Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

2002). Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. atau endometriosis. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. Salpingitis. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . b. terutama divertikulum. ostium asesorius dan hipoplasi. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. B. Namun ini jarang terjadi d. antara lain: a. 2005): 1. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Kelainan pertumbuhan tuba. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. 1997) . terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. apendisitis. yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi.

Tuba Fallopii a. Fimbrae 2. 4. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Ovarium 4. Divertikulum c. Ampula d. Parsinterstisialis b. Kornu d.e. Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Refluks menstruasi c. Kanalis servikalis b. Faktor Fungsional a. 2005) . C. Intraligamenter 5. Uterus a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Primer 5 . Penggunaan IUD 2. Tanduk rudimenter 3. 2005) : 1. Hal lain seperti. Isthmus c. Infundibulum e. Abdominal a. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b.

D. 2005). Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi.b. 2002). 6 . Sekunder 6. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu.

Di negaranegara berkembang. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Pada nidasi interkolumnar. khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. intersisial (23%). 2005).6% (Cunningham. M. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. sehingga jumlah persalinan turun. servikal (0. E. 1997) . 2002). pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. Setelah tempat nidasi tertutup 7 . Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. abdominal (12%). DR. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. 2005). sedangkan di RSUP. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah.5%) (Cunningham. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. khususnya di Indonesia. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. 2005).Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. ovarium (1%). Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. Pada daerah fimbrae (5%). Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%).

Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Setelah janin mati. uterus menjadi besar dan lembek. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa. dan bentuknya ireguler. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. 8 . 2005). nukleus hipertrofi. tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. lobuler. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. 2005). yaitu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. hiperkromasi. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. 2002) : 1. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2002). tempat implantasi. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. 2. 2002).maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. sel epitel membesar.

Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. khususnya dengan menggerakkan servik. 3. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. 2002). seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. 9 . Ruptur dapat terjadi secara spontan. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang. 2002).Segera setelah perdarahan. b. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. 2002) . E. 2005) : a.

bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. Suhu tubuh 10 . Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. e. f. d. g. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. mungkin 5% atau 10% pasien. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien.c. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. h. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih.

Masa tersebut mempunyai ukuran. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. 2005) . kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. i. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. j. F. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. sering teraba lunak dan elastis. kavum peritonium atau keduanya. 2005) . konsistensi serta posisi yang bervariasi.Setelah terjadi perdarahan akut. 2002) : 1. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. HCG-β 11 . suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun.

Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. 7. 4. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. tebal endometrium. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. kosong atau berisi. 3. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 8. 6. Dengan pemeriksaan bimanual. 2. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. dengan janin diluar uterus. Dapat dinilai kavum uteri. 5.

dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. 2002) : 1. 2002). Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. 4. 2002) . 13 . dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3. G. 2002). 2. perdarahan vagina abnormal. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. amenore.5 0 C.

Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . I. Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. 2002). Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). 2002). Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. kehamilan dalam divertikulum uterus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi.H. 2005). namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. Namun jika penderita belum mempunyai anak. maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. dapat dilakukan terapi konservatif. sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. 2002). Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi.

namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. 2005). 2000). Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) . hanya terjadi takikardi minimal. kulit teraba dingin. takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit). Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. perlambatan pengisian kapiler.bersifat bilateral.Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. . 2002). dan anxietas ringan .Gejala klinisnya. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. . dan frekuensi pernapasan.Tidak ada komplikasi. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang.Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. penurunan tekanan nadi. J. Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. tekanan nadi. disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa. takipnea. 15 .

penurunan tekanan darah sistolik. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal.. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. 3. penurunan tekanan darah sistolik. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). dan perubahan status mental yang signifikan. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik.Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan. oligouria. 4. dan kulit dingin dan pucat. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). Jika tanda vital membaik sementara. 16 . Jika tanda vital sudah kembali normal.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. seperti kebingungan atau agitasi. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . Pada jalur intravena.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi.Gejala-gejalanya berupa takikardi. . . infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.

Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif. US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. BAB 1x/hari warna kecoklatan.BAB III STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS A. darah (-). BAB hitam (-). Penurunan berat badan (-).Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B. BAK 5-6x/hari : Ny. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. Keluhan Utama : Nyeri perut C. nafsu makan dan minum tetap baik. Polokarto. Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. 26 tahun. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 . Pasien merasa lemas dan pusing. konsistensi normal. Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. nyeri (-). Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0.

Riwayat Fertilitas Baik F. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. batu (-). Riwayat trauma (-). 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. Riwayat Obstetri Anak I: ♂.warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. Riwayat Perkawinan 18 . 3200 gr. D. pasir (-). Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. sekarang usia 4 tahun H. partus spontan. darah (-). nyeri (-).

Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. TFU ≠ teraba. hepar tidak membesar. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . Somnolen.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal. pharing hiperemis (-) : Gld. reguler. thyroid tidak membesar. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. nyeri tekan (+) kanan bawah. J. undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . Perkusi : Timpani. massa (-). lien tidak membesar.

) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). portio livide. discharge (-). tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. nyeri tekan (+). OUE tertutup. massa (-). striae gravidarum (-) peradangan (-). areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +).. cavum douglas menonjol. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. dinding vagina dbn. TFU ≠ teraba. akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang.Genital : darah (+) flek merah kehitaman. akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. Sklera Ikterik (. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). darah (+) flek. perdarahan (-). darah (+). 20 . lendir darah (-). hepar tidak membesar. lien tidak membesar.. Oedema ./ -) : Kloasma Gravidarum ( . massa (-) .

106/uL : 18. corpus uteri sebesar telur ayam.62. 103/uL : 335 .0 detik : 135 mg/dl : 3. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. tampak gambaran hematocele retrouterina. OUE tertutup.2 . Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a.1 g/dL : 21 % : 2. portio lunak. endometrial line (+). 103/uL :B : 14. fasia menonjol tambak cairan bebas. cavum douglas teraba menonjol. dinding vagina dbn. USG VU terisi cukup.6 detik : 35. slinger pain (+) III. Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b. tampak uterus ukuran membesar.VT : vulva/urethra tenang.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 .0 g/dl : 20 mg/dl : 0. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol.

tes kehamilan: positif V. BAK-BAB dalam batas normal. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. somnolen.IV. Albumin: 3. hipotensi (70/50 mmHg). AL: 18. TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. corpus uteri sebesar telur ayam. riwayat trauma (-). takipneu (28x/menit). Hct: 21 %. slinger pain (+). takikardia (140x/menit). serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan.2 .0 g/dl. PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . KESIMPULAN G2P1A0. genital: darah (+) flek. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. terutama di perut sebelah kanan bawah. CRT memanjang. 103/uL. 106/uL. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. cavum douglas teraba menonjol. disertai lemas dan pusing.1 g/dL. 26 tahun.62. konjungtiva anemis (+/+). VT: portio lunak. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. PROGNOSIS Dubia VII. DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. AE: 2. akral dingin. OUE tertutup.

6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06.74 juta/ul 23 . massa (-) : darah (-) : Hb : 8.VIII.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19. compos mentis.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. compos mentis. gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. TFU tidak teraba.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+).6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2. nyeri tekan (-). luka post Operasi tertutup verban.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang.

nyeri tekan (-).5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06. compos mentis. luka post Op tertutup verban.4 BE : -2.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37. Sklera Ikterik (-/-) 24 .0 mmHg : 156.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+).6 mmol/L Total CO2 : 23. TFU tidak teraba.0 mmHg : 25% : 22.

00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik.7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3. massa (-) 25 . nyeri tekan (-).1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3.9 g/dl Hct : 28% AL : 10. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.8 g/dl Albumin: 2. Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. compos mentis.19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. nyeri tekan (-). gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06. massa (-).

massa (-) : darah (-) : Hb : 8.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06. gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. nyeri tekan (-).00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.Genital Lab : darah (-) : Hb : 8.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2. compos mentis.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 .6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

d. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. akral dingin. b. riwayat trauma (-). CRT memanjang.1 g/dL. VT: portio lunak. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. somnolen. corpus uteri sebesar telur ayam. Anamnesis : pasien merasa lemas. 28 . Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. Hct: 21 %. takipneu (28x/menit). Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. BAK-BAB dalam batas normal. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU.BAB IV ANALISA KASUS A. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. c. konjungtiva anemis (+/+). Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. endometrial line (+). c. slinger pain (+). Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a.62. tampak uterus ukuran membesar. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. takikardia (140x/menit). pusing hipotensi (70/50 mmHg). terutama di perut sebelah kanan bawah. tampak gambaran hematocele retrouterina. Dan merasa hamil 8 minggu. cavum douglas teraba menonjol. fasia menonjol tambak cairan bebas. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. disertai lemas dan pusing. AE: 2. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b. OUE tertutup.

Adhesi peritubal c. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Penggunaan IUD 2. Bekas operasi tuba e. Hal lain seperti. Salpingitis. Migrasi eksternal ovum b. Refluks menstruasi c. b. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. antara lain: a. 4. Berubahnya motilitas tuba 3. Tumor f. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 . Kelainan pertumbuhan tuba d. Faktor Fungsional a.

Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen. Kondisi tanda vital terus dipantau. 30 . Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. Komunikasi. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency.B. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu.

Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Wiknjosastro H. 2508. 1025 Prawirohardjo S. Editor: Affandi B. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Hanifa W. Edisi VI. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). 36285 . Shires TS. 156 Schwart SI. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Waspodo B. Editor: Spencer FC. Edisi III. Macdonald PC. 2005. 2005. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Rachimhadhi T. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Fridsto Z. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2000 Polan ML. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. Kehamilan Ektopik di RSUP. Gant NF. Kehamilan Ektopik. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Edisi I. 1997. Kehamilan Ektopik. 2000. M. Skripsi. 59906 Wibowo B. 59926. 2002.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. 2005. Edisi XVIII. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). Saifiddin AB. Dalam : Ilmu Kebidanan. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. 19810. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi I. Kehamilan Ektopik. Edisi I. 30 . 2002. Dalam: Ilmu Kandungan. DR. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. edisi II. Wheeler JM.

. Michael P. Nathan Lauren. 201-206 6. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. Sutoto J. The McGraw-Hill Companies. Accested : Aprl 01. International Edition. Hopkins. 2003.ksuheimi. Curtis. 2002.dkk. Accested : Aprl 01. S. Santoso. Shelley. Wiknjosastro. H. Diunduh dari : http://www. 2013 2. 2005. Suwiyoga K. Jonathan S. Mioma Uteri. M. Glass' Office Gynecology 6th Edition. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition.com. 14th Edition . Cetakan kelima. . 2007..com. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. 2006. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. Berek & Novak's Gynecology. Overholt. Inc 30 . Alan H. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. 2007. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. FK UI 5. Berek.blogspot. DeCherney. 2013 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7.blogspot. 2005..DAFTAR PUSTAKA 1. Michele G. Miomectomi Pada Kehamilan. Yuad H. 2003. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Denpasar. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Diunduh dari : http://www.pinkerzzz03.

2007. Accested : Aprl 05. Fortner... Mc. Second Edition . Szymanski. I Made. 2011 12. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 . Edward E. Graw-Hill International. W. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi.com. Edward E. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. Clinical Manual Gynecology. 2007.gynalternatives. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Bakta. Kimberly B. Uterine Miomas : Comprehensive Review . Stovall et all. Fox..9. Available from : http://www. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. 1992. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. 2007.. Wallach.. Harold E. Singapore. Kurniawati. 13. Linda M. Jakarta: FIK UI 11.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful