Nama : Muhammad Farhan

NIM : 04011281924105
Kelompok : D10

A. Anemia Defisiensi Besi

1. Definisi
Anemia didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi hemoglobin atau volume sel darah
merah (red blood cell/RBC) di bawah kisaran nilai yang terjadi pada orang sehat
(Kliegman et al., 2020).
Defisiensi zat besi adalah penurunan jumlah zat besi tubuh yang diakibatkan oleh
peningkatan kebutuhan zat besi secara terus-menerus melebihi pasokan zat besi. Setelah
simpanan zat besi habis, kekurangan zat besi membatasi produksi hemoglobin dan
senyawa aktif metabolik lainnya yang membutuhkan zat besi sebagai konstituen atau
kofaktor, sehingga menyebabkan eritropoiesis kekurangan zat besi. Penurunan lebih
lanjut dalam zat besi tubuh menghasilkan anemia defisiensi besi (Hoffman et al., 2017).

Gambar 1. Kontinum perubahan jumlah besi eritroid dan hepatosit dan penyimpanan besi makrofag
retikuloendotelial dengan adanya peningkatan atau penurunan kandungan besi tubuh (Hoffman et al., 2017).
2. Epidemiologi
Defisiensi zat besi adalah gangguan gizi yang paling luas dan umum di dunia.
Diperkirakan bahwa 30-50% dari populasi global menderita anemia defisiensi besi
 (ADB), dan sebagian besar dari individu tersebut tinggal di negara berkembang
(Kliegman et al., 2011).
Prevalensi ADB tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia
sekolah dan anak praremaja. Angka kejadian ADB pada anak usia sekolah (5-8 tahun) di
kota sekitar 5,5%, anak perempuan 2,6% dan gadis remaja yang hamil 26%. Prevalensi
ADB lebih tinggi pada anak kulit hitam dibanding kulit putih. Keadaan ini mungkin
berhubungan dengan status sosial ekonomi anak kulit hitam yang lebih rendah (Fitriany
dan Saputri, 2018).
Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia, prevalensi ADB pada
anak balita sekitar 25-35%. Dari hasil SKRT tahun 1992, prevalensi ADB pada anak
balita di indonesia adalah 55,5%. Hasil survai rumah tangga tahun 1995 ditemukan
40,5% anak balita dan 47,2% anak usia sekolah menderita ADB (Fitriany dan Saputri,
2018).
3. Etiologi dan Faktor Risiko
Bayi baru lahir cukup bulan mengandung sekitar 0,5 g zat besi, dibandingkan dengan 5 g
zat besi pada orang dewasa, sehingga rata-rata 0,8 mg zat besi harus diserap setiap hari
selama 15 tahun pertama kehidupan. Sejumlah kecil tambahan diperlukan untuk
menyeimbangkan kehilangan normal besi dengan pelepasan sel, sehingga perlu untuk
menyerap sekitar 1 mg setiap hari untuk menjaga keseimbangan besi positif di masa
kanak-kanak. Karena <10% zat besi makanan biasanya diserap, asupan makanan 8-10
mg zat besi setiap hari diperlukan untuk mempertahankan kadar zat besi. Selama masa
bayi, saat pertumbuhan paling cepat, 1 mg/L zat besi dalam susu sapi dan ASI membuat
sulit untuk mempertahankan zat besi tubuh. Bayi yang diberi ASI memiliki keuntungan,
karena menyerap zat besi 2-3 kali lebih efisien daripada bayi yang diberi susu sapi.
Meskipun demikian, bayi yang disusui berisiko mengalami defisiensi zat besi tanpa
asupan makanan yang diperkaya zat besi secara teratur pada usia 6 bulan (Kliegman et
al., 2020).
Banyak zat besi yang didaur ulang ketika konsentrasi hemoglobin yang relatif
tinggi pada bayi baru lahir turun selama 2-3 bulan pertama kehidupan. Cadangan besi ini
biasanya cukup untuk pembentukan darah pada 6-9 bulan pertama kehidupan pada bayi
cukup bulan. Cadangan lebih cepat habis pada bayi prematur, bayi berat lahir
 rendah, atau bayi dengan kehilangan darah perinatal, karena simpanan zat besinya
lebih sedikit (Kliegman et al., 2020).
Penjepitan tali pusat tertunda (1-3 menit) dapat meningkatkan status besi dan
mengurangi risiko defisiensi besi, sedangkan penjepitan dini (<30 detik) membuat bayi
berisiko mengalami defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
Sumber makanan dari zat besi sangat penting pada bayi. Pada bayi cukup bulan,
anemia yang hanya disebabkan oleh asupan zat besi yang tidak adekuat biasanya
terjadi pada usia 9-24 bulan dan relatif jarang terjadi setelahnya. Pola diet yang biasa
diamati pada bayi dan balita dengan anemia defisiensi besi gizi di negara maju adalah
konsumsi susu sapi yang berlebihan (kandungan zat besi rendah, kehilangan darah dari
kolitis protein susu) pada anak yang sering kelebihan berat badan atau pemberian susu
botol lebih dari usia 12 bulan. Di seluruh dunia, kekurangan gizi biasanya merupakan
penyebab kekurangan zat besi (Kliegman et al., 2020).
Dalam beberapa kasus, asupan zat besi yang tidak mencukupi dapat berkontribusi
pada perkembangan kekurangan zat besi, seperti pada bayi atau pada wanita yang
mengalami menstruasi atau kehamilan lebih dari sekali. Gangguan penyerapan zat besi itu
sendiri, seperti gangguan akibat penyakit celiac, autoimun, gastritis atrofi, atau gastritis
akibat H. pylori, jarang merupakan satu-satunya sumber kekurangan zat besi.
Peningkatan kebutuhan zat besi dan asupan zat besi yang tidak memadai sering bekerja
bersamaan untuk menghasilkan defisiensi zat besi (Hoffman et al., 2017).
Kehilangan darah harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab pada
setiap kasus anemia defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
Penyebab defisiensi besi yang diturunkan dan bersifat jarang adalah anemia
defisiensi besi refraktori besi (iron-refractory iron-deficiency anemia/IRIDA), gangguan
resesif autosomal dengan anemia defisiensi besi berat dan peningkatan konsentrasi
hepsidin plasma. Anemia tidak berespons terhadap zat besi yang diberikan secara oral
dan tidak sepenuhnya responsif terhadap zat besi parenteral (Hoffman et al., 2017).
4. Klasifikasi
Tiga kategori besar anemia adalah anemia kehilangan darah, anemia hipoproliferatif, dan
anemia hemolitik. Kehilangan darah dapat terjadi secara akut atau kronis. Anemia
hipoproliferatif mengacu pada entitas yang bermanifestasi sebagai ketidakmampuan
 untuk menghasilkan jumlah eritrosit yang memadai sebagai respons terhadap sinyal yang
sesuai, ditandai dengan jumlah retikulosit yang rendah. Penyebab anemia hemolitik
cukup bervariasi dan mungkin bawaan atau didapat, ditandai dengan meningkatnya
jumlah retikulosit, serta berkaitan dengan peningkatan laktat dehydrogenase (LDH),
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi (indirek), dan penurunan kadar haptoglobin
(Hoffman et al., 2017). Pembagian tersebut juga dapat dikategorikan menjadi 2 kategori
utama, yaitu penurunan produksi dan peningkatan kehancuran (atau kehilangan). 2
kelompok tersebut tidak selalu saling eksklusif. Penurunan produksi sel darah merah
mungkin merupakan konsekuensi dari eritropoiesis yang tidak efektif atau kegagalan
eritropoiesis yang lengkap atau relatif. Peningkatan kerusakan atau kehilangan mungkin
sekunder akibat hemolisis, sekuestrasi, atau perdarahan (Kliegman et al., 2020).
Anemia dapat dikategorikan secara morfologis berdasarkan ukuran sel darah
merah (mean corpuscular volume/MCV) dan tampilan mikroskopis. Anemia dapat
diklasifikasikan sebagai mikrositik, normositik, atau makrositik berdasarkan apakah
MCV rendah, normal, atau tinggi (Kliegman et al., 2020).

Gambar 2. Penggunaan mean corpuscular volume (MCV) dalam diagnosis anemia (Kliegman et al., 2020).
Pemeriksaan apusan darah tepi sering mengungkapkan perubahan tampilan sel
darah merah yang akan membantu mempersempit kategori diagnostik lebih lanjut.
Gambar 3. Apusan darah tepi dan fitur sel darah merah yang berguna dalam evaluasi anemia. (A) Sel darah merah
normal. (B) Formasi Rouleaux. (C) Aglutinasi. (D) Sel polikromatofilik. (E) Basophilic stippling. (F) Sel mikrositik
hipokromik (khas anemia defisiensi besi). (G) Makroovalosit. (H) Mikrosferosit. (I) Elliptocytes (ovalocytes). (J)
Fragmen sel darah merah. (K) RBC berinti (nucleated). (L) Badan Howell-Jolly. (M) Badan Pappenheimer. (N)
Cabot ring. (O) Parasit malaria. (P) Schistocyte. (Q) Bentuk tear-drop. (R) Echinocyte (sel Burr). (S) Akantosit
(spur cell). (T) Sel “gigitan”. (U) Sel sabit. (V) Kristal hemoglobin C. (W) Sel target. (X) Penyakit hemoglobin C.
(X) Badan Heinz (Hoffman et al., 2017).
Tabel 1. Temuan Morfologi Darah Perifer pada Berbagai Anemia. ALL: Acute lymphocytic
leukemia, AML: Acute myeloid leukemia (Kliegman et al., 2020).

5. Patofisiologi
Homoeostasis besi dikontrol dengan ketat untuk menghindari efek toksik dari kelebihan
besi dalam bentuk spesies oksigen reaktif yang berbahaya. Dengan demikian, tubuh
manusia berevolusi tanpa sarana untuk ekskresi zat besi (kecuali yang hilang karena
pelepasan sel sekitar 1 mg per hari), dengan penyerapan harian terbatas pada 1-2 mg
untuk mengkompensasi kehilangan zat besi harian. Namun, tubuh membutuhkan sekitar
25 mg zat besi setiap hari, sebagian besar digunakan untuk produksi hemoglobin dalam
eritrosit. Besi juga merupakan elemen penting untuk beberapa fungsi seluler dan jaringan
termasuk respirasi, fungsi mitokondria, produksi energi, terutama pada otot rangka dan
jantung, serta proliferasi sel dan perbaikan DNA. Untuk mencapai tujuan ini, tubuh
mendaur ulang sebagian besar zat besi yang dibutuhkan dari pemecahan eritrosit tua oleh
makrofag di limpa untuk membuatnya tersedia untuk transferin plasma. Kontrol ketat
penyerapan dan daur ulang zat besi ini dimediasi melalui hormon hepcidin hati, tetapi
dapat dengan mudah terganggu menyebabkan berbagai bentuk defisiensi besi dan
kemudian anemia. Mekanisme daur ulang tambahan juga ada di serat otot rangka dan di
makrofag hati (dalam kasus hemolisis intravaskular) (Cappellini, Musallam dan Taher,
2020).
Mekanisme adaptif pada defisiensi besi bertujuan untuk mengoptimalkan
penggunaan besi oleh eritropoiesis dan meningkatkan penyerapannya. Hepsidin terutama
berfungsi dengan mengikat dan degradasi reseptor ferroportin pada membran basolateral
enterosit dan makrofag sehingga mencegah ekspor besi dari sel-sel ini ke dalam plasma.
Pada defisiensi besi absolut, hepsidin disupresi, menyebabkan peningkatan penyerapan
besi dari usus dan pelepasan besi daur ulang dari makrofag limpa ke dalam sirkulasi.
Supresi hepsidin dipicu oleh penurunan kadar transferin yang terikat besi (ligan reseptor
transferin, menunjukkan bahwa apotransferrin yang tidak terikat besi meningkat) dan
simpanan besi di hati (mekanisme yang tidak diketahui) yang menyebabkan peningkatan
aktivitas inhibitor protease serin 6 transmembran (TMPRSS6 atau matriptase-2) dan
penurunan kadar aktivator protein morfogenetik tulang 6 (BMP6). Faktor epigenetik
seperti histone deacetylase HDAC3 menghapus marker aktivasi dari lokus hepsidin yang
juga berkontribusi terhadap supresi hepsidin. Selain itu, hipoksia jaringan pada ADB
meningkatkan kadar faktor 2α yang diinduksi hipoksia (HIF-2α) yang merangsang
produksi eritropoietin oleh ginjal yang menyebabkan perluasan eritropoiesis dan
pelepasan eritrosit mikrositik hipokromik. Peningkatan eritropoiesis selama anemia lebih
lanjut menekan hepsidin melalui faktor eritroferon eritroid (ERFE), yang dilepaskan oleh
eritroblas. HIF-2α juga meningkatkan ekspresi duodenal divalent metal transporter 1
(DMT1) dan duodenum cytochrome B (DCYTB) pada permukaan apikal enterosit,
sehingga meningkatkan penyerapan zat besi dari lumen usus. Peran ferroportin eritrosit
dalam mempertahankan kadar besi plasma juga baru-baru ini dilaporkan. Setelah
simpanan habis (makrofag diikuti oleh hepatosit), kadar besi plasma menurun karena
penyerapan besi tidak dapat memenuhi permintaan. Daur ulang besi dari eritrosit
hipokromik dalam makrofag juga menurun secara paralel dengan tingkat keparahan
defisiensi besi. Penyerapan besi melalui reseptor transferin kemudian menurun di semua
jaringan tubuh (Cappellini, Musallam dan Taher, 2020).
Pada kondisi yang berhubungan dengan peradangan kronis, mekanisme anemia
lebih kompleks. Peradangan kronis sendiri dapat menyebabkan anemia sedang melalui
 beberapa mekanisme yang tidak berhubungan dengan zat besi yang dimediasi oleh
sitokin proinflamasi, ini disebut anemia penyakit kronis atau anemia peradangan yang
biasanya sembuh ketika penyebab yang mendasarinya diobati (Cappellini, Musallam dan
Taher, 2020).
Peradangan kronis juga telah dikaitkan dengan disregulasi zat besi dalam
beberapa tahun terakhir. Sitokin interleukin (IL)-6, IL1β dan IL-22 terbukti
meningkatkan ekspresi hepsidin yang mengarah pada degradasi ferroportin dan
sekuestrasi besi dari sirkulasi di enterosit usus (akhirnya hilang melalui pelepasan) dan
makrofag. Stimulasi Toll-like receptor 2 dan 6 pada peradangan kronis juga mengurangi
ekspresi ferroportin dalam makrofag melalui mekanisme yang tidak bergantung pada
hepsidin. Hal ini membuat besi kurang tersedia untuk digunakan oleh jaringan tubuh
mengingat jumlah besi plasma yang terikat pada transferin lebih rendah dan
menyebabkan keadaan eritropoiesis dan anemia yang dibatasi besi dengan adanya
simpanan besi yang normal atau meningkat. Seperti disebutkan sebelumnya, dalam
jangka panjang, ini juga mengarah pada defisiensi besi absolut mengingat penurunan
penyerapan zat besi. Perlu dicatat bahwa dalam penelitian baru-baru ini, peradangan akut
ringan tidak meningkatkan hepsidin serum pada wanita dengan ADB, menunjukkan
status zat besi yang rendah dan dorongan eritropoietik mengimbangi stimulus inflamasi
pada ekspresi hepsidin (Cappellini, Musallam dan Taher, 2020).
6. Manifestasi Klinis
Sebagian besar anak dengan ADB asimtomatis dan diidentifikasi dengan pemeriksaan
laboratorium rutin pada usia 9-12 bulan. Pucat adalah tanda klinis yang paling dikenal
dari ADB tetapi biasanya tidak terlihat sampai hemoglobin turun menjadi 7-8 g/dL. Hal
ini paling mudah dicatat sebagai pucat pada telapak tangan, lipatan palmar, dasar
kuku, atau konjungtiva. Orang tua sering gagal untuk memperhatikan pucat karena
penurunan hemoglobin yang lambat dari waktu ke waktu. Seringkali teman atau kerabat
yang berkunjung adalah orang pertama yang memperhatikan. Individu yang lebih tua
dapat melaporkan intoleransi dingin, kelelahan, dispnea yang disebabkan oleh olahraga,
atau penurunan ketajaman mental. Pada ADB ringan sampai sedang (yaitu, kadar
hemoglobin 6-10 g/dL), mekanisme kompensasi, termasuk peningkatan kadar 2,3-
difosfogliserat dan pergeseran kurva disosiasi oksigen, mungkin sangat efektif sehingga
 hanya sedikit gejala anemia selain dari iritabilitas ringan didapatkan. Bila kadar
hemoglobin turun hingga <5 g/dL, timbul iritabilitas, anoreksia, dan letargi, dan sering
terdengar murmur aliran sistolik. Jika hemoglobin terus turun, takikardia dan gagal
jantung curah tinggi dapat terjadi (Kliegman et al., 2020).
Defisiensi besi memiliki efek sistemik nonhematologis. Baik defisiensi besi
maupun ADB berhubungan dengan gangguan fungsi neurokognitif pada masa bayi. ADB
juga berhubungan dengan defek kognitif yang mungkin ireversibel. Meskipun ada
dukungan untuk kekurangan zat besi dengan atau tanpa anemia yang menyebabkan cacat
ini, hal tersebut belum ditetapkan dengan tegas. Beberapa penelitian menunjukkan
peningkatan risiko kejang, stroke, sesak napas pada anak-anak, dan eksaserbasi restless
leg syndrome pada orang dewasa. Mengingat frekuensi defisiensi besi dan ADB dan
potensi hasil perkembangan saraf yang merugikan, meminimalkan kejadian defisiensi
besi adalah tujuan penting (Kliegman et al., 2020).
Konsekuensi nonhematologis lainnya dari defisiensi besi termasuk pica,
keinginan untuk menelan zat nonnutrisi, dan pagofagia, keinginan untuk menelan es. Pica
dapat menyebabkan konsumsi zat yang mengandung timbal seiring menyebabkan
plumbisme (Kliegman et al., 2020).
7. Diagnosis
 Gambar 4. Pendekatan untuk diagnosis banding anemia pada orang dewasa dan anak-anak (Hoffman et al.,
2017).
Diagnosis anemia secara umum dapat dilakukan dengan pendekatan evaluasi riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dengan meninjau tes darah lengkap berkonsentrasi terutama
pada MCV dan RDW, bersama dengan tinjauan jumlah retikulosit dan apusan darah tepi
(Hoffman et al., 2017).
Tabel 2. Indikator-indikator anemia defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
 Pertama, simpanan besi jaringan habis. Penipisan ini dicerminkan oleh penurunan
feritin serum, protein penyimpan zat besi, yang memberikan perkiraan simpanan zat besi
tubuh tanpa adanya penyakit inflamasi. Selanjutnya, kadar besi serum menurun,
kapasitas pengikatan besi serum (serum transferrin) meningkat, dan saturasi transferin
turun di bawah normal. Saat simpanan besi berkurang, besi menjadi tidak tersedia
membentuk kompleks dengan protoporfirin untuk membentuk heme. Protoporfirin
eritrosit bebas menumpuk, dan sintesis hemoglobin terganggu. Pada titik ini, defisiensi
besi berkembang menjadi anemia defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
Dengan lebih sedikit hemoglobin yang tersedia di setiap sel, sel darah merah
(eritrosit) menjadi lebih kecil dan ukurannya bervariasi. Variasi ukuran sel darah merah
diukur dengan peningkatan lebar distribusi sel darah merah (red cell distribution
width/RDW). Perubahan ini berhubungan dengan penurunan mean corpuscular volume
(MCV) dan mean corpuscular hemoglobin. Perubahan perkembangan MCV memerlukan
penggunaan standar terkait usia untuk mengenali mikrositosis (Kliegman et al., 2020).
 Jumlah sel darah merah juga menurun (RBC count). Persentase retikulosit
mungkin normal atau sedikit meningkat, tetapi jumlah retikulosit absolut menunjukkan
respons yang tidak memadai terhadap derajat anemia (Kliegman et al., 2020).
Tabel 3. Rata-rata Normal dan Batas Bawah Normal untuk Hemoglobin, Hematokrit, dan Mean
Corpuscular Volume (Kliegman et al., 2020).

Apusan darah menunjukkan sel darah merah mikrositik hipokromik dengan

variasi substansial dalam ukuran sel. Sel darah merah berbentuk elips atau cerutu sering
terlihat. Deteksi peningkatan reseptor transferin terlarut dan penurunan konsentrasi
hemoglobin retikulosit memberikan indikator awal defisiensi besi yang sangat berguna,
tetapi ketersediaan tes ini lebih terbatas (Kliegman et al., 2020).

Gambar 5. Apusan darah tepi pada defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
 Pewarnaan besi sumsum tulang (bone marrow iron staining) adalah metode
yang paling akurat untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi tetapi invasif dan mahal
dan biasanya tidak perlu (Kliegman et al., 2020).
Jumlah sel darah putih (WBC count) normal, tetapi trombositosis sering terjadi.
Trombositopenia kadang-kadang terlihat pada defisiensi besi, yang berpotensi
membingungkan diagnosis dengan gangguan kegagalan sumsum tulang. Darah samar
pada pemeriksaan feses harus diperiksa untuk menyingkirkan kehilangan darah sebagai
penyebab defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
Diagnosis dugaan ADB paling sering dibuat oleh hitung darah lengkap (complete
blood count/CBC) yang menunjukkan anemia mikrositik dengan RDW tinggi, jumlah
RBC berkurang, jumlah WBC normal, dan jumlah trombosit normal atau
meningkat. Pemeriksaan laboratorium lain, seperti penurunan feritin serum,
penurunan besi serum, dan peningkatan kapasitas pengikatan besi total, biasanya
tidak diperlukan kecuali anemia berat memerlukan diagnosis yang lebih cepat, terdapat
faktor klinis lain yang rumit, atau anemia tidak berespons terhadap terapi besi.
Peningkatan hemoglobin 1 g/dL setelah 1 bulan terapi zat besi biasanya merupakan cara
yang paling praktis untuk menegakkan diagnosis (Kliegman et al., 2020).
8. Diagnosis Banding
Penyebab alternatif paling umum dari anemia mikrositik adalah α- atau β-thalassemia dan
hemoglobinopati lainnya, termasuk hemoglobin E dan C. Anemia peradangan biasanya
normositik tetapi dapat menjadi mikrositik pada sebagian kecil kasus. Keracunan timbal
dapat menyebabkan anemia mikrositik, tetapi lebih sering anemia mikrositik disebabkan
oleh defisiensi besi yang mengakibatkan pica dan keracunan timbal sekunder (Kliegman
et al., 2020).
Tabel 4. Pemeriksaan laboratorium membedakan anemia mikrositik paling umum (Kliegman et
al., 2020).
9. SNPPDI
Menurut Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter Indonesia (2019), anemia defisiensi
besi termasuk ke dalam daftar penyakit dengan tingkat kemampuan 4, yaitu
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Lulusan dokter
mampu membuat diagnosis klinik dan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri
dan tuntas.
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang, serta mengusulkan penatalaksanaan
penyakit atau melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri sesuai tugas klinik
yang dipercayakan (entrustable professional activity) pada saat pendidikan dan pada saat
penilaian kemampuan (Konsil Kedokteran Indonesia, 2019).
10. Tatalaksana
Pemberian oral garam besi sederhana (paling sering besi sulfat) memberikan terapi yang
murah dan efektif. Tidak ada bukti bahwa penambahan logam, vitamin, atau zat
hematinik lainnya secara signifikan meningkatkan respons terhadap garam besi
sederhana. Kalsium dan serat dapat menurunkan penyerapan zat besi, tetapi hal ini dapat
diatasi dengan pemberian vitamin C. Teh merupakan penghambat penyerapan zat besi
yang signifikan. Selain rasa besi yang tidak enak, intoleransi terhadap besi oral jarang
terjadi pada anak kecil. Sebaliknya, anak-anak yang lebih tua dan remaja terkadang
memiliki keluhan GI yang dapat membaik dengan dosis zat besi yang lebih rendah
(Kliegman et al., 2020).
Dosis total harian 3-6 mg/kg besi elemental dalam 1 atau 2 dosis sudah cukup,
dengan dosis yang lebih tinggi digunakan pada kasus yang lebih parah. Dosis maksimum
adalah 150-200 mg zat besi setiap hari. Ferrous sulfate adalah 20% unsur besi menurut
 beratnya dan idealnya diberikan di antara waktu makan dengan jus yang
mengandung vitamin C, meskipun waktu ini biasanya tidak penting dengan dosis
terapeutik. Sediaan besi parenteral dipertimbangkan bila ada malabsorpsi atau bila
kepatuhannya buruk, karena terapi oral sama efektifnya, jauh lebih murah, dan kurang
toksik. Bila perlu, dekstran besi dengan berat molekul rendah intravena, sukrosa besi
parenteral, karboksimaltosa besi, dan kompleks besi glukonat tersedia, meskipun hanya
dekstran besi LMW yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS untuk
digunakan pada anak-anak untuk defisiensi besi (Kliegman et al., 2020).
11. Komplikasi
Komplikasi anemia defisiensi besi di antaranya (Warner dan Kamran, 2021):
a. Peningkatan risiko infeksi
b. Kondisi jantung
c. Keterlambatan perkembangan pada anak
d. Depresi
12. Prognosis
Prognosis jangka pendek untuk sebagian besar pasien sangat baik. Namun, jika penyebab
yang mendasarinya tidak dikoreksi, prognosisnya buruk. Kekurangan zat besi kronis
dapat menyebabkan kematian akibat gangguan paru-paru atau jantung yang mendasarinya
(Warner dan Kamran, 2021).
13. Edukasi
Defisiensi besi sebaiknya dicegah untuk menghindari manifestasi sistemik dan anemia.
ASI harus didorong, dengan penambahan zat besi tambahan pada usia 4 bulan. Bayi yang
tidak disusui hanya boleh menerima susu formula yang diperkaya zat besi (12 mg zat
besi/L) untuk tahun pertama, dan setelah itu susu sapi harus dibatasi hingga <20-24 oz
setiap hari. Pendekatan ini mendorong konsumsi makanan yang lebih kaya zat besi dan
mencegah kehilangan darah akibat enteropati yang diinduksi susu sapi (Kliegman et al.,
2020).
Skrining rutin untuk semua anak yang menggunakan hemoglobin atau hematokrit
dilakukan pada usia 9-12 bulan atau lebih awal, jika pada usia 4 bulan anak dinilai
berisiko tinggi kekurangan zat besi, seperti yang direkomendasikan oleh American
Academy of Pediatrics (AAP). Gugus Tugas Layanan Pencegahan A.S. tidak
 merekomendasikan untuk atau menentang skrining rutin. Skrining hemoglobin rutin pada
12 bulan tidak akan mendeteksi defisiensi besi tanpa anemia. Anak-anak dengan faktor
risiko yang teridentifikasi untuk defisiensi besi harus diskrining dengan hitung darah
lengkap (Kliegman et al., 2020).
Terapi zat besi dapat meningkatkan virulensi malaria dan bakteri gram negatif
tertentu, terutama di negara berkembang. Overdosis zat besi dikaitkan dengan infeksi
Yersinia (Kliegman et al., 2020).
Konseling diet biasanya diperlukan. Asupan susu yang berlebihan, terutama susu
sapi, harus dibatasi. Zat besi makanan juga harus ditingkatkan. Zat besi dari sumber
heme 10 kali lebih banyak tersedia secara hayati daripada zat besi dari sumber nonheme.
Kekurangan zat besi pada remaja putri akibat menoragia diobati dengan zat besi dan
kontrol menstruasi dengan terapi hormon (Kliegman et al., 2020).

B. Analisis Masalah
1. Bagaimana mekanisme pucat pada kasus ini?
Pucat pada anemia diakibatkan oleh beralihnya darah dari kulit dan jaringan perifer
lainnya, memungkinkan peningkatan aliran darah ke organ vital. Setiap kondisi yang
menurunkan konsentrasi hemoglobin atau mengubah distribusi darah menjauh dari
permukaan tubuh dapat muncul sebagai pucat (Bunn, 2012; Witmer dan Manno, 2020).
2. Bagaimana hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama pada kasus?
Keluhan tambahan berupa sering terlihat capek dan lesu, serta mudah lelah dan lebih
banyak tidur merupakan bagian dari manifestasi klinis yang sering muncul pada gejala
anemia, khususnya anemia defisiensi besi, dengan tanda utama berupa kulit pucat
(Kliegman et al., 2020).
3. Bagaimana mekanisme terjadinya mudah lelah dan banyak tidur pada kasus?
Hasil penurunan hemoglobin (Hb) pada anemia menyebabkan penurunan kapasitas
pembawa oksigen darah. Akibatnya, hal tersebut menyebabkan kelemahan pasien, pucat,
dispnea, dan yang paling umum, kelelahan (Butt dan Cella, 2008).
4. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?
Pada bayi, anak-anak, dan remaja, kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan dapat melebihi
pasokan yang tersedia dari makanan dan toko. Bayi prematur, yang memiliki berat badan
 lahir lebih rendah dan tingkat pertumbuhan postnatal yang lebih cepat, berisiko tinggi
mengalami defisiensi zat besi kecuali diberikan suplemen zat besi. Dengan pertumbuhan
yang cepat selama tahun pertama kehidupan, berat badan bayi cukup bulan biasanya tiga
kali lipat, dan kebutuhan zat besi berada pada tingkat yang tinggi. Kebutuhan zat besi
menurun saat pertumbuhan melambat selama tahun kedua kehidupan dan memasuki masa
kanak-kanak, tetapi meningkat kembali dengan percepatan pertumbuhan remaja
(Hoffman et al., 2017).
Asupan zat besi yang tidak mencukupi dapat berkontribusi pada perkembangan
kekurangan zat besi. Gangguan penyerapan zat besi dapat menjadi sumber kekurangan
zat besi. Peningkatan kebutuhan zat besi dan asupan zat besi yang tidak memadai sering
bekerja bersamaan untuk menghasilkan defisiensi zat besi (Hoffman et al., 2017).
5. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?
Mekanisme adaptif pada defisiensi besi bertujuan untuk mengoptimalkan penggunaan
besi oleh eritropoiesis dan meningkatkan penyerapannya. Hepsidin terutama berfungsi
dengan mengikat dan degradasi reseptor ferroportin pada membran basolateral enterosit
dan makrofag sehingga mencegah ekspor besi dari sel-sel ini ke dalam plasma. Pada
defisiensi besi absolut, hepsidin disupresi, menyebabkan peningkatan penyerapan besi
dari usus dan pelepasan besi daur ulang dari makrofag limpa ke dalam sirkulasi. Supresi
hepsidin dipicu oleh penurunan kadar transferin yang terikat besi (ligan reseptor
transferin, menunjukkan bahwa apotransferrin yang tidak terikat besi meningkat) dan
simpanan besi di hati (mekanisme yang tidak diketahui) yang menyebabkan peningkatan
aktivitas inhibitor protease serin 6 transmembran (TMPRSS6 atau matriptase-2) dan
penurunan kadar aktivator protein morfogenetik tulang 6 (BMP6). Faktor epigenetik
seperti histone deacetylase HDAC3 menghapus marker aktivasi dari lokus hepsidin yang
juga berkontribusi terhadap supresi hepsidin. Selain itu, hipoksia jaringan pada ADB
meningkatkan kadar faktor 2α yang diinduksi hipoksia (HIF-2α) yang merangsang
produksi eritropoietin oleh ginjal yang menyebabkan perluasan eritropoiesis dan
pelepasan eritrosit mikrositik hipokromik. Peningkatan eritropoiesis selama anemia lebih
lanjut menekan hepsidin melalui faktor eritroferon eritroid (ERFE), yang dilepaskan oleh
eritroblas. HIF-2α juga meningkatkan ekspresi duodenal divalent metal transporter 1
(DMT1) dan duodenum cytochrome B (DCYTB) pada permukaan apikal enterosit,
 sehingga meningkatkan penyerapan zat besi dari lumen usus. Peran ferroportin eritrosit
dalam mempertahankan kadar besi plasma juga baru-baru ini dilaporkan. Setelah
simpanan habis (makrofag diikuti oleh hepatosit), kadar besi plasma menurun karena
penyerapan besi tidak dapat memenuhi permintaan. Daur ulang besi dari eritrosit
hipokromik dalam makrofag juga menurun secara paralel dengan tingkat keparahan
defisiensi besi. Penyerapan besi melalui reseptor transferin kemudian menurun di semua
jaringan tubuh (Cappellini, Musallam dan Taher, 2020).
6. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus ini?
Sebagian besar anak dengan ADB asimtomatis dan diidentifikasi dengan pemeriksaan
laboratorium rutin pada usia 9-12 bulan. Pucat adalah tanda klinis yang paling dikenal
dari ADB tetapi biasanya tidak terlihat sampai hemoglobin turun menjadi 7-8 g/dL. Hal
ini paling mudah dicatat sebagai pucat pada telapak tangan, lipatan palmar, dasar
kuku, atau konjungtiva. Orang tua sering gagal untuk memperhatikan pucat karena
penurunan hemoglobin yang lambat dari waktu ke waktu. Seringkali teman atau kerabat
yang berkunjung adalah orang pertama yang memperhatikan. Individu yang lebih tua
dapat melaporkan intoleransi dingin, kelelahan, dispnea yang disebabkan oleh olahraga,
atau penurunan ketajaman mental. Pada ADB ringan sampai sedang (yaitu, kadar
hemoglobin 6-10 g/dL), mekanisme kompensasi, termasuk peningkatan kadar 2,3-
difosfogliserat dan pergeseran kurva disosiasi oksigen, mungkin sangat efektif sehingga
hanya sedikit gejala anemia selain dari iritabilitas ringan didapatkan. Bila kadar
hemoglobin turun hingga <5 g/dL, timbul iritabilitas, anoreksia, dan letargi, dan sering
terdengar murmur aliran sistolik. Jika hemoglobin terus turun, takikardia dan gagal
jantung curah tinggi dapat terjadi (Kliegman et al., 2020).
Defisiensi besi memiliki efek sistemik nonhematologis. Baik defisiensi besi
maupun ADB berhubungan dengan gangguan fungsi neurokognitif pada masa bayi. ADB
juga berhubungan dengan defek kognitif yang mungkin ireversibel. Meskipun ada
dukungan untuk kekurangan zat besi dengan atau tanpa anemia yang menyebabkan cacat
ini, hal tersebut belum ditetapkan dengan tegas. Beberapa penelitian menunjukkan
peningkatan risiko kejang, stroke, sesak napas pada anak-anak, dan eksaserbasi restless
leg syndrome pada orang dewasa. Mengingat frekuensi defisiensi besi dan ADB dan
potensi hasil perkembangan saraf yang merugikan, meminimalkan kejadian defisiensi
besi adalah tujuan penting (Kliegman et al., 2020).
Konsekuensi nonhematologis lainnya dari defisiensi besi termasuk pica,
keinginan untuk menelan zat nonnutrisi, dan pagofagia, keinginan untuk menelan es. Pica
dapat menyebabkan konsumsi zat yang mengandung timbal seiring menyebabkan
plumbisme (Kliegman et al., 2020).
 Daftar Pustaka
Bunn, H. F. (2012) “161 - Approach to the Anemias,” in Goldman, L. dan Schafer, A. I. B. T.-G.
C. M. (Twenty F. E. (ed.). Philadelphia: W.B. Saunders, hal. 1031–1039. doi:
https://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1604-7.00161-5.
Butt, Z. dan Cella, D. (2008) “Relationship of hemoglobin, fatigue, and quality of life in anemic
cancer patients BT - Recombinant Human Erythropoietin (rhEPO) in Clinical Oncology:
Scientific and Clinical Aspects of Anemia in Cancer,” in Nowrousian, M. R. (ed.). Vienna:
Springer Vienna, hal. 369–391. doi: 10.1007/978-3-211-69459-6_14.
Cappellini, M. D., Musallam, K. M. dan Taher, A. T. (2020) “Iron deficiency anaemia revisited,”
Journal of Internal Medicine. John Wiley & Sons, Ltd, 287(2), hal. 153–170. doi:
https://doi.org/10.1111/joim.13004.
Fitriany, J. dan Saputri, A. I. (2018) “Anemia Defisiensi Besi. Jurnal,” Averrous: Jurnal
Kedokteran dan Kesehatan Malikussaleh, 4(2), hal. 1–14. doi: 10.29103/averrous.v4i2.1033.
Hoffman, R. et al. (2017) Hematology Basic Principles and Practice. 7 ed. Philadelphia:
Elsevier.
Kliegman, R. M. et al. (2011) Nelson Textbook of Pediatrics. 19 ed, Annals of Internal Medicine.
19 ed. Philadelphia: Elsevier. doi: 10.7326/0003-4819-99-5-744_3.
Kliegman, R. M. et al. (2020) Nelson textbook of pediatrics. 21 ed. Diedit oleh R. E. Behrman.
Philadelphia: Elsevier. Tersedia pada:
https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20161017121.
Konsil Kedokteran Indonesia (2019) “Standar Nasional Program Profesi Dokter Indonesia,” in,
hal. 247.
Warner, M. J. dan Kamran, M. T. (2021) Iron Deficiency Anemia, StatPearls [Updated 2021
Aug 11]. Tersedia pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448065/ (Diakses: 25
Januari 2022).
Witmer, C. dan Manno, C. S. (2020) Evaluation of pallor in children, UpToDate Wolters
Kluwer. Tersedia pada: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-pallor-in-children
(Diakses: 25 Januari 2022).