Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. antara lain: a. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. 1997) . yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. b. atau endometriosis. apendisitis. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Namun ini jarang terjadi d. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. Salpingitis. terutama divertikulum. Kelainan pertumbuhan tuba. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . B. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. ostium asesorius dan hipoplasi. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. 2002). 2005): 1.

Isthmus c. Faktor Fungsional a. Kornu d. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. Ampula d. 2005) . Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Intraligamenter 5. Kanalis servikalis b. C. Abdominal a. Hal lain seperti. Tanduk rudimenter 3. Uterus a. Penggunaan IUD 2. Tuba Fallopii a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi.e. Divertikulum c. Ovarium 4. Parsinterstisialis b. Infundibulum e. Refluks menstruasi c. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Fimbrae 2. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Primer 5 . 2005) : 1. 4.

Sekunder 6. D. 6 . Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. 2005). Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa. 2002). Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi. 2002).b. yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi.

DR. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. 1997) . telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. servikal (0. sehingga jumlah persalinan turun. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139. Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. 2002). khususnya di Indonesia. Pada nidasi interkolumnar. sedangkan di RSUP. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah. 2005). dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. 2005). intersisial (23%). Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. Pada daerah fimbrae (5%). Setelah tempat nidasi tertutup 7 . dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. M. tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%). abdominal (12%). 2005).6% (Cunningham.Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. ovarium (1%). Di negaranegara berkembang.5%) (Cunningham. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. E.

Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. tempat implantasi. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. lobuler. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. 2002). Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas.maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. 8 . Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. sel epitel membesar. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. 2005). dan bentuknya ireguler. 2005). Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. yaitu. 2002). nukleus hipertrofi. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. hiperkromasi. uterus menjadi besar dan lembek. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Setelah janin mati. 2002) : 1.

Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. 9 . E. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. 2002). 2002). Ruptur dapat terjadi secara spontan.Segera setelah perdarahan. 2005) : a. 3. 2002) . b. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. khususnya dengan menggerakkan servik. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. h. dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. mungkin 5% atau 10% pasien. d. bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. e. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan.c. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. f. g. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Suhu tubuh 10 .

Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien.Setelah terjadi perdarahan akut. HCG-β 11 . suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. j. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. konsistensi serta posisi yang bervariasi. Masa tersebut mempunyai ukuran. kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. F. sering teraba lunak dan elastis. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. i. kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. 2005) . Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. 2002) : 1. 2005) . kavum peritonium atau keduanya. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa.

6. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. tebal endometrium. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dapat dinilai kavum uteri. Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 8. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. dengan janin diluar uterus. 5. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . 7. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. kosong atau berisi. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. 4. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. 3.Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Dengan pemeriksaan bimanual. 2.

dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0. dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. perdarahan vagina abnormal. G. 2. amenore. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. 2002) : 1. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. 13 . Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. 2002) . Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore.5 0 C. 2002). 4.

Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). 2005). Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham.H. Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. kehamilan dalam divertikulum uterus. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. dapat dilakukan terapi konservatif. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. 2002). Namun jika penderita belum mempunyai anak. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. 2002). sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. I. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 .

mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. 2002). 2005). Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) . . penurunan tekanan nadi. takipnea. hanya terjadi takikardi minimal. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. J.Tidak ada komplikasi.bersifat bilateral. perlambatan pengisian kapiler. 15 .Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. 2000). tekanan nadi. dan anxietas ringan .Gejala klinisnya. . Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril.Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit). Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. kulit teraba dingin. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. dan frekuensi pernapasan. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa.

Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin. Pada jalur intravena. pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan.Gejala-gejalanya berupa takikardi. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. penurunan tekanan darah sistolik.. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. Jika tanda vital sudah kembali normal. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. oligouria. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . 16 . 4.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok. seperti kebingungan atau agitasi. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). . . dan perubahan status mental yang signifikan. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). 3. Jika tanda vital membaik sementara. penurunan tekanan darah sistolik. dan kulit dingin dan pucat.

Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. Polokarto. Pasien merasa lemas dan pusing. umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. BAK 5-6x/hari : Ny. Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif. 26 tahun. Penurunan berat badan (-). BAB hitam (-). nafsu makan dan minum tetap baik. Keluhan Utama : Nyeri perut C.BAB III STATUS PENDERITA I.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan. BAB 1x/hari warna kecoklatan. US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. ANAMNESIS A. darah (-). nyeri (-).Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. konsistensi normal. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 .

sekarang usia 4 tahun H. darah (-). Riwayat trauma (-).warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. Riwayat Fertilitas Baik F. pasir (-). batu (-). Riwayat Perkawinan 18 . Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. nyeri (-). 3200 gr. Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. partus spontan. D. Riwayat Obstetri Anak I: ♂.

thyroid tidak membesar. J. massa (-). Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar. bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal. TFU ≠ teraba. Perkusi : Timpani. reguler. undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. pharing hiperemis (-) : Gld. Somnolen. lien tidak membesar. hepar tidak membesar.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel. nyeri tekan (+) kanan bawah. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . Status Generalis Keadaan Umum : Jelek. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun.

dinding vagina dbn. portio livide. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). discharge (-). massa (-) . darah (+) flek. Oedema ./ -) : Kloasma Gravidarum ( .Genital : darah (+) flek merah kehitaman. akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang. akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang.. Sklera Ikterik (. cavum douglas menonjol. perdarahan (-). areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada. OUE tertutup. nyeri tekan (+). Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). hepar tidak membesar.) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). TFU ≠ teraba. 20 . tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. massa (-). lien tidak membesar. darah (+). lendir darah (-).. striae gravidarum (-) peradangan (-).

Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b. 106/uL : 18. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7. USG VU terisi cukup. portio lunak. dinding vagina dbn. cavum douglas teraba menonjol. endometrial line (+).VT : vulva/urethra tenang. corpus uteri sebesar telur ayam. 103/uL :B : 14.0 detik : 135 mg/dl : 3.6 detik : 35. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. 103/uL : 335 .62. tampak gambaran hematocele retrouterina. OUE tertutup.0 g/dl : 20 mg/dl : 0. slinger pain (+) III. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 .2 .6 mg/dl : 132 mmol/L : 4.1 g/dL : 21 % : 2. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. fasia menonjol tambak cairan bebas. tampak uterus ukuran membesar.

takipneu (28x/menit). PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . slinger pain (+). TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. AE: 2. 103/uL.0 g/dl. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. cavum douglas teraba menonjol. PROGNOSIS Dubia VII.62. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. genital: darah (+) flek. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. disertai lemas dan pusing. CRT memanjang. terutama di perut sebelah kanan bawah. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. Albumin: 3. 106/uL.IV.2 . hipotensi (70/50 mmHg). Hct: 21 %. takikardia (140x/menit).1 g/dL. riwayat trauma (-). USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. tes kehamilan: positif V. OUE tertutup. VT: portio lunak. BAK-BAB dalam batas normal. DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. akral dingin. AL: 18. konjungtiva anemis (+/+). somnolen. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. corpus uteri sebesar telur ayam. 26 tahun. KESIMPULAN G2P1A0.

0 g/dl Hct : 24% AL : 13. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19.6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. TFU tidak teraba. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. compos mentis.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+). gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36. luka post Operasi tertutup verban.VIII. gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.74 juta/ul 23 .6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2. compos mentis. nyeri tekan (-). massa (-) : darah (-) : Hb : 8.

Sklera Ikterik (-/-) 24 .00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.4 BE : -2. luka post Op tertutup verban. compos mentis.6 mmol/L Total CO2 : 23. TFU tidak teraba. gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+).8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06. nyeri tekan (-).0 mmHg : 25% : 22.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-).0 mmHg : 156.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37.

Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8.19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06. nyeri tekan (-). massa (-) 25 .Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.7 0C : Conjungtiva anemis (-/-). massa (-). Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. compos mentis. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3.7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3.8 g/dl Albumin: 2. gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.9 g/dl Hct : 28% AL : 10. nyeri tekan (-).00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik.

6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2. gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 . massa (-) : darah (-) : Hb : 8.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06. compos mentis. nyeri tekan (-).Genital Lab : darah (-) : Hb : 8.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

takipneu (28x/menit). Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. VT: portio lunak. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. terutama di perut sebelah kanan bawah. c. tampak uterus ukuran membesar. takikardia (140x/menit). CRT memanjang. cavum douglas teraba menonjol. slinger pain (+). BAK-BAB dalam batas normal. AE: 2. fasia menonjol tambak cairan bebas. Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek. akral dingin. corpus uteri sebesar telur ayam. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. Hct: 21 %. konjungtiva anemis (+/+). riwayat trauma (-). OUE tertutup.1 g/dL. c. disertai lemas dan pusing. endometrial line (+). b. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. d. somnolen. Dan merasa hamil 8 minggu. 28 . tampak gambaran hematocele retrouterina.BAB IV ANALISA KASUS A. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. Anamnesis : pasien merasa lemas. pusing hipotensi (70/50 mmHg).62. Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek.

4. Salpingitis. Bekas operasi tuba e. Penggunaan IUD 2. Migrasi eksternal ovum b. antara lain: a. Adhesi peritubal c. b. Kelainan pertumbuhan tuba d.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. Faktor Fungsional a. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Tumor f. Hal lain seperti. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 . Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Berubahnya motilitas tuba 3. Refluks menstruasi c.

Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. 30 . Kondisi tanda vital terus dipantau. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin. Komunikasi.B. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen.

Saifiddin AB. Kehamilan Ektopik di RSUP. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 1997. Kehamilan Ektopik. 1025 Prawirohardjo S. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Dalam : Ilmu Kebidanan. Skripsi. edisi II. Edisi XVIII. DR. Rachimhadhi T. 59926. Kehamilan Ektopik. Kehamilan Ektopik. 36285 . Edisi I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi III. Waspodo B. Editor: Spencer FC. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). 2002. 19810. Editor: Affandi B. 2005. 2005. 30 . Gant NF. 59906 Wibowo B. Rachimhadhi T. Hanifa W. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Shires TS. M.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. Edisi VI. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Macdonald PC. Kehamilan Ektopik Terganngu. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). 156 Schwart SI. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2002. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Wheeler JM. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. 2005. 2000 Polan ML. Edisi I. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Wiknjosastro H. 2000. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. 2508. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Edisi I. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Fridsto Z. Dalam: Ilmu Kandungan.

2013 2. Santoso. Sutoto J.. 2006. Wiknjosastro. S. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Berek.blogspot. Diunduh dari : http://www. Accested : Aprl 01. H. M.com.ksuheimi. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8. DeCherney. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7. 2005. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. Overholt.pinkerzzz03.DAFTAR PUSTAKA 1. Glass' Office Gynecology 6th Edition..dkk. 201-206 6.. Michele G. 2002. Miomectomi Pada Kehamilan. Suwiyoga K. Diunduh dari : http://www. Curtis. 2003. Mioma Uteri. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition. Hopkins. 14th Edition . FK UI 5. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Inc 30 . Accested : Aprl 01. Michael P. 2007.blogspot. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Cetakan kelima. 2003. Jonathan S. Shelley. . 2007. Berek & Novak's Gynecology.com. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. The McGraw-Hill Companies. 2005. International Edition. Denpasar. Yuad H. 2013 3. Nathan Lauren. Alan H.

Bakta. Jakarta: FIK UI 11..com. Edward E. Hematologi Klinik Ringkas. Fox. Accested : Aprl 05. Harold E... Edward E. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 . 2011 12. Wallach. Graw-Hill International. Second Edition . Kimberly B. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. 1992. Szymanski.9. Mc. Uterine Miomas : Comprehensive Review . Kurniawati. Available from : http://www. Fortner. Stovall et all. 2007. 13. 2007. W. Singapore. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi.gynalternatives. 2007. Clinical Manual Gynecology.. 2007. I Made.. Linda M. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful