Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

2002). atau endometriosis. antara lain: a. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. apendisitis. yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi. 2005): 1. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ostium asesorius dan hipoplasi. 1997) . Namun ini jarang terjadi d. Kelainan pertumbuhan tuba. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. terutama divertikulum. B. Salpingitis. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. b.

Ovarium 4. Infundibulum e. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Abdominal a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Kornu d. C. Primer 5 .e. Hal lain seperti. Tuba Fallopii a. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Uterus a. 2005) : 1. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Parsinterstisialis b. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Faktor Fungsional a. Ampula d. Tanduk rudimenter 3. Isthmus c. Fimbrae 2. Kanalis servikalis b. 2005) . Refluks menstruasi c. Intraligamenter 5. Divertikulum c. Penggunaan IUD 2. 4.

Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi. D. 2005). Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. Sekunder 6. 2002). Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. 2002). Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun.b. 6 .

ovarium (1%). intersisial (23%). M. Setelah tempat nidasi tertutup 7 . Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%). Pada nidasi interkolumnar. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar.6% (Cunningham. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi.Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. abdominal (12%). pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. 2002). 2005). 2005).5%) (Cunningham. Pada daerah fimbrae (5%). telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. 2005). E. sehingga jumlah persalinan turun. Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. khususnya di Indonesia. khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. Di negaranegara berkembang. servikal (0. DR. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. 1997) . sedangkan di RSUP. Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah.

2005). 2005). Setelah janin mati. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. tempat implantasi. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. 2. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. 2002) : 1. 2002). nukleus hipertrofi. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa. uterus menjadi besar dan lembek. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. hiperkromasi. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. sel epitel membesar. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. yaitu. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. lobuler. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. 2002). dan bentuknya ireguler. 8 .

Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. 2005) : a. seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang.Segera setelah perdarahan. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. 9 . Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. khususnya dengan menggerakkan servik. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. 3. 2002). 2002) . Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. b. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. 2002). Ruptur dapat terjadi secara spontan. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. E. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna.

Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. e. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. Suhu tubuh 10 . bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus. f. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.c. g. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. d. mungkin 5% atau 10% pasien. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. h. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan.

Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. HCG-β 11 . Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. 2005) . 2002) : 1. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. 2005) .Setelah terjadi perdarahan akut. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. F. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. sering teraba lunak dan elastis. Masa tersebut mempunyai ukuran. konsistensi serta posisi yang bervariasi. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. kavum peritonium atau keduanya. i. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. j.

Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 8. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. tebal endometrium. 6. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Dengan pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. Dapat dinilai kavum uteri. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. 2. 7. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. dengan janin diluar uterus. 5. 4. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. kosong atau berisi. 3.

Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. 2002). 2002) : 1. 2002) . Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. 2002). 13 . rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. perdarahan vagina abnormal. 3. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.5 0 C. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. 4. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. amenore. dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. 2. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. G.

Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. 2002). 2005). Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. 2002). dapat dilakukan terapi konservatif. tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi.H. namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham. kehamilan dalam divertikulum uterus. 2002). walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. I. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi.

. 2000). dan anxietas ringan . mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart.Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. 2005). penurunan tekanan nadi. hanya terjadi takikardi minimal.Gejala klinisnya. tekanan nadi. Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. takipnea. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa. namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. kulit teraba dingin. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. perlambatan pengisian kapiler. dan frekuensi pernapasan.Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. 2002). disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit). Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) .Tidak ada komplikasi. J. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ.bersifat bilateral. . Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . 15 .

Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. Pada jalur intravena. dan kulit dingin dan pucat. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. penurunan tekanan darah sistolik. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). . Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) .Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. penurunan tekanan darah sistolik.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . Jika tanda vital membaik sementara. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). 16 . tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. oligouria. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. dan perubahan status mental yang signifikan. infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan.. seperti kebingungan atau agitasi. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. Jika tanda vital sudah kembali normal.Gejala-gejalanya berupa takikardi. cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. 3. 4. .

BAK 5-6x/hari : Ny. BAB 1x/hari warna kecoklatan. konsistensi normal. Keluhan Utama : Nyeri perut C. Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif. nafsu makan dan minum tetap baik. nyeri (-). Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. darah (-). umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. ANAMNESIS A.Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B. Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 . Pasien merasa lemas dan pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan.BAB III STATUS PENDERITA I. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. BAB hitam (-). US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. 26 tahun. Polokarto. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Penurunan berat badan (-).

sekarang usia 4 tahun H. batu (-). Riwayat Fertilitas Baik F. Riwayat Perkawinan 18 . Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E.warna kuning jernih. darah (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. 3200 gr. partus spontan. 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. nyeri (-). pasir (-). Riwayat Obstetri Anak I: ♂. Riwayat trauma (-). D.

reguler.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. thyroid tidak membesar. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel. hepar tidak membesar. Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. pharing hiperemis (-) : Gld. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal. lien tidak membesar. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . Somnolen. Perkusi : Timpani. Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. massa (-). J. bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. nyeri tekan (+) kanan bawah. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. TFU ≠ teraba.

portio livide. massa (-) . discharge (-). 20 . Oedema . OUE tertutup. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). perdarahan (-). akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. TFU ≠ teraba.) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada. hepar tidak membesar. darah (+). nyeri tekan (+). lien tidak membesar. darah (+) flek. dinding vagina dbn. cavum douglas menonjol.. Sklera Ikterik (./ -) : Kloasma Gravidarum ( .. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). massa (-). lendir darah (-). tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. striae gravidarum (-) peradangan (-). akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang.Genital : darah (+) flek merah kehitaman.

tampak uterus ukuran membesar.1 g/dL : 21 % : 2.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. slinger pain (+) III. fasia menonjol tambak cairan bebas. portio lunak. corpus uteri sebesar telur ayam. dinding vagina dbn.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 .2 . USG VU terisi cukup.0 g/dl : 20 mg/dl : 0. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU.0 detik : 135 mg/dl : 3. cavum douglas teraba menonjol. OUE tertutup.62. endometrial line (+).VT : vulva/urethra tenang. 106/uL : 18. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7.6 detik : 35. tampak gambaran hematocele retrouterina. 103/uL :B : 14. 103/uL : 335 . Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b.

1 g/dL. corpus uteri sebesar telur ayam. PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . riwayat trauma (-). AL: 18. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. hipotensi (70/50 mmHg). 103/uL. TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. tes kehamilan: positif V. VT: portio lunak.0 g/dl.62. 26 tahun. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. somnolen. Hct: 21 %. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. KESIMPULAN G2P1A0. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. takikardia (140x/menit). Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. slinger pain (+). akral dingin. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. 106/uL. CRT memanjang. AE: 2. PROGNOSIS Dubia VII. takipneu (28x/menit). Albumin: 3. konjungtiva anemis (+/+).IV. disertai lemas dan pusing. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. OUE tertutup. genital: darah (+) flek.2 . cavum douglas teraba menonjol. BAK-BAB dalam batas normal. DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. terutama di perut sebelah kanan bawah.

6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+). gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36. compos mentis. luka post Operasi tertutup verban.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. compos mentis.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19.74 juta/ul 23 . nyeri tekan (-).00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. TFU tidak teraba.6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2.VIII.6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06. massa (-) : darah (-) : Hb : 8.

4 BE : -2. Sklera Ikterik (-/-) 24 . nyeri tekan (-).Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+).0 mmHg : 156.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.0 mmHg : 25% : 22.6 mmol/L Total CO2 : 23. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang. TFU tidak teraba. massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37. compos mentis. luka post Op tertutup verban.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).

19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. nyeri tekan (-). nyeri tekan (-). compos mentis. Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. massa (-).7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-).6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06.Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3.8 g/dl Albumin: 2. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik.9 g/dl Hct : 28% AL : 10. gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. massa (-) 25 .

5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik. compos mentis.Genital Lab : darah (-) : Hb : 8. nyeri tekan (-). massa (-) : darah (-) : Hb : 8.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 .74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

62. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. takipneu (28x/menit). slinger pain (+). c. Anamnesis : pasien merasa lemas. c. OUE tertutup. akral dingin. fasia menonjol tambak cairan bebas. riwayat trauma (-). cavum douglas teraba menonjol. somnolen. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b.BAB IV ANALISA KASUS A. 28 . CRT memanjang.1 g/dL. terutama di perut sebelah kanan bawah. Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. AE: 2. Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. konjungtiva anemis (+/+). d. endometrial line (+). Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. corpus uteri sebesar telur ayam. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. disertai lemas dan pusing. pusing hipotensi (70/50 mmHg). Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. tampak gambaran hematocele retrouterina. b. VT: portio lunak. Dan merasa hamil 8 minggu. BAK-BAB dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. takikardia (140x/menit). tampak uterus ukuran membesar. Hct: 21 %.

Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Penggunaan IUD 2. Bekas operasi tuba e. 4. Kelainan pertumbuhan tuba d. Tumor f. Adhesi peritubal c. b. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 . Faktor Fungsional a. Hal lain seperti. Refluks menstruasi c.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. Migrasi eksternal ovum b. Salpingitis. Berubahnya motilitas tuba 3. antara lain: a.

Komunikasi. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. 30 . Kondisi tanda vital terus dipantau. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin.B. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen.

Macdonald PC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Edisi XVIII. Shires TS. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Gant NF. Kehamilan Ektopik di RSUP. Edisi I. Saifiddin AB. Wheeler JM. 36285 . Kehamilan Ektopik Terganngu. 19810. DR. 59926. Edisi I. Kehamilan Ektopik. Edisi VI. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Waspodo B. 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. edisi II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Kehamilan Ektopik. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2000 Polan ML. 30 . Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. 2000. 2002. Wiknjosastro H. 2508. 156 Schwart SI. Rachimhadhi T. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2002. Editor: Affandi B. 59906 Wibowo B. 1025 Prawirohardjo S. Edisi III. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Kehamilan Ektopik. Kehamilan Ektopik. 2005. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. Fridsto Z. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Edisi I. M. Editor: Spencer FC. Skripsi. 1997. Hanifa W.

2005. 2005. 2007. Michael P. Hopkins. Berek. Accested : Aprl 01. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7. Alan H.DAFTAR PUSTAKA 1. Overholt.. 2006. Suwiyoga K.com. 2013 3. Shelley. 2007.pinkerzzz03.com.blogspot.dkk. Diunduh dari : http://www.ksuheimi.blogspot. Diunduh dari : http://www. Miomectomi Pada Kehamilan. M. Yuad H. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan.. 2013 2. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. S. Nathan Lauren. Denpasar. 2002. Berek & Novak's Gynecology. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition. Santoso. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2003. Curtis. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. Jonathan S. Wiknjosastro. Inc 30 . Sutoto J. Mioma Uteri. Cetakan kelima. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. DeCherney. H. . FK UI 5. International Edition.. Michele G. 14th Edition . The McGraw-Hill Companies. Glass' Office Gynecology 6th Edition. 201-206 6. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Accested : Aprl 01. Ilmu kebidanan edisi ketiga. 2003.

13. 1992. Fortner. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Edward E. I Made. Wallach... Szymanski.9. 2007. Bakta.com. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. 2011 12. 2007. Singapore. Linda M. Accested : Aprl 05. Kurniawati. Fox. Second Edition . 2007. Clinical Manual Gynecology. Harold E. Uterine Miomas : Comprehensive Review .gynalternatives. Available from : http://www. Kimberly B.. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. Graw-Hill International.. Edward E. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Jakarta: FIK UI 11. Mc. W. Stovall et all.. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful