Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi. apendisitis. antara lain: a. atau endometriosis. 2005): 1. b. ostium asesorius dan hipoplasi. 2002). Namun ini jarang terjadi d. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Salpingitis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. 1997) . Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. B. Kelainan pertumbuhan tuba. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. terutama divertikulum. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 .

Penggunaan IUD 2. 4. Intraligamenter 5. Infundibulum e. Kornu d. Uterus a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Tuba Fallopii a. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Kanalis servikalis b. Hal lain seperti. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Abdominal a. Isthmus c. 2005) . Faktor Fungsional a. Fimbrae 2. 2005) : 1. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Ovarium 4. Refluks menstruasi c. C. Divertikulum c. Primer 5 . Ampula d. Parsinterstisialis b. Tanduk rudimenter 3. Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa.e.

6 . Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. Sekunder 6. Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. D. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. 2002). Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. 2002). yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi.b. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. 2005).

dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. 2005). Pada daerah fimbrae (5%). servikal (0. E. M. telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. abdominal (12%). khususnya di Indonesia. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. sedangkan di RSUP. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup 7 .Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. intersisial (23%). pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi.5%) (Cunningham. sehingga jumlah persalinan turun. Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%). Pada nidasi interkolumnar. 2002). DR. 2005). Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. 2005). khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%).6% (Cunningham. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. 1997) . Di negaranegara berkembang. ovarium (1%).

yaitu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. 2005). Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. tempat implantasi. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. uterus menjadi besar dan lembek. 2002). tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. dan bentuknya ireguler. 8 .maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. 2. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. 2002) : 1. nukleus hipertrofi. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. 2002). 2005). Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. Setelah janin mati. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. hiperkromasi. sel epitel membesar. lobuler.

3. seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro.Segera setelah perdarahan. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. E. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang. 2002). dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. khususnya dengan menggerakkan servik. 2005) : a. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. 2002) . b. 9 . Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. 2002). Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

e. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. d. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. h. mungkin 5% atau 10% pasien. g. bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus. f. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. Suhu tubuh 10 . namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.c.

kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. j. 2005) . Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. F. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. 2005) . Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. kavum peritonium atau keduanya. konsistensi serta posisi yang bervariasi.Setelah terjadi perdarahan akut. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. 2002) : 1. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. HCG-β 11 . Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. i. Masa tersebut mempunyai ukuran. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam.

3. kosong atau berisi. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. 6. Dengan pemeriksaan bimanual. Dapat dinilai kavum uteri. 5. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . 7. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. tebal endometrium. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 8. dengan janin diluar uterus. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. 2.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. 4. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu.

Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. 2.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. 4. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. amenore. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. 13 . 3. perdarahan vagina abnormal. dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. G. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. 2002). Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. 2002) . 2002). Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus.5 0 C. dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. 2002) : 1.

Namun jika penderita belum mempunyai anak. Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan.H. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. I. namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. 2002). Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. 2005). Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. 2002). kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. kehamilan dalam divertikulum uterus. dapat dilakukan terapi konservatif. 2002). sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus.

hanya terjadi takikardi minimal. takipnea. disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. dan anxietas ringan .Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . 2000). kulit teraba dingin. Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1.Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. J. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart. tekanan nadi. .Gejala klinisnya. namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit). dan frekuensi pernapasan. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa. . Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. 2002). mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. perlambatan pengisian kapiler. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) .Tidak ada komplikasi. 15 .bersifat bilateral. penurunan tekanan nadi. 2005).

infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan. dan perubahan status mental yang signifikan. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. penurunan tekanan darah sistolik. Jika tanda vital sudah kembali normal. seperti kebingungan atau agitasi. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar.Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. 3. Pada jalur intravena. Jika tanda vital membaik sementara. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok. pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. .Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. 4.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . 16 .Gejala-gejalanya berupa takikardi. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. .Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. dan kulit dingin dan pucat. oligouria. penurunan tekanan darah sistolik..

26 tahun. umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. nafsu makan dan minum tetap baik. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Penurunan berat badan (-). BAB 1x/hari warna kecoklatan. BAB hitam (-). Keluhan Utama : Nyeri perut C. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. ANAMNESIS A. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 . nyeri (-).BAB III STATUS PENDERITA I. Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. Pasien merasa lemas dan pusing. konsistensi normal. BAK 5-6x/hari : Ny. Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif. US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. darah (-). Polokarto.Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B.

Riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. 3200 gr. sekarang usia 4 tahun H. batu (-). 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. nyeri (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. partus spontan. Riwayat Obstetri Anak I: ♂. Riwayat Fertilitas Baik F. D. Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. pasir (-).warna kuning jernih. darah (-). Riwayat Perkawinan 18 .

nyeri tekan (+) kanan bawah. massa (-). undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. reguler. lien tidak membesar. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel. J. thyroid tidak membesar. Perkusi : Timpani. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. Somnolen. Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . hepar tidak membesar. pharing hiperemis (-) : Gld.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. TFU ≠ teraba.

Sklera Ikterik (. akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. nyeri tekan (+). hepar tidak membesar.. lien tidak membesar. 20 . areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada. darah (+)./ -) : Kloasma Gravidarum ( . akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang. tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. lendir darah (-).. portio livide. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). Oedema . massa (-) .Genital : darah (+) flek merah kehitaman. striae gravidarum (-) peradangan (-). cavum douglas menonjol. TFU ≠ teraba. discharge (-). massa (-). dinding vagina dbn.) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). perdarahan (-). Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). OUE tertutup. darah (+) flek.

2 .VT : vulva/urethra tenang. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. USG VU terisi cukup. OUE tertutup. 103/uL :B : 14. Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b.6 detik : 35. 103/uL : 335 . Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7.0 g/dl : 20 mg/dl : 0. dinding vagina dbn.62.1 g/dL : 21 % : 2. tampak gambaran hematocele retrouterina. corpus uteri sebesar telur ayam. endometrial line (+). fasia menonjol tambak cairan bebas. portio lunak. 106/uL : 18.0 detik : 135 mg/dl : 3. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol. slinger pain (+) III.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. tampak uterus ukuran membesar.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 . cavum douglas teraba menonjol.

OUE tertutup. PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . slinger pain (+).1 g/dL. somnolen.0 g/dl. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. 106/uL. 26 tahun. takipneu (28x/menit). Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. konjungtiva anemis (+/+). DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. genital: darah (+) flek. 103/uL. KESIMPULAN G2P1A0. hipotensi (70/50 mmHg). PROGNOSIS Dubia VII.2 . AL: 18. corpus uteri sebesar telur ayam. CRT memanjang.IV. AE: 2. disertai lemas dan pusing. tes kehamilan: positif V.62. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. akral dingin. riwayat trauma (-). BAK-BAB dalam batas normal. Albumin: 3. TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. cavum douglas teraba menonjol. VT: portio lunak. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. takikardia (140x/menit). Hct: 21 %. terutama di perut sebelah kanan bawah.

FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+). TFU tidak teraba. nyeri tekan (-).6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06. massa (-) : darah (-) : Hb : 8.74 juta/ul 23 . Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2. gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. compos mentis.VIII.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. luka post Operasi tertutup verban. compos mentis.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36.

4 BE : -2.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). compos mentis.0 mmHg : 25% : 22. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang. Sklera Ikterik (-/-) 24 .6 mmol/L Total CO2 : 23.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+). massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7. luka post Op tertutup verban.0 mmHg : 156. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. nyeri tekan (-).

00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik. Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8.8 g/dl Albumin: 2. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba. nyeri tekan (-).1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3. gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-). nyeri tekan (-).6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06. massa (-) 25 . Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.9 g/dl Hct : 28% AL : 10.Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. compos mentis.19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. massa (-).7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.

Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.Genital Lab : darah (-) : Hb : 8. compos mentis.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2. massa (-) : darah (-) : Hb : 8.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 . luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba. nyeri tekan (-). gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).0 g/dl Hct : 24% AL : 13.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

akral dingin. 28 . AE: 2. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. OUE tertutup. takipneu (28x/menit). disertai lemas dan pusing. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. tampak uterus ukuran membesar. d. fasia menonjol tambak cairan bebas. tampak gambaran hematocele retrouterina. b. CRT memanjang. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. Dan merasa hamil 8 minggu. Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. corpus uteri sebesar telur ayam. VT: portio lunak. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. c. BAK-BAB dalam batas normal. somnolen. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Anamnesis : pasien merasa lemas. slinger pain (+). Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. endometrial line (+). Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b. riwayat trauma (-). Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. terutama di perut sebelah kanan bawah. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan.BAB IV ANALISA KASUS A. cavum douglas teraba menonjol. Hct: 21 %. c.1 g/dL. takikardia (140x/menit). pusing hipotensi (70/50 mmHg). konjungtiva anemis (+/+).62.

Salpingitis. Berubahnya motilitas tuba 3. Hal lain seperti. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 .Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. antara lain: a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Tumor f. Kelainan pertumbuhan tuba d. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Adhesi peritubal c. Faktor Fungsional a. Refluks menstruasi c. Migrasi eksternal ovum b. Penggunaan IUD 2. b. Bekas operasi tuba e. 4.

Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen. Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. Kondisi tanda vital terus dipantau. Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell.B. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. Komunikasi. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. 30 . Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu.

Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Waspodo B. 30 . 59906 Wibowo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Wheeler JM. Kehamilan Ektopik Terganngu. 2508. Gant NF. 2000. Editor: Affandi B. 2002. Fridsto Z. 156 Schwart SI. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). 2002. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi VI. Macdonald PC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi I. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. Kehamilan Ektopik. Edisi XVIII. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. 1997. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. 36285 . 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Editor: Spencer FC. Kehamilan Ektopik. Edisi I. Wiknjosastro H. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Hanifa W. Kehamilan Ektopik. Saifiddin AB. Skripsi. 2005. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Dalam: Ilmu Kandungan. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). edisi II. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. Rachimhadhi T. Shires TS. Kehamilan Ektopik di RSUP. Edisi III. DR. Rachimhadhi T. 2000 Polan ML. Edisi I. 59926. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. M. Kehamilan Ektopik. 19810. Dalam : Ilmu Kebidanan. 1025 Prawirohardjo S.

2007. 2003. H. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. Berek & Novak's Gynecology.. 201-206 6. Diunduh dari : http://www.. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Accested : Aprl 01. 2003. Denpasar.dkk. M. 2006. Accested : Aprl 01. Alan H. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. International Edition. Wiknjosastro. Curtis. Michele G. The McGraw-Hill Companies. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. Jonathan S. Shelley.blogspot. DeCherney. Diunduh dari : http://www. Berek. 2007.blogspot. 2002.ksuheimi. Michael P. Overholt. Miomectomi Pada Kehamilan..pinkerzzz03. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition. 14th Edition . 2013 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7.com. Hopkins. S.com. Yuad H. Suwiyoga K. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. 2013 2.DAFTAR PUSTAKA 1. Sutoto J. Cetakan kelima. Inc 30 . 2005. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2005. . FK UI 5. Mioma Uteri. Nathan Lauren. Santoso. Glass' Office Gynecology 6th Edition.

Second Edition . Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi. Graw-Hill International. 13. Accested : Aprl 05. Singapore. 2011 12. Linda M. 2007. Kurniawati. Harold E. Jakarta: FIK UI 11. 2007.. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. 2007.. Fox.gynalternatives. Edward E.9. Stovall et all. Szymanski. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 .com. Bakta... Hematologi Klinik Ringkas. Mc. Clinical Manual Gynecology. W. Available from : http://www. Uterine Miomas : Comprehensive Review . 1992. 2007. Wallach. Edward E.. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. Kimberly B. Fortner. I Made.