P. 1
Kehamilan Ektopik terganggu

Kehamilan Ektopik terganggu

|Views: 155|Likes:
Dipublikasikan oleh Nisa Ucil
KET
KET

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Nisa Ucil on Jun 06, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/30/2013

pdf

text

original

Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. antara lain: a. Kelainan pertumbuhan tuba. apendisitis. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Namun ini jarang terjadi d. yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. 2005): 1. atau endometriosis. b. ostium asesorius dan hipoplasi. 1997) . 2002). Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. terutama divertikulum. B. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. Salpingitis.

Hal lain seperti. 2005) . Tuba Fallopii a. Primer 5 . Uterus a. Fimbrae 2. Isthmus c. C. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Penggunaan IUD 2. Ampula d. Divertikulum c. Refluks menstruasi c. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Abdominal a. Parsinterstisialis b. Ovarium 4.e. Tanduk rudimenter 3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Intraligamenter 5. Kornu d. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Kanalis servikalis b. 4. Infundibulum e. 2005) : 1. Faktor Fungsional a.

Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. D. 2005).b. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. 2002). Sekunder 6. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. 6 . 2002). yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi.

khususnya di Indonesia. DR. Pada nidasi interkolumnar. M. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. intersisial (23%).5%) (Cunningham. servikal (0. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin.6% (Cunningham. 2005).Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. sehingga jumlah persalinan turun. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. 2002). Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. 1997) . Pada daerah fimbrae (5%). 2005). Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. E. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). abdominal (12%). Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%). Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah. Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. ovarium (1%). Setelah tempat nidasi tertutup 7 . sedangkan di RSUP. 2005). Di negaranegara berkembang. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. telur bernidasi antara dua jonjot endosalping.

tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. tempat implantasi. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. uterus menjadi besar dan lembek. 8 . desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. 2. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. 2002). 2005). yaitu. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. 2002). 2005). 2002) : 1. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Setelah janin mati. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. nukleus hipertrofi. sel epitel membesar. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. hiperkromasi. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. dan bentuknya ireguler. lobuler.

Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. 2005) : a. E. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. b. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. 9 . Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). 2002) . 2002). Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. 3. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang. seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. khususnya dengan menggerakkan servik.Segera setelah perdarahan. Ruptur dapat terjadi secara spontan.

Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. f. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. h. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan. g. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. d. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.c. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. Suhu tubuh 10 . mungkin 5% atau 10% pasien. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. e. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus.

dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. F. Masa tersebut mempunyai ukuran. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. kavum peritonium atau keduanya. HCG-β 11 . Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. sering teraba lunak dan elastis. 2005) . kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. 2002) : 1.Setelah terjadi perdarahan akut. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. konsistensi serta posisi yang bervariasi. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. j. i. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. 2005) . kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut.

kosong atau berisi. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . dengan janin diluar uterus. 6. Dapat dinilai kavum uteri. tebal endometrium. 4.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Dengan pemeriksaan bimanual. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. 3. Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. 5. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. 7. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. 2. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. 8. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik.

2002). amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. G. 2002) : 1. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. 2002) . Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. 3. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. perdarahan vagina abnormal. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. 2. 13 . Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. 2002). Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. 4. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore.5 0 C. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi.

I. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. kehamilan dalam divertikulum uterus. dapat dilakukan terapi konservatif. 2002). Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita.H. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. 2005). 2002). Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. 2002). Namun jika penderita belum mempunyai anak. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham.

bersifat bilateral.Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart. . 2002). takipnea. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) . Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. dan frekuensi pernapasan. disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat.Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. penurunan tekanan nadi. takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit).Gejala klinisnya. 2000). 15 . Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. dan anxietas ringan . namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. kulit teraba dingin.Tidak ada komplikasi. perlambatan pengisian kapiler. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . tekanan nadi. 2005). . mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. hanya terjadi takikardi minimal. J. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa.

cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). Jika tanda vital sudah kembali normal.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. 3. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar. penurunan tekanan darah sistolik. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut.Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. seperti kebingungan atau agitasi. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . penurunan tekanan darah sistolik. Pada jalur intravena. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. dan kulit dingin dan pucat.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. Jika tanda vital membaik sementara. oligouria. . dan perubahan status mental yang signifikan.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal.Gejala-gejalanya berupa takikardi. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan. .. 16 . 4. infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok.

US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. Keluhan Utama : Nyeri perut C. BAK 5-6x/hari : Ny. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. darah (-). umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. ANAMNESIS A. konsistensi normal. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan. nafsu makan dan minum tetap baik. BAB hitam (-). Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. 26 tahun. nyeri (-). Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 .BAB III STATUS PENDERITA I. Penurunan berat badan (-). Polokarto.Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. BAB 1x/hari warna kecoklatan. Pasien merasa lemas dan pusing.

Riwayat Obstetri Anak I: ♂. Riwayat Perkawinan 18 . batu (-). nyeri (-). Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. D. pasir (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. 3200 gr.warna kuning jernih. partus spontan. Riwayat Fertilitas Baik F. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. Riwayat trauma (-). darah (-). sekarang usia 4 tahun H. 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I.

Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. reguler. bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . nyeri tekan (+) kanan bawah. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal. thyroid tidak membesar. Perkusi : Timpani.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. lien tidak membesar. TFU ≠ teraba. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . J. Somnolen. pharing hiperemis (-) : Gld. Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. massa (-). undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. hepar tidak membesar. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel.

perdarahan (-). Oedema . tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. Sklera Ikterik (. discharge (-).. akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. hepar tidak membesar.Genital : darah (+) flek merah kehitaman. OUE tertutup. TFU ≠ teraba. cavum douglas menonjol.. darah (+) flek. dinding vagina dbn. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). 20 . massa (-). lendir darah (-).) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). lien tidak membesar. darah (+)./ -) : Kloasma Gravidarum ( . Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). massa (-) . areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada. akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang. striae gravidarum (-) peradangan (-). nyeri tekan (+). portio livide.

0 g/dl : 20 mg/dl : 0. Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. 103/uL : 335 . corpus uteri sebesar telur ayam. cavum douglas teraba menonjol. 103/uL :B : 14. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7. fasia menonjol tambak cairan bebas.6 detik : 35.VT : vulva/urethra tenang. tampak uterus ukuran membesar. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU.62. 106/uL : 18. USG VU terisi cukup. portio lunak.2 .1 g/dL : 21 % : 2. tampak gambaran hematocele retrouterina. endometrial line (+). LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. dinding vagina dbn. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol. OUE tertutup.0 detik : 135 mg/dl : 3.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 . slinger pain (+) III.

cavum douglas teraba menonjol. PROGNOSIS Dubia VII. hipotensi (70/50 mmHg).0 g/dl. 26 tahun. riwayat trauma (-). konjungtiva anemis (+/+). somnolen. AE: 2. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. OUE tertutup. 103/uL. corpus uteri sebesar telur ayam.2 . DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. akral dingin. terutama di perut sebelah kanan bawah. BAK-BAB dalam batas normal.1 g/dL. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. tes kehamilan: positif V. KESIMPULAN G2P1A0. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. slinger pain (+). CRT memanjang. disertai lemas dan pusing. Albumin: 3. Hct: 21 %. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan.62. VT: portio lunak. takikardia (140x/menit). PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. takipneu (28x/menit). AL: 18. genital: darah (+) flek.IV. 106/uL.

6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06. gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36. nyeri tekan (-).74 juta/ul 23 . gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19. compos mentis.6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2. massa (-) : darah (-) : Hb : 8.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. compos mentis.VIII. TFU tidak teraba. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. luka post Operasi tertutup verban.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+).

massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7. compos mentis.6 mmol/L Total CO2 : 23.0 mmHg : 25% : 22.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06. luka post Op tertutup verban.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37.4 BE : -2. nyeri tekan (-).0 mmHg : 156. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. TFU tidak teraba.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+). Sklera Ikterik (-/-) 24 .5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).

luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.8 g/dl Albumin: 2. Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8.7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3.19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. massa (-). nyeri tekan (-).Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik. gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-). compos mentis. nyeri tekan (-). massa (-) 25 .1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.9 g/dl Hct : 28% AL : 10.6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06.

gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.Genital Lab : darah (-) : Hb : 8.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06. massa (-) : darah (-) : Hb : 8. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). nyeri tekan (-).0 g/dl Hct : 24% AL : 13.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik. compos mentis.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 .0 g/dl Hct : 24% AL : 13.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

BAK-BAB dalam batas normal.1 g/dL. Dan merasa hamil 8 minggu. c. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. riwayat trauma (-). Anamnesis : pasien merasa lemas. 28 . tampak gambaran hematocele retrouterina. takikardia (140x/menit). d. Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. OUE tertutup. cavum douglas teraba menonjol. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. fasia menonjol tambak cairan bebas. Hct: 21 %. AE: 2. konjungtiva anemis (+/+). Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. corpus uteri sebesar telur ayam. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. slinger pain (+). terutama di perut sebelah kanan bawah. c. endometrial line (+). b. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. somnolen. Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. VT: portio lunak. CRT memanjang.62. akral dingin.BAB IV ANALISA KASUS A. Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. tampak uterus ukuran membesar. takipneu (28x/menit). tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b. disertai lemas dan pusing. pusing hipotensi (70/50 mmHg).

Penggunaan IUD 2.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. Refluks menstruasi c. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Kelainan pertumbuhan tuba d. Adhesi peritubal c. antara lain: a. Hal lain seperti. Berubahnya motilitas tuba 3. Salpingitis. b. 4. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Migrasi eksternal ovum b. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 . Tumor f. Faktor Fungsional a. Bekas operasi tuba e.

Kondisi tanda vital terus dipantau. Komunikasi. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin.B. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen. 30 .

1025 Prawirohardjo S. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). M. Saifiddin AB. Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Kehamilan Ektopik. 2005. Rachimhadhi T. 59926. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). 1997. 30 . 36285 . Macdonald PC. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Waspodo B. 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi XVIII. Kehamilan Ektopik. Editor: Affandi B. Edisi I. Edisi I.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. Edisi I. DR. Wheeler JM. 2000 Polan ML. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Editor: Spencer FC. 2002. Shires TS. edisi II. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Kehamilan Ektopik Terganngu. 2002. 2508. Kehamilan Ektopik di RSUP. Gant NF. Edisi III. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 156 Schwart SI. Edisi VI. Fridsto Z. Wiknjosastro H. Skripsi. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Hanifa W. Kehamilan Ektopik. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 19810. 2000. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 59906 Wibowo B.

Wiknjosastro. 2007. Mioma Uteri. Santoso. 2005. Berek & Novak's Gynecology. 201-206 6. Sutoto J. 2007. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Miomectomi Pada Kehamilan. Glass' Office Gynecology 6th Edition. DeCherney... SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. S. 2013 2. Inc 30 .com. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7. Alan H.com. 14th Edition . M.pinkerzzz03.dkk. Denpasar. 2003. 2005.DAFTAR PUSTAKA 1. 2013 3.blogspot. Accested : Aprl 01. Overholt. Curtis. The McGraw-Hill Companies. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. Accested : Aprl 01. Michele G. FK UI 5. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. Suwiyoga K..blogspot. Michael P. Berek. Diunduh dari : http://www.ksuheimi. Nathan Lauren. 2006. Diunduh dari : http://www. . Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Jonathan S. 2003. Cetakan kelima. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Yuad H. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. H. Shelley. 2002. International Edition. Hopkins. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition.

Singapore. Jakarta: FIK UI 11.. Uterine Miomas : Comprehensive Review . Wallach. Fortner.. Edward E. 13. Edward E. 1992. Harold E. 2007. Available from : http://www.. Fox..9. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Graw-Hill International. 2007. Mc. Clinical Manual Gynecology. Kurniawati. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 . W. Kimberly B. Linda M. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi. 2007. Szymanski. 2011 12. Second Edition .. Accested : Aprl 05. I Made.gynalternatives. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10.com. Stovall et all. Bakta.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->