PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT 

NOMOR : 
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT 
DIREKTUR RUMAH SAKIT 

MENIMBANG : 1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen

penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan organisasi;
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan untuk
meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit  yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006,
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit  sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi setiap 3
(tiga) tahun.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
2. Arsip

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi
rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan
dan pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit dapat
mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
dan perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana
pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring
dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan
dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu Rumah Sakit. Kegiatan
utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi
dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan
metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik serta
keterlibatan setiap anggota yang terkait.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit dan memberikan keselamatan bagi pasien
Agar upaya peningkatan mutu di RS dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi Komite Mutu yang dapat menjadi
pedoman dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu di RS

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite mutu RS
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RS

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu RS
meliputi:
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) usulan dari unit ruamh sakit,
2) pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke direksi
3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure
c. Kamus Profil Indikator mutu
d. Sosialisasi indikator mutu
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu
g. Validasi indikator mutu
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan RS
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading
dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
n. Pelaporan ke direksi

2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan

dan SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif:
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Mmonitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu.

BAB VI
URAIAN JABATAN
Uraian Tugas dan Wewenang

A. Ketua Komite Mutu

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu

2. Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Wakil Ketua Komite Mutu
b. Sekretaris Komite Mutu
c. Anggota Komite Mutu
d. QLC (Quality Link Champion)

4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan programprogram
Komite Mutu di Rumah Sakit

5. Uraian Tugas:
a. Membuat rencana program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
rumah sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan
perumahsakitannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang
mutu.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu.
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian
antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris
dan anggota komite mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
k. Memberikan masukan kepada direktur utama tentang pengelolaan Komite
Mutu rumah sakit.
l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
mutu di rumah sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu.
n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
di rumah sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal
berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul
yang berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu
rumah sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit
Mutu Rumah Sakit.
s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu.
t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota
dibawah koordinasi ketua mutu.
v. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
w. Memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dimonitoring
setiap bulan.
x. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal satu tahun
sekali.
y. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
z. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
aa. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
bb. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Mutu
kepada Direktur Utama.
cc. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
dd. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
ee. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
terkait dengan bidang tugas Komite Mutu.
ff. Monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja dari Komite Mutu.
gg. Melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
Direktur Utama

6. Tantangan Utama:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.

7. Wewenang:
a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata kelola komite
mutu kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menyetujui penilaian dalam DP 3 untuk staf komite mutu.
e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
f. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
g. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta dokumen dinas
sesuai dengan ketentuan.
i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas:
- 2 (dua) orang, yaitu Wakil Ketua Komite Mutu dan Sekretaris Mutu
- 6 (enam) orang Anggota Komite Mutu
- 46 (empat puluh enam) orang Quality Link Champions
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
- Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit

9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan
program kerja.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan
program kerja.
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di masing-
masing unit.
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik, clinichal
pathway, dan peningkatan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Dokter
- Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
- Usia minimal 30 (tiga puluh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III B
- Pernah menduduki jabatan setingkat Kepala Bagian
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal
pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Menguasai manajemen rumah sakit
b. Menguasai manajemen komite mutu
c. Menguasai manajemen mutu rumah sakit
d. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
13. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS

14. Hasil Kerja

a. Rencana operasional tahunan komite mutu
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas
masing-masing
c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu
d. Hasil penilaian kinerja pegawai
e. Laporan program komite mutu

B. WAKIL KETUA KOMITE MUTU

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Mutu

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:

a. Sekretaris Komite Mutu
b. Anggota Komite Mutu
c. QLC (Quality Link Champion)

4. Tugas Pokok
Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi pelaksanaan programprogram
mutu di Rumah Sakit

5. Uraian Tugas
a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program mutu sesuai
dengan strategi rumah sakit.
b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi dan
pengembangan sistem manajemen mutu rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan memastikan program
indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak
lanjuti sesuai target.
d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, menggerakkan,
melaksanakan, monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan
eksternal.
e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan sarana dan
prasarana di Komite Mutu.
f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan redesign yang
tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada
indikator sasaran mutu.
g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan validasi dari
indikator sasaran mutu sesuai program mutu.
h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Sekretaris
dan Anggota Komite Mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit
i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan mengembangkan sistem
manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direksi.
j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit.
k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
di rumah sakit.
l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen internal
maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur dan klausul yang berlaku.
m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan pemahaman dan
penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit.
n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis pelaksanaan
pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan rencana kerja
dan anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu.
q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja di unit mutu.
r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan Anggota
dibawah koordinasi Ketua Mutu.
s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu Departemen
Quality Management dilakukan monitoring setiap bulan.
u. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal 1 (satu)
tahun sekali.
v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
w. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada Direktur Utama
z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan seluruh unit
rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program
mutu rumah sakit.
aa. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakankegiatan rapat rutin dan
insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit.
bb. Membantu Ketua Komite dalam monitoring dan evaluasi kegiatan/ program
kerja dari komite mutu.
cc. Membantu Ketua Komite dalam melakukan laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu
b. Mewakili kegiatan Ketua Komite Mutu

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
- Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan program
kerja.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan
program kerja.
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di masing-
masing unit.
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik, clinichal
pathway, dan peningkatan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Dokter
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal
pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Manajemen Rumah Sakit
b. Manajemen Komite Mutu
c. Manajemen Mutu Rumah Sakit
d. Managemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Wakil Komite Mutu

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : -

4. Tugas Pokok:
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan
kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan
komite mutu
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris

5. Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah
sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
rumah sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran
mutu.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu
rumah sakit
j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
mutu di rumah sakit.
k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di komite mutu.
l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
di rumah sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal
berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul
yang berlaku.
n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit
mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi umum dan khusus tentang mutu di rumah
sakit.
q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua
mutu.
r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja komite
mutu
s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality Manajemen
dimonitoring setiap bulan.
t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh departemen
minimal 1 (satu) tahun sekali.
u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan terhadap
dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, Instruksi Kerja,
dan catatan mutu (formulir).
v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama
dari unit rumah sakit.
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada direktur utama
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
y. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan
eksternal.
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
aa. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.
bb. Menyusun hasil pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari komite mutu.
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
direktur utama

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

7. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit
sesuai yang tercantum di dalam tugas komite mutu.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Wakil
Komite Mutu.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan mutu rumah sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen, koordinasi terkait panduan praktek
klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
n. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali dari unit
tersebut.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- S1 Bidang Kesehatan
- Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Menguasai Manajemen Mutu
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data mutu
c. Menguasai manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

D. ANGGOTA KOMITE MUTU

1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: -

4. Tugas Pokok
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal
pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan
komite mutu.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.

5. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan
strategi rumah sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran
mutu.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu
sesuai program mutu dari seluruh unit rumah sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen
penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah
sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur
tentang manajemen mutu di rumah sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapim dengan Direksi tentang indikator sarmut di
rumah sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem
manajemen mutu rumah sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua
mutu.
l. Melaksanakan bersama Tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja komite mutu.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu rumah sakit sesuai
dengan indikator mutu rumah sakit.

7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Mutu
b. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit sesuai dengan apa
yang tercantum di dalam tugas komite mutu

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program
kerja.
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan peningkatan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan monev PPI dan surveilance.
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1 (satu) bulan sekali dari unit
tersebut.

E. QUALITY LINK CHAMPIONS (QLC)

1. Nama Jabatan : Quality Link Champions (QLC)

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : -

4. Tugas Pokok:
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran
mutu rumah sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak dalam komite mutu.

5. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu sesuai dengan
strategi rumah sakit di Unit Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu rumah sakit di
Unit Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran
mutu.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control mutu di rumah sakit untuk
melaksanakan program mutu pasien sesuai tata kelola mutu.
g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu rumah sakit di Unit Quality
Link Champions.
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran mutu di
unit.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dan target indikator.
j. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staf unit dalam
rangka kegiatan mutu rumah sakit.
k. Memberikan arahan kepada staf terkait program mutu.
l. Melaksanakan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk tehnik dan prosedur
tentang program mutu di rumah sakit.
m. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penerapan program mutu rumah
sakit.
n. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu di unit.
o. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien.
p. Melaksanakan monitoring insiden mutu setiap bulan di unit.
q. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait insiden mutu.
r. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit.
s. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
t. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
terkait dengan bidang tugas Quality Link Champions mutu di rumah sakit
sesuai tatakelola mutu.
u. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja
kegiatan mutu di masing-masing unit.
v. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit
Champions ke Ketua Komite Keselamatan Pasien.

6. Tantangan Utama:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit.

7. Wewenang:
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu.
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit
sesuai yang tercantum di dalam tugas Quality Link Champions Komite Mutu.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program
kerja.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan peningkatan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan monev PPI dan surveilance.
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
g. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali dari unit
tersebut.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Minimal D3
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Gugus kendali mutu
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

PERTEMUAN/RAPAT

1. Rapat Komite Mutu 1 (satu) minggu sekali dijadwalkan hari Selasa/Kamis.

Rapat membahas tentang kegiatan kerja pada minggu berjalan dan minggu yang
akan datang.

2. Rapat Bulanan Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali.

a. Di jadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu pada bulan berjalan,
penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di Komite Mutu, rencana
kerja serta sosialiasi kegiatan/ kebijakan terbaru di rumah sakit.

3. Rapat Koordinasi Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali.

a. Di jadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QLC dan unit kerja lain
untuk pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite
Mutu.

4. Rapat Pimpinan (Rapim)/ tinjauan manajemen

a. Rapat komite dengan pimpinan rumah sakit membahas tentang indikator
mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali
dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medik, Komite PPI, Komite
Keperawatan dan para pimpinan bagian rumah sakit agar para pimpinan
rumah sakit lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang
sudah dilakukan, hambatan dan kendala.

5. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal Komite Mutu maupun mengundang atau dihadiri unit lain sesuai
dengan kebutuhan.

PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator mutu dari unit ke
Komite Mutu
2. Laporan indikator mutu dari Komite Mutu ke direktur
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi dan
tindak lanjut ke direktur

B. Laporan Tri Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator mutu, usulan, pencapain,
permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program
komite mutu, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Utama

C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang mutu
2. Laporan Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan Sasaran
Keselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien,
investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan surveilance, monitoring dan evaluasi PPI
8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
9. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan
staf)
10. Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya
11. Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan dengan program yang telah
disetujui dalam RKA tahun yang telah berjalan
12. Laporan permasalah pelaksanaan program kegiatan mutu
13. Laporan rekomendasi
14. Tindak lanjut

PENUTUP
Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan
revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit