Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. Salpingitis. 2002). 2005): 1. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. terutama divertikulum. b. Kelainan pertumbuhan tuba. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ostium asesorius dan hipoplasi. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . antara lain: a. atau endometriosis. apendisitis. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi. Namun ini jarang terjadi d. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. B. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. 1997) .

Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Refluks menstruasi c. Ampula d. Hal lain seperti. Kornu d. Abdominal a.e. Ovarium 4. Tuba Fallopii a. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Infundibulum e. Intraligamenter 5. Primer 5 . 2005) . riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Faktor Fungsional a. Uterus a. Fimbrae 2. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Tanduk rudimenter 3. Parsinterstisialis b. C. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. 4. Kanalis servikalis b. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Penggunaan IUD 2. Divertikulum c. 2005) : 1. Isthmus c.

Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. D. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. 6 . 2002).b. Sekunder 6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. 2002). Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. 2005).

telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. E. khususnya di Indonesia.5%) (Cunningham. Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. servikal (0. Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Setelah tempat nidasi tertutup 7 . pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. intersisial (23%). Di negaranegara berkembang. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah. Pada daerah fimbrae (5%). sedangkan di RSUP. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu.6% (Cunningham. abdominal (12%). Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. 2005). DR. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%). 2005). sehingga jumlah persalinan turun. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. M. dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. ovarium (1%). 2005). Pada nidasi interkolumnar. 2002). Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. 1997) .Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam.

nukleus hipertrofi. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. tempat implantasi. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. 2002). Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. yaitu. lobuler. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Setelah janin mati. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. 2. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. 2002) : 1. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. dan bentuknya ireguler. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. 8 . tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. uterus menjadi besar dan lembek. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. 2005). hiperkromasi. 2002). 2005).maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. sel epitel membesar. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa.

Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang. 2005) : a. Ruptur dapat terjadi secara spontan. 2002). 9 . seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium.Segera setelah perdarahan. E. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. 2002) . 3. khususnya dengan menggerakkan servik. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. 2002). Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. b.

Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. e. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. g. bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus.c. f. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Suhu tubuh 10 . h. d. mungkin 5% atau 10% pasien.

Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. F. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. konsistensi serta posisi yang bervariasi. Masa tersebut mempunyai ukuran. sering teraba lunak dan elastis. kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. 2002) : 1. 2005) . khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. 2005) .Setelah terjadi perdarahan akut. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. i. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. j. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. HCG-β 11 . Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. kavum peritonium atau keduanya. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius.

Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Dapat dinilai kavum uteri. 7. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. 2. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. Dengan pemeriksaan bimanual. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. 5. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . 3. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. 6. 8. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. kosong atau berisi. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. tebal endometrium. 4.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. dengan janin diluar uterus. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa.

5 0 C. 3.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. 2. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. 13 . Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. 2002). G. 2002) : 1. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. perdarahan vagina abnormal. amenore. dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. 4. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. 2002) . Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. 2002). Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral.

tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. 2005). namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham. I. sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). 2002). Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. dapat dilakukan terapi konservatif. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. Namun jika penderita belum mempunyai anak. 2002). kehamilan dalam divertikulum uterus. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat.H. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba.

takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit). 2002). tekanan nadi. kulit teraba dingin. Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. dan frekuensi pernapasan. J. . namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. hanya terjadi takikardi minimal. 2000).Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) . 15 . Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) .Tidak ada komplikasi. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. takipnea.bersifat bilateral. penurunan tekanan nadi. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu.Gejala klinisnya. 2005). dan anxietas ringan . Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa.Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. perlambatan pengisian kapiler. . Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart.

oligouria. 3. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. penurunan tekanan darah sistolik. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). Jika tanda vital sudah kembali normal. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . penurunan tekanan darah sistolik.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. . infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan.Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. seperti kebingungan atau agitasi. Jika tanda vital membaik sementara. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada.Gejala-gejalanya berupa takikardi. 16 . infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok.. dan kulit dingin dan pucat. . berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. dan perubahan status mental yang signifikan. 4. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. Pada jalur intravena.

Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan. Keluhan Utama : Nyeri perut C. BAB 1x/hari warna kecoklatan. Polokarto. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. nyeri (-). Penurunan berat badan (-). darah (-). Pasien merasa lemas dan pusing. 26 tahun. BAK 5-6x/hari : Ny. nafsu makan dan minum tetap baik.BAB III STATUS PENDERITA I. BAB hitam (-).Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. konsistensi normal. Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. ANAMNESIS A. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 .

nyeri (-). Riwayat Fertilitas Baik F. Riwayat Perkawinan 18 . sekarang usia 4 tahun H. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. pasir (-). Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. Riwayat Obstetri Anak I: ♂. 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. Riwayat trauma (-). batu (-). 3200 gr. D.warna kuning jernih. darah (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. partus spontan.

Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. nyeri tekan (+) kanan bawah. reguler. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. TFU ≠ teraba. pharing hiperemis (-) : Gld.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. Somnolen. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . lien tidak membesar. massa (-). J. Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar. thyroid tidak membesar. hepar tidak membesar. Perkusi : Timpani. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel.

nyeri tekan (+). 20 . portio livide. darah (+). cavum douglas menonjol.) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). Sklera Ikterik (. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. massa (-). tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. massa (-) ... lendir darah (-). lien tidak membesar. darah (+) flek. discharge (-). akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang. Oedema . OUE tertutup.Genital : darah (+) flek merah kehitaman. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). perdarahan (-). dinding vagina dbn./ -) : Kloasma Gravidarum ( . akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). striae gravidarum (-) peradangan (-). hepar tidak membesar. TFU ≠ teraba. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada.

slinger pain (+) III.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 . LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. dinding vagina dbn.2 . cavum douglas teraba menonjol. portio lunak.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. tampak uterus ukuran membesar. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol.62.0 detik : 135 mg/dl : 3. corpus uteri sebesar telur ayam. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. USG VU terisi cukup. tampak gambaran hematocele retrouterina. 103/uL :B : 14.0 g/dl : 20 mg/dl : 0. OUE tertutup. 103/uL : 335 . Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7.6 detik : 35. 106/uL : 18. endometrial line (+). Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b. fasia menonjol tambak cairan bebas.VT : vulva/urethra tenang.1 g/dL : 21 % : 2.

akral dingin. Albumin: 3. OUE tertutup. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf.62. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7.IV.0 g/dl. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. cavum douglas teraba menonjol. takikardia (140x/menit). terutama di perut sebelah kanan bawah. tes kehamilan: positif V. takipneu (28x/menit). AE: 2. AL: 18. riwayat trauma (-). DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. somnolen. disertai lemas dan pusing. BAK-BAB dalam batas normal. KESIMPULAN G2P1A0. Hct: 21 %. genital: darah (+) flek. corpus uteri sebesar telur ayam. 106/uL. hipotensi (70/50 mmHg). Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. VT: portio lunak. 103/uL. slinger pain (+). konjungtiva anemis (+/+). PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. CRT memanjang.1 g/dL. 26 tahun. PROGNOSIS Dubia VII.2 .

compos mentis.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. TFU tidak teraba.6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06.6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. compos mentis.VIII. massa (-) : darah (-) : Hb : 8.74 juta/ul 23 . Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+). nyeri tekan (-). luka post Operasi tertutup verban. gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36. gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19.

0 mmHg : 156. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang. Sklera Ikterik (-/-) 24 .5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.4 BE : -2. compos mentis.6 mmol/L Total CO2 : 23. nyeri tekan (-). massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7.0 mmHg : 25% : 22. luka post Op tertutup verban.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+).

1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3.8 g/dl Albumin: 2. nyeri tekan (-). luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. massa (-) 25 . gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.9 g/dl Hct : 28% AL : 10. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06. nyeri tekan (-).7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3. compos mentis.19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8.Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. massa (-).

massa (-) : darah (-) : Hb : 8.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik. compos mentis.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 . luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. nyeri tekan (-).Genital Lab : darah (-) : Hb : 8.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06. gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

takikardia (140x/menit). slinger pain (+). CRT memanjang. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. Dan merasa hamil 8 minggu. pusing hipotensi (70/50 mmHg).BAB IV ANALISA KASUS A. akral dingin.62. c. endometrial line (+). Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. Anamnesis : pasien merasa lemas. riwayat trauma (-). AE: 2. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b. corpus uteri sebesar telur ayam. terutama di perut sebelah kanan bawah. tampak gambaran hematocele retrouterina. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. fasia menonjol tambak cairan bebas. 28 . BAK-BAB dalam batas normal. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. konjungtiva anemis (+/+). serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. cavum douglas teraba menonjol. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. b. OUE tertutup. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. somnolen.1 g/dL. VT: portio lunak. tampak uterus ukuran membesar. takipneu (28x/menit). c. Hct: 21 %. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. disertai lemas dan pusing. d.

antara lain: a. b. Salpingitis.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Berubahnya motilitas tuba 3. 4. Bekas operasi tuba e. Refluks menstruasi c. Tumor f. Adhesi peritubal c. Hal lain seperti. Migrasi eksternal ovum b. Penggunaan IUD 2. Faktor Fungsional a. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Kelainan pertumbuhan tuba d. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 .

kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. Kondisi tanda vital terus dipantau. Komunikasi. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. 30 . Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur.B.

30 . 59926. DR. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2002. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). Gant NF. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). Editor: Spencer FC. Edisi VI. Fridsto Z. Edisi I. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. Skripsi. Edisi I. 19810. 1025 Prawirohardjo S. Kehamilan Ektopik. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Wheeler JM. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 36285 . Dalam: Ilmu Kandungan.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. 2005. 2002. Edisi III. Editor: Affandi B. Macdonald PC. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Kehamilan Ektopik di RSUP. Edisi I. 2508. Kehamilan Ektopik. Waspodo B. 59906 Wibowo B. 2000 Polan ML. Kehamilan Ektopik. 2000. Kehamilan Ektopik Terganngu. Kehamilan Ektopik. M. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Rachimhadhi T. Dalam : Ilmu Kebidanan. 2005. Rachimhadhi T. Hanifa W. 156 Schwart SI. 1997. Saifiddin AB. Edisi XVIII. Wiknjosastro H. Shires TS. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. edisi II. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

14th Edition . Wiknjosastro.. S. Overholt. Michele G.com. H. Hopkins. Suwiyoga K. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. Mioma Uteri.ksuheimi. Alan H.pinkerzzz03. Jonathan S. Shelley.com..DAFTAR PUSTAKA 1. Michael P. Accested : Aprl 01. The McGraw-Hill Companies. 2003. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan.dkk. 2007. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. 2006.. DeCherney. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7. 2013 3. 2002. M.blogspot. 2005. Nathan Lauren. FK UI 5. 2013 2. Berek & Novak's Gynecology. Cetakan kelima. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. . Accested : Aprl 01. Glass' Office Gynecology 6th Edition.blogspot. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Yuad H. Sutoto J. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Miomectomi Pada Kehamilan. 2007. Berek. 2005. International Edition. 2003. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition. Curtis. Santoso. Diunduh dari : http://www. Diunduh dari : http://www. 201-206 6. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. Inc 30 . Denpasar.

Hematologi Klinik Ringkas. 2007. Available from : http://www. 2007. Linda M. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition.com. 2007. Edward E. 2011 12.gynalternatives. Graw-Hill International. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 . Jakarta: FIK UI 11. Fortner... Szymanski. Kimberly B. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi. 13. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. Kurniawati.. Uterine Miomas : Comprehensive Review . Bakta. Accested : Aprl 05. Harold E. Wallach. Mc. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Fox.. I Made. 2007.9. Edward E. Singapore.. W. Stovall et all. Clinical Manual Gynecology. Second Edition . 1992.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful