1 Hypervolemia NOC Observasi

1. Terbebas dari edema, a. Periksa tanda dan gejala

efusi, anaskara. hypervolemia (mis. Ortopnea,
2. Bunyi napas bersih tidak dyspnea, edema, JVP/CVP
ada dipsnea. meningkat, reflex
3. Terbebas dari distensi vena hepatojungular positif, suara
jugularis, reflek napas tambahan)
hepatojungular (+) b. Identifikasi penyebab
4. Memelihara tekanan vena hypervolemia
sentral, tekanan kapiler c. Monitor status hemodinamik
paru, output jantung dan (mis. Frekuensi jantung,
vital sign dalam batas Tekanan Darah, MAP, CVP,
normal PAP, PCWP, CO,CI) jika
5. Terbebas dari kelelahan, tersedia
kecemasan, atau d. Monitor input dan output cairan
kebingungan e. Monitor tanda hemokonsentrasi
6. Menjelaskan indikator (kadar natrium, hematocrit, dan
kelebihan cairan berat jenis urine)
f. Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan albumin
meningkat )
g. Monitor kecepatan infus secara
ketat
h. Monitor efek samping diuretic
(mis. Hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hypokalemia, dan
hiponatremia )
Terapeutik
i. Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
j. Batasi asupan cairan dan garam
k. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40 derajat

2. Defisit nutrisi NOC
1. Nutrisional status: food
and fluid intake
2. Nutrient intake
3. Weight kontro
Demgan kriteria hasil:
1. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
2. Adanya peningkatan
berat badan
3. Tidak ada tanda
malnutrisi
4. Memapu
mngeidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Edukasi
l. Anjurkan melapor jika
keluaran urin < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
m. Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian diuretic
o. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik
p. Pemberian contununous renal
replacement therapy (CRRT)
jika perlu
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Identifikasi makan yang
disukai
4. Identifikasi kebutuhan
kalori dan kebutuhan
nutrien
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor pemeriksaan hasil
laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, bila perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
 Piramida makanan)
3. Sajikan makan dengan
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makan tinggi
protein dan kalori
6. Berikan suplemen makan
jika perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk jika
perlu
2. Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan jika perlu
3 Gangguan NOC : Observasi
integritas 1. Tissue Integrity : Skin and 1. Identifikasi terjadinya nyeri
kulit Mucous atau keluhan fisik lainnya
2. Membrane 2. Identifikasi toleransi fisik
3. Hemodyalis akses melakukan pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama
Setelah dilakukan tindakan melakukan aktifitas
keperawatan selama….
 Gangguan integritas kulit tidak Terapeutik
terjadi dengan kriteria hasil: 4. Fasilitasi melakukan ambulasi
1. Integritas kulit yang baik bisa & pergerakan, jika perlu
dipertahankan(sensasi, 5. Libatkan keluarga untuk
elastisitas, temperatur, membantu pasien dalam
hidrasi, pigmentasi) meningkatkan ambulasi &
2. Perfusi jaringan baik pergerakan
3. Menunjukkan pemahaman Edukasi
dalam proses perbaikan kulit 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
dan mencegah terjadinya ambulasi dan mobilisasi
sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

9. Resiko infeksi NOC Observasi

1. Immute status
2. Knowledge: infction
control
3. Risk control
Kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses
infeksi, faktor yang
mempengaruhi infeksi
dan penatalaksanaanya
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam
batas normal
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit
pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien
4. Pertahankan teknik
aseptik dapa pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajaran tentang cara cuci
 5. Menunjukkan perilaku tangan dengan benar
hidup sehat 3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa
luka atau luka operasi
5. Ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Ajarkan meningkatkan
cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi imunisasi jika
perlu
4 Intoleransi NOC : Observasi
aktivitas 1. Joint Movement : Active a. Identifikasi gangguan fungsi
2. Mobility Level tubuh yang mengakibatkan
3. Self care : ADLs kelelahan
4. Transfer performance b. Monitor kelemahan fisik dan
Setelah dilakukan tindakan emosional.
keperawatan c. Monitor pola dan jam tidur.
selama….intoleransi aktivitas d. Monitor lokasi dan
teratasi dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan selama
1. Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas.
aktivitas fisik tanpa Terapeutik
disertai peningkatan e. Sediakan lingkungan nyaman
tekanan darah, nadi, dan dan rendah stimulus (mis:
respirasi cahaya,suara dan kunjungan.)
2. TTV normal f. Lakukan latihan rentang gerak
3. Energi psikomotori pasif atau aktif.
4. Level kelemahan g. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
h. Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur,jika tidak dapat berpindah
atau berjalan.
Edukasi
 i. Anjurkan tirah baring
j. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang.
Kolaborasi
k. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

5 Resiko infeksi NOC Observasi

1. Immute status 4. Monitor tanda dan
2. Knowledge: gejala infeksi lokal dan
infction control sistemik
3. Risk control Terapeutik
Kriteria hasil: 10. Batasi jumlah pengunjung
5. Klien bebas dari tanda 11. Berikan perawatan kulit pada
dan gejala infeksi area edema
6. Mendeskripsikan proses 12. Cuci tangan sebelum dan
infeksi, faktor yang sesudah kontak dengan pasien
mempengaruhi infeksi 13. Pertahankan teknik aseptik
dan penatalaksanaanya dapa pasien beresiko tinggi
7. Menunjukkan Edukasi
kemampuan untuk 1. Jelaskan tanda dan gejala
mencegah timbulnya infeksi
infeksi 2. Ajaran tentang cara cuci
8. Jumlah leukosit dalam tangan dengan benar
batas normal 3. Ajarkan etika batuk
9. Menunjukkan perilaku 4. Ajarkan cara memeriksa luka
hidup sehat atau luka operasi
5. Ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Ajarkan meningkatkan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi imunisasi jika
perlu