KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

1. Definisi

Kehamilan ektopik adalah implantasi embrio di luar rongga rahim yang paling

sering terjadi di tuba falopi (97,7%) tetapi dapat juga terjadi di serviks, ovarium,

kornu uteri, dan rongga abdomen. Pada kehamilan ektopik tuba, ampula adalah

tempat implantasi yang paling umum (80%), diikuti oleh isthmus (12%), fimbria

(5%), cornea uterii (2%), dan interstitia (2–3%). Kehamilan ektopik terganggu adalah

kehamilan ektopik yang mengalami ruptur dan menyebabkan perdarahan yang

mengganggu kestabilan hemodinamika pasien (Mumert & Gnugnoli, 2020).

2. Epidemiologi

Perkiraan tingkat kehamilan ektopik pada populasi umum adalah 1 hingga 2%

dan 2 hingga 5% di antara pasien yang menggunakan teknologi reproduksi

berbantuan. Kehamilan ektopik dengan implantasi yang terjadi di luar tuba fallopi

terjadi kurang dari 10% dari semua kehamilan ektopik. Bekas luka caesar terjadi pada

4% kehamilan ektopik, serta 1 dari 500 kehamilan pada wanita yang menjalani

setidaknya satu operasi caesar sebelumnya (Maheux-Lacroix et al, 2017). Kehamilan

ektopik interstisial dilaporkan terjadi hingga 4% dari semua tempat implantasi ektopik

dan memiliki morbiditas dengan angka kematian hingga 7 kali lebih tinggi daripada

tempat implantasi ektopik lainnya. Peningkatan morbiditas dan mortalitas ini

disebabkan oleh tingginya angka perdarahan pada kehamilan ektopik interstisial.

Kehamilan ektopik intramural pada miometrium dilaporkan pada 1% kehamilan

ektopik. Kehamilan ektopik yang berimplantasi di rongga perut merupakan 1,3% dari

tempat implantasi ektopik, yang paling sering melekat pada kantong anterior dan

posterior uterus serta pada serosa adneksa dan uterus. Beberapa laporan kasus juga
 menunjukkan situs implantasi di omental, retroperitoneal, limpa, dan lokasi hati

(Panelli, Philips & Brady, 2015).

3. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi kehamilan ektopik umumnya adalah kerusakan tuba falopi akibat

peradangan. Inflamasi dapat memicu disfungsi tuba yang menyebabkan retensi oosit

atau embrio. Selain itu, gangguan struktur atau motilitas tuba juga dapat disebabkan

oleh prosedur pembedahan dan penggunaan kontrasepsi hormonal (Mumert &

Gnugnoli, 2020).

Faktor risiko yang terkait dengan kehamilan ektopik termasuk usia ibu lanjut,

merokok, riwayat kehamilan ektopik, kerusakan tuba atau operasi tuba, infeksi

panggul sebelumnya, paparan DES, penggunaan IUD, dan teknologi reproduksi yang

dibantu (Panelli, Philips & Brady, 2015).

4. Patofisiologi

Dasar patofisiologi kehamilan ektopik adalah adanya gangguan proses

fisiologis organ reproduksi wanita, sehingga hasil konsepsi mengalami implantasi dan

maturasi di luar rongga uterus. Kontraksi otot polos dan denyut siliaris pada tuba

falopi berguna sebagai media transportasi oosit dan embrio. Kerusakan tuba falopi,

misalnya akibat inflamasi, menyebabkan disfungsi tuba sehingga terjadi retensi oosit

atau embrio (Panelli, Philips & Brady, 2015).

Ada beberapa faktor lokal seperti toksin, infeksi, gangguan imunologi, dan

gangguan hormonal yang mungkin menyebabkan inflamasi. Setelah kerusakan tuba,

terjadi peningkatan regulasi sitokin proinflamasi yang kemudian mendorong

implantasi embrio, invasi, dan angiogenesis dalam tuba falopi (Panelli, Philips &

Brady, 2015).
 Infeksi Chlamydia trachomatis menyebabkan produksi interleukin 1 (IL-1)

oleh sel epitel tuba. Hal ini juga menjadi indikator penting implantasi embrio dalam

endometrium. IL-1 juga memiliki peran dalam perekrutan neutrofil, yang selanjutnya

akan berkontribusi pada kerusakan tuba falopi. Frekuensi gerakan silia juga

dipengaruhi secara negatif oleh kebiasaan merokok dan infeksi. Selain itu, variasi

hormonal sepanjang siklus haid juga telah menunjukkan efek pada frekuensi gerakan

silia (Panelli, Philips & Brady, 2015).

5. Diagnosis

A. Anamnesis

Penting untuk mendapatkan riwayat lengkap, termasuk riwayat menstruasi dan

obstetri, untuk menentukan usia kehamilan dan mengevaluasi faktor risiko pada

semua wanita usia reproduksi. Wanita dengan kehamilan ektopik paling sering

datang dengan nyeri perut, pendarahan vagina, atau keduanya (Barnhart &

Franasiak, 2018). Namun, ini juga merupakan gejala keguguran, yang sejauh ini

merupakan penyebab paling umum kegagalan kehamilan dan/atau peningkatan

kadar b-hCG secara tidak normal. Kehamilan ektopik mungkin masih utuh atau

sudah pecah saat presentasi; yang terakhir mungkin hadir dengan ketidakstabilan

hemodinamik dan acute abdomen yang memerlukan manajemen bedah segera

untuk mengatasi perdarahan yang sedang berlangsung.

B. Pemeriksaan Fisik

C. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan awal termasuk konfirmasi kehamilan (melalui tes urin atau serum b-

hCG) dan USG untuk menentukan lokasi kehamilan. Ultrasonografi transvaginal

dapat secara definitif mendiagnosis kehamilan ektopik jika kantung kehamilan

ekstrauterin dengan kantung kuning telur/embrio terlihat (Barnhart & Franasiak,

2018). Namun, sebagian besar kehamilan ektopik tidak memiliki gambaran

definitif ini pada pencitraan dan sering digambarkan sebagai massa adneksa yang

tidak homogen yang terpisah dari ovarium. Massa adneksa mungkin juga

menunjukkan kista, korpus luteum, atau usus. Adanya hemoperitoneum (cairan

intraperitoneal echogenic) dan aliran darah plasenta di bagian perifer dari massa

ini ("cincin api") pada color doppler dapat membantu dalam diagnosis (Hoffmann

et al, 2016)..

6. Penatalaksanaan

Pasien yang asimtomatik dengan hemodinamik yang stabil dapat dikelola

dengan metotreksat intramuskular atau operasi laparoskopi. Keputusan harus dipandu

oleh karakteristik pasien, temuan laboratorium dan radiologis, dan preferensi pasien

setelah diskusi tentang risiko dan manfaatnya. Ketika pasien memiliki kontraindikasi

untuk penggunaan metotreksat, manajemen bedah seringkali diperlukan.

Penatalaksanaan pembedahan pada pasien yang stabil dan asimtomatik mungkin juga

bijaksana jika pasien ingin menjalani sterilisasi tuba secara bersamaan atau meminta

pengangkatan tuba tempat kehamilan ektopik berulang.

Ada bukti bahwa manajemen ekspektan dapat menjadi pilihan yang aman pada

populasi tertentu dari wanita yang hemodinamik stabil, tanpa gejala, memiliki nilai b-

hCG kurang dari 1000 IU/L, dengan tren yang menurun, dan dapat mengakses

dokter/layanan medis apabila diperlukan tindak lanjut (Jurkovic et al, 2017). Wanita-

wanita ini dapat menghindari penggunaan metotreksat dan kemungkinan efek

sampingnya. Perlu dicatat, bahwa studi kohort follow up selama 5 tahun dari 217

wanita yang menjalani manajemen hamil, medis, atau bedah dari kehamilan ektopik

pertama menunjukkan ada risiko 2,68 kali lebih tinggi dari kehamilan ektopik

berulang pada wanita yang dikelola dengan manajemen ekspektan (Ellaithy, Asiri &

Rateb, 2018).

Methotrexate, pilihan paling umum untuk mengobati kehamilan ektopik,

pertama kali digunakan untuk tujuan ini pada tahun 1982 . Ini adalah antagonis folat

yang mencegah replikasi DNA dan mempengaruhi sel-sel yang berkembang biak

dengan cepat seperti embrio yang sedang berkembang. Dosis tunggal metotreksat

diberikan secara intramuskular berdasarkan luas permukaan tubuh (50 mg/m2).

Efektivitasnya dinilai dengan pengukuran b-hCG serial pada hari ke 4 dan 7 pasca

perawatan, kemudian setiap minggu hingga resolusi. Penurunan kadar b-hCG kurang

dari 15% antara hari ke 4 dan 7 pasca pengobatan dapat menunjukkan bahwa

pengobatan tidak memadai; oleh karena itu, dosis kedua metotreksat mungkin

diperlukan. Pengamatan ketat diperlukan untuk memastikan stabilitas pasien,

penurunan kadar b-hCG, dan tes fungsi hati normal karena metotreksat dapat

mempengaruhi fungsi hati (Ranchal & Dunne, 2021).

Tingkat b-hCG pada presentasi sangat terkait dengan keberhasilan pengobatan

injeksi metotreksat dosis tunggal. Sebuah tinjauan sistematis yang menganalisis lima

studi observasional menentukan bahwa wanita dengan kadar b-hCG awal lebih dari

5000 IU/L, 4 kali lebih mungkin mengalami kegagalan pengobatan dengan

metotreksat dosis tunggal dibandingkan mereka yang memiliki baseline antara 2000

dan 4999 IU/L (Ranchal & Dunne, 2021). Dengan demikian, sebagian besar pedoman

menyarankan penggunaan metotreksat untuk mengobati kehamilan ektopik pada

wanita dengan kadar b-hCG kurang dari 5000 IU/L. Faktor lain seperti massa ektopik
 > 3,5 cm dan adanya detak jantung janin pada ultrasonografi transvaginal dianggap

sebagai kontraindikasi relatif terhadap penggunaan terapi medis karena mungkin

mengindikasikan embrio yang lebih berkembang, yang menyiratkan peningkatan

risiko ruptur ektopik. , hanya sedikit data yang tersedia untuk mendukung

rekomendasi ini (Hoffman et al, 2016).

Dengan instrumen dan teknik laparoskopi yang lebih baik, operasi invasif

minimal telah menjadi standar emas untuk mengobati kehamilan ektopik dan sebagian

besar telah menggantikan laparotomi. Operasi laparoskopi menawarkan pilihan yang

lebih aman, lebih cepat, lebih murah, dan lebih estetis.[10,21] Dengan pengalaman

operator yang lebih baik, bahkan kehamilan ektopik yang stabil namun bergejala

dapat dikelola dengan laparoskopi, yang dapat menghasilkan hemostasis lebih cepat

dan hasil pasien yang lebih baik (Cohen et al, 2013). Namun, laparotomi kadang-

kadang digunakan untuk kasus hemodinamik yang tidak stabil karena mungkin

menawarkan visualisasi lapangan yang lebih baik saat menangani perdarahan besar

(Hoffman et al, 2016).

Dua teknik laparoskopi tersedia untuk mengobati kehamilan tuba:

salpingektomi, di mana tuba fallopi yang mengandung kehamilan ektopik diangkat,

dan salpingotomi, di mana setelah pengangkatan massa ektopik, tuba fallopi yang

terkena dipertahankan. Ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang keberhasilan

pengobatan, kesuburan masa depan, dan risiko kehamilan ektopik berulang setelah

pengobatan dengan salpingotomi versus salpingektomi (Ranchal & Dunne, 2021).

7. Komplikasi dan Prognosis

Wanita yang hadir di awal kehamilan dan memiliki tes yang menunjukkan

kehamilan ektopik akan membahayakan kelangsungan hidup kehamilan intrauterin

jika diberikan Methotrexate. Wanita yang menerima rejimen Methotrexate dosis

tunggal berada pada risiko tinggi kegagalan pengobatan jika tingkat hCG tidak turun

15% dari hari ke 4 sampai hari ke 7 sehingga mendorong rejimen dosis kedua. Wanita

yang mengalami perdarahan pervaginam dan nyeri panggul dapat salah didiagnosis

sebagai aborsi yang sedang berlangsung jika kehamilan ektopik terjadi pada ostium

servikalis. Pasien mungkin mengalami kehamilan ektopik serviks dan dengan

demikian akan menghadapi risiko perdarahan dan potensi ketidakstabilan

hemodinamik jika dilatasi dan kuretase dilakukan (Chukus et al, 2015). Komplikasi

dari manajemen meluas ke kegagalan pengobatan, di mana wanita dapat hadir

dengan/atau mengembangkan ketidakstabilan hemodinamik yang dapat

mengakibatkan kematian meskipun elah dilakukan intervensi operatif awal (Mummert

& Gnugnoli, 2021).

Pasien dengan tingkat beta hCG yang relatif rendah kemungkinan akan

memiliki prognosis yang lebih baik mengenai keberhasilan pengobatan dengan

metotreksat dosis tunggal (ACOG, 2018). Semakin lanjut kehamilan ektopik, semakin

kecil kemungkinan terapi metotreksat dosis tunggal akan cukup. Pasien dengan

kondisi ekstremis atau dengan ketidakstabilan hemodinamik memiliki risiko lebih

besar untuk mengalami perburukan seperti syok hemoragik atau komplikasi

perioperatif lainnya. Prognosis dengan demikian akan bergantung pada pengenalan

dini dan intervensi tepat waktu. Hasil kesuburan dengan operasi konservasi tuba tetap

diperdebatkan karena beberapa data menunjukkan tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam tingkat kehamilan intrauterin ketika membandingkan salpingektomi

versus manajemen tuba konservatif (Hsu et al, 2017).

 DAFTAR PUSTAKA

American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins

—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy.

Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-e103.

Barnhart KT, Franasiak J. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal ectopic pregnancy.

Obstet Gynecol 2018;131:e91-e103.

Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Uncommon Implantation Sites of Ectopic

Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass. Radiographics. 2015

May-Jun;35(3):946-59.

Cohen A, Almog B, Satel A, et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management

of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum. Int J Gynecol Obstet

2013;123:139-141.

Ellaithy M, Asiri M, Rateb A, et al. Prediction of recurrent ectopic pregnancy: A five-

year follow-up cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;225:70-78.

Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al., editors. Williams gynecology. 3rd ed.

New York: McGraw-Hill; 2016.

Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman

DL, Wright JD. Disparities in the management of ectopic pregnancy. Am J

Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.

Jurkovic D, Memtsa M, Sawyer E, et al. Single-dose systemic methotrexate vs

expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: A placebo–

controlled randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:171-176.

Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar

Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive

Gynecol. 2017 Sep - Oct;24(6):915-925.

Mummert T, Gnugnoli DM. Ectopic Pregnancy. In: StatPearls [Internet]. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/

Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and

nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.

Ranchal, S., Dunne, C. 2021. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy: Early

diagnosis of ectopic pregnancy is critical to reducing maternal mortality and

improving treatment success rates, especially since many women have no

identifiable risk factors. British Columbia Medical Journal. Apr 2021, Vol. 63

Issue 3, p112-116. 5p.