ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY.

A DI RS
SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG

Dosen pembimbing: Tri Ardayani., S.Kep., Ners., MKM

DISUSUN OLEH:

Kristianus
1420121134

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG
2022
 PENGKAJIAN POST NATAL

Nama : Ny. A Agama : Tanggal :

Khatolik 14-01-2022
Alamat : jl. Diponegoro No 45 Singkawang Telepon
085750137771
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat Kantor : - Telepon
Kantor : -
Nama Suami : Tn. R Alamat Kantor: jl. Nusantara Telepon
Kantor : -

Pekerjaan Suami : Polri Dirujuk Oleh

Jenis Persalinan:
[√] Spontan [ ] Vacuum [ ] Forceps [ ] Rotasi [ ] Caesarean tipe [ ] Transverse [ ] klasik.
Indikasi pembedahan:
Presentasi:
[√] Kepala [ ] Panggul [ ] lain-lain
Episiotomi:
[ ] Midline [ ] Mediolateral [ ] Laserasi (tipe + derajat) [ ] Repaired
Perdarahan:
Pasien mengatakan tidak ada mengalami perdarahan, melainkan hanya darah
nifas yang dalam kategori normal
Transfusi:
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi darah
Jenis darah: -
Reaksi: -
Pemakaian dauer catheter: [√] tidak [] ya
Gangguan selama masa kehamilan:
 Preeklampsi
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada mengalami tekanan darah
tinggi atau preeklamsia selama masa kehamilannya.
 Diabetes mellitus
Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien mengatakan tidak pernah
menderita atau tidak memiliki riwayat Diabetes Millitus Baik itu Diabetes Millitus
Tipe I maupun Tipe II.

Bayi
By. Ny. E lahir pada hari Kamis tanggal 14-01-2022 pukul 09:00
Jenis kelamin:
[√] L [ ] P
Kondisi lahir :
[√ ] Hidup [ ] Lahir mati [ ] Kembar [√] Berkemih [√] Mekonium [ ] Resusitasi [√ ]
Gelang pengenal
Berat Badan : 2600 gr
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lengkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 32 cm
Tali pusat:
 [√] 2 arteri 1 vena
 [ ] abnormalitas tali pusat
 Pengkajian Maternal

Hari 1 Hari 2 Hari 3

(TGL 14-01-2022) (TGL 15-01-2022) (TGL 16-01-2022)
Waktu 02.00 16.00 11.00

36,6oC 36oC 36oC

Suhu

88 78 87
Nadi

Tekanan
120/86 118/80 120/82
Darah

P S M P S M P S M
SHIFT

K K K K K K K K K
Uterus

S S S S S S S S S
Lochia

B B B B B B B B B
Perineum

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tungkai

Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak

Payudara
Nafsu
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Makan
Eliminasi
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
BAB
Eliminasi
Norrmal Normal Normal Norml Normal Normal Normal Normal Normal
BAK
Ketidaknya Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Payudara Payudara Payudara Payudara payudara Payudara Payudara Payudara Payudara
manan
Paraf dan Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat
B B B B B B B B B
inisial
Perawat
Status Baik Baik Baik
Emosional

Kemampua Baik Baik Baik

n Untuk
Bonding
Dan
Attachment
Respons Baik Baik Baik
Anggota
Keluarga

Keluarga Suntik Suntik Suntik

Berencana

Tingkat Buruk Buruk Buruk

Pengetahua
n Mengenai
Perawatan
Diri Dan
Bayi Baru
Lahir
Paraf dan Perawat B Perawat B Perawat B
inisial
perawat
 RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama
Pada saat perawat melakukan pengkajian klien mengatakan ada rasa tidak nyaman setelah
melahirkan, terasa ada yang berbeda pada bagian jalan lahir terasa sedikit nyeri
Riwayat Kesehatan Sekarang
Rasa tidak nyaman
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Umur Kondisi Lama Jenis

No Tanggal Feeding L/P BB Kehamilan Lahir Saat ini Persalinan Persalinan Ket
. lahir (minggu)

1. 11-8-2009 ASI & L 2800 40 Sehat Sehat Spontan

SUFOR
2014 ABS
2.
14-10-2021 ASI & L 2600 39 Sehat Sehat Spontan
3. SUFOR

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien mengtakan tidak memiliki penyakit keturunan

Menstruasi
Pada saat Frekuensi Lamanya Jumlah darah Nyeri pinggang dan
perawat 1 x / bln 7hari 90 ml Payudara
melakukan
pengkajian
pasien
mengatakan
bahwa siklus
menstruasi
nya adalah 28

Penyakit yang Demam Rheumatik : Penyakit Jantung : Penyakit Paru :

biasa timbul pada Pasien mengatakan tidak Pasien mengatkan tidak Pasien mengatakan
masa kanak- pernah mengalami ada riwayat penyakit tidak ada riwayat
kanak: demam rheumatik jantung penyakit paru
Pasien mengatakan
tidak ada penyakit
yang serius pada
masa anak-anak
Kecelakaan : Pembedahan : Penyakit Saluran Perkemihan :
Pada saat Pasien mengatakan Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien
pengkajian pasien bahwa dia tidak pernah mengatakn bahwa dia tidak memiliki riwayat
mengatakan bahwa mengalami pembedahan penyakit sakuran kencing atau infeksi saluran
dia tidak pernah sebelumnya, dan baru kencing. Pasien baru pertama kali menggunakan
mengalami sekarang di bedah karena atau tepasang kateter / selang kencing.
kecelakaan yang tidak bisa lahir dengan
sampai fatal normal (posisi bayi
sungsang)
Alkohol : Rokok : Obat : Obat dengan resep :
Pasien mengatakan Pada saat dikaji pasien Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan
tidak pernah mengatakan tidak pernah ada mengkonsumsi obat bahwa dia minum obat
mengkonsumsi merokok. Suami pasien yang menyebabkan resep dokter pada saat
minuman keras atau juga tidak merokok ketergatungan. Pasien mau melahirkan dan
alkohol mengatakan jika demam pasca melahirkan
hanya minum obat yang
 bisa dibeli secara bebas
seperti paracetamol
Pada saat dirumah sakit
pasien mendapatkan obat
tramadol

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : Ibu :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa ibu
ayah nya tidak memiliki penyakit menular dan nya tidak memiliki penyakit menular dan dalam
dalam keadaan sehat keadaan sehat

Saudara Kandung : Keluarga Orang tua :

Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa Pada saat pengkajian pasien juga mengatakan bahwa
saudara kandung nya juga tidak memiliki saudara kandung nya tidak memiliki penyakit
penyakit menular menular yang serius

PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan Tinggi Badan : Tekanan Darah: Mata : Fundus :

Umum : Pada Tinggi badan pasien Pada saat Pada saat perawat Fundus keras
saat perawat ± 157 cm dilakukan TTV melakukan
melakukan didapatkan data pengkajian
pengkajian bahwa tekanan didapatkan data
didapatkan data darah 128/86 mata pasien
bahwa keadaan mmHg simetris, tidak ada
umum pasien ekterik, tidak
bersih anemis, mata
pasien tampak
 bersih dan
tampak cekung

Telinga : Mulut : Gigi : Tenggorokan : Thyroid :

Pada saat Saat dilakukan Pada saat Pada pengkajian Bersih dan tidak
perawat pengkajian inspeksi pengkajian inpeksi ada nyeri tekan
melakukan mulut pasien simetris, didapatkan data didapatkan data
inspeksi telinga tidak ada lesi, lebam, bahwa gigi pasien tidak ada lesi,
pasien simetris, dan bengkak. Mulut tampak bersih dan lebam, jejas dan
tidak ada jejas, pasien tampak bersih lengkap, tidak ada benjolan pada
tidak ada lesi dan nyeri tekan pada tenggorokan
tidak ada lebam, gusi pasien. Pada saat
telinga tampak di palpasi tidak
bersih. Pada saat ada nyeri tekan
di palpasi pada yang dirasakan
tidak terdapat pasien
nyeri tekan.
Pendengaran
pasien baik.
Dada : Payudara : Papilla Mammae : Jantung : Pada Paru-paru :
Pengkajian Pada pengkajian Pada saat saat dilakukan Pada saat
inspeksi : inspeksi : dilakukan pengkajian dilakukan
Didapatkan data Didapatkan data pengkajian inspeksi: pengkajian
dada pasien bahwa payudara inspeksi: Didapatkan data inspeksi :
simetris, tidak simetris, bersih, tidak Didapatkan data bahwa tidak ada Didapatkan data
ada jejas, lesi dan ada lesi, jejas bahwa papilla pembesaran bahwa tidak ada
lebam pada area maupun lebam mammae tampak diarea jantung dan jejas, lebam,
dada Palpasi : bersih dan tidak bengkak dan
Palpasi : Pada saat dilakukan ada lecet serta tidak ada warna warna yang
Pada saat palpasi terdpat nyeri berwarna yang dominan dominan diarea
dilakukan palpasi dan bengkak serta kehitaman Palpasi : Pada paru-paru
pada area dada terasa penuh saat di palpasi Palpasi :
tidak ada nyeri tidak terdapat Pada saat di
tekan yang nyeri tekan palpasi tidak ada
dirasakan pasien Auskultasi : nyeri tekan
Pada saat di Perkusi :
auskultasi Pada saat
terdengar suara diperkusi
lup dup didapatkan
bunyi paru
normal yaitu
resonan
Auskultasi :
Pada saat
dilakukan
auskultasi
terdengar suara
paru normal
yaitu vesikuler
Abdomen : Ektremitas : Genitalia Externa :
Pengkajian Pada saat dilakukan Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data bahwa
inspeksi : pengkajian pada genetalia pasien tampak sedikit kotor karena ada darah
Didapatkan data ekstermitas baik itu nifas yang keluar
bahwa abdomen ekstermitas bawah
pasien bersih, maupun atas,
Palpasi : semuanya tampak
Pada saat bersih, tonus otot
dipalpasi terdapat normal, namun
nyeri tekan pasien masih tirah
dibagian luka baring diatas tempat
pasca partus, tidur karena post
skala nyeri 6 dari persalinan
rentang (1-10)
Perkusi :
Pada saat
diperkusi
terdengar suara
timpani
Auskultasi :
Terdengar suara
Perineum : Vagina :
Pada saat dilakukan pengkajian perineum pasien Pada saat dilakukan pengkajian vagina pasien
tampak sedikit kotor karna adanya darah yang tampak kemerahan dan sedikit kotor karna adanya
mengalir dan tertampung di diapers darah yang mengalir dan tertampung di diapers

Pola Eliminasi

Pola BAB : Pola BAK :

Pada saat dilakukan pengkajian pasien Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
mengatakan buang air besar lancar, namun kencing melalui kateter atau selang kecing yang
frekuensi BAB sedikit berkurang dikarenan intake aoutput nya dihitung per shift, adapun intake
keterbatas gerak yang dialami pasien (merasakan dalam 6 jam adalah kurang lebih 300cc dan adapun
nyeri jika bergerak) outpunya dalam 6 jam adalah 500cc

Pola Istirahat & Kenyamanan

Istirahat : Kenyamanan :
Pada saat dikaji pasien mengeluh mengalami Saat pengkajian berlangsung pasien mengatakan
gangguan pola tidur atau sulit tidur karena nyeri, merasa kurang nyaman terutama karena gangguan
mata pasien tampak cekung dan pasien tampak rasa nyaman nyeri yang dirasakan, posisi baring
gelisah yang masih menetap (masih susah untuk balik
kanan atau kiri) akibat luka post partus

Pola Mobilisasi & Latihan

Mobilisasi : Latihan :
Pada saat dilakukan pengkajian pasien Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan mulai
mengatakan tidak ada gangguan pada pola latihan miring kanan dan kiri secara perlahan.
mobilisasi, pasien mengatakan dapat berjalan Dihari kedua pasien mengatakan sudah mulai
dengan baik, namun pasien mengalami latihan turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar
keterbatasan gerak dikarenakan nyeri yang mandi dengan menahan sedikit nyerinya.
dirasakan ketika bergerak
Pola Nutrisi & Cairan
Nutrisi : Cairan :
Pada saat dikaji pasien mengatakan bahwa pola Pola cairan pada pasien normal
makannya baik, tidak ada gangguan di pola
makan, Makanan disediakan dari Rumah Sakit.
Pasien menagatakan makan 3x dalam sehari
sesuai dengan anjuran Rumah Sakit.

Pontianak, 14 Januari, 2022

 ANALISA DATA

No Analisa data Etiologi Diagnosa keperawatan

1 Ds: Proses persalinan Nyeri melahirkan b/d
- pasien mengeluh tidak dan pasca partum kondisi setelah
nyaman melahirkan
- pasien mengtakan skala nyeri
6
- pasien mengeluh ada terasa
sesuatu yang beda pada jalan
lahir
Do:
- TD: 137/80 mmhg
- S: 36,6
- N: 82x/menit
- Rr: 19x/menit
- Spo2: 99%
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis

2 Ds: Tingkat infeksi Resiko infeksi

- Pasien mengatakan nyeri b/d kondisi setelah
setelah melahirkan melahirkan
- Pasien mengatakan skala
nyeri 6

Do:
- Tampak kemerahan pada
robekan vagina
- TD: 137/80 mmhg
- S: 36,6
- N: 82x/menit
- RR: 19x/menit
- Spo2: 99%
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intrvensi keperawatan

keperawatan
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan - Observasi ttv
tindakan - Ajarkan relaksasi nafas dalam
b/d kondisi - Berikan posisi aman dan nyaman
keperawatan
setelah 2x24 jam nyeri - Kolaborasi pemberian obat analgetik
melahirkan
melahirkan
berkurang dan
hilang

2 Resiko infeksi Diharapkan - Observasi ttv

b/d kondisi setelah - Cuci tangan sebelum dan sesudah
setelah mendapatkan kontak dengan pasien dan
melahirkan proses lingkungan pasien
keperawatan - Edukasi tanda dan gejala infeksi
2x24 jam - Kolaborasi pemberian imuniasi jika
kemerahan perlu
berkurang dan
nyeri berkurang.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan

Keperawatan Evaliasi SOAP

Waktu Tindakan dan respons klien (DAR)

1 Nyeri 16.30 Data Subjectif : Data Subjectif :

melahirkan 15-01- - pasien mengeluh tidak enak - pasien mengeluh tidak
b/d kondisi 2022 saat bergerak enak saat bergerak
setelah Hari-1 - mengatakan terasa ada yang - mengatakan terasa ada
melahirkan berbeda pada jalan lahir yang berbeda pada jalan
- pasien mengtakan sedikit lahir
nyeri - mengatakan sedikit
terasa nyeri
Data Objectif :
- TD: 137/80 mmhg Data Objectif
- S: 36,6 - Pasien tampak lemah
- N: 82x/menit - Pasien tampak gelisah
- Rr: 19x/menit - TTV
- Spo2: 99% - TD: 137/77mmhg
- Pasien tampak gelisah - S: 36,6
- Pasien tampak meringis - N: 82x/menit
- Rr: 19x/menit
Action : - Spo2: 99%
- Observasi ttv
- mengajarkan relaksasi nafas
dalam A : Masalah Belum Teratasi
- memberikan posisi aman dan P : Lanjutkan Intervensi
nyaman - Observasi ttv
- berkolabolaborasi pemberian - mengajarkan relaksasi
obat analgetik nafas dalam
Respons : - memberikan posisi aman
Data subjectif dan nyaman
- Pasien mengatakan masih - berkolabolaborasi
merasa tidak nyaman pemberian obat analgetik
 - Pasien mengatakan masih ada
terasa janggal dijalan lahir
Data Objectif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis
- TD: 135/83 mmhg
- S: 36,6
- N: 80x/menit
- Rr: 19x/menit
- Spo2: 99%

2 Resiko infeksi 16.30 Data Subjectif Data Subjectif

b/d kondisi 15-01- - Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan
setelah 2022 setelah melahirkan masih nyeri
melahirkan Hari-1 - Pasien mengatakan skala - Pasien mengatakan
nyeri 6
nyeri hilang datang
Data Objectif : Data Objectif
- Tampak kemerahan pada - luka masih tampak
robekan vagina kemerahan
- TD: 137/80 mmhg - TD: 135/83 mmhg
- S: 36,6
- N: 82x/menit - S: 36,6
- Rr: 19x/menit - N: 80x/menit
- Spo2: 99% - Rr: 19x/menit
Action : - Spo2: 99%
- Observasi ttv
- Cuci tangan sebelum dan A : Masalah Belum Teratasi
sesudah kontak dengan pasien P : Lanjutkan Intervensi
dan lingkungan pasien - Observasi ttv
- Edukasi tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sebelum dan
- Kolaborasi pemberian imuniasi sesudah kontak dengan
jika perlu pasien dan lingkungan
pasien
- Edukasi tanda dan gejala
infeksi
- Kolaborasi pemberian
imuniasi jika perlu
 Respon :
Data Subjectif
- Pasien mengatakan masih
merasa nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
hilang datang
Data Objectif
- luka masih tampak
kemerahan
- TD: 135/83 mmhg
- S: 36,6
- N: 80x/menit
- RR: 19x/menit
- Spo2: 99%

1 Nyeri 11.00 Data subjectif Data subjectif

melahirkan 16-01- - Pasien mengatakan rasa tidak - Klien mengatakan rasa
b/d kondisi 2022 nyaman sudah mulai tidak nyaman mulai
setelah berkurang berkurang
melahirkan Hari-2 - Pasien mengtakan nyeri - Klien mengatakan rasa
mulai hilang nyeri mulai hilang
Data Objectif Data objectif
- TD: 120/78 mmhg - TD: 122/78 mmhg
- S: 36,6 - S: 36,6
- N: 77x/menit - N: 76x/menit
- Rr: 19x/menit - Rr: 19x/menit
- Spo2: 99% - Spo2: 99%
Action :
- Observasi ttv A : Masalah teratasi sebagian
- memberikan posisi aman dan
nyaman P : Lanjutkan intervensi
- berkolabolaborasi pemberian
- Observasi ttv
obat analgetik
- memberikan posisi aman
Respon : dan nyaman
Data subjectif - berkolabolaborasi
- Klien mengatakan rasa tidak pemberian obat analgetik
nyaman mulai berkurang
- Klien mengatakan rasa nyeri
mulai hilang
Data objectif
- TD: 118/78 mmhg
- S: 36,6
- N: 79x/menit
- Rr: 19x/menit
- Spo2: 99%
2 Resiko infeksi 11.00 Data Subjectif Data Subjectif
b/d kondisi 16-01- - Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri
setelah 2022 setelah melahirkan berkurang
melahirkan - Pasien mengatakan skala Data Objectif
nyeri 6
Hari-2 - luka masih tampak
Data Objectif : kemerahan berkurang
- Tampak kemerahan pada - Luka membaik
robekan vagina - TD: 120/78 mmhg
- TD: 120/78 mmhg - S: 36,6
- S: 36,6 - N: 77x/menit
- N: 77x/menit - Rr: 19x/menit
- Rr: 19x/menit - Spo2: 99%
- Spo2: 99%
Action : A : Masalah Teratasi sebagian
- Observasi ttv P : Lanjutkan Intervensi
- Cuci tangan sebelum dan - Observasi ttv
sesudah kontak dengan - Cuci tangan sebelum dan
pasien dan lingkungan sesudah kontak dengan
pasien pasien dan lingkungan
- Edukasi tanda dan gejala pasien
infeksi - Edukasi tanda dan gejala
- Kolaborasi pemberian infeksi
imuniasi jika perlu - Kolaborasi pemberian
imuniasi jika perlu
Respon :
Data Subjectif
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Data Objectif
- luka masih tampak
kemerahan berkurang
- Luka membaik
- TD: 120/78 mmhg
- S: 36,6
- N: 77x/menit
- RR: 19x/menit
- Spo2: 99%