Presentasi Kasus

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : Arifatun Nisa Chanif Lutfiyati Muyasaroh Nuri Puspita Widyastuti Muhammad Abdul Basith Ruben Stevanus Pembimbing : DR. H. Soetrisno, dr., Sp.OG (K) G99112021 G99112035 G99112114 G99122068 G99122104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2013 ABSTRAK Tujuan: Untuk mengetahui manajemen pasien dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR Moewardi Surakarta. Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 23 Mei 2013, Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang SMRS, terutama di perut sebelah kanan bawah, disertai lemas dan pusing, serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal, riwayat trauma (-) Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek, somnolen, hipotensi (70/50 mmHg), takikardia (140x/menit), takipneu (28x/menit), konjungtiva anemis (+/+), genital: darah (+) flek, VT: portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur ayam, cavum douglas teraba menonjol, slinger pain (+), USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7,1 g/dL, Hct: 21 %, AE: 2,62. 10 6/uL, AL: 18,2 . 103/uL, Albumin: 3,0 g/dl, tes kehamilan: positif Diagnosis sementara yaitu syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu Kesimpulan: Pasien sekundigravida usia 26 tahun hamil 8 minggu dengan syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopik terganggu. Kata kunci: syok hipovolemik, kehamilan ektopik terganggu,

2

BAB I PENDAHULUAN Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Kehamilan ektopik terganggu sering menyebabkan syok hipovolemik. Sehingga pada pasien wanita usia subur yang datang dengan tanda-tanda syok, tes kehamilan dan pemeriksaan ginekologis perlu dilakukan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi hasil konsepsi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. Sedangkan yang disebut dengan kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (tuba). Anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang secara teliti sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan secara cepat dan tepat sangat penting untuk keselamatan pasien.

3

Salpingitis. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. terutama divertikulum.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas. 2002). Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. antara lain: a. yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen c. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi 4 . 2005): 1. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu (Rachimhadhi. 1997) . Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal. Namun ini jarang terjadi d. yakni di luar rongga rahim (Wibowo dan Rachimhadi. apendisitis. Kelainan pertumbuhan tuba. b. terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantongkantong buntu. atau endometriosis. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Polan dan Wheeler. ostium asesorius dan hipoplasi. B.

Fimbrae 2. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. 2005) : 1. 2005) . Uterus a. Intraligamenter 5. Primer 5 . Faktor Fungsional a. Tuba Fallopii a. Tanduk rudimenter 3. Kanalis servikalis b. Isthmus c. Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain (Prawirohardjo dan Hanifa. Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal b. Ampula d. Kornu d. C. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia f. 4. Penggunaan IUD 2. Ovarium 4. Hal lain seperti. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya (Rachimhadi. Parsinterstisialis b. Infundibulum e. Divertikulum c. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Refluks menstruasi c.e. Abdominal a.

Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Sekunder 6. yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi. 6 . Diantara kehamilankehamilan ektopik terganggu. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Prawirohardjo dan Hanifa.b. 2002). 2005). D. Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. 2002). Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba (Wibowo dan Rachimhadi.

1997) . abdominal (12%). tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03 ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan frekuensi 1:110 (Fridsto. E. servikal (0. sehingga jumlah persalinan turun. Pada paritas >36 terdapat penurunan kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah. Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba (9095%).6% (Cunningham. pada RSUP Pringadi Medan (19791981) frekuensi 1:139.Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Setelah tempat nidasi tertutup 7 . DR. Pada daerah fimbrae (5%). Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin. M. dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat.5%) (Cunningham. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi. 2005). khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Di negaranegara berkembang. sedangkan di RSUP. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975) frekuensi 1:24. khususnya di Indonesia. Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 114. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. 2002). intersisial (23%). 2005). 2005). ovarium (1%). Pada nidasi interkolumnar. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar.

Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. 2005). Setelah janin mati. ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. endometrium dapat berubah menjadi desidua (Wibowo dan Rachimhadi. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas. sel epitel membesar. tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi. yaitu. 2. 8 . 2002). nukleus hipertrofi. dan bentuknya ireguler. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna. tempat implantasi. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. lobuler. desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo dan Hanifa.maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah (Wibowo dan Rachimhadi. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. uterus menjadi besar dan lembek. 2002) : 1. hiperkromasi. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor. 2002). 2005).

seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna. b. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain (Cunningham. 2002) . Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan. tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut (Saifiddin dan Wiknjosastro. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. 2002). Ruptur dapat terjadi secara spontan. 2002). dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. E. khususnya dengan menggerakkan servik. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. 3.Segera setelah perdarahan. Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya (Wibowo dan Rachimhadi. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. 2005) : a. 9 . atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejalagejala menghilang.

Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah. h. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. uterus dapat mengalami pergeseran hebat. f. atau reaksinya kadangkadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. d. mungkin 5% atau 10% pasien. bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terusmenerus. perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. mukosa uterus akan mengalami perdarahan. e. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah. g. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Suhu tubuh 10 . dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan.c. Perdarahan tersebut biasanya sedikitsedikit.

sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan. Masa tersebut mempunyai ukuran. j. kavum peritonium atau keduanya. i. kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen tuba. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. 2002) : 1. 2005) .Setelah terjadi perdarahan akut. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul. F. HCG-β 11 . Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut. kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis (Cunningham. 2005) . konsistensi serta posisi yang bervariasi. Diagnosis Gejalagejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam. Biasanya masa ini berukuran 515 cm. khususnya pada kasuskasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis (Prawirohardjo dan Hanifa. dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38 0 Celcius. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras.

Pengukuran subunit beta dari HCGβ (Human Chorionic GonadotropinBeta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. kosong atau berisi. Dengan pemeriksaan bimanual. 2. Pada foto lateral tampak bagianbagian janin menutupi vertebra Ibu. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus. 4. 7. dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono 12 . Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi. tebal endometrium. 8. Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasilhasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. 6. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit. Dapat dinilai kavum uteri. 5. Ultrasonografi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa. 3.

dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. perdarahan vagina abnormal. 2002). selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. 2. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore.5 0 C. rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney (Wibowo dan Rachimhadi. Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen. Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi. 4. Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda. 3. 2002) : 1. 2002) . dan amenore (Wibowo dan Rachimhadi. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0.Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) (Wibowo dan Rachimhadi. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore. 2002). Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. amenore. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. G. 13 . dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.

namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham. 2002). walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba. tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi. dapat dilakukan terapi konservatif. Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas). tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat. Terapi Pada kehamilan ektopik terganggu. Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi. kehamilan dalam divertikulum uterus.H. Namun jika penderita belum mempunyai anak. Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. I. maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi. 2002). Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. 2002). Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya 14 . sisa darah dapat menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. 2005). Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan.

Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% 2. 15 . Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ. takipnea. tekanan nadi. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas. Syok hipovolemik dapat diklasivfikasikan sebagai berikut: 1. 2005). kulit teraba dingin. 2000). dan anxietas ringan . takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit).bersifat bilateral. hanya terjadi takikardi minimal. namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan Rachimhadi. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang (Prawirohardjo dan Hanifa. mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita.Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah. 2002). J. dan frekuensi pernapasan.Tidak ada komplikasi.Gejala klinisnya. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart. . Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril. . Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) . perlambatan pengisian kapiler. penurunan tekanan nadi. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) . disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat.

pasien diawasi agar tetap stabil dan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok. Bolus awal 1-2 liter pada orang dewasa dan respon pasien dinilai. seperti kebingungan atau agitasi. oligouria. penurunan status mental (kehilangan kesadaran). seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. 4. 16 .Penurunan tekanan nadi akibat peningkatan kadar katekolamin.Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%) . Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) . Jika tanda vital membaik sementara. infus kristaloid harus dilanjutkan dan transfuse darah perlu diberikan. Pada jalur intravena.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah. penurunan tekanan darah sistolik. .Gejala-gejalanya berupa takikardi. Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada. yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. Sumber perdarahan dicari dan dilakukan kontrol perdarahan lanjut. dan kulit dingin dan pucat. tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur). penurunan tekanan darah sistolik. cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah kristaloid isotonik. Perlu memaksimalkan penghantaran oksigen dengan memberikan tambahan oksigen dalam jumlah besar. . 3. dan perubahan status mental yang signifikan.. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. Jika tanda vital sudah kembali normal.Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi. berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar.

BAB 1x/hari warna kecoklatan. US : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mranggen. Pasien merasa lemas dan pusing. Sukoharjo : Menikah : 01197580 : 23 Mei 2013 17 . Pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu. nyeri (-). Penurunan berat badan (-). nafsu makan dan minum tetap baik. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di sekitar perut maupun di kemaluan. BAK 5-6x/hari : Ny. BAB hitam (-). Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Nyeri dirasakan terutama di perut sebelah kanan bawah. Keluhan Utama : Nyeri perut C. 26 tahun. konsistensi normal. Polokarto. Saat dilakukan tes kehamilan di RSUD Sukoharjo hasilnya positif.Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Pernikahan No CM Tanggal Masuk B. Pasien sudah tidak menstruasi selama 2 bulan ini. umur kehamilan 8 minggu merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. ANAMNESIS A.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0. darah (-).BAB III STATUS PENDERITA I.

partus spontan. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan F. D. Riwayat Menstruasi Menarche Lama haid Siklus haid Darah haid : 13 tahun : 7 hari : 28 hari : normal. 3200 gr. nyeri (-). pasir (-). Riwayat Fertilitas Baik F. 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Sakit saat haid : (-) I. darah (-). batu (-). sekarang usia 4 tahun H. Riwayat trauma (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Alergi Obat / Makanan E. Riwayat Perkawinan 18 . Riwayat Obstetri Anak I: ♂.warna kuning jernih.

TFU ≠ teraba. gizi kesan cukup Vital Sign Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : T = 70 / 50 mmHg N = 140x/menit : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (+/+) . bising (-) Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 19 . limfonodi tidak membesar : Glandulla mammae dalam batas normal. lien tidak membesar. Perkusi : Timpani. nyeri tekan (+) kanan bawah. thyroid tidak membesar. pharing hiperemis (-) : Gld. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : Dinding perut // dinding dada : Supel. Somnolen. Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar.70 C Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. undulasi (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Rr = 28x/menit Suhu = 36. reguler.Menikah 1 kali dengan suami sekarang ± selama 5 tahun. massa (-). hepar tidak membesar. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik II. J. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Mei 2013 jam 22:00 A. Status Generalis Keadaan Umum : Jelek.

darah (+). lien tidak membesar. areola mammae hiperpigmentasi (-) : Dinding perut // dinding dada.. Sklera Ikterik (.. cavum douglas menonjol. darah (+) flek. lendir darah (-). Bising usus (+) Normal Pemeriksaan Dalam: Inspekulo : vulva/urethra tenang.Genital : darah (+) flek merah kehitaman. akral dingin + + + CRT >2 detik + Genital eksterna : Vulva/uretra tenang. hepar tidak membesar. Ekstremitas : Perkusi Redup Auskultasi DJJ (-). 20 . TFU ≠ teraba. tumor (-) Palpasi Abdomen : Supel. portio livide. Oedema . discharge (-).) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (-). perdarahan (-). dinding vagina dbn. massa (-) . Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjunctiva Anemis (+ / +). akral dingin + + + + Ekstremitas : Oedema - B. nyeri tekan (+)./ -) : Kloasma Gravidarum ( . striae gravidarum (-) peradangan (-). OUE tertutup. massa (-).

Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina : 7. dinding vagina dbn. 103/uL :B : 14. corpus uteri sebesar telur ayam.1 g/dL : 21 % : 2.2 .VT : vulva/urethra tenang.6 detik : 35. Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol. slinger pain (+) III. portio lunak.0 detik : 135 mg/dl : 3. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. USG VU terisi cukup. 106/uL : 18. fasia menonjol tambak cairan bebas. Darah PT APTT GDS Albumin Ureum Creatinin Na K Cl HBsAg b.6 mg/dl : 132 mmol/L : 4. OUE tertutup. tampak gambaran hematocele retrouterina.0 g/dl : 20 mg/dl : 0. 103/uL : 335 . cavum douglas teraba menonjol.1 mmol/L : 108 mmol/L : non reactive Tes kehamilan: positif 21 . tampak uterus ukuran membesar.62. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 23 Mei 2013 a. endometrial line (+).

tes kehamilan: positif V. takipneu (28x/menit). OUE tertutup. Pasien mengeluh nyeri perut hebat terusmenerus sejak 4 jam yang lalu. Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. BAK-BAB dalam batas normal. Albumin: 3. AE: 2. DIAGNOSIS Syok hipovolemik e/c kehamilan ektopik terganggu VI.IV. TERAPI O2 kanul 3 lpm Infus pasang 2 jalur (HAES dan NaCl) Pasang DC Sedia darah WBC 2 kolf. akral dingin. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien jelek. terutama di perut sebelah kanan bawah. AL: 18. riwayat trauma (-). takikardia (140x/menit). disertai lemas dan pusing. cavum douglas teraba menonjol. hipotensi (70/50 mmHg).2 . KESIMPULAN G2P1A0. konjungtiva anemis (+/+). 26 tahun. corpus uteri sebesar telur ayam.1 g/dL. PRC 2 kolf Usul Laparotomi Eksplorasi Emergency  mondok HCU KIE keluarga Inform consent Konsul anestesi & jantung 22 . PROGNOSIS Dubia VII. somnolen. genital: darah (+) flek. 103/uL. CRT memanjang. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7. UK: 8 minggu rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan suspek KET. USG: menyokong gambaran hematocele retrouterina. slinger pain (+). serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. VT: portio lunak.62. 106/uL. Hct: 21 %.0 g/dl.

gizi cukup : T = 100/70mmHg N = 70x/menit Mata Thorax Abdomen Genital Lab post Op (transfusi kolf ke-3) Dx Tx Rr = 20x/menit Suhu = 36.6 0C SPO2 : 98% terpasang ventilator : Conjungtiva anemis (+/+). massa (-) : darah (-) : Hb : 8. gizi cukup : T = 130/90mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.6 ribu/ul : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-0) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 24 Mei 2013 jam 06. luka post Operasi tertutup verban.6 0C AT AE : 214 ribu/ul : 2.VIII.74 juta/ul 23 .0 g/dl Hct : 24% AL : 13.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign : : sedang. TFU tidak teraba. nyeri tekan (-). compos mentis. FOLLOW UP Tanggal 23 Mei 2013 jam 19. compos mentis. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.

6 mmol/L Total CO2 : 23. massa (-) : darah (-) : ANALISA GAS DARAH PH : 7. compos mentis. nyeri tekan (-). gizi cukup : T = 160/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. TFU tidak teraba.0 mmHg : 156.0 mmHg : 25% : 22.8 mmol/L O2 saturasi : 99 % Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-1) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Cek DR3 post transfusi kolf ke-5 Diet tinggi kalori tinggi protein Tanggal 25 Mei 2013 jam 06.1 mmol/L PCO2 PO2 Hct PCO3 : 37.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata : : sedang.4 BE : -2. Sklera Ikterik (-/-) 24 . luka post Op tertutup verban.Mata Thorax Abdomen Genital Lab : Conjungtiva anemis (+/+).

8 g/dl Albumin: 2.7 g/dl Na K Cl : 136 mmol/L : 3. gizi cukup : T = 140/80mmHg N = 84x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36. compos mentis. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba. luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.9 g/dl Hct : 28% AL : 10. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.1 ribu/ul AT : 181 ribu/ul AE : 3.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen : : baik. nyeri tekan (-). Bising usus : (+) : darah (-) : Hb : 8. massa (-).Thorax Abdomen Genital Lab : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel. nyeri tekan (-). massa (-) 25 .7 0C : Conjungtiva anemis (-/-).19 juta/ul GDS : 88 mg/dl Protein total : 4.6 mmol/L : 106 mmol/L Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-II) : Infus RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam Inf Metronidazole 500 mg/8jam Inj ketorolac 1 amp/8 jam Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam Transfusi s/d Hb≥ 10 g/dl Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Tanggal 26 Mei 2013 jam 06.

massa (-) : darah (-) : Hb : 8.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.0 g/dl Hct : 24% AL : 13. nyeri tekan (-). luka post Operasi tertutup verban TFU tidak teraba.00 Keluhan Keadaan umum Vital sign Mata Thorax Abdomen Genital Lab : : baik.6 ribu/ul AT AE : 214 ribu/ul : 2.Genital Lab : darah (-) : Hb : 8. Sklera Ikterik (-/-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : Supel.74 juta/ul Dx Tx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-III) : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Pindah bangsal Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka Mobilisasi bertahap Aff DC-infus Tanggal 27 Mei 2013 jam 06. compos mentis.0 g/dl Hct : 24% AL : 13.74 juta/ul Dx : Post salpingektomi dextra a/i ruptur pars ampularis tuba dextra (DPH-IV) 26 .5 0C : Conjungtiva anemis (-/-). gizi cukup : T = 130/80mmHg N = 80x/menit Rr = 20x/menit Suhu = 36.

Tx : Cefadroxil 2x1 Ranitidin 3x1 Vit C 2x1 Vit B complex 3x1 Diet tinggi kalori tinggi protein Medikasi luka BLPL 27 .

Hct: 21 %. 28 . VT: portio lunak. fasia menonjol tambak cairan bebas. c. d. OUE tertutup. tidak tampak gambaran gestational sack IU dan EU. corpus uteri sebesar telur ayam. Pemeriksaan Fisik genital: darah (+) flek. Kesan: menyokong gambaran hematocele retrouterina b.62. disertai lemas dan pusing. akral dingin. Anamnesa Pasien mengeluh nyeri perut hebat terus-menerus sejak 4 jam yang lalu. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 7. 106/uL Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik sehingga pasien ini didiagnosis dengan syok hipovolemik. konjungtiva anemis (+/+). Dan merasa hamil 8 minggu. endometrial line (+). b. Pemeriksaan laboratorium Tes kehamilan: positif USG VU terisi cukup. AE: 2. takikardia (140x/menit). serta keluar flek-flek darah melalui jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa keluhan adanya benjolan. BAK-BAB dalam batas normal. Anamnesis : pasien merasa lemas.1 g/dL. slinger pain (+). Pasien tidak menstruasi selama 2 bulan. somnolen. terutama di perut sebelah kanan bawah. pusing hipotensi (70/50 mmHg).BAB IV ANALISA KASUS A. CRT memanjang. c. tampak gambaran hematocele retrouterina. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada kasus ini ditegakkan dari: a. takipneu (28x/menit). Analisis Kasus Diagnosis Syok hipovolemik ed causa kehamilan ektopuik terganggu: Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari : a. tampak uterus ukuran membesar. cavum douglas teraba menonjol. riwayat trauma (-). Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien jelek.

Bekas operasi tuba e. riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya 29 . Penggunaan IUD 2. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Tumor f. antara lain: a. Salpingitis. 4.Faktor predisposisi KET di antaranya : 1. Berubahnya motilitas tuba 3. Adhesi peritubal c. Faktor Fungsional a. Migrasi eksternal ovum b. b. Hal lain seperti. Refluks menstruasi c. Faktor mekanis Halhal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri. Kelainan pertumbuhan tuba d.

Sumber perdarahan dicari melalui Laparotomi Eksplorasi Emergency. 30 . Untuk mengantisipasi kehilangan darah dalam jumlah yang banyak perlu dipersiapkan transfusi darah dalam bentuk Whole blood dan packed red cell. Untuk itu dilakukan resusitasi untuk mengatasi kegawatannya. Komunikasi. informasi dan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien. kemudian untuk stabilisasi pasca operasi pasien mondok HCU untuk pengawasan yang lebih intensif. Kemudian dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan NaCl dan HAES melalui 2 jalur. Kondisi tanda vital terus dipantau.B. Diberikan oksigen sebesar 3 liter per menit untuk meningkatkan pasokan oksigen. Produksi urin diawasi dengan pemasangan kateter urin. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pasien dalam kasus ini mengalami kegawatan berupa syok hipovolemik yang diakibatkan oleh perdarahan akibat rupturnya tuba pada kehamilan ektopik terganggu.

M. Saifiddin AB. Dalam: Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Waspodo B. Editor: Spencer FC. Rachimhadhi T. 2005. Shires TS. 2005. 156 Schwart SI. DR. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). 2000. Fridsto Z. 2005. 19810. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. 1997. Dalam: Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Macdonald PC. 2508. Rachimhadhi T. Wiknjosastro H. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Dalam : Ilmu Kebidanan. 30 . Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 59926.DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG. Kehamilan Ektopik. 2002. Edisi I. Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Obstetri William (William's Obstetri). Kehamilan Ektopik. Kehamilan Ektopik di RSUP. 1025 Prawirohardjo S. Skripsi. 2000 Polan ML. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Edisi XVIII. Edisi III. Dalam: Ilmu Kandungan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Djamil Padang selama 3 Tahun (1 januari 199731 Desember 1999). Editor: Affandi B. Edisi I. 59906 Wibowo B. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Gant NF. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hanifa W. Kehamilan Ektopik. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2002. Wheeler JM. Edisi VI. 36285 . edisi II.

Inc 30 . Michael P. Yuad H. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan.ksuheimi. Denpasar. Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins 4.blogspot. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien.blogspot. Nathan Lauren. Overholt. Berek & Novak's Gynecology.com. Ilmu kebidanan edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Diunduh dari : http://www. Alan H. Hopkins. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo 7. Diunduh dari : http://www. H. 2005. M.. Accested : Aprl 01. . Cetakan kelima. Jonathan S. The McGraw-Hill Companies..pinkerzzz03. Sutoto J. Wiknjosastro. Shelley. Accested : Aprl 01. 14th Edition . 2013 2. Suwiyoga K. Santoso. Berek. 2013 3. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 8.com. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah. C urrent Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment 9 th Edition. 2006. FK UI 5. DeCherney. 2007. International Edition.DAFTAR PUSTAKA 1. Glass' Office Gynecology 6th Edition.dkk. 2007. Mioma Uteri. S.. 201-206 6. 2003. Curtis. 2003. Miomectomi Pada Kehamilan. 2005. Michele G. 2002.

Graw-Hill International. 13. Fortner.gynalternatives. Uterine Miomas : Comprehensive Review .com. Available from : http://www.. Clinical Manual Gynecology. Copyright ©Lippincott Williams & Wilkins 10. 2007. Kimberly B. I Made. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics The 3rd Edition. W.. Bakta. 2007. Penerapan konsep dan teori keperawatan pada klien mioma uteri dengan rencana operasi histerektomi. Second Edition .. Kurniawati. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 30 . Harold E. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Stovall et all.9. 2011 12.. Fox. Accested : Aprl 05. Szymanski. Edward E. 2007. Mc. Singapore. Edward E. 1992. Linda M.. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Wallach. Jakarta: FIK UI 11.