Latar belakang

Klasifikasi
Definisi anemia yang direkomendasikan oleh Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) adalah nilai hemoglobin atau hematokrit kurang dari persentil ke-5 dari distribusi
hemoglobin atau hematokrit pada populasi referensi yang sehat berdasarkan stadium
kehamilan.
Anemia dapat dikategorikan berdasarkan apakah mereka diturunkan atau didapat, mekanisme
penyebab yang mendasari, atau morfologi sel darah merah (Kotak 1-3).
Pendekatan mekanistik mengkategorikan anemia yang disebabkan oleh penurunan produksi
eritrosit, peningkatan destruksi eritrosit, dan kehilangan darah. Penurunan produksi dapat
terjadi akibat defisiensi nutrisi, seperti zat besi, vitamin B12, atau folat. Kekurangan ini
mungkin akibat dari defisiensi diet, malabsorpsi, atau perdarahan. Gangguan atau supresi
sumsum tulang, defisiensi hormon, dan penyakit kronis atau infeksi juga dapat menyebabkan
penurunan produksi. Anemia hemolitik berhubungan dengan peningkatan destruksi. Anemia
juga dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel.
Anemia makrositik berhubungan dengan mean corpuscular volume (MCV) > 100 fL.
Retikulositosis juga dapat menyebabkan peningkatan MCV. Penyebab umum anemia
makrositik adalah defisiensi folat. Anemia mikrositik berhubungan dengan MCV < 80 fL.
Penyebab paling umum dari anemia mikrositik adalah defisiensi zat besi. Penyebab umum
lain dari anemia mikrositik pada kelompok etnis tertentu adalah hemoglobinopati (2).

Anemia dalam Kehamilan

Kehamilan dikaitkan dengan perubahan fisiologis yang dapat mempersulit diagnosis
gangguan hematologi. Ada kebutuhan zat besi yang meningkat selama kehamilan karena
volume plasma meningkat 40-50%, dan massa eritrosit meningkat 15-25% selama kehamilan
tunggal. Ekspansi yang lebih besar dalam plasma biasanya dicerminkan oleh penurunan kadar
hemoglobin dan hematokrit. Jumlah total zat besi dalam tubuh ditentukan oleh asupan,
kehilangan, dan penyimpanan. Ada sekitar 2,3 g besi tubuh total pada wanita. Simpanan besi
tambahan selama kehamilan (kira-kira 1 g) mendukung peningkatan massa eritrosit, fetus dan
plasenta, dan antisipasi kehilangan darah yang menyertai persalinan pervaginam. Bila
terdapat kecukupan zat besi untuk memenuhi kebutuhan, lebih dari 70% diklasifikasikan
sebagai zat besi fungsional, dan sisanya sebagai zat besi simpanan. Dari zat besi fungsional,
>80% ditemukan dalam massa eritrosit sebagai hemoglobin, dengan sisanya dalam mioglobin
dan enzim respirasi.

Anemia Defisiensi Besi

Defisiensi besi dapat didefinisikan sebagai nilai abnormal pada hasil tes biokimia,
peningkatan konsentrasi hemoglobin > 1 g/dL setelah pengobatan suplementasi besi, atau
tidak adanya simpanan besi sumsum tulang seperti yang ditentukan oleh apusan besi sumsum
tulang (1). Spektrum defisiensi besi berkisar dari deplesi besi, ketika besi yang disimpan
rendah, hingga eritropoiesis defisiensi besi, ketika besi yang disimpan dan diangkut rendah,
hingga anemia defisiensi besi, ketika disimpan, diangkut, dan besi fungsional rendah (1).
Pengukuran konsentrasi hemoglobin serum atau hematokrit adalah tes skrining utama untuk
mengidentifikasi anemia tetapi tidak spesifik untuk mengidentifikasi defisiensi zat besi.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang khas dari anemia defisiensi besi adalah anemia
mikrositik hipokromik dengan bukti deplesi simpanan besi, kadar besi plasma rendah, TIBC
tinggi, kadar feritin serum rendah, dan peningkatan kadar protoporfirin eritrosit bebas.
Pengukuran kadar feritin serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk
mendiagnosis defisiensi besi pada pasien anemia (5, 6). Kadar < 30 mikrogram/L
mengkonfirmasi anemia defisiensi besi (6). CDC merekomendasikan skrining untuk anemia
defisiensi besi pada wanita hamil dan menerapkan suplementasi besi universal untuk
memenuhi kebutuhan besi kehamilan kecuali dengan adanya kelainan genetik tertentu, seperti
hemochromatosis (1, 7).
Alasannya adalah bahwa pengobatan suplementasi mempertahankan simpanan besi maternal
dan mungkin bermanfaat untuk simpanan besi neonatus. Diet yang tipikal menyuplai 15 mg
zat besi per hari. Tunjangan diet harian yang direkomendasikan dari besi ferous selama
kehamilan adalah 27 mg dan pada masa menyusui adalah 9 mg, yang terdapat di sebagian
besar vitamin prenatal (7). Suplementasi zat besi perinatal penting karena diet khas Amerika
dan simpanan endogen merupakan sumber yang tidak mencukupi untuk kebutuhan zat besi
yang meningkat selama kehamilan. Preparat sustained-release atau entericcoated larut
dengan buruk dan mungkin kurang efektif.

Prevalensi, Etiologi, dan Faktor Risiko

Data terbatas tersedia untuk memperkirakan prevalensi anemia defisiensi besi saat ini pada
individu hamil di Amerika Serikat (8). Sebuah studi nasional anemia pada kehamilan di
Amerika Serikat menemukan prevalensi 21,55 per 1.000 wanita ketika anemia didefinisikan
sebagai konsentrasi hemoglobin kurang dari 10 g/dL (9). Prevalensi anemia pada kehamilan
pada wanita kulit hitam non-Hispanik (35,38 per 1.000 wanita) dua kali lebih tinggi
dibandingkan wanita kulit putih non-Hispanik (18,02 per 1.000 wanita) (9).
Ibu remaja memiliki prevalensi anemia tertinggi pada kehamilan dari semua ras (9). Penilaian
status zat besi pada individu hamil di Amerika Serikat menggunakan data dari Survei
Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (dikenal sebagai NHANES) dari tahun 1999
hingga 2006 menemukan bahwa prevalensi defisiensi zat besi meningkat secara signifikan
setiap trimester (rata-rata 6 kesalahan standar, 6,9% 6 2,2%, 14,3% 6 2,1%, dan 29,5% 6
2,7% pada trimester pertama, kedua, dan ketiga, masing-masing) dan lebih tinggi pada wanita
hamil Amerika Meksiko, wanita hamil kulit hitam nonHispanik, dan wanita dengan paritas
lebih besar dari 2 (10).
Pada wanita usia reproduksi, faktor risiko anemia defisiensi besi termasuk pola makan yang
buruk pada makanan yang kaya zat besi, seperti kerang, tiram, hati, daging sapi, udang,
kalkun, sereal diperkaya zat besi, kacang-kacangan, dan lentil; diet yang buruk dalam
peningkat absorpsi zat besi, seperti jus jeruk, anggur, stroberi, brokoli, dan paprika; diet kaya
makanan yang mengurangi absorpsi zat besi, seperti produk susu, produk kedelai, bayam,
kopi, dan teh; pica (makan zat non-makanan seperti tanah liat atau pati); penyakit
gastrointestinal yang mempengaruhi penyerapan; menstruasi berat; interval antar kehamilan
yang pendek; dan kehilangan darah saat melahirkan melebihi dari persalinan pervaginam
tanpa komplikasi.
Anemia defisiensi besi selama kehamilan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko berat
badan lahir rendah, kelahiran prematur, dan kematian perinatal dan harus diobati dengan
suplementasi zat besi selain vitamin prenatal. Selain itu, mungkin ada hubungan antara
anemia defisiensi besi ibu dan depresi postpartum, dengan hasil yang buruk dalam pengujian
kinerja mental dan psikomotorik pada keturunannya (13-16).

Anemia makrositik
Anemia makrositik dapat bersifat megaloblastik atau nonmegaloblastik. Penyebab anemia
megaloblastik termasuk defisiensi folat dan vitamin B12 dan anemia pernisiosa. Penyebab
anemia nonmegaloblastik termasuk alkoholisme, penyakit hati, mielodisplasia, anemia
aplastik, hipotiroidisme, dan peningkatan jumlah retikulosit. Anemia makrositik ditandai
dengan MCV lebih besar dari 100 fL. Kadar yang lebih besar dari 115 fL hampir secara
eksklusif terlihat pada pasien dengan defisiensi asam folat atau vitamin B12. Diagnosis dapat
dikonfirmasi dengan pengukuran kadar asam folat serum atau vitamin B12.
Di Amerika Serikat, anemia makrositik yang dimulai selama kehamilan sebagian besar
disebabkan oleh defisiensi asam folat. Hal ini terkait dengan pola makan yang kurang sayuran
berdaun segar, kacang-kacangan, atau protein hewani. Selama kehamilan, kebutuhan asam
folat meningkat dari 50 mikrogram menjadi 400 mikrogram per hari. Pengobatan defisiensi
asam folat yang diinduksi kehamilan harus mencakup diet bergizi dan suplementasi asam
folat dan zat besi. Pengobatan dengan 1 mg asam folat, diberikan secara oral, setiap hari
biasanya menghasilkan respon yang tepat. Anemia makrositik pada kehamilan yang
disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 (sianokobalamin) dapat ditemukan pada wanita yang
menjalani reseksi lambung sebagian atau total atau pada wanita dengan penyakit Crohn.
Wanita yang telah menjalani gastrektomi total membutuhkan 1.000 mikrogram vitamin B12,
secara intramuskular, dengan interval bulanan.

Pertimbangan dan Rekomendasi Klinis

< Siapa yang harus diskrining untuk anemia selama kehamilan?
Semua wanita hamil harus diskrining untuk anemia dengan hitung darah lengkap pada
trimester pertama dan diulang pada 24 0/7-28 6/7 minggu kehamilan. Pasien yang memenuhi
kriteria anemia berdasarkan kadar hematokrit < 33% pada trimester pertama dan ketiga dan <
32% pada trimester kedua harus dievaluasi untuk menentukan penyebabnya. Jika defisiensi
besi disingkirkan, etiologi lain harus diselidiki. Mereka dengan anemia defisiensi besi harus
diobati dengan zat besi suplemental, selain vitamin prenatal. Terdapat disparitas distribusi
hematokrit dan hemoglobin berdasarkan ras.
National Academy of Medicine (sebelumnya dikenal sebagai Institute of Medicine) secara
historis merekomendasikan perubahan ambang batas untuk diagnosis anemia berdasarkan ras
karena alasan ini (18). Namun, karena etiologi dari perbedaan ini tidak diketahui dan
menggunakan standar yang berbeda dapat mengakibatkan kegagalan untuk mengidentifikasi
dan mengobati orang yang berisiko mengalami outcomes kehamilan yang merugikan terkait
dengan anemia, kriteria yang sama harus digunakan untuk semua populasi. Sebuah analisis
sekunder dari orang hamil dengan hemoglobin antepartum < 11 yang melahirkan di satu
institusi menemukan bahwa dalam pengaturan ambang diferensial untuk suplementasi zat
besi, wanita kulit hitam memiliki kemungkinan peningkatan yang signifikan dari anemia saat
admisi dibandingkan dengan non-Hitam. wanita dengan hemoglobin antepartum yang sama,
yang dapat melanggengkan disparitas hasil ibu dan bayi (19). Tinggal di dataran tinggi dan
penggunaan tembakau menyebabkan peningkatan umum kadar hematokrit dan hemoglobin,
dan pertimbangan faktor-faktor ini mungkin tepat ketika menginterpretasikan hasil tes (1).

< Bagaimana seharusnya wanita hamil tanpa gejala dengan anemia ringan sampai
sedang dievaluasi?
Evaluasi awal ibu hamil dengan anemia ringan sampai sedang dapat mencakup riwayat
medis, pemeriksaan fisik, dan pengukuran hitung darah lengkap, indeks eritrosit, kadar zat
besi serum, dan kadar feritin. Pemeriksaan apusan perifer berguna untuk diagnosis penyakit
hemolitik atau parasit. Tergantung pada riwayat pribadi dan keluarga dan indeks sel darah
merah, evaluasi untuk hemoglobinopati dengan analisis hemoglobin dan pengujian genetik
dapat diindikasikan. Dengan menggunakan tes biokimia, anemia defisiensi besi ditentukan
oleh hasil nilai abnormal untuk kadar feritin serum, saturasi transferin, dan kadar
protoporfirin eritrosit bebas, bersama dengan kadar hemoglobin atau hematokrit yang rendah
(Tabel 1 dan Tabel 3). Dalam prakteknya, diagnosis anemia defisiensi besi ringan sampai
sedang sering bersifat presumtif. Pada pasien tanpa bukti penyebab anemia selain kekurangan
zat besi, mungkin masuk akal untuk memulai terapi zat besi secara empiris tanpa terlebih
dahulu memperoleh hasil tes zat besi. Ketika ibu hamil dengan anemia defisiensi besi sedang
diberikan terapi besi yang adekuat, retikulositosis dapat diamati 7-10 hari setelah terapi besi,
diikuti oleh peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit pada minggu-minggu berikutnya.
Kegagalan untuk berespons dengan terapi zat besi harus meminta investigasi lebih lanjut dan
mungkin menyarankan diagnosis yang salah, penyakit penyerta, malabsorpsi (kadang-kadang
disebabkan oleh penggunaan tablet salut enterik atau penggunaan bersama antasida),
ketidakpatuhan, atau kehilangan darah.

< Apakah ada manfaat suplementasi zat besi bagi pasien yang tidak anemia?
Tunjangan diet harian yang direkomendasikan dari zat besi selama kehamilan adalah 27 mg.
Suplementasi zat besi dosis rendah selama kehamilan meningkatkan parameter hematologi
ibu, mengurangi kemungkinan defisiensi zat besi saat aterm, dan tidak terkait dengan bahaya
(20). CDC merekomendasikan bahwa semua pasien hamil memulai suplementasi zat besi
dosis rendah pada kunjungan prenatal pertama (1). Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS.
(U.S. Preventive Services Task Force) menyimpulkan bahwa ada bukti yang tidak adekuat
untuk merekomendasikan atau menentang suplementasi zat besi rutin pada kehamilan untuk
meningkatkan outcomes maternal atau neonatal dan mengidentifikasi ini sebagai kesenjangan
penting (critical gap) dalam bukti (8).
Secara khusus, tidak jelas apakah suplementasi zat besi pada ibu hamil dengan gizi baik yang
tidak anemia mempengaruhi hasil perinatal. Ada sedikit bukti bahwa suplementasi zat besi
menghasilkan morbiditas di luar gejala gastrointestinal, kecuali pada pasien dengan
hemokromatosis atau kelainan genetik tertentu lainnya. Suplementasi zat besi dosis rendah
dianjurkan dimulai pada trimester pertama untuk mengurangi prevalensi anemia ibu saat
persalinan (20).

< Kapan transfusi harus dipertimbangkan pada pasien antepartum atau praoperasi?
Transfusi eritrosit jarang diindikasikan kecuali jika terjadi hipovolemia akibat kehilangan
darah atau pelahiran operatif harus dilakukan pada pasien anemia. Kebutuhan transfusi pada
wanita dengan komplikasi antepartum dapat diprediksi hanya 24% dari mereka yang akhirnya
membutuhkan produk darah (21). Diagnosis paling umum yang terkait dengan transfusi
termasuk trauma yang disebabkan oleh persalinan dengan instrumen, atonia uteri, plasenta
previa, sisa hasil konsepsi, solusio plasenta, dan koagulopati (misalnya, sindrom hemolisis,
peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah [HELLP]) .
Adanya diagnosis ini pada pasien dengan anemia harus segera mempertimbangkan transfusi,
terutama dengan adanya tanda-tanda vital yang tidak stabil (21). Anemia berat dengan kadar
hemoglobin ibu kurang dari 6 g/dL telah dikaitkan dengan oksigenasi janin yang abnormal,
mengakibatkan pola denyut jantung janin yang tidak meyakinkan, volume cairan ketuban
berkurang, vasodilatasi serebral janin, dan kematian janin (22, 23). Jadi, transfusi ibu harus
dipertimbangkan untuk indikasi janin dalam kasus anemia berat.

< Kapan sebaiknya zat besi parenteral digunakan pada pasien hamil? Apakah ada
peran eritropoietin?
Besi oral dan parenteral keduanya efektif untuk replesi cadangan besi. Tiga meta-analisis
mengevaluasi manfaat dan risiko besi oral versus parenteral untuk wanita hamil atau
postpartum dengan anemia defisiensi besi (24-26). Untuk pengobatan anemia defisiensi besi
pada kehamilan, besi intravena dikaitkan dengan hemoglobin ibu yang lebih tinggi saat
melahirkan (perbedaan rata-rata tertimbang, 0,66 g/dL; 95% CI, 0,31-1,02 g/dL) dan reaksi
pengobatan yang lebih sedikit (risiko relatif, 0,34; 95% CI, 0,20-0,57 dalam satu ulasan (26)
dan kemungkinan yang lebih besar untuk mencapai target hemoglobin (rasio odds gabungan
[OR], 2,66; 95% CI, 1,71-4,15), peningkatan kadar hemoglobin setelah 4 minggu (rata-rata
tertimbang gabungan perbedaan, 0,84 g/dL, 95% CI, 0,59-1,09 g/dL), dan penurunan reaksi
merugikan (dikumpulkan OR, 0,35; 95% CI, 0,18-0,67) di lain (25).
Pada periode postpartum, wanita yang menerima besi intravena memiliki konsentrasi
hemoglobin yang lebih tinggi pada 6 minggu postpartum (perbedaan rata-rata, 0,9 g/dL; 95%
CI, 0,4-1,3 g/dL) dan efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit (24). Berdasarkan bukti
yang ada mengenai efikasi dan profil efek samping untuk digunakan pada kehamilan setelah
trimester pertama dan postpartum, besi parenteral dapat dipertimbangkan untuk mereka yang
tidak dapat mentolerir atau tidak menanggapi besi oral atau bagi mereka dengan defisiensi
besi yang parah di kemudian hari dalam kehamilan. Beberapa penelitian telah meneliti peran
eritropoietin pada pasien hamil dengan anemia. Dalam uji coba terkontrol secara acak yang
memeriksa waktu untuk mencapai nilai hemoglobin yang ditargetkan dan perubahan dalam
pengukuran efikasi, termasuk jumlah retikulosit dan kadar hematokrit, penggunaan besi
parenteral dan besi parenteral ditambah eritropoietin meningkatkan parameter terukur.
Namun, penggunaan eritropoietin ajuvan saja dikaitkan dengan waktu yang secara signifikan
lebih singkat untuk mencapai kadar hemoglobin yang ditargetkan dan indeks yang lebih baik
(jumlah retikulosit, kadar hematokrit) dalam waktu < 2 minggu setelah pengobatan dimulai.
Tidak ada perbedaan dalam parameter keamanan ibu-janin yang dilaporkan (27). Sebaliknya,
percobaan acak dari wanita dengan anemia postpartum tidak menunjukkan manfaat tambahan
dari penggunaan eritropoietin dan besi dibandingkan besi saja (28).

< Apakah ada peran transfusi autologus?

Laporan kasus menunjukkan peran transfusi autologus pada pasien dengan diagnosis yang
menempatkan mereka pada risiko tinggi kehilangan darah simtomatik, seperti plasenta previa.
Kriteria yang disarankan untuk pertimbangan transfusi autologus termasuk tingkat hematokrit
> 32% pada usia kehamilan 32 minggu (29). Namun, transfusi autologus jarang dilakukan,
dan ketidakmampuan untuk memprediksi kebutuhan transfusi akhirnya mengarah pada
kesimpulan bahwa mereka tidak hemat biaya (30). Penyelamatan darah intraoperatif, atau
penyelamatan sel, telah dikaitkan dengan penurunan kebutuhan transfusi dalam pengaturan
nonobstetrik, termasuk trauma, ortopedi, jantung, dan bedah vaskular (31, 32). Penggunaan
penyelamatan sel/ darah intraoperatif dalam kebidanan telah terbukti layak, aman, dan
berpotensi efektif dalam mengurangi kebutuhan transfusi, terutama pada wanita dengan
peningkatan risiko kehilangan darah yang signifikan pada saat melahirkan (33-36). Dalam
situasi seperti plasenta previa atau plasenta akreta di mana kehilangan darah yang signifikan
diantisipasi, memiliki alat ini tersedia dapat mengurangi kebutuhan transfusi atau mengurangi
volume transfusi (37).
ANEMIA
Definisi dan Insiden
Nilai normal untuk konsentrasi banyak elemen seluler selama kehamilan tercantum
dalam Lampiran (hal. 1255). The Centers for Disease Control and Prevention (1998)
mendefinisikan anemia pada ibu hamil dengan suplementasi zat besi menggunakan batas
persentil ke-5 (cutoff) – 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, dan 10,5 g/dL pada
trimester kedua (Gbr. 56 -1). Penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit selama kehamilan
disebabkan oleh ekspansi volume plasma yang relatif lebih besar dibandingkan dengan
peningkatan volume sel darah merah. Disproporsi antara kecepatan penambahan plasma dan
eritrosit ke dalam sirkulasi ibu paling besar selama trimester kedua. Pada akhir kehamilan,
ekspansi plasma pada dasarnya berhenti, sementara massa hemoglobin terus bertambah.
Penyebab anemia yang lebih umum ditemui pada kehamilan tercantum dalam Tabel
56-1. Frekuensi mereka tergantung pada beberapa faktor seperti geografi, etnis, tingkat sosial
ekonomi, nutrisi, status zat besi yang sudah ada sebelumnya, dan suplementasi zat besi
prenatal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Di Amerika Serikat,
prevalensi anemia pada kehamilan adalah 3 – 38% (Centers for Disease Control and
Prevention, 1989). Di Amerika Latin dan Karibia, prevalensi anemia berkisar antara 5 hingga
45 persen pada wanita usia subur (Mujica-Coopman, 2015). Prevalensi juga tinggi di Israel,
Cina, India, Asia Selatan, dan Afrika (Azulay, 2015; Kumar, 2013, Stevens, 2013). Gambar
56-2 menyoroti tren global dalam konsentrasi hemoglobin dan ambang anemia pada wanita
hamil dan tidak hamil.
Efek pada Outcomes Kehamilan
Sebagian besar penelitian tentang anemia selama kehamilan menggambarkan populasi
yang besar dan menangani anemia gizi. Anemia dikaitkan dengan beberapa hasil kehamilan
yang merugikan termasuk kelahiran prematur (Kidanto, 2009; Kumar, 2013; Rukuni, 2016).
Anak-anak yang lahir dari ibu yang mengalami defisiensi zat besi dan tanpa suplementasi zat
besi dilaporkan memiliki skor perkembangan mental yang lebih rendah (Drassinower, 2016;
Tran, 2014). Sebuah temuan yang tampaknya paradoks adalah bahwa wanita hamil yang
sehat dengan konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi juga berisiko lebih besar untuk
outcomes perinatal yang merugikan (Murphy, 1986; von Tempelhoff, 2008).
GAMBAR 56-1 Konsentrasi hemoglobin rata-rata (garis hitam) dan persentil ke-5 dan
ke-95 (garis biru) untuk wanita hamil sehat yang mengonsumsi suplemen zat besi. (Data
dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, 1989.)
Ini mungkin hasil dari ekspansi volume plasma yang lebih rendah dari rata-rata kehamilan
bersamaan dengan akrual massa sel darah merah normal. Scanlon dan rekan (2000)
mempelajari hubungan antara kadar hemoglobin ibu dan tingkat bayi baru lahir prematur atau
restriksi pertumbuhan pada 173.031 kehamilan. Wanita yang konsentrasi hemoglobinnya tiga
standar deviasi di atas rata-rata pada usia kehamilan 12 atau 18 minggu memiliki kejadian
hambatan pertumbuhan janin (IUGR) 1,3 – 1,8 kali lipat lebih besar. Berat plasenta
berkorelasi negatif dengan konsentrasi hemoglobin ibu (Larsen, 2016). Temuan ini telah
menimbulkan beberapa kesimpulan tidak logis bahwa menahan suplementasi zat besi
menyebabkan anemia defisiensi besi akan meningkatkan outcomes kehamilan (Ziaei, 2007).

GAMBAR 56-2 Tren global dalam konsentrasi hemoglobin pada wanita hamil dan
tidak hamil. (Direproduksi dengan izin dari Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, dkk:
Tren global, regional, dan nasional dalam konsentrasi hemoglobin dan prevalensi anemia
total dan berat pada anak-anak dan wanita hamil dan tidak hamil untuk 1995–2011: analisis
sistematis data perwakilan populasi, Lancet Glob Health 2013 Juli;1(1):e16–25.)
Anemia Defisiensi Besi

Diagnosis
Bukti morfologis klasik dari anemia defisiensi besi adalah hipokromia eritrosit dan
mikrositosis (Gbr. 56-3). Ini mungkin kurang menonjol pada wanita hamil. Kadar feritin
serum lebih rendah. Dan, kadar hepsidin—regulator utama ketersediaan zat besi—menurun
secara normal pada kehamilan. Dengan defisiensi zat besi, kadar hepsidin mengikuti kadar
feritin serum (Camaschella, 2015; Koenig, 2014).

GAMBAR 56-3 Apusan darah tepi dari wanita dengan anemia defisiensi besi ini
mengandung banyak sel darah merah mikrositik dan hipokromik yang tersebar dengan
karakteristik sentral pucat. Ini menunjukkan anisopoikilositosis moderat, yaitu, berbagai
ukuran dan bentuk termasuk eliptosit sesekali, yang bisa berbentuk oval atau pensil.
(Direproduksi dengan izin dari Werner CL, Richardson DL, Chang SY, dkk (eds):
Pertimbangan Perioperatif. Dalam Panduan Studi Ginekologi Williams, edisi ke-3. New
York, McGraw-Hill Education, 2016: Kontributor foto: Dr. Weina Chen. )
Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia moderate meliputi pengukuran hemoglobin,
hematokrit, dan indeks sel darah merah; pemeriksaan apusan darah tepi yang cermat; preparat
sel sabit jika wanita tersebut berasal dari Afrika; dan evaluasi kadar besi serum atau feritin,
atau keduanya. Kadar feritin serum biasanya menurun selama kehamilan, dan kadar <10
sampai 15 mg/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi. Ketika wanita hamil dengan anemia
defisiensi besi moderat diberikan terapi besi yang adekuat, respons hematologi terdeteksi oleh
jumlah retikulosit yang meningkat.
Tingkat kenaikan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat daripada
wanita tidak hamil karena volume darah meningkat dan lebih besar selama kehamilan.

Penatalaksanaan
Secara rutin pada kehamilan, suplementasi oral harian dengan 30 – 60 mg zat besi dan 400 g
asam folat direkomendasikan (Organisasi Kesehatan Dunia, 2012). Tinjauan Cochrane
menemukan bahwa suplementasi zat besi oral intermiten mungkin juga sesuai (Peña-Rosas,
2015). Untuk anemia defisiensi besi, resolusi dan restitusi simpanan besi dapat dicapai
dengan garam besi sederhana yang menyediakan kira-kira 200 mg besi elemental setiap hari.
Ini termasuk sulfat, fumarat, atau glukonat ferrous. Jika seorang wanita tidak dapat atau tidak
mau minum preparat besi oral, maka diberikan terapi parenteral. Meskipun keduanya
diberikan secara intravena, sukrosa ferrous lebih aman daripada besi-dekstran (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a; Camaschella, 2015; Shi, 2015). Kadar
hemoglobin dan feritin menunjukkan peningkatan yang setara pada wanita yang diobati
dengan terapi besi oral atau parenteral (Breymann, 2017; Daru, 2016).

Anemia Terkait dengan Penyakit Kronis

Berbagai gangguan, seperti insufisiensi ginjal kronis, kanker dan kemoterapi, infeksi HIV,
dan inflamasi kronis menyebabkan anemia moderat dan kadang-kadang berat, biasanya
dengan sedikit hipokromik dan eritrosit mikrositik. Ini adalah bentuk paling umum kedua dari
anemia di seluruh dunia (Weiss, 2005). Selama kehamilan, wanita dengan penyakit kronis
dapat mengalami anemia untuk pertama kalinya. Pada mereka dengan anemia yang sudah ada
sebelumnya, mungkin diintensifkan sebagai volume plasma yang berekspansi. Penyebabnya
termasuk insufisiensi ginjal kronis, inflammatory bowel disease, dan kelainan jaringan ikat.
Lainnya adalah infeksi granulomatosa, neoplasma maligna, rheumatoid arthritis, dan kondisi
supuratif kronis.
Insufisiensi ginjal kronis adalah gangguan paling umum yang kita temui sebagai penyebab
anemia jenis ini selama kehamilan. Beberapa kasus disertai dengan defisiensi eritropoietin.
Selama kehamilan pada wanita dengan insufisiensi ginjal kronis ringan, tingkat ekspansi
massa sel eritrosit berbanding terbalik dengan gangguan ginjal. Pada saat yang sama,
ekspansi volume plasma biasanya normal, dan dengan demikian anemia meningkat
(Cunningham, 1990). Untuk pengobatan, simpanan zat besi yang adekuat harus dipastikan.
Eritropoietin rekombinan telah berhasil digunakan untuk mengobati anemia yang berasal dari
penyakit kronis (Weiss, 2005). Pada kehamilan dengan komplikasi insufisiensi ginjal kronis,
eritropoietin rekombinan biasanya dipertimbangkan ketika hematokrit mendekati 20%
(Cyganek, 2011; Ramin, 2006). Salah satu efek samping yang mengkhawatirkan dari agen ini
adalah hipertensi, yang sudah lazim pada wanita dengan penyakit ginjal. Aplasia sel eritrosit
dan antibodi antieritropoietin juga telah dilaporkan (Casadevall, 2002; McCoy, 2008).

Anemia megaloblastik
Anemia ini ditandai dengan abnormalitas darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis
DNA. Hal ini menyebabkan sel besar dengan maturasi inti terhenti, sedangkan sitoplasma
matur secara lebih normal. Di seluruh dunia, prevalensi anemia megaloblastik selama
kehamilan sangat bervariasi. Ini jarang terjadi di Amerika Serikat.
Defisiensi Asam Folat
Anemia megaloblastik yang berkembang selama kehamilan hampir selalu disebabkan oleh
defisiensi asam folat. Di masa lalu, kondisi ini disebut sebagai anemia pernisiosa pada
kehamilan. Biasanya ditemukan pada wanita yang tidak mengkonsumsi sayuran berdaun
hijau segar, kacang-kacangan, atau protein hewani. Ketika defisiensi folat dan anemia
memburuk, anoreksia sering menjadi intens dan selanjutnya memperburuk defisiensi diet.
Obat-obatan dan konsumsi etanol yang berlebihan dapat menjadi sebagai penyebab atau
kontributor (Hesdorffer, 2015). Pada wanita tidak hamil, kebutuhan asam folat adalah 50 –
100 μg/hari. Selama kehamilan, kebutuhan meningkat, dan 400 μg/hari direkomendasikan.
Bukti biokimia paling awal adalah konsentrasi asam folat plasma yang rendah. Perubahan
morfologi awal biasanya meliputi neutrofil yang mengalami hipersegmentasi dan eritrosit
yang baru terbentuk yang bersifat makrositik. Dengan defisiensi besi yang sudah ada
sebelumnya, eritrosit makrositik tidak dapat dideteksi dengan pengukuran volume sel darah
rata-rata (MCV). Namun, pemeriksaan apusan darah tepi yang cermat biasanya menunjukkan
beberapa makrosit. Saat anemia menjadi lebih intens, eritrosit berinti perifer muncul, dan
pemeriksaan sumsum tulang mengungkapkan eritropoiesis megaloblastik. Anemia kemudian
dapat menjadi parah, dan trombositopenia, leukopenia, atau keduanya dapat berkembang.
Janin dan plasenta mengekstrak folat dari sirkulasi maternal dengan sangat efektif sehingga
janin tidak anemia meskipun anemia ibu berat. Untuk pengobatan, asam folat diberikan
bersama dengan zat besi, dan diet bergizi dianjurkan. Dalam 4 – 7 hari setelah memulai
pengobatan asam folat, jumlah retikulosit meningkat, dan leukopenia dan trombositopenia
dikoreksi. Untuk pencegahan anemia megaloblastik, diet harus mengandung asam folat yang
cukup. Peran defisiensi folat dalam terjadinya defek neural-tube telah dipelajari dengan baik.
Sejak awal 1990-an, para ahli nutrisi dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2016a) telah merekomendasikan agar semua wanita usia subur mengonsumsi
setidaknya 400 μg asam folat setiap hari.
Asam folat lebih banyak diberikan pada kehamilan multifetal, anemia hemolitik, penyakit
Crohn, alkoholisme, dan kelainan kulit inflamatorik. Wanita dengan riwayat keluarga
penyakit jantung bawaan juga dapat mengambil manfaat dari dosis yang lebih tinggi (Huhta,
2015). Wanita yang sebelumnya memiliki bayi dengan defek neural-tube memiliki tingkat
rekurensi yang lebih rendah jika suplemen asam folat 4 mg setiap hari diberikan.

Defisiensi Vitamin B12

Selama kehamilan, kadar vitamin B12 lebih rendah daripada nilai saat tidak hamil karena
penurunan kadar protein pengikat, yaitu transcobalamin. Selama kehamilan, anemia
megaloblastik jarang terjadi karena defisiensi vitamin B12, yaitu sianokobalamin.
Sebaliknya, contoh khas adalah anemia pernisiosa Addisonian, yang dihasilkan dari tidak
adanya faktor intrinsik yang diperlukan untuk absorpsi vitamin B12 dari makanan. Gangguan
autoimun ini biasanya memiliki onset setelah usia 40 tahun (Stabler, 2013). Dalam
pengalaman kami yang terbatas, defisiensi vitamin B12 pada kehamilan lebih mungkin
ditemui setelah reseksi lambung.
Mereka yang telah menjalani gastrektomi total membutuhkan 1000 g vitamin B12 yang
diberikan secara intramuskular setiap bulan. Mereka yang menjalani gastrektomi parsial
biasanya tidak memerlukan suplementasi, tetapi kadar vitamin B12 serum yang adekuat harus
dipastikan. Penyebab lain anemia megaloblastik akibat defisiensi vitamin B12 termasuk
penyakit Crohn, reseksi ileum, beberapa obat, dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan di
usus halus (Hesdorffer, 2015; Stabler, 2013).

Anemia hemolitik
Beberapa kondisi menampilkan destruksi eritrosit yang dipercepat/ terakselerasi. Destruksi
dapat distimulasi oleh abnormalitas sel darah merah kongenital atau dalam kasus lain oleh
antibodi yang ditujukan terhadap protein membran sel eritrosit. Hemolisis mungkin
merupakan kelainan primer, misalnya pada penyakit sel sabit dan sferositosis herediter.
Dalam kasus lain, hemolisis berkembang sekunder untuk kondisi yang mendasari seperti
lupus eritematosus sistemik atau preeklamsia. Anemia hemolitik mikroangiopati akibat
keganasan telah dilaporkan pada kehamilan.

Hemolisis autoimun
Penyebab produksi antibodi yang menyimpang (aberrant) tidak diketahui. Biasanya, tes
antiglobulin (Coombs) direk dan indirek positif. Anemia yang disebabkan oleh faktor-faktor
ini mungkin disebabkan oleh autoantibodi warm-active (80 - 90%), antibodi cold-active, atau
kombinasi. Sindrom ini juga dapat diklasifikasikan sebagai primer (idiopatik) atau sekunder
karena penyakit yang mendasari atau faktor lainnya. Contoh yang terakhir termasuk limfoma
dan leukemia, penyakit jaringan ikat, infeksi, penyakit inflamasi kronis, dan antibodi yang
diinduksi obat (Provan, 2000). Penyakit cold-agglutinin dapat disebabkan oleh etiologi
infeksi seperti Mycoplasma pneumoniae atau mononukleosis virus Epstein-Barr (Dhingra,
2007).
Hasil tes hemolisis dan antiglobulin positif mungkin merupakan konsekuensi dari antibodi
antieritrosit imunoglobulin M (IgM) atau imunoglobulin G (IgG). Ketika trombositopenia
adalah komorbiditas, itu disebut sindrom Evans (Wright, 2013). Pada kehamilan, hemolisis
dapat dipercepat secara nyata. Rituximab, bersama dengan prednison, adalah pengobatan lini
pertama (Luzzatto, 2015). Trombositopenia koinsidental biasanya dikoreksi dengan terapi.
Transfusi sel eritrosit diperumit oleh antibodi antieritrosit, tetapi menghangatkan sel donor ke
suhu tubuh dapat menurunkan destruksinya oleh cold agglutinins.

Hemolisis yang Diinduksi Obat

Anemia hemolitik ini harus dibedakan dari penyebab lain dari hemolisis autoimun. Dalam
kebanyakan kasus, hemolisis ringan, sembuh dengan penghentian obat, dan rekurensi dicegah
dengan menghindari obat. Salah satu mekanismenya adalah hemolisis yang diinduksi melalui
cedera imunologis yang dimediasi obat pada sel eritrosit. Obat dapat bertindak sebagai hapten
afinitas tinggi ketika terikat pada protein sel eritrosit yang berikatan oleh antibodi anti-obat—
misalnya, antibodi IgM antipenicillin atau anticephalosporin. Beberapa obat lain bertindak
sebagai hapten dengan afinitas rendah dan melekat pada protein membran sel.
Contohnya termasuk probenesid, quinidine, rifampisin, dan thiopental. Mekanisme yang
lebih umum untuk hemolisis yang diinduksi obat terkait dengan defek enzimatik eritrosit
kongenital. Contohnya adalah defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, yang umum terjadi
pada wanita Afrika-Amerika. Hemolisis yang diinduksi obat biasanya kronis dan ringan
sampai sedang, tetapi kadang-kadang hemolisis akut bersifat berat. Garratty dan rekan kerja
(1999) menggambarkan 7 wanita dengan hemolisis Coombs-positif berat yang distimulasi
oleh cefotetan yang diberikan sebagai profilaksis untuk prosedur obstetrik. Alpha-methyldopa
dapat menyebabkan hemolisis serupa (Grigoriadis, 2013). Selain itu, hemolisis maternal telah
dilaporkan setelah terapi imunoglobulin intravena (Rink, 2013). Penarikan (withdrawal) obat
penyebab sering menghentikan hemolisis.

Hemolisis yang Diinduksi Kehamilan

Anemia hemolitik berat yang tidak dapat dijelaskan dapat berkembang selama awal
kehamilan, dan sembuh dalam beberapa bulan postpartum. Mekanisme imunitas yang jelas
atau defek sel eritrosit tidak berkontribusi (Starksen, 1983). Karena janin-neonatus juga dapat
menunjukkan hemolisis transient, penyebab imunologis dicurigai. Pengobatan kortikosteroid
maternal sering—tetapi tidak selalu—efektif (Kumar, 2001). Kami telah merawat seorang
wanita yang selama setiap kehamilan mengalami hemolisis berat yang intens dengan anemia
yang dkontrol oleh prednison. Janinnya tidak terpengaruh, dan dalam semua kasus, hemolisis
mereda secara spontan setelah melahirkan.

Hemolisis Terkait Kehamilan

Dalam beberapa kasus, hemolisis disebabkan oleh kondisi yang unik untuk kehamilan.
Hemolisis mikroangiopati ringan dengan trombositopenia relatif umum terjadi pada
preeklamsia berat dan eklampsia (Cunningham, 2015; Kenny, 2015). Lainnya adalah
perlemakan hati akut pada kehamilan, yang berhubungan dengan anemia hemolitik sedang
hingga berat (Nelson, 2013).

Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal

Meskipun umumnya dianggap sebagai anemia hemolitik, kelainan sel punca hemopoietik ini
ditandai dengan pembentukan trombosit, granulosit, dan eritrosit yang defek. Hemoglobinuria
nokturnal paroksismal diperoleh dan muncul dari satu klon sel abnormal, seperti neoplasma
(Luzzatto, 2015). Satu gen terkait-X bermutasi yang bertanggung jawab untuk kondisi ini
disebut PIG-A karena mengkode protein fosfatidilinositol glikan A. Protein jangkar abnormal
yang dihasilkan dari membran eritrosit dan granulosit membuat sel-sel ini sangat rentan
terhadap lisis oleh komplemen (Provan, 2000).
Komplikasi yang paling serius adalah trombosis, yang meningkat pada keadaan kehamilan
yang hiperkoagulasi. Hemolisis kronis memiliki onset yang mendadak, dan tingkat
keparahannya berkisar dari ringan hingga lethal. Hemoglobinuria berkembang pada interval
yang iregular dan belum tentu nokturnal. Hemolisis dapat dimulai dengan transfusi, infeksi,
atau pembedahan. Hampir 40% pasien menderita trombosis vena dan mungkin juga
mengalami gagal ginjal, hipertensi, dan sindrom Budd-Chiari. Karena risiko trombotik,
antikoagulan profilaksis direkomendasikan (Parker, 2005). Pengobatan pilihan adalah
eculizumab, antibodi yang menginhibisi aktivasi komplemen (Kelly, 2015).
Kelangsungan hidup median setelah diagnosis adalah 10 tahun, dan transplantasi sumsum
tulang adalah pengobatan definitif. Selama kehamilan, hemoglobinuria nokturnal paroksismal
dapat menjadi serius dan tidak dapat diprediksi. Komplikasi telah dilaporkan pada hingga 3/4
wanita yang terkena, dan angka mortalitas maternal di masa lalu adalah 10 – 20% (De
Gramont, 1987; de Guibert, 2011). Komplikasi lebih sering berkembang setelah melahirkan,
dan setengah dari wanita yang terkena mengalami trombosis vena (Fieni, 2006; Ray, 2000).
Kelly dan rekan (2015) menggambarkan 75 kehamilan pada 61 wanita yang terkena dampak
yang diobati dengan eculizumab. Dalam setengah dari ini, dosis ditingkatkan selama
kehamilan. Mereka menggambarkan tidak ada kematian ibu tetapi 4% lahir mati.

Toksin Bakteri
Anemia hemolitik didapat yang paling fulminan yang ditemukan selama kehamilan
disebabkan oleh eksotoksin Clostridium perfringens atau oleh streptokokus β-hemolitik grup
A. Endotoksin bakteri gram negatif, yaitu lipopolisakarida, dapat disertai dengan hemolisis
dan anemia ringan sampai sedang (Cox, 1991). Misalnya, anemia sering menyertai
pielonefritis akut. Dengan produksi eritropoietin normal, massa sel darah merah dipulihkan
setelah resolusi infeksi saat kehamilan berlanjut (Cavenee, 1994; Dotters-Katz, 2013).

Defek Membran Eritrosit Herediter

Eritrosit normal adalah cakram bikonkaf fleksibel yang memungkinkan banyak siklus
deformasi reversibel. Beberapa gen mengkode ekspresi protein membran struktural eritrosit
atau enzim intraeritrositik. Berbagai mutasi gen ini dapat mengakibatkan defek membran
yang diturunkan atau defisiensi enzim yang mendestabilisasi lipid bilayer. Hilangnya lipid
dari membran eritrosit menyebabkan defisiensi luas permukaan dan sel-sel yang mengalami
hemolisis mengalami deformasi yang buruk. Tingkat keparahan anemia tergantung pada
derajat rigiditas atau penurunan distensibilitas. Morfologi eritrosit juga bergantung pada
faktor-faktor ini, dan kelainan ini biasanya dinamai berdasarkan karakteristik bentuk sel
eritrosit yang paling dominan dari kelainan tersebut. Tiga contoh adalah sferositosis
herediter, piropoikilositosis, dan ovalositosis.

Sferositosis herediter.
Anemia hemolitik yang membentuk kelompok defek membran yang diturunkan ini adalah di
antara anemia hemolitik yang paling umum ditemukan pada gravidas. Mutasi biasanya
merupakan defisiensi spektrin penetran yang dominan secara autosom. Yang lainnya adalah
mutasi gen resesif autosom atau de novo yang diakibatkan oleh defisiensi ankyrin, protein
4.2, moderate band 3, atau kombinasinya (Gallagher, 2010; Rencic, 2017; Yawata, 2000).
Derajat anemia dan ikterus bervariasi, dan diagnosis dipastikan dengan identifikasi sferosit
pada apusan perifer dan peningkatan fragilitas osmotik.
Anemia sferositik dapat dikaitkan dengan apa yang disebut krisis yang ditandai dengan
anemia berat akibat hemolisis yang dipercepat, dan ini berkembang pada pasien dengan
splenomegali. Infeksi juga dapat mempercepat hemolisis atau mensupresi eritropoiesis hingga
memperburuk anemia. Contoh yang terakhir adalah infeksi parvovirus B19. Dalam kasus
yang berat, splenektomi mengurangi hemolisis, anemia, dan jaundice.

Kehamilan
Secara umum, wanita dengan defek membran sel eritrosit yang diturunkan dapat menjadi
asimptomatik selama kehamilan. Suplementasi asam folat 4 mg setiap hari diberikan secara
oral untuk mempertahankan eritropoiesis. Bayi baru lahir dengan sferositosis herediter dapat
bermanifestasi hiperbilirubinemia dan anemia segera setelah lahir.

Defisiensi Enzim Eritrosit

Defisiensi enzim intraeritrositik yang memungkinkan metabolisme glukosa anaerobik dapat
menyebabkan anemia nonsferositik herediter. Sebagian besar mutasi ini adalah sifat resesif
autosomal. Sebagian besar episode anemia berat dengan defisiensi enzim disebabkan oleh
obat-obatan atau infeksi. Defisiensi piruvat kinase dikaitkan dengan anemia variabel dan
komplikasi hipertensi (Wax, 2007). Karena transfusi berulang pada karier homozigot,
kelebihan (overload) zat besi sering terjadi, dan disfungsi miokard terkait harus dipantau
(Dolan, 2002). Janin yang homozigot untuk mutasi ini dapat mengalami hidrops fetalis akibat
anemia dan gagal jantung (Bab 15, hlm. 309).
Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) bersifat kompleks karena terdapat lebih
dari 400 varian enzim yang diketahui. Yang paling umum disebabkan oleh substitusi basa
yang mengarah pada penggantian asam amino dan berbagai tingkat keparahan fenotipik
(Luzzatto, 2015; Puig, 2013). Pada varian homozigot atau A, kedua kromosom X
terpengaruh, dan eritrosit sangat mengalami defisiensi aktivitas G6PD. Sekitar 2% wanita
Afrika-Amerika terpengaruh, dan varian heterozigot ditemukan pada 10 – 15%
(Mockenhaupt, 2003). Dalam kedua kasus, inaktivasi kromosom X acak—lyonisasi—
menghasilkan aktivitas enzim yang bervariasi.
Selama kehamilan, infeksi atau obat-obatan dapat menyebabkan hemolisis pada defisiensi
G6PD heterozigot atau homozigot, dan tingkat keparahannya terkait dengan aktivitas enzim.
Anemia biasanya episodik, meskipun beberapa varian menginduksi hemolisis nonsferositik
kronis. Karena eritrosit muda mengandung lebih banyak aktivitas enzim, anemia akhirnya
terstabilisasi dan dikoreksi segera setelah penyebab yang memicu dihilangkan. Skrining bayi
baru lahir untuk defisiensi G6PD tidak direkomendasikan oleh American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016b).
Anemia Aplastik dan Hipoplastik
Anemia aplastik adalah komplikasi serius yang ditandai dengan pansitopenia dan sumsum
tulang yang sangat hiposeluler (Young, 2015). Ada beberapa etiologi, dan setidaknya satu
terkait dengan penyakit autoimun (Stalder, 2009). Penyebab pemicu dapat diidentifikasi pada
sekitar sepertiga kasus. Ini termasuk obat-obatan dan bahan kimia lainnya, infeksi, iradiasi,
leukemia, gangguan imunologi, dan kondisi bawaan seperti anemia Fanconi dan sindrom
Diamond-Blackfan (Green, 2009; Lipton, 2009).
Defek fungsional tampaknya merupakan penurunan yang nyata pada sel punca sumsum
tulang. Transplantasi sel punca hematopoietik adalah terapi optimal pada pasien muda
(Killick, 2016). Terapi imunosupresif diberikan, dan pada beberapa nonresponder,
eltrombopag telah berhasil (Olnes, 2012; Townsley, 2017). Pengobatan definitif adalah
transplantasi sumsum tulang, dan sekitar ¾ pasien memiliki respon yang baik dan
kelangsungan hidup jangka panjang (Rosenfeld, 2003). Sel punca yang berasal dari darah tali
pusat juga dapat berfungsi sebagai sumber transplantasi potensial (Moise, 2005; Pinto, 2008).
Transfusi darah sebelumnya dan bahkan kehamilan meningkatkan risiko penolakan cangkok
(graft rejection) (Young, 2015).

Kehamilan
Anemia hipoplastik atau aplastik yang mempersulit kehamilan jarang terjadi. Sebuah
penelitian terhadap 60 kehamilan dengan komplikasi anemia aplastik menemukan bahwa
setengahnya didiagnosis selama kehamilan (Bo, 2016). Ada beberapa kasus anemia
hipoplastik yang diinduksi kehamilan yang terdokumentasi dengan baik, dan anemia dan
sitopenia lainnya membaik atau hilang setelah melahirkan atau terminasi kehamilan
(Bourantas, 1997; Choudhry, 2002). Dalam beberapa kasus, anemia berulang pada kehamilan
berikutnya. Anemia Diamond-Blackfan adalah bentuk langka dari hipoplasia sel eritrosit
murni. Sekitar 40% kasus bersifat familial dan memiliki pewarisan autosomal dominan
(Orfali, 2004).
Respon terhadap terapi glukokortikoid biasanya baik. Tatalaksana terus menerus diperlukan,
dan sebagian besar menjadi setidaknya sebagian tergantung transfusi (Vlachos, 2008). Pada
64 kehamilan dengan komplikasi sindrom ini, Faivre dkk (2006) melaporkan bahwa dua
pertiga memiliki masalah yang berkaitan dengan etiologi vaskular plasenta yang meliputi
abortus, preeklamsia, kelahiran prematur, hambatan pertumbuhan janin, atau lahir mati.
Penyakit Gaucher adalah defisiensi enzim lisosom resesif autosom yang ditandai dengan
defisiensi aktivitas asam β -glukosidase.
Wanita yang terkena mengalami anemia dan trombositopenia yang biasanya diperburuk oleh
kehamilan (Granovsky-Grisaru, 1995). Elstein dan rekan (1997) menggambarkan 6 wanita
hamil yang penyakitnya membaik ketika mereka diberi penggantian enzim alglucerase.
Terapi imiglucerase, yang merupakan terapi penggantian enzim rekombinan manusia, telah
tersedia sejak tahun 1994. Pedoman Eropa merekomendasikan pengobatan pada kehamilan,
sedangkan Food and Drug Administration menyatakan itu dapat diberikan dengan "indikasi
yang jelas" (Granovsky-Grisaru, 2011).
Risiko utama dengan anemia hipoplastik adalah perdarahan dan infeksi. Tingkat persalinan
prematur, preeklamsia, hambatan pertumbuhan janin, dan lahir mati meningkat (Bo, 2016).
Penatalaksanaan tergantung pada usia kehamilan, dan perawatan suportif meliputi
pengawasan infeksi berkelanjutan dan terapi antimikroba segera. Transfusi granulosit hanya
diberikan selama infeksi. Sel darah merah ditransfusikan untuk memperbaiki gejala anemia
dan secara rutin untuk mempertahankan hematokrit pada atau di atas 20% volume. Transfusi
trombosit mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan.
Angka kematian ibu yang dilaporkan sejak tahun 1960 rata-rata hampir 50%, namun, hasil
yang lebih baik telah dilaporkan baru-baru ini (Choudhry, 2002; Kwon, 2006).

Kehamilan setelah Transplantasi Sumsum Tulang

Beberapa laporan menggambarkan kehamilan yang berhasil pada wanita yang telah menjalani
transplantasi sumsum tulang (Borgna-Pignatti, 1996; Eliyahu, 1994). Dalam ulasan mereka,
Sanders dan rekan kerja (1996) melaporkan 72 kehamilan pada 41 wanita yang telah
menjalani transplantasi. Pada 52 kehamilan yang menghasilkan neonatus hidup, hampir
setengahnya mengalami komplikasi persalinan prematur atau hipertensi. Pengalaman kami
dengan beberapa wanita ini menunjukkan bahwa mereka mengalami peningkatan
eritropoiesis kehamilan normal dan ekspansi volume darah total.
ANEMIA
Definisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan sel darah merah atau hemoglobin.
Diagnosis
Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5 g/dl (pada trimester II)
Faktor Predisposisi
 Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat
 Kelainan gastrointestinal
 Penyakit kronis
 Riwayat Keluarga

Tatalaksana
a. Tatalaksana Umum
 Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah
tepi untuk melihat morfologi sel darah merah.
 Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan suplementasi besi dan
asam folat. Tablet yang saat ini banyak tersedia di Puskesmas adalah tablet
tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental dan 250 μg asam folat. Pada ibu
hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 90
hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin.
Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin
tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari
penyebab anemia.
 Berikut ini adalah tabel jumlah kandungan besi elemental yang terkandung dalam
berbagai jenis sediaan suplemen besi yang beredar:

b. Tatalaksana Khusus
 Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab anemia
berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan apus darah tepi.
 Anemia mikrositik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan:
o Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar
ferritin < 15 ng/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi
 elemental per hari. Apabila kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan
SI dan TIBC.
o Thalassemia: Pasien dengan kecurigaan thalassemia perlu dilakukan
tatalaksana bersama dokter spesialis penyakit dalam untuk perawatan
yang lebih spesifik
Anemia normositik normokrom dapat ditemukan pada keadaan:
 Perdarahan: tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi, mola,
kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca persalinan
 Infeksi kronik
Anemia makrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan:
 Defisiensi asam folat dan vitamin B12: berikan asam folat 1 x 2 mg dan
vitamin B12 1 x 250 – 1000 μg
Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:
 Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20 %
 Kadar Hb >7 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan berkunang-kunang,
atau takikardia (frekuensi nadi >100x per menit)
 Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan memantau
pertambahan tinggi fundus, melakukan pemeriksaan USG, dan memeriksa
denyut jantung janin secara berkala.