Anda di halaman 1dari 1

PTT.FM.042.

00

SPESIMEN DATA PELANGGAN


Tanggal : 17 mei 2021
Kode Customer :
Nama Customer : APOTEK SIDOREJO SEHAT
No Izin Customer : 53/009/409.117/DPMPTSP/SIA/IV/2021
Masa Berlaku Izin Customer : 10- 03 - 2026
Nama Apoteker Penanggung Jawab : ALIK ALMAWADAH
No. SIKA : 19961207/SIPA.35.05/2021/02/10
Masa Berlaku SIKA : 07-12-2025

TANDA TANGAN TANDA TANGAN APOTEKER STEMPEL CUSTOMER


APOTEKER PENDAMPING / TTK
PENANGGUNG JAWAB
1. 2.

Anda mungkin juga menyukai