Formularium Obat Inhealth: Because We Care

Formularium Obat Inhealth
edisi XIII tahun 2021
Dengan Harga
Because We Care
DAFTAR ISI
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ..................... ii
Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) .................................................. xii
Daftar Kelas Terapi .................................................................................. xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth ....................................................................... 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan .......................................................................... 172
Kode Perusahaan Farmasi......................................................................... 177
Singkatan Istilah ..................................................................................... 180
i
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan, peresepan hingga
pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses seleksi dan
rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama dengan perusahaan
farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan tertera dalam FOI
ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat diberikan ke peserta
Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perlu
diperhatikan hal-hal terkait peresepan, pengadaan dan pemberian obat bagi
peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat FOI harus
memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/ IFRS Provider
MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut
ke dokter penulis resep, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat
pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta
sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH
A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang
digunakan dalam hal pengelolaan manajemen obat mulai dari tahap awal
penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth adalah
suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan ke
peserta Mandiri Inhealth dan melakukan kerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap diberikan ke pasien
guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan dan kekuatan obat,
serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI).
ii
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat–
obatan produksi perusahaan farmasi yang tercantum dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) dan bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI adalah daftar obat yang
digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui
kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based
Medicine, Patient Safety dan registrasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat
dan Makanan (BPOM).
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang
diberikan oleh pedagang besar farmasi/ distributor obat kepada Provider Mandiri
Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi
pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor
Operasional (KOp).
I. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi
pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung dalam sediaan
obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium Obat Inhealth
(FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan
kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak sesuai
dengan zat aktif yang dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada
zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi yang tercantum dalam
International Non Proprietary Names (INN).
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang
memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut dimana nama obat dapat
berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan
dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada
iii
Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik,
tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan
(RJL) dan Rawat Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri
Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat
pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan
untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan
obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat
dapat diresepkan dengan baik dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI
A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat FOI dibedakan
menjadi:
a. Obat simptomatis: peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif:
1) Akut: peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis: peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi beserta kelengkapan
pendukung sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) Provider Mandiri Inhealth.
iv
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada
Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat
diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan
pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi.
Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum
uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang
diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
Antibiotika lini ketiga (misal: injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin)
dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal:
injeksi Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker

1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi
dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus
dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang
telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis,
protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter
Ahli Onkologi Medis setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat
untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.
v
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan obat di Rawat
Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat diberikan pada peserta Mandiri
Inhealth yang mengambil manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang
pada polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI
Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus menyediakan obat FOI sesuai
kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth dan Apotek/IFRS
membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI, meliputi jenis obat, jumlah dan teknis
pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan distributor setempat
agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan
Obat FOI di-review secara periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana
kebutuhan dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat

Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui
Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link
https://simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password
yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/IFRS perlu
memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat yang telah disepakati sebelumnya,
pemilihan distributor dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan:
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang
dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan
Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO adalah Provider
Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”). PRO melakukan verifikasi
vi
terhadap SPO yang telah di-publish oleh Apotek/IFRS dengan mengecek
kembali kesesuaian:
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat
yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun apabila SPO belum
sesuai maka SPO tidak dapat disetujui (approve) dan dikembalikan ke
Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO dengan SLA
(Service Level Aggrement) sebagai berikut:
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus disetujui (approve)
pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus disetujui (approve)
maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke distributor
melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth
dan menyerahkannya ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap melampirkan
Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan cara membuat DO
(Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan mengirim obat ke Provider maksimal
3 (tiga) hari sejak SPO di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur
Pemesanan Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin mengecek
kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan fisik obat.
vii
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari kerja
sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi “APTK” diserahkan
ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor
obat manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
viii
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus
melakukan monitoring ketersediaan obat FOI, meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak SPO diverifikasi
oleh Mandiri Inhealth,
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT

Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat FOI bagi kebutuhan
peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi PRO Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI
yang diberikan distributor kepada Apotek/ IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka PRO KOp/KLy harus
melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi dengan distributor obat
setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka dapat dieskalasi
ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas
dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat atau perusahaan
farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI RUMAH

SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah HNA+PPN 10% (sepuluh
persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat yang
tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
ix
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga Satuan (HNA+PPn)
Maksimal
< Rp. 50.000,- 0,20
Rp. 50.001,- s/d Rp. 250.000,- 0,15
Rp. 250.001,- s/d Rp. 500.000,- 0,10
Rp. 500.001,- s/d Rp. 1.000.000,- 0,05
> Rp. 1.000.001,- 0,02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap
harga obat yang diresepkan.
Misal:
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp. 56.320,- maka faktor
pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp. 8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses pelayanan obat yang
diresepkan, baik obat jadi maupun racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka Apotek/IFRS mendapat
biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat

1. Resep Obat Jadi
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-
Perhitungan biaya obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp.47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
x
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Perhitungan Biaya Obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-

Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini berlaku sejak
tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan dilakukan penyesuaian
apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau karena adanya perubahan
ketentuan eksternal/internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus
melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor
cabang serta Apotek/IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xi
\\\
TIM AHLI
FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI XIII TAHUN 2021
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. Dr. dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)
5. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
6. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
7. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
8. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
9. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. DR. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC, FSCAI
12. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
13. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
14. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM
15. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K)
16. Dra. Herawati, Apt, M.Biomed
xii
KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI 1
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 4
1.3 ANTIPIRAI 8
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 14
4.1 ANTIDOTUM UMUM 14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 180
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK 19
6.2 ANTIBAKTERI 20
6.2.1 BETA LAKTAM 20
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 24
6.2.5 MAKROLID 25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
xiii
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.8 SEFALOSPORIN 30
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 33
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 34
6.4 ANTIFUNGI 37
6.5 ANTIPROTOZOA 39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 39
6.5.2 ANTIMALARIA 40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 41
6.6 ANTI VIRUS 41
6.6.1 ANTI HERPES 41
6.6.2 ANTI HEPATITIS 42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 45
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 46
7.1 ANTIMIGREN 46
7.2 ANTIVERTIGO 46
8- ANTIPARKINSON 47
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS 48
10- OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 49
10.1 ANTIANEMIA 49
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 51
10.3 HEMATOPOIETIK 56
11- ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 59
11.1 ANTISEPTIK 59
11.2 DESINFEKTAN 60
12- DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 60
12.1 DIURETIK 60
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 61
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 62
xiv
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
13- HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL 64
DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 64
13.1.1 SULFONIL UREA 64
13.1.2 BIGUANID 65
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 66
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 67
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 68
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR 70
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 70
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 72
13.3.2 KONTRASEPSI 73
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 74
13.4.1 HORMON TIROID 74
13.4.2 ANTITIROID 75
13.5 KORTIKOSTEROID 75
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN 76
14- OBAT KARDIOVASKULAR 77
14.1 ANTIANGINA 77
14.2 ANTIARITMIA 79
14.3 ANTIHIPERTENSI 79
14.3.1 ACE INHIBITOR 79
14.3.2 BETA BLOKER 81
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 82
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 83
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 85
xv
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 86
14.4 GAGAL JANTUNG 87
14.5 ANTITROMBOTIK 88
14.6 TROMBOLITIK 90
15- OBAT UNTUK SYOK 91
16- DISLIPIDEMIA 89
16.1 GOLONGAN STATIN 92
16.2 GOLONGAN FIBRAT 94
17- PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 95
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 95
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 96
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 97
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 99
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 99
18- ELEKTROLIT DAN NUTRISI 100
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 100
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 102
19- PREPARAT MATA 109
19.1 ANTIMIKROBA MATA 109
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 110
19.3 MIDRIATIK 111
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 112
19.5 PREPARAT MATA LAIN 115
19.6 ANESTESI LOKAL MATA 117
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 117
20- OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 118
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 118
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 118
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 118
xvi
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
21- OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 120
21.1 OKSITOSIK 120
21.2 RELAKSAN UTERUS 120
22- PSIKOFARMAKA 121
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 121
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 181
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 121
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 181
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
22.4 184
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23- OBAT SALURAN CERNA 121
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 121
23.2 ANTIEMETIK 125
23.3 ANTIHEMOROID 128
23.4 ANTISPASMODIK 128
23.5 OBAT DIARE 128
23.6 KATARTIK 129
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 130
24- OBAT SALURAN NAPAS 131
24.1 ANTI ASMA 131
24.2 PPOK 137
24.3 ANTITUSIF 138
24.4 EKSPEKTORAN 138
24.5 SURFAKTAN 139
24.6 MUKOLITIK 139
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 140
25- VITAMIN DAN MINERAL 142
26- OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 147
27- ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 148
27.1 IMUNOSUPRESAN 148
27.2 ANTIHORMON 151
xvii
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
27.3 SITOTOKSIK 155
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 171
27.5 LAIN-LAIN 171
28- ANALGESIK NARKOTIK 172
29- PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 175
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 175
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 184
30- RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 177
31- IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 177
31.1 IMUNOGLOBULIN 177
31.2 VAKSIN 178
32- LAIN - LAIN 179
xviii
Daftar Obat I
Formularium Obat Inhealth
KODE HARGA
KELAS
NAMA OBAT PERUSAHAAN SATUAN CATATAN
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
DAFTAR OBAT I
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding .

Risiko meningkat dengan lamanya penggunaan.
Tidak untuk pemberian jangka panjang, maks
pemberian 5 hari.
Asam Mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid BERN 178
Mefenamic Acid HEXP 240
Molasic MOLA 265
Stanza 500 HEXP 295
Mefentan KALB 330
2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri pascaoperasi
Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolac NOVE 1.500
Ketorolac BERN 1.518 R Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari
Torasic DANK 2.750
Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac BERN 4.500
R Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac NOVE 4.500
Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine DAVA 2.169
Lactor PHAP 2.270 R Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac Trometamol HEXP 3.050
1
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Metamizole Sodium 1. Tidak untuk penggunaan jangka panjang
2. Dapat menyebabkan anemia aplastik
Metamizole Sodium tab 500 mg

Metamizole Sodium BERN 154
Infalgin GRAF 272 R Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari
Metamizole Sodium KIFA 292
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka

panjang dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Alphamol MOLA 6.792
Parasetamol INFA 7.838
Grafadon GRAF 8.500 R Maks : 1 btl/kasus
Fasidol IFAR 9.000
Sanmol SANB 15.600
Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol BERN 4.000
Alphamol MOLA 4.015
R Maks : 2 btl/kasus
Dapyrin HEXP 4.800
Sanmol SANB 11.600
Parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN 130
Erlamol ERLA 165
Dapyrin HEXP 180
Fasgo FINU 181
Pyridol 500 PYRD 210
Sanmol SANB 288
Parasetamol tab 600 mg

Alphamol MOLA 145
Sumagesic DAVA 433
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Tamoliv KALB 36.000 Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif
Farmadol 50 PRAT 36.575 yang memerlukan analgesik berkelanjutan
R Maks : 4 btl/hari
2
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml
Paracetamol DAVA 19.250
Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif
Paracetamol BERN 19.800
yang memerlukan analgesik berkelanjutan
Tamoliv KALB 41.000
Sanmol SANB 48.400 R Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp 125 mg

Pamol 125 INTR 7.040 Hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
Propyretic 160 COMB 6.076 Hanya dapat diberikan apabila tidak

Propyretic 240 COMB 7.166 Hanya dapat diberikan apabila tidak

Pamol 250 INTR 10.450 Hanya dapat diberikan apabila tidak
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri pascaoperasi
Tramadol kaps 50 mg
Tramadol KIFA 515
R Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari
Centrasic GRAF 550
Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol NOVE 4.100 R Maks : 4 amp/hari
3
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan

gastrointestinal bleeding pada pemberian AINS.
1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan jangka panjang.

Pemberian pada anak tidak direkomendasi.
Dexketoprofen tab 25 mg
Dexketoprofen NOVE 2.000
Trometamol
Dexketoprofen PRAT 2.217
Trometamol
Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml
Dexketoprofen PRAT 18.480
Trometamol
Dexketoprofen NOVE 20.240
Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, selama 3 hari
Dextofen DAVA 25.850
Ketesse FERR 25.850
2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun
Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Farsifen IFAR 5.000
Mofen ERLI 5.500
Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Farsifen Forte IFAR 6.700 R Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR 250
Mofen 200 ERLI 363
Ibuprofen tab 400 mg

Repass ERLA 355
Arbupon PYRD 425
Ribunal COMB 479
Ifen 400 KALB 655
4
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Ketoprofen
Ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE 455
Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen NOVE 545
Ketoprofen BERN 660
Ketoprofen HEXP 850
Protofen KIFA 850
Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen NOVE 3.740
R Maks : 2 amp/hari selama 3 hari
Ketoprofen BERN 5.085
Ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA 4.500 Untuk nyeri berat pascaoperasi, UGD dan luka
Profenid AVEN 5.500 bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat
Kaltrofen KALB 6.100 menggunakan sediaan oral
R Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
Ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

Kaltrofen KALB 43.500 R Maks : 1 tube/kasus
4 Celecoxib Hanya untuk:

1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 200 mg/hari
2. Rheumatoid Arthritis
3. Ankylosing Spondilitis
Celecoxib kaps 100 mg

Remabrex KALB 3.400 R Maks: 2 tab/hari
Celecoxib kaps 200 mg

Remabrex KALB 5.750 R Maks: 2 tab/hari
5
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Etoricoxib Hanya untuk:
1. Osteoatritis (OA)
R Maks : 60 mg/hari
2. Rheumatoid Arthritis (RA)
R Maks : 90 mg/hari
3. Ankylosing Spondylitis
R Maks : 90 mg/hari
4. Nyeri akut pada kasus bedah mulut
R Maks : 120 mg/hari, maks selama 3 hari
Tidak untuk anak < 16 tahun
Etoricoxib tab 60 mg
Etorvel 60 NOVE 4.235
R Maks : 1 tab/hari
Coxiron 60 FERR 4.620
R Maks : 1 tab/hari

R Maks : 1 tab/hari, maks selama 3 hari
6 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri pascaoperasi
Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ 81.000 R Maks : 2 vial/hari
7 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka

kardiovaskular
Kalium Diklofenak tab 50 mg

Flamigra GRAF 250
Diclofenac Potassium HEXP 255 R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Kaditic IFAR 300 selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Erphaflam ERLI 308
6
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
8 Natrium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka
kardiovaskular
Natrium Diklofenak tab 25 mg

Diclofenac Sodium KIFA 310 R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Klotaren 25 KIFA 500 selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Natrium Diklofenak tab 50 mg

Diclofenac Sodium BERN 160
Dicloflam 50 MOLA 194 R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Gratheos 50 GRAF 280 selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Divoltar KALB 342
Natrium Diklofenak gel 1%, tube 20 g

Megatic IFAR 10.000
R Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB 17.850
9 Meloksikam Tidak dianjurkan pemberian pada anak < 15

tahun
Meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam NOVE 275
Meloxicam 7,5 HEXP 285
R Maks : 30 tab/bln
Melogra 7,5 GRAF 500
Cameloc 7,5 DEXA 750
Meloksikam tab 15 mg
Meloxicam OTTO 340
Meloxicam NOVE 365
Meloxicam 15 HEXP 390 R Maks : 30 tab/bln
Melogra 15 GRAF 600
Cameloc 15 DEXA 1.200
10 Piroksikam 1. Untuk artritis berat

2. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari
3. Risiko gastrointestinal bleeding besar
Piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA 139
R Maks : 5 hari
Grazeo 10 GRAF 145
7
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Piroksikam tab 20 mg
Denicam ERLI 187 Apabila tidak respon dengan pemberian dosis
Piroxicam KIFA 197 10 mg
Grazeo 20 GRAF 200 PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
R Maks : 5 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab 100 mg

Allopurinol HEXP 158
Allopurinol LAND 200
R Maks : 30 tab/bln
Pritanol 100 MOLA 215
Allopurinol KIFA 236
Allopurinol tab 300 mg

Allopurinol BERN 330
Allopurinol HEXP 365 R Maks : 30 tab/bln
Sinoric 300 MERS 580
2 Kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut
2. Short term profilaksis pada initial therapy
bersamaan dengan pemberian allopurinol
dan urikosurik
Kolkisin tab 0,5 mg

Recolfar PRAT 5.500
3 Probenesid 1. Untuk Gout kronik dan hiperurisemia

2. Tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab 500 mg

Probenid DEXA 1.950
8
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 - ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
Jika tidak termasuk dalam paket operasi
1 Dexmedetomidin HCl Untuk sedasi pada pasien di ICU, Kraniotomi,

bedah jantung dan operasi yang memerlukan
waktu pembedahan yang lama
Dexmedetomidin HCl inj 100 mcg/ml, vial 2 ml

Kabimidine ETHI 160.000 R Maks :
Precedex PFIZ 300.000 - Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10
menit.
- Maintenance Dose : 0,6 mcg/kg BB/jam.
Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
2 Isofluran Induksi dan pemeliharaan anestesi umum
Isofluran cairan inh 100%, btl 100 ml

Terrel 100 PRAT 543.400
Isofluran cairan inh 100%, btl 250 ml

Terrel 250 PRAT 1.598.850
Isorane DEXA 1.633.500
3 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan anestesi umum
Sevofluran inh, btl 250 ml

Norevell NOVE 1.650.000
Sevodex DEXA 2.673.000
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Ketamin inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Ketamin Hameln COMB 108.900
9
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Midazolam Untuk premedikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
R Maks :
- Dosis maintenance = 1 mg/jam (24
mg/hari).
- Dosis premedikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x
pemberian)
Midazolam inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Midazolam ETHI 4.950
Fortanest KALB 11.000
Sedacum DEXA 21.505
Midazolam inj 5 mg/ml, amp 3 ml

Midazolam ETHI 24.640
Fortanest KALB 25.250
Sedacum DEXA 46.750
6 Propofol Hanya untuk induksi anestesi dan sedasi pada

pemasangan ventilator di ICU
Propofol inj 10 mg/ml, amp 20 ml

Propofol NOVE 14.850
Fresofol 1% MCT/LCT FRES 43.560
Proanes 1% MCT/LCT SANB 55.350
7 Rocuronium Br Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Rocuronium Br inj 10 mg/ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromide NOVE 51.480
Rocuronium Bromide BERN 65.450
Roculax KALB 83.000
8 Tiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental BERN 68.000
Tiopental serb inj 1 g, vial

Thiopental BERN 85.000
10
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine HCl Heavy NOVE 20.500
Bucain Spinal BERN 45.375
2 Levobupivakain
Levobupivakain inj 5 mg/ml, amp 10 ml

Levica DEXA 49.500
3 Ropivakain HCl Hanya untuk kasus anestesi pada tindakan

bedah dan nyeri akut pada pascaoperasi
Ropivakain HCl inj 7,5 mg/ml, amp 20 ml

Ropivell NOVE 69.300
4 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj 2%, amp 2 ml

Lidocaine HCl BERN 1.155
5 Komb : Lidokain, Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi kateter
IV
Komb (tiap g) : Lidokain

25 mg, Prilokain 25 mg krim, tube 5 g
Topsy GALE 42.000
Dolones SANB 50.900 R Maks : 1 tube/kasus
Emla TANA 55.000
11
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klorfeniramin Maleat
(CTM) tab 4 mg
Klorfeniramin Maleat APTK 120
(CTM)
2 Cetirizine HCl Tidak diberikan pada anak < 2 tahun
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine FERR 47.850 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl INFA 22.000 R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR 14.000 R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA 5.100
Lerzin IFAR 5.300 R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA 8.352
Cetirizine HCl tab 10 mg

Cetirizine HCl NOVE 175
Cetirizine HCl HEXP 192 R Maks :
Cetirizine LAND 195 - Urtikaria Akut : 1 tab/hari, maks 5 hari
Trisela ERLA 295 - Urtikaria Kronis : maks 30 tab/bln
Lerzin IFAR 395
3 Desloratadin 1. Untuk Rhinitis Alergi, Urtikaria

2. Tidak diberikan pada anak < 2 tahun
Desloratadin sir 0,5 mg/ml, btl 60 ml

Aerius TMIN 86.500 R Maks : 2 btl/kasus
Desloratadin tab 5 mg
Destavell NOVE 3.740
R Maks : 1 tab/hari
Deslotine DEXA 4.500
12
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Fexofenadine 1. Untuk Rhinitis Alergi
Fexofenadine tab 120 mg

Fexoven Od DIPA 3.080
R Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari
Telfast Od AVEN 5.500
5 Loratadin 1. Untuk Rhinitis Alergi, Urtikaria

Loratadin sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis ERLI 12.221 R Maks : 1 btl/kasus
Loratadin tab 10 mg
Loratadine BERN 200
Clatatin MOLA 200
R Maks : 1 tab/hari
Loratadine HEXP 205
Lorihis ERLI 297
6 Komb : Pseudoefedrin HCl, Tidak diberikan pada anak < 12 tahun

Loratadin
Komb : Pseudoefedrin
HCl 120 mg, Loratadin 5
mg kaps lepas lambat
Rhinos SR DEXA 5.068
R Maks : 2 kaps/hari
Aldisa SR SANB 5.020
7 Komb : Pseudoefedrin HCl, Tidak diberikan pada anak < 6 tahun

Triprolidin
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 30
mg, Triprolidin 1,25 mg sir, btl 60 ml
Protifed GRAF 6.400
Tremenza SANB 16.800
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 60
mg, Triprolidin 2,5 mg sir, btl 60 ml
Librofed DANK 17.000
13
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
HCl 30 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Librofed DANK 710
HCl 60 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Neo Protifed GRAF 675
Tremenza SANB 1.089
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Dexamethasone Sodium BERN 1.800 R Maks : 4 amp/hari
Phosphate
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin APTK 1.747
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI 8.250
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK 1.774
14
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine Sulfate ETHI 2.475 R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Ephedrine HCl ETHI 22.000 R Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj 100 mg/ml, amp 10 ml

Calcium Gluconate ETHI 16.168
4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian :

1. Siklofosfamid dosis tinggi
2. Ifosfamid
Mesna inj 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN 106.050 R Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan
Ifosfamid
5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan

akibat morfin/opioid
Nalokson HCl inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Naloxone Hydrochloride ETHI 72.600
Dihydrate
Nokoba PRAT 110.000
6 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK 5.184
15
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Neostigmin
Neostigmin inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Neostigmine Metilsulfate ETHI 7.950
Neostigmin Hameln COMB 14.080
8 Sevelamer Karbonat Hanya untuk kasus hiperfosfatemia yang

dikontraindikasikan pada pemberian Ca
Phosphat Binder yang lain
Sevelamer Karbonat tab 800 mg

Renvela AVEN 15.300 R Maks : 4,8 g/hari
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Valdimex MERS 9.075 R Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di
Stesolid ACTA 10.382 ICU
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml

Stesolid Rectal 5 ACTA 20.909 Hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml

Stesolid Rectal 10 ACTA 31.363 Hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps 100 mg

Phenytoin Sodium IKAP 395
Kutoin MERS 904 R Maks : 120 kaps/bln
Curelepz NOVE 924
Fenitoin Na inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenytoin Sodium ETHI 4.950
Untuk status epileptikus
Phenytoin Sodium MERS 6.534
R Maks : dapat diberikan hingga dosis 15 - 30
Phenytoin Sodium NOVE 16.087
mg/kg BB
Phenytoin Sodium IKAP 19.900
16
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA 200
Fenobarbital inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental COMB 8.316 R Maks : 6 amp/hari
4 Karbamazepin
Karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS 653 R Maks : 120 tab/bln
5 Oxcarbazepin Untuk kejang tonik-klonik primer dan epilepsi

parsial dengan/tidak dengan generalisasi
sekunder
Oxcarbazepin tab 300 mg

Barzepin NOVE 6.006 R Maks : 2,4 g/hari
Oxcarbazepin tab 600 mg

Barzepin NOVE 11.088 R Maks : 2,4 g/hari
6 Lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal terapi dengan 1

atau 2 obat lini pertama antikonvulsan
2. Untuk epilepsi pada ibu hamil
Lamotrigin tab 50 mg
Lamictal 50 GLAX 4.500 R Maks : 30 tab/bln (hanya untuk titrasi dosis)
Lamotrigin tab 100 mg

Lamictal 100 GLAX 8.700 R Maks : 120 tab/bln
7 Levetiracetam Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi

onset parsial
Pemberian untuk anak < 16 tahun tidak
direkomendasi
Levetiracetam tab 250 mg

Antilep 250 ACTA 4.455
R Maks : 60 tab/bln
Keppra 250 GLAX 8.200
17
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Levetiracetam tab 500 mg
Eterlox NOVE 5.000
Antilep 500 ACTA 6.435 R Maks : 90 tab/bln
Keppra 500 GLAX 16.000
8 Topiramat 1. Hanya untuk epilepsi

2. Tidak untuk profilaksis migrain
Topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN 5.175 R Maks : 60 tab/bln
Topiramat tab 50 mg
Topiramat tab 100 mg

9 Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Valproat sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Valproic Acid NOVE 32.240
Ikalep IKAP 42.300 R Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT 104.697
Valproat tab 250 mg

Velpraz NOVE 2.145
Ikalep IKAP 2.990 R Maks : 90 tab/bln
Depakote ABBT 5.084
Valproat tab ER 250 mg

Depakote ER 250 ABBT 5.518 R Maks : 60 tab/bln
Valproat tab ER 500 mg

Depakote ER 500 ABBT 9.044 R Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya

boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Gabapentin kaps 100 mg

Alpentin 100 ACTA 2.992 R Maks : 90 tab/bln
18
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Gabapentin kaps 300 mg
Gabapentin NOVE 3.000
Alpentin 300 ACTA 3.980 R Maks : 60 tab/bln
Nepatic DANK 4.300
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya

boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps 50 mg
Lyrica 50 PFIZ 6.400 R Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin NOVE 5.225
Provelyn 75 KALB 7.300
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 DEXA 7.900
Lyrica 75 PFIZ 9.000

Pregabalin NOVE 8.045
Provelyn 150 KALB 9.900
Leptica 150 DEXA 11.800
Lyrica 150 PFIZ 13.850
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol
Albendazol tab kunyah 400 mg

Albendazole KIFA 447
2 Mebendazol
Mebendazol tab kunyah 500 mg

Vermox JOHN 11.500
3 Pirantel
Pirantel sir 125 mg/5 ml, btl 10 ml

Upixon BAYR 11.550
19
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Pirantel tab 125 mg
Pyrantel Pamoate KIFA 487
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Amoxicillin Trihydrate BERN 3.960
Pritamox MOLA 4.554 R Maks : 7 hari
Bintamox HEXP 6.200
Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Vibramox DS Forte PYRD 6.200
Yusimox Forte IFAR 6.700 R Maks : 7 hari
Topcillin DANK 13.200
Amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin Trihydrate MERS 320
Amoxicillin Trihydrate BERN 346
Bintamox 500 HEXP 431 R Maks : 10 hari
Wiamox LAND 490
Pritamox 500 MOLA 495
2 Komb : Amoksisilin, Asam

Klavulanat
Komb (tiap 5 ml) :

Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat 31,25
mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR 35.891
Clavamox KALB 37.000 R Maks : 2 btl/kasus
Claneksi DS SANB 40.600
Komb (tiap 5 ml) :

Amoksisilin 250 mg,
Asam Klavulanat 62,5
mg sir, btl 60 ml
Claneksi Forte SANB 65.000 R Maks : 2 btl/kasus
20
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Komb : Amoksisilin 500
mg, Asam Klavulanat
125 mg tab
Co-Amoxiclav INFA 5.373
Claneksi 500 SANB 8.250
Capsinat 500 CAPR 8.291
3 Ampisilin
Ampisilin serb inj 1 g, vial

Ampicillin BERN 10.560
4 Komb : Ampisilin, Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian

Sulbaktam Ampisilin tunggal
Komb : Ampisilin 500

mg, Sulbaktam 250 mg serb inj, vial
Bactesyn KALB 57.500 R Maks : 12 g (Ampisilin 8 g dan Sulbaktam 4
Picyn BERN 65.000 g)/hari, maks pemberian 14 hari
Komb : Ampisilin 1.000

mg, Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB 89.900 R Maks : 12 g (Ampisilin 8 g dan Sulbaktam 4
Bactesyn KALB 96.000 g)/hari, maks pemberian 14 hari
5 Fenoksimetil Penisilin Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

(Penicilin V) Streptococcus beta-haemolyticus grup A
Fenoksimetil Penisilin
(Penicilin V) tab 500 mg
Fenoksimetil Penisilin APTK 945
(Penicilin V)
21
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
Infeksi berat appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh Streptococcus
2. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika
bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka meropenem
dihentikan dan diganti dengan antibiotik
yang sesuai
3. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali
bedah jantung
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai
3
ANC diatas 500/m ;
2) Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3
g/hari maks 7 hari
Meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem BERN 67.500
Meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem KIFA 51.100
Meropenem Trihydrate HEXP 67.000
Meropenem BERN 70.200
7 Sulbenicillin Sodium
Sulbenicillin Sodium serb inj 1 g, vial

Sulbenicillin BERN 22.275
22
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
8 Komb : Piperacillin, 1. Untuk infeksi sedang dan berat pada pasien
Tazobactam yang resisten terhadap Piperacillin pada
kasus: appendicitis, infeksi kulit termasuk
selulitis, abses kutan dan iskemia/infeksi
kaki karena diabetes melitus, endometritis
postpartum atau penyakit inflamasi pelvic,
Community Acquired Pneumoniae (hanya
sedang sampai berat)
2. Harus dibuktikan dengan hasil kultur
Komb : Piperacillin 4 g,
Tazobactam 500 mg serb inj, vial
Tamicil ETHI 200.200
R Maks : 5 vial/hari
Tazocin PFIZ 251.417
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu

hamil dan menyusui
Doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate KIFA 598
2 Tetrasiklin HCl Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu
hamil dan menyusui
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetracycline KIFA 614
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg

Tetracycline KIFA 1.280
3 Tigesiklin Hanya digunakan untuk kasus di ICU dengan

infeksi berat yang tidak dapat diatasi dengan lini
pertama Antibiotik spektrum luas
Tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks 14 hari
23
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Chlorexol IFAR 7.000
Kalmicetine KALB 13.585
Kloramfenikol kaps 250 mg

Chloramphenicol BERN 450
Grafacetin GRAF 575
Kalmicetine KALB 752
Kloramfenikol kaps 500 mg

Chloramex ACTA 1.338
Kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Colsancetine SANB 15.400 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Tiamfenikol sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Dionicol IFAR 6.800
Tiamfenikol kaps 500 mg

Sithiam 500 MERS 726
Thianicol 500 DANK 880
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb (tiap 5
ml) : Sulfametoksazol
200 mg, Trimetoprim
40 mg
sir, btl 60 ml
Cotrimoxazole IFAR 4.700
Cotrimoxazole INFA 5.032
Cotrimoxazole KIFA 6.500
24
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol 400
mg, Trimetoprim 80 mg
tab
Infatrim MOLA 204
Fasiprim IFAR 280
Cotrimoxazole KIFA 290
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol (Forte)
Komb : Sulfametoksazol
800 mg, Trimetoprim
160 mg
tab
Infatrim Forte MOLA 340
Fasiprim Forte IFAR 480
Sultrimmix DS BERN 510
6.2.5 MAKROLID
1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan dosis besar

dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik
Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml

Infimycin INFI 52.360
Iztron DEXA 52.500 R Maks : 2 btl/kasus, selama 5 hari
Trozin TEMP 60.614
Azitromisin tab 250 mg

Mezatrin 250 SANB 10.750 R Maks : 1 tab/hari, selama 5 hari
Azitromisin tab 500 mg

Azithromycin KIFA 3.000
Zarom 500 PYRD 4.025
Azithromycin NOVE 4.455 R Maks : 1 tab/hari, selama 5 hari
Azithromycin OTTO 5.600
Aztercon NOVE 15.125
25
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Azitromisin serb inj 500 mg, vial
Zithromax 500 IV PFIZ 135.000 R Maks : 1 vial/hari, selama 3 hari
2 Eritromisin
Eritromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Trovilon IFAR 10.000
Eritromisin kaps 250 mg

Trovilon IFAR 900
R Maks : 4 kaps/hari, selama 10 hari
Erythromycin KIFA 915
Eritromisin kaps 500 mg

Duramycin PYRD 1.700 R Maks : 4 kaps/hari, selama 10 hari
3 Klaritromisin
Klaritromisin sir kering 125 mg/5 ml, btl 30 ml

Comtro COMB 44.000 R Maks : 2 btl/kasus

Abbotic 125 ABBT 169.781 R Maks : 2 btl/kasus

Abbotic 250 ABBT 221.673 R Maks : 2 btl/kasus
Klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR 3.700
R Maks : 2 tab/hari, selama 14 hari
Clarithromycin NOVE 5.000
4 Klindamisin
Klindamisin kaps 150 mg

Dacin 150 MERS 672 R Maks : 4 tab/hari selama 5 hari, kecuali
Clindamycin NOVE 700 toksoplasmosis selama 6 minggu
Klindamisin kaps 300 mg

Dacin 300 MERS 871 R Maks : 4 tab/hari selama 5 hari, kecuali
Clindamycin NOVE 1.250 toksoplasmosis selama 6 minggu
26
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps 500 mg

Pritalinc 500 MOLA 970
Tamcocin PYRD 1.200 R Maks : 3 tab/hari
Lincomycin INFA 1.337
6 Roksitromisin
Roksitromisin kaps 150 mg

Xorin PYRD 3.000
Uplores SANB 3.932
7 Spiramisin
Spiramisin tab 500 mg

Spiramycin NOVE 1.964
R Maks : 3 g/hari, selama 6 minggu
Varoc 500 PYRD 2.000
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin Sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan

gentamisin
Amikasin Sulfat inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikaject 250 MBFA 49.500
Mikasin DANK 59.750
Glybotic 250 SANB 71.250
Amikasin Sulfat inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikasin DANK 100.000
Glybotic 500 SANB 126.900
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml

Gentamicin INFA 4.681
Sagestam SANB 10.714
Salticyn INTR 11.942
27
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Kanamisin Hanya diberikan pada kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten terhadap Streptomisin
Kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanamisin APTK 17.047
4 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK 6.450
6.2.7 KUINOLON
Hati-hati pada pasien dengan riwayat epilepsi

atau kondisi yang dapat menyebabkan kejang,
defisiensi G6PD, miastenia gravis (risiko
eksaserbasi), pasien gangguan ginjal, pada
wanita hamil dan ibu menyusui.
Tidak diberikan pada pasien usia < 18 tahun.
1 Levofloksasin
Levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin KIFA 732
Levofloxacin NOVE 745 R Maks : 14 hari
Zidalev IFAR 1.200
Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Levofloxacin Hemihydrate BERN 37.500
Levofloxacin Hemihydrate HEXP 37.950 R Maks : 1 btl/hari, maks 14 hari
Levofloxacin IKAP 38.700
Levofloksasin inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml

Levofloxacin Hemihydrate HEXP 123.000 R Maks : 1 bag/hari, maks 14 hari
28
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien Community Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai komorbid atau
mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya
2. Terapi lini ketiga (dibuktikan dengan uji
resistensi)
Moksifloksasin tab 400 mg

Respira NOVE 23.100
Avelox BAYR 52.750
Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml

Moxifloxacin HCl MBFA 175.000
Movibet MBFA 264.000 R Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari
Avelox BAYR 494.500
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih,

prostat, dan ginekologi
Ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin NOVE 500
R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Ofloxacin INFA 531
Ofloksasin tab 400 mg

Rilox 400 PYRD 690
Ofloxacin NOVE 740 R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF 1.100
4 Siprofloksasin
Siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl HEXP 440
Ciprofloxacin HCl BERN 450
Floxigra 500 GRAF 620
Siflox 500 MERS 726
Siprofloksasin inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin Lactate HEXP 27.200
Ciprofloxacin Lactate BERN 34.196
R Maks : 4 btl/hari
Monohydrate
Ciprofloxacin Lactate NOVE 34.200
29
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefadroxil
Cefadroxil sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Cefadroxil Monohydrate BERN 7.084
Cefadroxil Monohydrate IFAR 7.260
Cefadroxil Monohydrate HEXP 7.300
Lostacef IFAR 8.000
Cefadroxil sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Cefadroxil Monohydrate BERN 12.375
Lostacef IFAR 12.375 R Maks : 2 btl/kasus
Cefadroxil Monohydrate NOVE 18.000
Cefadroxil kaps 500 mg

Cefadroxil BERN 605
Cefadroxil Monohydrate HEXP 605
R Maks : 10 hari
Dexadrox 500 DEXA 1.050
Librocef HEXP 1.290
2 Cefalexin
Cefalexin kaps 500 mg

Lexipron IFAR 1.100 R Maks : 10 hari
3 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah.

Selama 24 jam.
Cefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA 12.650
Cefazol DANK 79.000
4 Cefepime Diberikan kepada pasien yang telah resisten

dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI
(dibuktikan dengan hasil uji resistensi)
Cefepime inj 1 g, vial

Cefepime HCl DAVA 25.000
Cefepime HCl MBFA 25.000
R Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari
Cefepime HCl INFI 25.003
Cefepime HCl BERN 60.000
30
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Cefixime
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml

Cefixime Trihydrate BERN 12.000
Cefixime Trihydrate HEXP 12.100 R Maks : 1 btl/kasus
Helixim IFAR 12.100
Cefixime kaps 100 mg

Cefixime Trihydrate NOVE 957
Cefixime Trihydrate HEXP 1.015
R Maks : 10 hari
Helixim IFAR 1.300
Befixim 100 DEXA 2.000
Cefixime kaps 200 mg

Cefixime Trihydrate NOVE 2.500
Befixim 200 DEXA 3.300 R Maks : 10 hari
Cefixime Trihydrate BERN 3.960
6 Cefoperazone Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada

pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
Cefoperazone serb inj 1 g, vial

Cefoperazone Sodium BERN 44.000
7 Cefotaxime
Cefotaxime serb inj 1 g, vial

Cefotaxime Sodium HEXP 8.400
8 Cefpirome 1. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic )

2. Untuk demam neutropenia karena
penggunaan kemoterapi atau radioterapi
Cefpirome serb inj 1 g, vial

Cefpirome Sulfate MBFA 55.000
31
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Ceftazidime 1. Terapi lini ketiga
2. Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI
(dibuktikan dengan hasil uji resistensi)
Ceftazidime serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN 26.400
R Maks : 6 g/hari
Ceftazidime NOVE 31.955
10 Ceftriaxone
Ceftriaxone serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone Sodium HEXP 9.500 R Maks :
Ceftriaxone Sodium BERN 11.550 - Infeksi : 1 g/hari
- Infeksi berat : 2-4 g/hari
11 Cefuroxime
Cefuroxime tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX 7.357 R Maks : 2 tab/hari, maks 7 hari
Cefuroxime tab 500 mg

Zinnat 500 GLAX 9.950
Anbacim SANB 13.310
Cefuroxime serb inj 750 mg, vial

Cefuroxime Sodium DAVA 26.000
Cefuroxime serb inj 1 g, vial

Anbacim SANB 70.000
12 Komb : Cefoperazone,
Sulbaktam
Komb : Cefoperazone
500 mg, Sulbaktam 500
mg serb inj, vial
Cefoperazone / Sulbactam HEXP 39.900
Fopebac NOVE 74.992
32
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)
Teicoplanin inj 400 mg/ml, vial 3 ml

Targocid AVEN 411.000
Vellanin NOVE 446.875
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)
Vankomisin HCl serb inj 500 mg, vial

Vanconex AMAR 145.000
R Maks : 10 hari
Vancep PRAT 209.000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Fosfomisin Trometamol Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi

saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dan
dibuktikan dengan hasil kultur
Fosfomisin Trometamol granul 3 g, sachet

Monuril ZAMB 138.000
2 Komb : Imipenem, Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

Cilastatin penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian dihentikan dan
diganti dengan antibiotik yang sesuai.
Komb : Imipenem 500

mg, Cilastatin 500 mg serb inj, vial
Fiocilas INFI 173.195
R Maks : 50 mg/kg BB/hari atau 4 g/hari
Imiclast NOVE 174.996
33
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Linezolid 1. Hanya untuk MRSA (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus )
2. Pemberian harus disertai dengan hasil uji
resistensi
Linezolid inj 600 mg/300 ml, polybag 300 ml

Zyvox PFIZ 551.000 R Maks : 3 polybag/hari, maks pemberian 14
hari
4 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN 1.760
R Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT 2.860
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi Tuberkulosis mengikuti
pedoman penatalaksanaan Tuberkulosis di
Indonesia
1 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab 500 mg

Ethambutol HCl BERN 550
Tibigon HEXP 625
Ethambutol HCl KIFA 770
2 Isoniazid
Isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA 179 Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak
R Maks : 10 mg/kg BB, maks 6 bln
Isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA 262 R Maks : 1 tab/hari, maks 6 bln
3 Pirazinamid
Pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamide KIFA 376
Pyratibi IFAR 545
Siramid 500 MERS 726
34
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Rifampisin
Rifampisin kaps 300 mg

Rifampicin INFA 1.367
Rifampisin tab 450 mg

Rifabiotic BERN 1.320
Merimac 450 MERS 1.452
Rifampicin BERN 1.500
Rifampicin KIFA 2.004
Rifampisin tab 600 mg

Rifampicin KIFA 2.200
Rifampicin BERN 2.228
Rifabiotic BERN 2.229
5 Komb : Isoniazid, Vitamin

B6
Komb : Isoniazid 400

mg, Vit. B6 10 mg tab
Inoxin DEXA 480
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid
Komb : Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP 2.970 Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB, maks 4 bln tahap
lanjutan, pemberian setiap hari.
35
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)

mg, Isoniazid 150 mg tab
RifaNH PRMS 2.148 Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan
Pro TB 2 PHAP 6.521 R Maks :
- Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB, maks selama 4
bln tahap lanjutan pemberian 3x seminggu
bln tahap lanjutan, diberikan bersamaan
dengan Etambutol, pemberian 3x seminggu
Isoniazid, Pirazinamid
mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg tab dispersible
Pro TB 3 Kid PHAP 4.207 Digunakan pada pengobatan TB tahap awal
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB, maks 2 bln pertama,
pemberian setiap hari
Isoniazid, Pirazinamid,
Etambutol

mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg tab
Rifastar PRMS 4.604 Digunakan pada pengobatan TB tahap awal
Pro TB 4 PHAP 4.882 R Maks :
bln pertama
bln pertama
36
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Paket Obat TB
Paket Obat TB Dewasa :

Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 150 mg,
Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 150 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 150 mg Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB Kategori 1 KIFA 632.688
Paket Obat TB Anak :

Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 75 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 50 mg Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT Anak KIFA 377.845
10 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK 6.450
6.4 ANTIFUNGI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps 150 mg

Kifluzol KIFA 26.000
R Maks : 1 kaps/hari selama 7 hari
Flucoral KALB 31.000
Flukonazol inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml

Fluconazole NOVE 57.750
Fluconazole BERN 69.999 R Maks : 2 vial/hari
Diflucan PFIZ 97.500
37
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan
bersama obat lain
2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi liver
Itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN 3.740 R Maks : 2 kaps/hari, maks 7 hari
3 Ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan

bersama obat lain
2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi liver
Ketokonazol tab 200 mg

Ketoconazole HEXP 400
Tokasid GRAF 670
Mycazol ERLI 968
4 Vorikonazol Hanya untuk :

1. Penggunaan di ICU
2. Kasus Aspergilosis yang invasif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
3. Digunakan atas rekomendasi 2 dokter
spesialis
4. Hanya boleh digunakan jika pemberian
antifungi lain tidak menunjukkan perbaikan
dalam waktu 7 hari pemberian
Vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari
5 Griseofulvin
Griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA 270
Griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA 1.400
Rexavin 500 IFAR 1.460
38
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Micafungin Sodium Untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten
dengan Flukonazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin Sodium serb inj 50 mg, vial

Mycamine ASTE 525.890
Micafungin Sodium serb inj 100 mg, vial

Mycamine ASTE 888.000
7 Nistatin Untuk infeksi jamur oral
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml

Nystatin BERN 19.360
Fungatin FERR 23.100
R Maks : 2 btl selama 7 hari
Nymiko SANB 25.300
Enystin DANK 29.700
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 15 ml

Nystatin NOVE 19.000
R Maks : 2 btl selama 7 hari
Cazetin IFAR 19.500
8 Terbinafin HCl Hati-hati:

1. pemberian pada anak
2. pemberian lebih dari 6 minggu
Terbinafin HCl tab 250 mg

Interbi INTR 20.443 R Maks : 1 tab/hari, maks 6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol IFAR 5.350 Untuk infeksi akibat bakteri anaerob
R Maks : 2 minggu/kasus
39
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Metronidazol tab 500 mg
Molazol MOLA 208
Metronidazole BERN 211 Untuk infeksi akibat bakteri anaerob
Metronidazole KIFA 273 R Maks : 2 minggu/kasus
Erbifin ERLA 302
Grafazol 500 GRAF 350
Metronidazol inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Metronidazole DAVA 8.250
Metronidazole IKAP 13.930 R Maks : 3 btl/hari
Metronidazole FINU 15.500
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA 7.000 R Maks : 3 ovula/hari, maks 5 hari
2 Komb : Metronidazol,
Nistatin
Komb : Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU ovula
Vagistin COMB 10.825
Neo Gynoxa KALB 12.500 R Maks : 1 ovula/hari, selama 10 hari
Flagystatin AVEN 13.200
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk malaria P. falciparum

Lumefantrin
Komb : Artemether 20
mg, Lumefantrin 120
mg tab
Komb : Artemether 20 mg, APTK 6.767 R Maks : 24 tab/kasus
Lumefantrin 120 mg
40
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb : Dihidroartemisin, 1. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.
Piperakuin Fosfat falciparum dan/atau P. vivax .
2. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+)
Komb :
Dihydroartemisinin 40
mg, Piperaquine Fosfat
320 mg tab
DHP-Frimal MERS 4.000
3 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA 641
Kina KIFA 1.230
Kuinin inj 25%, amp 2 ml

Kuinin APTK 6.820
4 Primakuin
Primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK 1.400
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA 1.540
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab 200 mg

Acifar IFAR 471
Acyclovir NOVE 500
Asiklovir KIFA 575
41
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Asiklovir tab 400 mg
Aciclovir HEXP 560
Lovires GRAF 800
Poviral KALB 1.200
Zorel 400 DEXA 1.500
2 Valasiklovir Hanya untuk :

1. Herpes Simplex
2. Herpes Zoster
Valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI 7.350
Valvir ETHI 7.865
R Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari
Inlacyl INFI 9.240
Inclovir INTR 10.639
6.6.2 ANTI HEPATITIS
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak

KGEH atau pada Kondisi tanpa penyulit dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam
yang telah mendapatkan pelatihan
1 Entecavir Entecavir dapat diberikan dengan melampirkan

:
1. Hasil pemberiksaan HBeAg
2. Pemeriksaan ALT meningkat 2x diatas batas
atas normal dalam 3 bulan, atau
3. Histologi/transient elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal
dengan F2
Entecavir tab 0,5 mg

Atevir DEXA 32.560 R Maks : 30 tab/bln
42
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Lamivudin 1. Lamivudin dapat digunakan pada:
a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 10 8 IU/ml
dan ALT >2x batas atas normal
b. Lamivudin diteruskan bila pada:
3
- minggu ke-4 mencapai DNA VHB <2 x 10
IU/ml
2
- minggu ke-24 mencapai DNA VHB <2 x 10
IU/ml
2. Lamivudin tidak boleh diberikan pada
pasien yang sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau entecavir.
Lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA 4.400 R Maks : 30 tab/bln
3 Telbivudin 1. Telbivudin dapat digunakan pada:

a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 10 8
IU/ml, status HBeAg positif, ALT >2x batas
atas normal
b. Telbivudin diteruskan bila pada minggu ke-
24 mencapai DNA VHB tak terdeteksi
2. Telbivudin tidak boleh diberikan pada
pasien yang sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau entecavir
Telbivudin tab 600 mg

Telbivudin APTK 58.440 R Maks : 30 tab/bln
4 Tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan pada:

a. Pasien Hepatitis B naif
b. Pasien dengan Hepatitis B kronik dan sirosis
2. Tenofovir tidak disarankan diberikan pada
pasien Hepatitis B dengan gangguan ginjal
Tenofovir Alafenamide
Fumarat tab 25 mg
Tafnat SOHO 13.401 R Maks: 30 tab/bln
43
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Tenofovir tab 300 mg
Kifovir KIFA 12.513
R Maks : 30 tab/bln
Hepamed DIPA 13.200
5 Pegylated Interferon α-2a 1. Digunakan bersama dengan Ribavirin pada

pasien dengan hepatitis C genotip 2 dan 3.
2. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-
positif dan HBeAg-negatif.
3. Interferon tidak boleh diberikan pada
pasien dengan:
a. Pasien sirosis dekompensata
b. Pasien dengan gangguan psikiatri
c. Pasien yang sedang hamil
d. Pasien dengan penyakit autoimun aktif
Pegylated Interferon a-
2a inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH 2.095.112
Pegylated Interferon a-
2a inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH 2.316.782
6 Daclatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi obat-obatan yang

bekerja mempengaruhi enzim CYP3A4
2. Diberikan pada pasien Hepatitis C genotip
1,3 dan 4 pada orang dewasa > 18 tahun.
3. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
Sofosbuvir untuk genotip 1 dan 3, PegIntron
α dan Ribavirin untuk genotip 4.
Daclatasvir tab 30 mg
Dasvir 30 AMAR 31.000
R Maks : 30 tab/bln
Mydekla KIFA 44.000
Daclatasvir tab 60 mg
Dasvir 60 AMAR 47.800
R Maks : 30 tab/bln
Mydekla KIFA 67.964
44
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Sofosbuvir 1. Infeksi Hepatitis C genotipe 1 (naïve), 2 atau
3 termasuk pada pasien dengan karsinoma
hepatoselular sesuai kriteria MILAN dan
pada pasien ko-infeksi VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai monoterapi,
diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
Ribavirin.
Sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA 122.000 R Maks : 30 tab/bln
9 Ribavirin 1. Digunakan bersama pegylated interferon

alfa-2a untuk hepatitis C genotipe 2 atau 3
2. Digunakan bersama dengan daklatasvir
untuk hepatitis C genotipe 1, 3, atau 4
3. Digunakan bersama dengan sofosbuvir
untuk hepatitis C genotipe 2
4. Tidak untuk hepatitis C yang disertai sirosis.
Ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK 4.000
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised

dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj 500 mg, vial 10 ml

Cymevene PYRD 795.000 R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg BB/hari selama 14-
21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB/hari, pemberian 5 hari/minggu,
atau
- 5 mg/kg BB/hari, pemberian 7 hari/minggu.
45
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Valgansiklovir tab 450 mg

Valcyte ROCH 263.822 R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/hari.
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin, Kafein Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg,

Kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA 235 R Maks : 10 tab/minggu
Komb : Ergotamin 1 mg,

Kafein 100 mg tab
Ericaf TEMP 5.317 R Maks : 10 tab/minggu
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin di-HCl tab 8 mg

Vertikaf KIFA 1.800
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT 3.734
Betahistin di-HCl tab 24 mg

Betaserc ABBT 9.495 R Maks : 2 tab/hari
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin Mesilat tab 6 mg

Lexigo MOLA 290
Betahistine NOVE 500 R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA 700
46
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Betahistin Mesilat tab 12 mg
Merislon 12 EISA 3.148 R Maks : 3 tab/hari
8 - ANTIPARKINSON
1 Komb : Levodopa,
Benzerasid
Komb : Levodopa 100

mg, Benzerasid 25 mg tab
Leparson DEXA 3.100
R Maks : 8 tab/hari
Levoben MERS 3.630
Komb : Levodopa 100

mg, Benzerasid 25 mg tab dispersible
Madopar ROCH 5.400 R Maks : 8 tab/hari
2 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi awal pada

Carbidopa dan parkinson
Entecapone
Komb : Levodopa 100

mg, Carbidopa 25 mg,
Entecapone 200 mg tab
Stalevo NOVA 14.544 R Maks : 8 tab/hari
3 Pramipexole HCl 1. Sebagai terapi awal pada penderita

parkinson usia dibawah 50 tahun
2. Titrasi dosis disesuaikan dengan respon
pasien terhadap dosis obat yang diberikan
Pramipexole HCl tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE 2.695
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH 6.894
Pramipexole HCl tab ER 0,375 mg

Sifrol ER 0,375 BOEH 15.192 R Maks : 12 tab/hari
Pramipexole HCl tab ER 0,75 mg

Sifrol ER 0,75 BOEH 26.294 R Maks : 6 tab/hari
47
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Rivastigmin Demensia ringan hingga sedang pada penyakit
Alzheimer atau parkinson.
Monitoring setelah 14 hari penggunaan obat.
Rivastigmin patch 4,6 mg/24 jam

Exelon Patch 5 NOVA 22.875 R Maks : 1 patch/hari
Rivastigmin patch 9,5 mg/24 jam

Exelon Patch 10 NOVA 22.875 R Maks : 1 patch/hari
5 Ropinirole Perlu dilakukan penyesuaian dosis setiap

minggu untuk mendapatkan dosis yang tepat
Ropinirole tab lepas lambat 2 mg

Requip PD 24 Hour 2 GLAX 6.600 R Maks : 1 tab/hari


6 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab 2 mg

Trihexyphenidyl INFA 116
R Maks : 60 tab/bln
Hexymer 2 MERS 385
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan

dokter spesialis saraf
Piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN 9.550 R Maks : 4 tab/hari
48
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 180
Asam Folat kapl 1 mg

Anelat IFAR 144
Anemolat PHAP 184
2 Low Molecule Iron (III) 1. Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat
Sucrose besi dimana kadar Hb < 10 g/dl
2. Tidak digunakan untuk ibu hamil
Low Molecule Iron (III)

Sucrose inj 20 mg/ml, amp 5 ml
Dialifer NOVE 75.845
Nefrofer KALB 77.500
3 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
4 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml

Maltofer COMB 59.251 R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml

Maltofer COMB 61.875 R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) tab kunyah 100 mg

Maltofer Chew COMB 2.769 R Maks : 1 tab/hari, maks 30 hari
49
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Zat Besi Kombinasi
Komb (tiap ml) : Fe

Polymaltose Complex
36,8 mg, Folic Acid
(overage 50%) 0,075 mg
(Asam Folat 50 mcg) drop, btl 30 ml
Sangobion Baby PNGH 50.500 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml) :

Ferrazone 113 mg, Vit
B1 0,8 mg, Vit B2 1 mg,
Vit B6 1,5 mg, Vit B3 15
mg, Vit B7 (Biotin) 0,3
mg sir, btl 100 ml
Sangobion Kids PNGH 29.000 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) :

Ferrazone 113 mg,
Copper Sulfat 45 mcg,
Manganese Sulfat 65
mcg, Vit B1 3,5 mg, Vit
B2 2 mg, Vit B3 15 mg,
Vit B5 4,5 mg, Vit B6 2,2
mg, Vit B12 7,5 mcg sir, btl 250 ml
Sangobion Vitatonik PNGH 26.500 R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Fe Glukonat 250

mg, Mg Sulfat 0,2 mg,
Copper Sulfat 0,2 mg,
Vit C 50 mg, Asam Folat
1 mg, Vit B12 7,5 mcg
kaps
Sangobion PNGH 1.400 R Maks : 2 kaps/hari
Komb : Zat Besi (Fe) 100

mg, Asam Folat 0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol Chew COMB 2.961 Hanya untuk wanita hamil
50
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Anagrelid HCl 1. Harus dibuktikan adanya thrombositemia

dan hasil (+) pada pemeriksaan JAK2 (Janus
Kinase 2)
2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
KHOM
Anagrelid HCl kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB 52.447
2 Antitrombin III 1. Hanya digunakan pada kasus sepsis dan DIC

(Disseminated Intravascular Coagulation )
dengan kadar Antitrombin III < 70%
2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
KHOM
Antitrombin III inj 50 IU/ml, vial 10 ml

Kybernin DEXA 4.368.100 R Maks : 250 IU/kg BB/hari
3 Asam Traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal, menoragia
Asam Traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA 955
Nexa 500 DANK 1.380
Nexitra IFAR 1.600
Kalnex KALB 1.975
Asam Traneksamat inj 50 mg/ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat NOVE 3.289
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
Asam Traneksamat MBFA 3.300
perdarahan > 600 ml
Kalnex KALB 6.300
Asam Traneksamat inj 100 mg/ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat NOVE 4.851
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
Asam Traneksamat HEXP 5.400
perdarahan > 600 ml
Kalnex KALB 9.100
51
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Dabigatran Etexilate 1. Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip and knee
replacement
2. Tidak untuk kasus SPAF (Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation)
Dabigatran Etexilate kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH 17.035 R Maks : 60 kaps/bln
Dabigatran Etexilate kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH 17.035 R Maks : 60 kaps/bln
5 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Enoxaparine Sodium inj 10.000 IU/ml, pfs 0,2 ml

Lovenox AVEN 67.017 R Maks : 2 pfs/hari


6 Fondaparinux
Fondaparinux inj 5 mg/ml, pfs 0,5 ml

Diviti DEXA 292.531 Tromboemboli
R Maks : 1 pfs/hari
Fondaparinux inj 2,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Arixtra TANA 338.500 Tromboemboli dan Sindrom Koroner Akut
R Maks : 1 pfs/hari
52
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Fibrinogen Konsentrat, Hanya untuk kasus/tindakan bedah
Faktor Koagulasi XIII,
Human Thrombin
Fibrinogen Konsentrat,
Faktor Koagulasi XIII,
Human Thrombin inj, combiset 1 ml
Beriplast DEXA 3.082.750
8 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj 5000 IU/ml, vial 5 ml

Hepagusan SANB 70.000 R Maks : Dosis sesuai dengan target APTT (maks
Inviclot PRAT 72.600 20.000-40.000 IU/hari)
Heparin Natrium gel 200 IU/g, tube 20 g

Thromecon NOVE 20.020 R Maks : 1 tube/kasus
9 Octreotide
Octreotide inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT 156.750 Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal
Sandostatin NOVA 250.500 Varices
R Maks : 25 mcg/jam selama 5 hari
Octreotide serb inj 20 mg, vial

Sandostatin LAR 20 NOVA 12.953.655 Hanya untuk akromegali dan tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru pertama mendapat
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30
mg/bln setiap 4 minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/bln, maks
selama 6 bln
Octreotide serb inj 30 mg, vial

Sandostatin LAR 30 NOVA 18.135.117 Hanya untuk akromegali dan tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru pertama mendapat
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30
mg/bln setiap 4 minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/bln, maks
selama 6 bln
53
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
10 Human Prothtrombin Hanya untuk perioperatif pada pasien yang
Complex 500 IU/vial : mendapat terapi warfarin
Faktor Koagulasi II, Faktor
Koagulasi VII, Faktor
Koagulasi IX, Faktor
Koagulasi X
Human Prothrombin
Complex 500 IU/vial:
Faktor Koagulasi
II (280-760 IU),
Faktor Koagulasi
VII (180-480
IU), Faktor Koagulasi IX
(500 IU),
Faktor Koagulasi
X (360-600 IU) serb inj 500 IU, vial
Octaplex 500 SAPH 5.445.000
11 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab 10 mg
Xarelto BAYR 32.846 Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip and knee
replacement
R Maks : 30 tab, pascaoperasi
Xarelto BAYR 32.846 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
3. Diresepkan oleh dokter spesialis
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari, selama 21 hari
2. SPAF non valvular : 30 tab/bln
Xarelto BAYR 32.846 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
3. Diresepkan oleh dokter spesialis
R Maks : 30 tab/bln
54
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
12 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal
Varices
Somatostatin serb inj 3 mg, vial

Somanovell NOVE 646.800 R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam, maks pemberian 5
Somatostatin Lyomark COMB 732.600 hari
13 Vitamin K (Fitomenadion)
Vitamin K
(Fitomenadion) tab 10 mg
Vitamin K (Fitomenadion) APTK 1.495 R Maks : 3 tab/hari
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 2 mg/ml, amp 1 ml
Vitamin K1 BERN 7.040
Phyfion INFI 7.580 Untuk bayi baru lahir
Phydion BERN 10.890 R Maks : 1 amp/kasus
Neo K COMB 10.912
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 10 mg, amp 1 ml
Vitamin K (Fitomenadion) APTK 3.682
14 Warfarin Untuk terapi trombosis.

Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum
operasi
Warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE 885 R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3)
Simarc 2 PRAT 1.155
Warfarin tab 5 mg
Notisil 5 NOVE 1.232 Tidak diberikan sebagai dosis awal
R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3)
55
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
10.3 HEMATOPOIETIK
1 Eltrombopag Olamin 1. Untuk trombositopenia pada pasien ITP

kronik yang tidak respons terhadap terapi
kortikosteroid, imunoglobulin atau
splenektomi
2. Hanya digunakan untuk pasien ITP yang
memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
3
perdarahan (Trombosit < 30.000/mm )
3. Obat diberikan dengan target trombosit >
3
30.000/mm
Eltrombopag Olamin tab 25 mg

Rebozet 25 NOVA 240.500 R Maks : 1 tab/hari, maks 14 hari
Eltrombopag Olamin tab 50 mg

Rebozet 50 NOVA 490.500 R Maks : 1 tab/hari, maks 14 hari
2 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Epodion 2.000 INFI 73.480 Hanya untuk :
Epotrex-Np 2.000 NOVE 77.002 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
Eporon 2.000 COMB 78.408 bulan
Eprex 2.000 JOHN 197.505 (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-
12 g/dl (terapi maintenance )
2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x
seminggu
56
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU/ml, pfs 1 ml
Hemapo KALB 82.500 Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
bulan
(sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan institusi)
seminggu

Eporon 3.000 COMB 99.770 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
bulan
dengan institusi)
seminggu
57
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Hemapo KALB 115.500 Hanya untuk :
bulan
dengan institusi)
seminggu

bulan
dengan institusi)
seminggu

Epodion 10.000 INFI 275.022 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤
Eporon 10.000 COMB 500.000 11 g/dl (6,8 mmol/l)
Epotrex-NP 10.000 NOVE 649.968 R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
58
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Eprex 40.000 JOHN 2.173.498 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤
11 g/dl (6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb, kantong 5 g

Kalium Permanganat APTK 3.200 Encerkan menggunakan air dengan
perbandingan 1 : 10.000
2 Octenidine
Dihydrochloride
Octenidine
Dihydrochloride cairan 0,1%, btl 50 ml
Octedine IKAP 41.450 R Maks : 2 btl/kasus
Octenidine
Dihydrochloride gel 0,1%, tube 5 g
Octenic 5 MBFA 18.480 R Maks : 2 tube/kasus
Octenidine
Dihydrochloride gel 0,1%, tube 20 g
Octenic MBFA 45.375 R Maks : 2 tube/kasus
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine 30 KIFA 4.950
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine 60 KIFA 6.282
Molexdine Antiseptic MOLA 6.300
Solution
Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml
Betadine Mouthwash And MBFA 26.961 R Maks : 1 btl/kasus
Gargle
59
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
11.2 DESINFEKTAN
1 Alkohol
Alkohol lar. 70%, btl 100 ml

Alkohol 70% MOLA 3.157
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab 40 mg
Furosemide KIFA 155
Furosemide INFA 224
Furosemid inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Edemin IKAP 3.050
Furosemide INFA 3.154
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg

Hidroklorotiazid KIFA 163 R Maks : 30 tab/bln
3 Indapamide 1. Tidak sebagai terapi lini pertama

2. Tidak digunakan sebagai monoterapi
Indapamide tab lepas lambat 1,5 mg

Natrilix SR SERV 8.634 R Maks : 30 tab/bln
4 Manitol
Manitol inf 20%, btl 250 ml

Otsu - Manitol 20 OTSU 44.250 R Maks : 2 btl/hari
Manitol inf 20%, btl 500 ml

Mannitol FINU 51.000
Infusan M-20 SANB 54.684 R Maks : 2 btl/hari
Otsu - Manitol 20 OTSU 72.000
60
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Spironolakton
Spironolakton tab 25 mg
Spironolakton 25 OTTO 426
Carpiaton 25 PRAT 762
Spirola 25 DANK 1.200
Spironolakton tab 100 mg

Spironolakton 100 OTTO 1.493
Carpiaton 100 PRAT 2.099
Spirola 100 DANK 3.200
6 Tolvaptan 1. Hanya untuk Gagal Jantung dengan kadar

natrium < 125 mEq
2. Resistensi diuretik yang ditandai dengan
pemberian diuretik, namun diuresis masih <
1 cc/kg BB/jam
3. Hanya untuk pasien rawat inap
4. Evaluasi penggunaan 1 minggu
Tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU 143.000 R Maks : 4 tab/hari selama 7 hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat tab 1 mg

Cardura 1 PFIZ 3.800 R Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat tab 2 mg

Cardura 2 PFIZ 5.900 R Maks : 30 tab/bln
2 Dutasterid
Dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Avodart GSKI 9.100 R Maks : 30 kaps lunak/bln
3 Finasteride Hanya untuk Benign Prostatic Hyperplasia

(BPH) sedang sampai berat
Finasteride tab 5 mg
Prostacom COMB 7.058 R Maks : 30 tab/bln
61
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Silodosin Untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Silodosin tab 4 mg
Urief EISA 4.413 R Maks : 60 tab/bln
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE 12.050 R Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab lepas lambat 0,4 mg

Prostam SR NOVE 9.000
R Maks : 30 tab/bln
Harnal Ocas ASTE 12.340
6 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab 1 mg

Hytroz 1 DEXA 3.361 R Maks : 30 tab/bln
Terazosin HCl tab 2 mg

Hytroz 2 DEXA 6.800 R Maks : 30 tab/bln
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR 2.870
Urotractin SANB 3.586 R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 14 hari
Urixin ABBT 6.414
2 Desmopressin 1. Diabetes Insipidus

2. Enuresis dewasa (usia > 12 tahun)
Desmopressin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT 19.601 R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
Desmopressin tab 0,2 mg

Minirin 0,2 ABBT 35.981 R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
62
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Phenazopyridine 1. Hanya untuk nyeri pada saluran kemih
2. Tidak boleh diberikan berulang
Phenazopyridine tab 100 mg

Nexurin NOVE 3.795
R Maks : 6 tab/hari
Urogetix TMIN 5.000
4 Imidafenacin 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)

pada pasien dengan OAB score sedang (6-
11) dan tinggi (≥12)
2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter
spesialis urologi atau konsultan geriatri
3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila tidak ada
perbaikan, maka pengobatan harus
dihentikan.
Imidafenacin tab 0,1 mg

Uritos EISA 3.644 R Maks : 60 tab/bln
5 Mirabegron 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)

2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi
atau konsultan geriatri
dihentikan.
Mirabegron tab lepas lambat 50 mg

Betmiga ASTE 17.712 R Maks : 30 tab/bln
63
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Solifenacin Suksinat 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)
2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi
atau konsultan geriatri
dihentikan.
Solifenacin Suksinat tab 5 mg

Vesicare ASTE 15.400 R Maks : 30 tab/bln
Solifenacin Suksinat tab 10 mg

Vesicare ASTE 16.775 R Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab 5 mg
Glibenclamide INFA 145 R Maks : 90 tab/bln (dosis maks 15 mg/hari)
Glibenclamide KIFA 170
2 Gliclazid
Gliclazid tab lepas lambat 60 mg

Fonylin FERR 5.225
R Maks : 60 tab/bln
Diamicron MR 60 SERV 5.835
Gliclazid tab 80 mg
Glicab TEMP 400
R Maks : 90 tab/bln
Glucodex DEXA 425
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan

fungsi ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab 30 mg
Lodem DEXA 1.450
R Maks : 120 tab/bln
Glurenorm BOEH 1.540
64
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Glimepirid
Glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP 255
Glimepiride 1 KIFA 283 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 1 DEXA 880
Glimepirid tab 2 mg
Glimepiride 2 OTTO 440
Glimepiride HEXP 460 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 2 DEXA 1.350
Glimepirid tab 3 mg
Glimepiride 3 OTTO 550
R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 3 DEXA 2.200
Metrix KALB 2.600
Glimepirid tab 4 mg
Diaversa 4 DEXA 2.730 R Maks : 60 tab/bln
Metrix KALB 3.125
5 Glipizid
Glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL 5 PFIZ 3.435 R Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL 10 PFIZ 3.435 R Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab 500 mg

Metformin BERN 150
Metformin HEXP 150
R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 500 IKAP 270
Diabemin 500 DEXA 300
65
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Metformin tab 850 mg
Metformin 850 TEMP 227
Metformin BERN 300 R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 850 IKAP 422
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Glumin XR FERR 1.210
Diabemin XR 500 DEXA 1.250
R Maks : 30 tab/bln
Nevox XR KALB 1.975
Glucophage XR 500 MERC 2.140
Metformin tab lepas lambat 750 mg

R Maks : 30 tab/bln
Metformin tab lepas lambat 1.000 mg

R Maks : 30 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

terdiagnosa Diabetes (early Diabetes )
2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian
metformin atau sulfonilurea
Acarbose tab 50 mg
Glubose FERR 891
Acarbose 50 PRAT 1.097 R Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR 1.950
Acarbose tab 100 mg

Glubose FERR 1.479
R Maks : 60 tab/bln
Acarbose 100 PRAT 1.768
66
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 Pioglitazon Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal ginjal
2. Gagal jantung
3. Riwayat keluarga bladder cancer
Pioglitazon tab 15 mg
Deculin 15 DEXA 5.140
Pionix 15 DANK 5.400 R Maks : 30 tab/bln
Actos 15 TAKE 6.400
Pioglitazon tab 30 mg
Pionix 30 DANK 7.500
Deculin 30 DEXA 7.800 R Maks : 30 tab/bln
Actos 30 TAKE 9.700
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

Linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH 10.300 R Maks : 30 tab/bln
2 Sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

Sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI 10.176 R Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI 10.176 R Maks : 30 tab/bln
67
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru
Vildagliptin tab 50 mg
Vildi DEXA 4.455
R Maks : 60 tab/bln
Galvus NOVA 6.099
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin,
Glibenklamid 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang
telah stabil pada pemberian dosis tunggal-
tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
Komb : Metformin 500

mg, Glibenklamid 2,5
mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC 3.430 R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin HCl

500 mg, Glibenklamid 5
mg tab
Glucovance 500/5 MERC 4.360 R Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin,
Glimepirid 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Glimepirid 2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE 1.796
R Maks : 60 tab/bln
Amaryl-M AVEN 2.700
68
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Komb : Metformin,
Linagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Linagliptin 2,5 mg tab
Trajenta Duo 500 BOEH 8.736 R Maks : 60 tab/bln
4 Komb : Metformin,
Sitagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/500 MSDI 6.490 R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin
1.000 mg, Sitagliptin 50
mg tab
Janumet 50/1.000 MSDI 6.490 R Maks : 60 tab/bln
5 Komb : Metformin,
Vildagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA 6.099 R Maks : 60 tab/bln
69
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)

mg, Vildagliptin 50 mg
tab
Galvusmet 50/850 NOVA 6.099 R Maks : 60 tab/bln
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR
Hati-hati terhadap risiko Diabetic Ketoacidosis

(DKA)
1 Empagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

terdiagnosa (early Diabetes )
Metformin atau Sulfonilurea
Empagliflozin tab 10 mg
Jardiance 10 BOEH 14.100 R Maks : 30 tab/bln
Empagliflozin tab 25 mg
Jardiance 25 BOEH 17.500 R Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) dapat langsung diberikan
insulin
3. Wanita hamil yang memerlukan insulin
maka diutamakan menggunakan human
insulin
Fast Acting-Human
Insulin inj 100 IU/ml, penfill 3 ml
Actrapid HM Penfill NOVO 116.000
70
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Analog Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) dapat langsung diberikan
insulin
Long Acting-Insulin
Analog
Ezelin KALB 99.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Sansulin Log-G SANB 144.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Levemir NOVO 173.732 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Long Acting-Insulin
Analog
Lantus XR AVEN 219.500 inj 300 IU/ml, prefilled pen 1,5 ml
Basal Insulin Analog

Lantus Solostar Pen AVEN 146.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Basaglar Kwikpen ELLY 163.403 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Rapid Insulin Analog

Apidra AVEN 130.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Novorapid NOVO 157.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY 159.163 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Mix Insulin Analog

Novomix 30 NOVO 157.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Mix 25 Kwikpen ELLY 159.163 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
3 Liraglutid 1. Hanya untuk pasien DM tipe II dan tidak

diberikan untuk pasien diabetes
ketoasidosis
obat DM yang lain
Liraglutid inj 6 mg/ml, flexpen 3 ml

Victoza NOVO 738.320 R Maks : 3 flexpen/bln
71
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 Allylestrenol Abortus imminens yang disertai dengan

defisiensi progresteron (hasil pemeriksaan
kadar hormon progresteron)
Allylestrenol tab 5 mg
Preabor CAPR 3.594
2 Dienogest Hanya untuk kasus endometriosis
Dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR 18.400 R Maks : 30 tab/bln
3 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi progesteron
Dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT 13.187 R Maks : 42 tab/bln
4 Komb : Estradiol Valerat, 1. Untuk Climateric Syndrome

Norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan
pengobatan
Komb : Estradiol
Valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR 158.500 R Maks : 1 strip selama 21 hari
5 Levonogestrel - Releasing 1. Hanya untuk kasus hiperplasia

Intrauterine System endometrium yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA
2. Tidak digunakan untuk kontrasepsi
Levonogestrel - IUS bentuk T yang mengandung hormon

Releasing Intrauterine levonogestrel 52 mg
Mirena BAYR 2.279.959
72
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Medroksi Progesteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan
Asetat uterus abnormal dan endometriosis
Medroksi Progesteron tab 10 mg

Provera 10 PFIZ 8.600 R Maks : 30 tab/bln
7 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan

uterus abnormal dan endometriosis
Noretisteron tab 5 mg
Norelut DEXA 3.080
Regumen CAPR 3.617 R Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR 4.532
8 Testosteron Undecanoat Hanya untuk :

1. Terapi sulih hormon pada defisiensi
testosterone, dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar testoteron.
Diberikan apabila kadar testosteron 250-
300 ng/dl
2. Kasus infertilitas dan kongenital
dengan Institusi)
Testosteron
Undecanoat inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml
Nebido BAYR 2.421.090 R Maks : 1 vial/pemberian
13.3.2 KONTRASEPSI
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T yang lentur dengan luas

2
permukaan tembaga sekitar 380 mm yang
distabilkan dengan inti perak
Nova T BAYR 265.000
73
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb. : Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb : Etinilestradiol
30 mcg, Norgestrel 150
mcg tab, strip 28 tab
Mikrodiol KIFA 6.250 R Maks : 1 strip/bln
3 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu menyusui
Levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR 29.400 R Maks : 1 strip/bln
4 Lynestrenol
Lynestrenol tab 0,5 mg, strip 28 tab

Nexton INFA 9.928 R Maks : 1 strip/bln
5 Komb : Drospirenone,
Etinilestradiol
Komb : Drospirenone 3
mg, Etinilestradiol 0,03
mg tab, strip 21 tab
Yasmin BAYR 174.573 R Maks : 1 strip/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC 1.230 R Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab 0,1 mg

Tiavell NOVE 990
R Maks : 60 tab/bln
Euthyrox 100 MERC 2.200
74
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
13.4.2 ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK 1.650
2 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA 542 R Maks : 90 tab/bln
3 Thiamazol
Thiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC 1.320 R Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC 2.010 R Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA 67
Dexamethasone BERN 92
Danasone HEXP 92
Kalmethasone KALB 92
Scandexon 100 TEMP 135
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab 4 mg

Methylprednisolone 4 MBFA 200
Methylprednisolone HEXP 255
Lexcomet 4 MOLA 300
Metisol 4 HEXP 400
Grasolon 4 GRAF 430

Methylprednisolone 8 MBFA 350
Methylprednisolone BERN 440
Grasolon 8 GRAF 704
75
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Methylprednisolone NOVE 828
Methylprednisolone HEXP 900
Metil Prednisolon serb inj 125 mg, vial

Methylprednisolone MBFA 20.000
Sodium Succinate
Methylprednisolone OTTO 27.500
Sodium Succinate
Metil Prednisolon serb inj 500 mg, vial
Methylprednisolone BERN 77.000
Sodium Succinate
3 Prednison
Prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA 108
4 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida tab 4 mg

Triamcinolone NOVE 597
Ziloven IFAR 618
Trinolon KIFA 800
Triamsinolon Asetonida inj 10 mg/ml, vial 5 ml

Triamcinolone NOVE 32.175 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati
Trilac 10 NOVE 77.000 proksimal, hindari pengobatan kronik
Triamsinolon Asetonida inj 40 mg/ml, vial 1 ml

Trilac 40 NOVE 69.300 Pemberian dosis besar menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan kronik
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN
1 Bromokriptin Mesilat Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria
Bromokriptin Mesilat tab 2,5 mg

Cripsa CAPR 16.250
76
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab 30 mg

Diltiazem KIFA 210 R Maks : 120 tab/bln
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab sublingual 500 mcg

Nitral ACTA 2.992
Gliseril Trinitrat kaps 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA 2.500 R Maks : 90 kaps/bln
Gliseril Trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard Forte KIFA 3.500 R Maks : 90 kaps/bln
Gliseril Trinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

NTG FERR 61.000
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg

Isosorbide Dinitrate INFA 149
Farsorbid 5 PRAT 168
Cedocard 5 DAVA 980
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT 300
Isonat KIFA 440
Cedocard 10 DAVA 1.450
Isosorbid Dinitrat tab lepas lambat 20 mg

Cedocard Retard DAVA 2.300
Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nosorbid NOVE 29.480
Cedocard Iv DAVA 65.000 Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT 70.538
77
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Isosorbid 5-Mononitrat 1. Tidak untuk terapi lini pertama
2. Tidak untuk angina pektoris akut
3 Hanya untuk pasien angina yang tidak
responsif terhadap pemberian ISDN
Isosorbid-5-Mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP 2.170 R Maks : 90 tab/bln
Isosorbid-5-Mononitrat tab SR 30 mg
Imdur PYRD 5.850 R Maks : 60 tab/bln
Isosorbid-5-Mononitrat tab SR 60 mg
Imocard SR NOVE 3.465 R Maks : 60 tab/bln
5 Ivabradin 22 Digunakan untuk pengobatan simptomatik

angina pektoris yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal yang telah gagal
dengan beta bloker
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.313 R Maks : 60 tab/bln
6 Trimetazidin diHCl 1. Untuk kasus angina pektoris yang terdapat

penyempitan koroner (pada pemeriksaan
melalui kateterisasi atau MSCT) hingga
dilakukan tindakan revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan pemberian harus
dilakukan evaluasi pengobatan, apabila
sudah asimptomatis maka pemberian obat
ini dapat dihentikan atau jika sudah
dilakukan complete revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan CrCl < 30 ml/min
Trimetazidin diHCl tab MR 35 mg

Arcerin MR FERR 2.200
Angintriz MR NOVE 2.145 R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MR SERV 3.176
Trimetazidin diHCl kaps lepas lambat 80 mg

Trizedon 80 OD SERV 6.352 R Maks : 1 kaps/hari
78
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab 200 mg

Rexidron NOVE 2.860
Kendaron DAVA 4.525 R Maks : 30 tab/bln
Cordarone AVEN 4.900
Amiodaron HCl inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Amiodarone HCl DAVA 8.700 Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN 26.500
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI 8.250
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :

1. Non valvular atrial fibrilation
2. Atrial arrhythmia
Propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT 4.507 R Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab 10 mg

Propranolol HCl APTK 116 R Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi harus didasarkan

pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis kecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Imidapril
Imidapril tab 5 mg
Tanapress 5 TANA 10.450 R Maks : 30 tab/bln
79
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Imidapril tab 10 mg
Tanapress 10 TANA 14.080 R Maks : 30 tab/bln
2 Kaptopril
Kaptopril tab 12,5 mg

Captopril INFA 136
R Maks : 90 tab/bln
Captopril KIFA 146
Kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND 130
Captopril KIFA 180
R Maks : 90 tab/bln
Captopril INFA 209
Dexacap 25 DEXA 280
Kaptopril tab 50 mg
Captopril INFA 256 R Maks : 90 tab/bln
3 Lisinopril
Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril NOVE 275 R Maks : 30 tab/bln
Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril NOVE 475
R Maks : 30 tab/bln
Nopril KIFA 600
4 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV 3.449 R Maks : 30 tab/bln
5 Ramipril
Ramipril tab 2,5 mg

Hyperil FERR 2.915
R Maks : 30 tab/bln
Emerten 2,5 NOVE 2.992
Ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE 570
Hyperil FERR 3.784
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA 4.000
Emerten 5 NOVE 4.290
80
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE 1.062
Hyperil FERR 6.683 R Maks : 30 tab/bln
Emerten 10 NOVE 6.793
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab 50 mg
Atenolol APTK 587 R Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate NOVE 500
Bisoprolol Fumarate HEXP 710 R Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1.486
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Fapresor PRAT 77.000
4 Nebivolol
Nebivolol tab 5 mg
Nevodio DEXA 4.200
R Maks : 30 tab/bln
Nebilet 5 TMIN 5.350
5 Propranolol HCl

Propranolol HCl APTK 116 R Maks : 90 tab/bln

Propranolol KIFA 281 R Maks : 30 tab/bln
81
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Dosis harian 5-10 mg/hari
Amlodipin tab 5 mg
Amlodipine 5 LAND 125
Amlodipine Besilate HEXP 190
Belvas 5 TEMP 401
R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 5 DEXA 850
Theravask 5 DAVA 1.606
Norvask 5 PFIZ 2.165
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipine 10 LAND 265
Amlodipine Besilate HEXP 300
Belvas 10 TEMP 730 R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 10 DEXA 1.500
Theravask 10 DAVA 2.573
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl kaps lepas lambat 100 mg

Herbesser CD 100 TANA 8.250 R Maks : 30 kaps/bln
Diltiazem HCl kaps lepas lambat 200 mg

Herbesser CD 200 TANA 12.650 R Maks : 30 kaps/bln
Diltiazem HCl inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT 114.950 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
Diltiazem HCl serb inj 50 mg, vial

Herbesser TANA 272.800 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
3 Nifedipin
Nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA 215 Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik
Nifedipin tab oros 30 mg

Adalat Oros BAYR 6.300 R Maks : 30 tab/bln
82
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Nikardipin HCl inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nicardipine HCl DAVA 24.000
Nicardipine Hydrochloride LAND 48.000
Nicardipine OTTO 50.000 R Maks : 4 amp/hari
Nidaven NOVE 92.950
Nicafer FERR 104.500
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
Nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR 8.200
Nimodipin inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Nimodipine NOVE 134.750
Nimox BERN 195.000
Nimotop BAYR 310.000
6 Verapamil
Verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA 455 R Maks : 90 tab/bln
Verapamil tab SR 240 mg

Isoptin SR ABBT 13.145 R Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Candesartan Cilexetil tab 8 mg

Candesartan Cilexetil NOVE 2.720
Candefion 8 INFI 3.850
R Maks : 30 tab/bln
Canderin 8 DEXA 5.005
Candepress BERN 5.362
83
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Candesartan Cilexetil tab 16 mg
Candesartan Cilexetil NOVE 3.930
Candefion 16 INFI 5.775
R Maks : 30 tab/bln
Canderin 16 DEXA 7.425
Candepress 16 BERN 8.765
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Irbesartan tab 150 mg

Irbesartan 150 OTTO 1.150
Irbesartan HEXP 1.360 R Maks : 30 tab/bln
Irtan 150 IKAP 2.300
Irbesartan tab 300 mg

Irbesartan 300 OTTO 2.300
Irbesartan HEXP 2.625 R Maks : 30 tab/bln
Irtan 300 IKAP 3.775
3 Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Losartan tab 50 mg
Lifezar 50 DAVA 1.100
Losartan Potassium NOVE 1.450 R Maks : 30 tab/bln
Losartan Potassium HEXP 1.650
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec 20 PFIZ 9.359 R Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec 40 PFIZ 11.361 R Maks : 30 tab/bln
84
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Telmisartan tab 40 mg
Nuzartan 40 NUFA 2.745
R Maks : 30 tab/bln
Micardis 40 BOEH 5.082
Telmisartan tab 80 mg
Nuzartan 80 NUFA 4.851
R Maks : 30 tab/bln
Micardis 80 BOEH 9.114
6 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Valsartan tab 80 mg
Valsartan NOVE 2.200
Valsartan HEXP 2.700
Diovan 80 SOHO 7.459
Valsartan tab 160 mg

Valsartan NOVE 3.200
Vartan 160 PYRD 3.750
Diovan 160 SOHO 9.351
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary primer
Beraprost Sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE 5.840 R Maks : 9 tab/hari selama 30 hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab 0,15 mg

Clonidine HCl KIFA 184
Clonidine INFA 246
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK 1.892
85
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Sildenafil Sitrat Hipertensi pulmonal pada anak dan dewasa
yang dibuktikan dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau kateterisasi jantung
kanan dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25 mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid dengan velocity > 3,5
m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi jantung kanan
ditemukan mPAP > 25 mmHg
Sildenafil Sitrat tab 20 mg

Revatio PFIZ 77.000 R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Amlodipin,
Olmesartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya
Komb : Amlodipin 5 mg,

Olmesartan 20 mg tab
Normetec 5/20 PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln

Olmesartan 40 mg tab
Normetec 5/40 PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln
2 Komb : Amlodipin,
Telmisartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Telmisartan 40 mg tab
Twynsta 40-5 BOEH 13.200 R Maks : 30 tab/bln

Telmisartan 80 mg tab
Twynsta 80-5 BOEH 17.300 R Maks : 30 tab/bln
86
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Komb : Amlodipin,
Valsartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Valsartan 80 mg tab
Exforge 5/80 NOVA 12.812 R Maks : 30 tab/bln

Valsartan 160 mg tab
Exforge 5/160 NOVA 13.540 R Maks : 30 tab/bln
4 Komb : Amlodipin,
Perindopril 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Perindopril 5 mg tab
Coveram 5/5 SERV 9.801 R Maks : 30 tab/bln

Perindopril 10 mg tab
Coveram 10/5 SERV 13.477 R Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
Bisoprolol tab 2,5 mg

R Maks : 30 tab/bln
Beta-One DANK 2.090
87
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP 710 R Maks : 60 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1.486
2 Carvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan untuk angina
pektoris stabil
Carvedilol tab 6,25 mg

V-Bloc KALB 2.125 R Maks : 30 tab/bln
Carvedilol tab 25 mg
V-Bloc KALB 5.800
R Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT 6.270
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi

atau sinus takikardia
Digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT 250 R Maks : 30 tab/bln
4 Ivabradin Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan

ejection fraction < 35%
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.313 R Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat

(Asetosal)
Asam Asetil Salisilat

(Asetosal) tab 80 mg
Miniaspi 80 MERS 217
Cartylo KIFA 382 R Maks : 60 tab/bln
Thrombo Aspilets DAVA 616

(Asetosal) tab kunyah 80 mg
Aspilets Chewable DAVA 458 R Maks : 60 tab/bln
88
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
(Asetosal) tab 100 mg
Gramasal GRAF 200
R Maks : 60 tab/bln
Astika IKAP 250
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease

(PAD)
Cilostazol tab 50 mg
Aggravan FERR 4.400
Pletaal 50 OTSU 5.950
Cilostazol tab 100 mg

Cilostazol BERN 7.838
Citaz 100 DANK 8.200 R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 100 OTSU 9.400
Cilostazol kaps SR 100 mg

Pletaal SR OTSU 13.000 R Maks : 60 tab/bln
3 Clopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca tindakan

Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA) dan Vascular Stenting
2. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease
(PAD)
3. Pasien yang menderita sindrom koroner
akut : NON STEMI (unstable angina ) dan
STEMI
4. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan Proton
Pump Inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
Clopidogrel tab 75 mg
Trombikaf KIFA 2.900 R Maks :
Clopidogrel Bisulfate HEXP 3.100 1. Saat akan dilakukan tindakan Percutaneous
Clopidogrel Bisulfat IKAP 3.640 Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
Placta ACTA 3.811 diberikan 4-8 tab.
Platogrix AVEN 4.400 Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/hari selama 1
tahun.
89
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS
(unstable angina , STEMI, dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan
Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG)
Ticagrelor tab 90 mg
Brilinta 90 ASCA 15.750 R Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bln
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase 1. Hanya untuk kasus infark miokard akut di

ICCU dan stroke infark
2. Dapat diberikan hingga 4,5 jam
Alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH 6.328.200 R Maks : 2 vial/kasus
2 Eptifibatide 1. Hanya digunakan di ruang katerisasi

(cathlab )
2. Tidak boleh digunakan di UGD
Eptifibatide inj 0,75 mg/ml, vial 100 ml

Ebatid DEXA 1.881.000
Integrilin TMIN 2.620.000
3 Streptokinase Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU
Streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 ml

Fibrion DEXA 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus
90
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Tenecteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) dan
boleh diberikan oleh dokter yang sudah
mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life
Support )
2. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke, baik hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
- Tidak ada riwayat operasi besar
- Tidak ada pendarahan aktif
Tenecteplase serb inj 10.000 unit (50 mg), vial 10 ml

Metalyse BOEH 14.517.865 R Maks : 1 vial/kasus
15 - OBAT UNTUK SYOK
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
Dobutamin HCl inj 50 mg/ml, amp 5 ml

Dobutamine HCl LAND 25.000
R Maks : 5 amp/hari
Dobutamine NOVE 26.255
2 Dopamin HCl Hanya untuk:

1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut
3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
Dopamin HCl inj 40 mg/ml, amp 5 ml

Indop 200 PRAT 22.688 R Maks : 5 amp/hari
3 Milrinone Hanya untuk terapi IV jangka pendek pada

penderita gagal jantung yang tidak respon
terhadap terapi pemeliharaan konvensional
Milrinone inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Inovad PRAT 261.250
91
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Norepinefrin
Norepinefrin inj 1 mg/ml, amp 4 ml

Norepinephrine Bitartrate HEXP 29.700
Norepinephrine Bitartrate ETHI 44.000
Raivas DEXA 81.500
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Atorvastatin Ca Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

pada pasien hiperlipidemia dengan :
1. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/ PJK
2. Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke
iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan
3. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin tab 10 mg
Atorvastatin Calcium HEXP 1.775
Orvast 10 DAVA 2.145 R Maks : 30 tab/bln
Cholestor 10 DEXA 2.480
Atorvastatin NOVE 2.400
Orvast 20 DAVA 2.475
Atorvastatin Calcium HEXP 2.700 R Maks : 30 tab/bln
Cholestor 20 DEXA 3.600
Lipitor 20 PFIZ 5.285
Atorvastatin NOVE 2.640
Orvast 40 DAVA 3.080 R Maks : 30 tab/bln
Lipitor 40 PFIZ 5.540
92
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >
160 mg/dl, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
Pravastatin Sodium tab 20 mg

Pravastatin NOVE 2.663 R Maks : 30 tab/bln
3 Rosuvastatin 1. Jika setelah pemberian simvastatin selama

3 bulan berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
Rosuvastatin tab 10 mg
Suvesco 10 DIPA 2.530
Nistrol 10 NOVE 5.005 R Maks : 30 tab/bln
Recansa AVEN 6.450
Suvesco 20 DIPA 4.620
Recansa AVEN 6.750
93
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
1. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/ PJK
3. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Simvastatin tab 10 mg
Simvastatin HEXP 195
Simvastatin KIFA 200
Norpid 10 GRAF 300 R Maks : 30 tab/bln
Valansim 10 LAND 310
Esvat 10 DEXA 600
Simvastatin tab 20 mg
Simvastatin KIFA 332
Simvastatin TEMP 332
Simvastatin BERN 473 R Maks : 30 tab/bln
Norpid 20 GRAF 590
Esvat 20 DEXA 1.100
16.2 GOLONGAN FIBRAT
1 Fenofibrat Hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan

kadar trigliserid > 250 mg/dl
Fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate 100 HEXP 1.425
Hyperchol 100 IKAP 1.700

Fenofibrate 160 DAVA 2.035
Fenofibrate OTTO 2.630 R Maks : 30 kaps/bln
Fenoflex DAVA 6.930
94
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Fenofibrate 300 HEXP 2.000
Yosenob 300 NUFA 2.200 R Maks : 30 kaps/bln
Hyperchol 300 IKAP 2.480
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Hypofil SANB 1.975 R Maks : 30 kaps/bln
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA 6.050
Fuson PYRD 6.700 R Maks : 2 tube/kasus
Acdat IFAR 8.600
Asam Fusidat krim 2%, tube 15 g

Fucidin LEOP 88.815 R Maks : 1 tube/kasus
Asam Fusidat salep 2%, tube 5 g

Fucidin LEOP 45.441 R Maks : 2 tube/kasus
2 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

Daryant Tulle 10X10 DAVA 16.600 R Maks : 1 lembar/kasus
3 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Mupirocin NOVE 18.182
Bactoderm IKAP 28.300
Mupirocin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin 2% NOVE 24.000
Pibaksin SANB 45.100
95
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 DAVA 47.600 R Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA 371.000 Hanya untuk luka bakar yang luas
R Maks : 2 pot/kasus
5 Komb : Perak Sulfadiazin,

Asam Hialuronat
Komb (tiap g) : Perak

Sulfadiazin 10 mg,
Asam Hialuronat 2 mg krim, tube 25 g
Burnazin Plus DAVA 90.000
Komb (tiap g) : Perak

Sulfadiazin 10 mg,
Asam Hialuronat 2 mg krim, tube 100 g
Ialuset Plus DIPA 130.000
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Ketoconazole HEXP 4.300
Zoloral IKAP 5.630
Ketokonazol krim 2%, tube 15 g

Ketoconazole NOVE 5.600
Ketoconazole INFA 7.106
Ketokonazol cairan 2%, btl 80 ml

Zoloral-SS IKAP 51.960 R Maks : 2 btl/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim 2%, tube 10 g

Moladerm MOLA 2.842
Miconazol KIFA 3.414
96
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi INTR 19.140 R Maks : 2 tube/kasus
Terbinafin HCl krim 1%, tube 10 g

Termisil FERR 37.191 R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA 2.250
Orsaderm IFAR 3.400 R Maks : 2 tube/kasus
Betason KIFA 6.777
Betametason krim 0,5 mg/g, tube 5 g

Skizon HEXP 3.150 R Maks : 2 tube/kasus
Betametason krim 0,5 mg/g, tube 10 g

Skizon HEXP 4.050 R Maks : 1 tube/kasus
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort KIFA 12.700 R Maks : 1 tube/kasus
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetason 0,25% NOVE 19.140
Inerson INTR 38.094
3 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 5 g

Desnicort PYRD 7.200
Calacort GALE 14.150
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR 15.510 R Maks : 1 tube/kasus
97
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Fluosinolon Asetonid
Fluosinolon Asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB 15.200 R Maks : 1 tube/kasus
5 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat krim 1%, tube 5 g

Hydrocortisone Acetate KALB 3.875 R Maks : 2 tube/kasus
Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g

Lexacorton MOLA 3.630
Hydrocortisone INFA 4.174 R Maks : 2 tube/kasus
Cortigra GRAF 5.800
6 Klobetasol propionat
Klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR 26.367
Forderm FERR 28.490
Ikaderm IKAP 31.500
Klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR 26.367
Ikaderm IKAP 31.500
7 Mometason Furoat Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan

pruritus dari dermatosis yang responsif
terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan
dermatitis atopik.
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g

Mometasone 5 NOVE 9.000
Elomox IFAR 9.295
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometason Furoat PYRD 7.500
Mometasone 10 NOVE 14.500
Melocon PYRD 25.000
Dermovel FERR 37.180
98
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Triamsinolon Asetonida salep 1 mg/g, tube 5 g

Ketricin Orabase FERR 44.000 R Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE 30.000 R Maks : 3 tube/kasus

Permethrine NOVE 25.500 R Maks : 3 tube/kasus

Permethrine NOVE 42.000 R Maks : 3 tube/kasus
2 Komb : Asam salisilat,

Sulfur
Komb : Asam salisilat

2%, Sulfur 4% salep, pot 30 g
Komb : Asam Salisilat 2%, APTK 5.320 R Maks : 1 pot/kasus
Sulfur 4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb 2%, btl 60 g

Bedak Salicyl KF KIFA 5.000
Salicylfresh KIFA 9.533
Bedak Salisil serb 2%, btl 80 g

Talk Salicyl IKAP 10.100
Talk Salicyl Menthol IKAP 11.540
2 Calcipotriol Untuk kasus psoriasis
Calcipotriol salep 0,005%, tube 30 g

Daivonex LEOP 235.650 R Maks : 2 tube/minggu
99
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Komb : Calcipotriol, 1. Hanya untuk psoriasis
Betametason Dipropionat 2. Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5 mg gel, tube 15 g
Daivobet LEOP 231.000 R Maks : 4 tube/minggu
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5 mg salep, tube 30 g
Daivobet LEOP 360.000 R Maks : 2 tube/minggu
4 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR 19.542 R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR 32.028 R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm GALE 32.000 R Maks : 1 tube/kasus
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA 790
Garam Oralit serb 4,298 g, sachet

Pharolit NOVE 1.221
2 Kalsium Polistiren Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik

Sulfonat dengan kadar kalium > 5,5 mEq/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Kalsium Polistiren serb 5 g, sachet

Kalitake DIPA 8.500 R Maks : 15-30 g/hari dibagi dalam 2-3 kali
Kalquest NOVE 9.108 pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan
dialisa dilakukan.
100
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Kalipar TEMP 735
R Maks : 3 tab/hari
Aspar K TANA 2.200
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab SR 600 mg

KSR 600 MERC 2.860 R Maks : 90 tab/bln
5 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut

dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan
hati dan hepatitis
2. Precoma pada hepatic encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat serb 3 g, sachet

Ornispar NOVE 20.625
R Maks : 3 sachet/hari
Hepa-Merz COMB 35.792
6 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK 140
7 Zink Diberikan bersama oralit
Zink drop 10 mg/ml, btl 15 ml

Lecozinc IFAR 13.200
Zincpro COMB 23.760 R Maks : 2 btl/kasus
Daryazinc DAVA 27.000
Zink sir 10 mg/5 ml, btl 60 ml

Lecozinc IFAR 8.300 R Maks : 4 btl/kasus

Zinkid PRMS 26.620 R Maks : 2 btl/kasus
101
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
RZ-20 PYRD 12.000
Diagro MBFA 15.488
Zidiar TEMP 15.711 R Maks : 2 btl/kasus
Zincpro COMB 17.600
Interzinc INTR 19.800
Zink tab dispersible 20 mg

Lecozinc IFAR 310
Diazink KIFA 500
R Maks : 20 tab/kasus
Zipha ERLI 605
Zinc INFA 607
Zink tab kunyah 20 mg

Zinkid PRMS 2.200
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Elektrolit
Komb (tiap L) : Na 140

mEq, K 4 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq, Asetat
28 mEq inf, btl 500 ml
Infusan Ring-AS SP SANB 13.755
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU 19.250
2 Glukosa
Glukosa inf 5%, btl 100 ml

Otsu - D5 OTSU 11.000

Infusan D5 SP SANB 11.000
Wida - D5 WIDA 11.162 R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5 OTSU 11.500

Wida - D10 WIDA 13.192 R Maks : 3 btl/hari

Otsu - D40 OTSU 9.500 R Maks : 3 btl/hari
102
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46 OTSU 8.500 R Maks : 4 vial/hari
4 Natrium Klorida
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 25 ml

Otsu - NS 25 OTSU 6.500
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 100 ml
Otsu - NS 100 OTSU 11.000
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 500 ml

Infusan NS SP SANB 10.500 R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi
Wida NS WIDA 11.162 TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue
Otsu - NS 500 OTSU 11.500 Hemorrhagic Fever), Dehidrasi
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 1.000 ml

Natrium Klorida WIDA 21.692 R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi
TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), Dehidrasi
5 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat inj 8,4%, vial 25 ml

Meylon 84-BP OTSU 14.000 R Maks : 6 vial/hari
6 Ringer Laktat
Ringer Laktat inf, btl 500 ml

Infusan RL SP SANB 11.000 R Maks : 3 btl, kecuali pada pasien DHF (Dengue
Wida RL WIDA 11.162 Hemorrhagic Fever), dehidrasi dan pasien
Otsu - RL OTSU 11.500 operasi
Ringer Laktat inf, btl 1.000 ml

Wida RL WIDA 21.692 R Maks : 3 btl, kecualipada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi dan pasien
operasi
103
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Kombinasi Asam Amino
Komb : Asam Amino

Esensial, Asam Amino
Non Esensial inf, btl 250 ml
Nephrosteril FRES 65.890 Hanya untuk kasus gagal ginjal akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
Komb (tiap L) : Asam

Amino Esensial 48,5 g,
Asam Amino Non
Esensial 41,34 g inf, btl 200 ml
Renxamin FINU 73.000 R Maks : 1 btl/hari

Amino 50 g, Vitamin,
Elektrolit inf, btl 250 ml
Aminofusin Paed KALB 82.000 R Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam Amino

Rantai Cabang Kadar
Tinggi, Asam Amino
Aromatik Kadar
Rendah, Natrium
Klorida inf, btl 500 ml
Aminofusin Hepar KALB 115.000 R Maks : 1 btl/hari

Amino 100 mg,
Nitrogen 15,7 mg,
Natrium 2 mEq, Asetat
120 mEq inf, btl 500 ml
Kalbamin FINU 96.000
R Maks : 1 btl/hari
Amiparen OTSU 135.000
104
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Komb : Asam Amino
100 mg, Xylitol,
Vitamin, Mineral (Ni
15,7, Na 2 mEq, Asetat
120 mEq) inf, btl 500 ml
Comafusin Hepar FINU 123.000 Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan
Aminoleban OTSU 155.000 hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari

Amino 50 g/L,
D.Sorbitol 100 g/L,
Asam Askorbat (Vit. C)
0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06 g/L,
Piridoksin HCl (Vit. B6)
0,04 g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid (Rutin)
0,4 g/L, Mineral inf, btl 500 ml
Aminofusin L 600 KALB 72.000 R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino

2,72%, Sorbitol 15% inf, btl 500 ml
Pan Amin G OTSU 72.000 R Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 100 ml

Lipomed 20% Mct/Lct SANB 105.000 R Maks : 2 btl/hari, maks selama 7 hari
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 250 ml

Clinoleic 20% KALB 256.000 R Maks : 2 btl/hari, maks selama 7 hari
105
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Dekstrosa 2,5%,

Natrium Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Wida 2A WIDA 14.241 R Maks : 3 btl/hari
Komb : Dekstrosa 5%,

Otsu D5, 1/4 NS OTSU 12.000
Infusan D5 + 1/4 NS SP SANB 12.044 R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/4 NS WIDA 13.536

Otsu D5, 1/2 NS OTSU 12.000
Infusan D5 + 1/2 NS SP SANB 12.044 R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/2 NS WIDA 13.536

Otsu - D5 NS OTSU 12.000
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - NS WIDA 13.310
Komb (tiap 500 ml) :

Dextrose Anhydrate 50
g, Sodium Chloride 0,9 g inj, btl 500 ml
Otsu-D10 1/5 NS OTSU 14.000 R Maks : 3 btl/hari
Komb (tiap 500 ml) :

Dextrose Monohydrate
20,398 g, Sodium
Chloride 1,125 g inf, bag 500 ml
Infusan Tridex Plain SANB 15.400 R Maks : 3 btl/hari
Komb : Fruktosa 60 g,
Glukosa 33 g, Xylitol 30
g inf, btl 500 ml
Triofusin 500 KALB 58.000
R Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 SANB 60.000
106
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Komb (tiap L) : NaCl

2,34 g,KCl 0,75 g, Na
Laktat 2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27A SANB 14.250
R Maks : 3 bag/hari
KA-EN 3A OTSU 19.250

1,75 g, KCl 1,5 g, Na
Laktat 2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27B SANB 14.250
Wida HSD WIDA 14.450 R Maks : 3 bag/hari
KA-EN 3B OTSU 19.250
10 Larutan Nutrisi Kombinasi Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
Komb : Glukosa 7,5%,

Elektrolit, Zn, Vit B1 inj, dual chamber bag 500 ml
Bfluid 500 OTSU 165.000 R Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa 7,5%,

Elektrolit, Zn, Vit B1 inj, dual chamber bag 1.000 ml
Bfluid 1000 OTSU 240.000 R Maks : 2 bag/hari
Komb (tiap L) : Na 100

mEq, K 18 mEq, Ca 4
mEq, Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, Asetat 38 mEq,
Sorbitol 50 g inf, bag 500 ml
Futrolit SANB 46.638
R Maks : 3 bag/hari
Tutofusin OPS KALB 50.000

2,25 g, Anhydrous
Dextrose 37,5 g inf, bag 500 ml
KA-EN 1B OTSU 19.250 R Maks : 2 btl/hari
107
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
0,585 g, Na Lactate 0,56
g, Dextrose 20 g inf, bag 500 ml
KA-EN 4A OTSU 19.250 R Maks : 2 btl/hari

1,75 g, KCl 1,5 g, Na
Lactate 2,24 g,
Anhydrous Dextrose
100 g inf, bag 500 ml
KA-EN MG3 OTSU 21.000 R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino 40

g, Glukosa, Elektrolit 80
g inf, btl 1.000 ml
Clinimix N9G15E KALB 275.000 R Maks : 2 btl/hari
11 L-Alanin-L-Glutamin 1. Hanya untuk kasus pascaoperasi bedah

digestif
2. Penggunaan maksimum 1 minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/ml, btl 100 ml

Dipeptiven FRES 341.000
Glutiven DEXA 385.000
12 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut

dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan
hati dan hepatitis;
2. Precoma pada hepatic encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/ml, amp 10 ml

Ornispar NOVE 57.750
R Maks : 4 amp/hari
Hepa-Merz COMB 104.060
108
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA 22.000
Hervis CEND 39.000 R Maks : 1 tube/kasus
Temiral SANB 39.500
2 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA 8.200 R Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml

Genoint ERLA 9.330 R Maks : 1 btl/kasus
Gentamisin tts mata 1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Genta MD CEND 17.600 R Maks : 1 strip/kasus
3 Kloramfenikol
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Cendo Fenicol CEND 23.500 R Maks : 1 tube/kasus
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol 1% KIFA 3.800 R Maks : 1 tube/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Fenicol 0,25% MD CEND 17.600 R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Fenicol 0,5% MD CEND 18.750 R Maks : 1 strip/kasus
4 Levofloksasin Hanya digunakan untuk operasi intraokular,

keratitis, operasi katarak dan infeksi berat
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

LFX MD CEND 74.000 R Maks : 1 strip/kasus
109
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl plastik 5 ml
Optiflox ERLA 22.500
Levocin SANB 56.900
5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 3 ml

Molcin FERR 79.200 R Maks : 1 btl/kasus
6 Ofloksasin
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Floxa MD CEND 29.000 R Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tarivid FERR 41.685 R Maks : 1 btl/kasus
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracycline KIFA 3.500 R Maks : 1 tube/kasus
8 Natamisin
Natamisin tts mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Natacen MD CEND 44.650 R Maks : 1 strip/kasus
9 Tobramisin
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tobro MD CEND 20.500 R Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Bralifex SANB 24.200 R Maks : 1 btl/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Vosama CEND 18.900 R Maks : 1 strip/kasus
110
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Posop MD CEND 56.700 R Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 ml

Flumetholon FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Noncort MD CEND 45.750 R Maks : 1 strip/kasus
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Flamar SANB 34.000 R Maks : 1 btl/kasus
4 Olopatadin 1. Untuk alergi konjungtivitis

2. Hanya dapat diresepkan oleh dokter
spesialis mata
Olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 ml

Lergio FERR 70.400
Patacen ED CEND 98.500
5 Prednisolon Asetat
Prednisolon Asetat tts mata 10 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

P Pred MD CEND 41.200 R Maks : 1 strip/kasus
19.3 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cendo Tropine 0,5% CEND 16.700 R Maks : 1 strip/kasus
2 Fenilefrin HCl Tidak diberikan pada pasien hipertensi
Fenilefrin HCl tts mata 10%, btl 5 ml

Cendo Efrisel 10% CEND 16.500
111
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Homatropin
Homatropin tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml

Homatro CEND 38.000 R Maks : 1 btl/kasus
4 Tropikamid
Tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cendo Mydriatil 1% MD CEND 31.500 R Maks : 1 strip/kasus
Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil 1% ED CEND 41.000 R Maks : 1 btl/kasus
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Asetazolamid 1. Tidak diberikan dalam jangka panjang

2. Hati-hati pemberian pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal
Asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB 3.690
R Maks : 50 tab/bln
Glaucon CEND 4.000
2 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka

yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tonor 0,5% MD CEND 26.500
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

Optibet SANB 31.460
3 Brinzolamid Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang

tidak merespon dengan pemberian latanoprost
atau travoprost
Brinzolamid tts mata 1%, btl 5 ml

Brinzolamid APTK 289.100 R Maks : 1 btl/kasus
112
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Latanoprost Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
memberikan respons pada timolol
Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Glaopen MD CEND 96.300 R Maks : 2 strip/kasus
Latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 ml

Xalatan PFIZ 140.000 R Maks : 1 btl/kasus
5 Pilokarpin
Pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Carpin 2% MD CEND 19.200 R Maks : 2 strip/kasus
Pilokarpin tts mata 2%, btl 5 ml

Carpin 2% ED CEND 20.400 R Maks : 2 btl/kasus
6 Timolol
Timolol tts mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,25% PRAT 14.454 R Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Timol 0,5 % MD CEND 27.500 R Maks : 2 strip/kasus
Timolol tts mata 0,5%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT 16.434 R Maks : 2 btl/kasus
7 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon

dengan Timolol
Travoprost tts mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travoprost APTK 432.900 R Maks : 1 btl/kasus
113
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
8 Komb : Latanoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai initial treatment.
Komb (tiap ml) :

Latanoprost 0,05 mg,
Timolol 5 mg tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Glaoplus CEND 103.000 R Maks : 1 strip/kasus
9 Komb : Travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan

3. Tidak diberikan sebagai initial treatment
Komb (tiap ml) :

Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 ml
Komb (tiap ml) : APTK 498.100 R Maks : 1 btl/kasus
Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg
10 Komb : Brinzolamid, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan

3. Tidak diberikan sebagai initial treatment.
Komb (tiap ml) :

Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 5 ml
Komb (tiap ml) : APTK 326.600 R Maks : 1 btl/kasus
Brinzolamid 10 mg, Timolol
5 mg
114
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 Carboxymethyl Cellulose
Sodium
Carboxymethyl
Cellulose Sodium tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Cenfresh MD CEND 25.000 R Maks : 1 strip/kasus
Carboxymethyl
Cellulose Sodium tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Cenfresh ED CEND 37.500 R Maks : 1 btl/kasus
2 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts mata 3,5 mg/ml, btl 5 ml

EDTA CEND 38.000 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC) 5
mg, Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Asthenof MD CEND 22.110 R Maks : 1 strip/kasus
Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC) 5
mg, Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, btl 5 ml
Asthenof ED CEND 22.500 R Maks : 1 btl/kasus
115
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Komb : Hidroksi Propil
Metil Selulosa (HPMC), Na
Hialuronat, NaCl, Natrium
Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Komb (tiap ml) :

Hidroksi Propil Metil
Selulosa (HPMC) 2 mg,
Na Hialuronat, NaCl,
Natrium Hidrogen
Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat tts mata, btl 15 ml
Lubricen CEND 45.000 R Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Natrium Klorida,

Kalium Klorida
Komb (tiap ml) : NaCl

4,4 mg, KCl 0,8 mg tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers CEND 24.100 R Maks : 1 btl/kasus
6 Poli Vinil Pirolidon (PVP) Untuk lubrikan mata
Poli Vinil Pirolidon tts mata 20 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Protagenta MD CEND 38.300 R Maks : 1 strip/kasus
7 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Hyalub CEND 61.000 R Maks : 1 strip/kasus
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Hialid FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
8 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml

Insto Moist COMB 11.500 R Maks : 1 btl/kasus
9 Vitamin A Palmitat
Vitamin A Palmitat gel mata 10 mg/g, tube 5 g

Oculenta CEND 67.500 R Maks : 1 tube/kasus
116
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik
Tetrakain HCl tts mata 2%, btl 5 ml

Pantocain 2% CEND 14.150 R Maks : 1 btl/kasus
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI

1 Aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration ),
b. Macular edema secondary to CRVO
(Central Retinal Vein Occlusion) and BRVO
(Branch Retinal Vein Occlusion)
c. DME (Diabetic Macular
Edema ),
d. Choroidal Neovascularization
(CNV) secondary to Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical
Coherence Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat
vitreoretina
Aflibercept inj 40 mg/ml, vial 100 mcl

Eylea BAYR 8.951.456
2 Ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related Macular
Degeration ),
b. DME (Diabetic Macular Edema ),
c. Macular edema secondary to Retinal
Vein Occlusion (RVO)
d. Choroidal Neovascularization (CNV)
secondary to Pathologic Myophia (PM)
2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical
Coherence Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat
vitreoretina
Ranibizumab inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml
Patizra NOVA 4.980.000
117
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA 8.910 R Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml

Akilen SANB 46.688
Tarivid KALB 67.000
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/dosis, btl 120 dosis

Avamys GLAX 185.000 R Maks : 1 btl/kasus
2 Mometason Furoat
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl 60 dosis

Nasonex 60 MD TMIN 193.500 R Maks : 1 btl/kasus
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl 140 dosis

Nasonex 140 MD TMIN 283.000 R Maks : 1 btl/kasus
Triamsinolon Asetonida nasal spray 55 mcg/dosis, btl 120 dosis

Nasacort AQ AVEN 152.802 R Maks : 1 btl/kasus
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK 4.200 R Maks : 1 btl/kasus
118
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb : Polimiksin BSO4, Penggunaan tidak lebih dari 10 hari
Neomisin SO4,
Fludrokortison Asetat,
Lidokain HCl
Komb (tiap ml) :

Polimiksin BSO4 10.000
IU, Neomisin SO4 5 mg,
Fludrokortison Asetat 1
mg, Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otilon SANB 32.450
Otopain INTR 35.500
3 Komb : Polimiksin BSO4,

Neomisin SO4,
Betametason,
Benzalkonium Cl, Lidokain
HCl
Komb (per ml) :

Polimiksin BSO4 10.000
IU, Neomisin SO4 3.390
IU, Betametason 1 mg,
Benzalkonium Cl 0,1
mg, Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otozambon ZAMB 37.500 R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium dokusat
Natrium dokusat tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml

Forumen SANB 25.575 R Maks : 1 btl/kasus
5 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,025%, btl 10 ml

Iliadin PNGH 63.000 R Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,050%, btl 10 ml

Iliadin PNGH 65.000 R Maks : 1 btl/kasus
119
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab 125 mcg

Methylergometrine KIFA 273
Bledstop CAPR 464
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

Methylergometrine ETHI 3.149
Maleate
Utergin IKAP 4.690 R Maks : 5 amp/hari
Pospargin KALB 5.100
2 Oksitosin
Oksitosin inj 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI 2.530
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB 5.900
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mg

Hystolan 20 DEXA 3.900
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA 4.500
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj 200 mg/ml, amp 20 ml

Infusan MgSO4 20% SANB 9.438

Otsu - MgSO4 20 OTSU 9.500

Infusan MgSO4 40% SANB 9.438

Otsu - MgSO4 40 OTSU 9.500
120
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Diazepam
Diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA 137 R Maks : 30 tab/kasus
Diazepam tab 5 mg
Valisanbe 5 SANB 429 R Maks : 30 tab/kasus
2 Lorazepam
Lorazepam tab 2 mg
Merlopam MERS 2.851 R Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline INFA 220 R Maks : 60 tab/bln
23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida 1. Tidak digunakan lebih dari 7 hari

2. Tidak boleh diberikan bersamaan dengan
obat lain, khususnya obat kardiovaskular,
antibiotik dan antiinflamasi.
Antasida Komb (tiap 5
ml) :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg susp, btl 100 ml
Lexacrol Forte MOLA 12.339
Plantacid Forte KALB 24.200
121
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Antasida Komb :
Aluminium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida Doen ERLA 115
Antasida KIFA 295
Antasida Komb :
Alumunium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Simetikon 50 mg tab kunyah
Dexanta DEXA 200
Antasida Komb :
300 mg, Magnesium
Hidroksida 300 mg,
Dimetikon 40 mg tab
Almacon PYRD 275
Antasida Komb :
300 mg, Magnesium
Hidroksida 300 mg,
Lexacrol MOLA 182
Antasida Komb :
Alumunium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Dexanta DEXA 200
122
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Plantacid Forte KALB 740
Komb : Aluminium
Hidroksida-Magnesium
Karbonat 325 mg,
Simetikon 25 mg tab
Gastran DAVA 454
2 Famotidin
Famotidin tab 20 mg
Pratifar 20 IFAR 300
Ulmo 20 PYRD 400
3 Ranitidin
Ranitidin tab 150 mg

Ranitidine HCl HEXP 170
Gasela ERLA 250
Graseric 150 GRAF 350
Ranitidin inj 25 mg/ml, amp 2 ml

Ranitidine HCl HEXP 2.100
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine HCl NOVE 2.772
4 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis
Esomeprazol tab 20 mg
S-Omevell 20 NOVE 9.300 R Maks : 1 tab/hari
Esomeprazol tab 40 mg
S-Omevell 40 NOVE 12.500 R Maks : 1 tab/hari
123
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Esomeprazol serb inj 40 mg, vial
E-Some PHAP 27.832
Esoferr FERR 89.001 R Maks : 1 vial/hari
Nexium ASCA 123.900
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole NOVE 565 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
Lanzoprazole HEXP 590 lambung, tukak duodenum dan refluks
Loprezol KIFA 2.000 esofagitis.
Laproton TEMP 2.003 Diberikan 1 jam sebelum makan.
R Maks : 1 kaps/hari
Lansoprazol serb inj 30 mg, vial

Prosogan TAKE 120.500 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
6 Omeprazol
Omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE 290 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
Omeprazole HEXP 300 lambung, tukak duodenum dan refluks
Lanacer GRAF 600 esofagitis.
Omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazole Sodium MBFA 22.000 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
Omeprazole Sodium OTTO 22.000 riwayat pendarahan saluran cerna
Omeprazole Sodium LAND 25.000 R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
Ozid IV DAVA 35.000
Omz FERR 78.540
7 Pantoprazol Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Pantoprazol tab 20 mg
Pepzol 20 MBFA 8.580 R Maks : 1 tab/hari
Pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole Sodium MBFA 8.000
R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE 9.207
124
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Pantoprazol serb inj 40 mg, vial
Pantoprazole Sodium LAND 25.000
Pantoprazole Sodium OTTO 25.000
Pantoprazole Sodium HEXP 29.700 Hanya untuk rawat inap
Panvell NOVE 67.375
Pumpisel SANB 78.650
8 Rabeprazol Gastric ulcer, anastomotic ulcer, reflux

esophagitis, duodenal ulcer dan Zollinger-
Ellison Syndrome
Rabeprazol tab 20 mg
Pariet 20 EISA 14.000 R Maks : 2 tab/hari
9 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimide NOVE 1.430
Protezid DAVA 2.145
R Maks : 3 tab/hari
Prospide DEXA 2.800
Mucosta OTSU 4.100
10 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak
Sukralfat susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml

Mucogard ETHI 21.296
Ulsicral IKAP 24.100
Gitafat TEMP 27.199 R Maks : 2 btl/kasus
Ulsafate COMB 27.588
Episan SANB 41.500
Sukralfat tab 500 mg

Ulcumaag PYRD 750
Ulsidex DEXA 900
Ulsafate COMB 1.540
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA 159
125
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Domperidon
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Domperidone BERN 22.440
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum IFAR 13.750
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexadon MOLA 5.384
Vesperum IFAR 5.830
Domperidone HEXP 7.660
Vomina FINU 8.800
Domperidon tab 10 mg
Lexadon MOLA 160
Domperidone HEXP 185
Vola ERLA 190
Grameta GRAF 200
4 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate, Vit
B6
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg tab
Anvomer B6 DEXA 2.000
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 37,5 mg tab
Mediamer B6 DAVA 2.000
5 Metoklopramid
Metoklopramid drop 4 mg/ml, btl 10 ml

Damaben CAPR 12.056 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Damaben CAPR 7.840 R Maks : 1 btl/kasus
126
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Metoklopramid tab 10 mg
Emeran ERLI 154
Vosea GRAF 200
Primperan 10 SOHO 810
Metoklopramid inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Metoclopramide HCl BERN 4.620
Damaben CAPR 7.893 R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO 6.732
6 Granisetron Hanya untuk muntah pada pemberian

kemoterapi dan pascaoperasi
Granisetron inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Granovell 1 NOVE 30.030
7 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Ondansetron 4 LAND 720
Hanya untuk muntah pada pemberian
Ondansetron NOVE 745
Vometraz 4 DEXA 1.500
Ondansetron tab 8 mg
Ondansetron NOVE 1.095
Hanya untuk muntah pada pemberian
Ondansetron 8 LAND 1.100
Vometraz 8 DEXA 2.500
Ondansetron inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Ondansetron HCl ETHI 1.430
Ondansetron HCl MBFA 2.000 Hanya untuk mencegah muntah pada
Ondansetron HCl BERN 3.300 pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron HCl HEXP 3.400
Ondansetron inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Ondansetron HCl HEXP 5.400 Hanya untuk mencegah muntah pada
Ondansetron HCl BERN 5.500 pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
127
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb : Bismut
Subgalat, Heksaklorofen,
Lidokain HCl, Zink Oksida
Komb : Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen
2,5 mg, Lidokain
HCl 10 mg, Zink
Oksida 120 mg supp 2 g
Antihemoroid Supp KIFA 3.300
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab 10 mg

Scopma IFAR 1.200
Spasmal DAVA 2.104
Buscopan AVEN 2.600
Hiosin -N Butil Br inj 20 mg/ml, amp 1 ml

Hyoscine-N-Butylbromide OTTO 8.250
R Maks : 5 amp/hari
Gitas INTR 13.488
2 Komb : Klinidium Br,

Klordiazepoksid
Komb : Klinidium Br 2,5

mg, Klordiazepoksid 5
mg tab
Braxidin SANB 1.221
Cliad INTR 1.584
23.5 OBAT DIARE
1 Attapulgit
Attapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA 475
128
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb : Attapulgit, Pektin
Komb : Attapulgit 700

mg, Pektin 50 mg tab
Molagit MOLA 240
3 Komb : Kaolin, Pektin
Komb (tiap 15 ml) :

Kaolin 700 mg, Pektin
66 mg susp, btl 60 ml
Neo Kaominal MOLA 3.600 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) :

Kaolin 700 mg, Pektin
66 mg susp, btl 120 ml
Neo Kaolana SANB 13.970 R Maks : 1 btl/kasus
4 Loperamid Tidak digunakan untuk anak
Loperamid tab 2 mg
Lexadium MOLA 118
Imodiar ERLI 160
Gradilex GRAF 160
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE 310
Laxana IFAR 347 R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax AVEN 1.078
Bisakodil supp 5 mg
Dulcolax 5 AVEN 14.500 R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil supp 10 mg
Stolax SANB 7.260
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax 10 AVEN 14.816
129
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb. : Gliserin, Liquid
Parafin dan
Phenolphtalein
Komb (tiap 5 ml) :

Gliserin 1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolphtalein 75 mg sir, btl 60 ml
Kompolax IFAR 10.000
Laxadine GALE 28.350
3 Laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang

seperti koma hepatikum dan pascaoperasi
jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac KIFA 45.000 R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT 64.636 R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium Fosfat Hanya untuk colon cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
Natrium Fosfat lar oral, btl 45 ml

Fleet Phospo-Soda COMB 58.080 R Maks : 1 btl/tindakan
Natrium Fosfat lar, btl 133 ml

Fleet Enema COMB 85.800
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT 94.050
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 Asam Ursodeoksikolat Hanya untuk Hepatitis kolestasis
Asam Ursodeoksikolat kaps 250 mg

Ursodeoxycholic Acid 250 NOVE 3.750
Urlicon NOVE 4.583 R Maks : 90 kaps/bln
Urdahex DANK 5.300
130
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Asam Ursodeoksikolat kaps 300 mg
Ursochol 300 ZAMB 10.550 R Maks : 90 kaps/bln
2 Bismut Subsalisilat
Bismut Subsalisilat tab 187,5 mg

Neo Adiar ERLA 595
3 Budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerative
2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap
sulfonamida.
Budesonide kaps 3 mg
Budenofalk DAVA 21.800 R Maks : 3 kaps/hari, pemberian selama 8
minggu
4 Mesalazine Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerative
2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab 250 mg

Salofalk 250 DAVA 4.350 R Maks : 90 tab/bln
Mesalazine tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA 12.311 R Maks : 90 tab/bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab 200 mg

Erphafillin ERLI 165
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline ETHI 7.016
131
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Budesonid
Budesonid cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml
Budesma DEXA 13.613 Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules 0,25 ASCA 13.650 R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari.
Selanjutnya 2-4 resp/hari, selama 5 hari.
Budesonid cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml

Budesma DEXA 15.840 Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules 0,5 ASCA 18.375 R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari.
Selanjutnya 2-4 resp/hari, selama 5 hari.
3 Komb : Budesonid,
Formoterol
Komb : Budesonide 80
mcg, Formoterol 4,5
mcg serb inh 80/45 mcg, turb 60 dosis
Symbicort 80 ASCA 173.250 Untuk maintenance pasien asma
1. Untuk terapi rumatan pada pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada asma persisten
3. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme
akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-sedang : 2
turbuhaler/bln
- Asma persisten berat : 3 turbuhaler/bln
Komb : Budesonide 160

mcg, Formoterol 4,5
mcg serb inh 160/45 mcg, turb 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 231.000 1. Untuk terapi rumatan pada pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada asma persisten
ringan - berat
3. Untuk terapi rumatan pada pasien PPOK
4. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme
akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-sedang : 2
turbuhaler/bln
- Asma persisten berat : 3 - 4 turbuhaler/bln
- PPOK: 2 turbuhaler/bln
132
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis, kanister 200 dosis

Berotec MDI BOEH 110.150 R Maks : 1 kanister/bln
5 Flutikason Propionat Tidak untuk maintenance terapi asma
Flutikason Propionat cairan inh 0,5 mg/dosis, nebules 1 dosis (2 ml)

Flixotide Nebules GLAX 20.000 R Maks : hari pertama maks 5 nebules/hari.
6 Komb : Flutikason
Propionat, Salmeterol
Xinafoat Tidak diberikan pada kasus asma akut
Komb : Flutikason
Propionat 50 mcg,
Salmeterol Xinafoat 25
mcg cairan inh 50 mcg/dosis, kanister 120 dosis
Respitide DEXA 108.900
R Maks : 1 kanister/bln
Seretide Inhaler 50 GLAX 147.000
Komb : Flutikason
Propionat 100 mcg,
mcg serb inh 100 mcg/dosis, diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX 215.000 R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 250 mcg,
Seretide Diskus 250 GLAX 252.000 R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 500 mcg,
Seretide Diskus 500 GLAX 257.000 Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri)
R Maks : 2 diskus/bln
133
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Ipratropium Br Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang
Ipratropium Br inh 0,25 mg/ml, btl 2 ml

Ipratropium PRAT 13.406
8 Komb : Ipratropium Br, Hanya untuk :

Salbutamol Sulfat 1. Serangan asma akut
2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Komb : Ipratropium Br
0,5 mg, Salbutamol 2,5
mg cairan inh, vial 2,5 ml
Velutine Plus NOVE 6.078
R Maks : Hari pertama maks 8 vial/hari.
Respitor FERR 6.358
Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
Farbivent PRAT 10.450
10 vial/hari.
Combivent UDV BOEH 12.100
9 Komb : Ipratropium Br,

Fenoterol HBr
Komb : Ipratropium Br
0,021 mg, Fenoterol
HBr 0,05 mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH 144.050 R Maks : 1 kanister/bln
10 Montelukast Sodium 1. Tidak untuk initial treatment

2. Hanya diberikan jika obat asma lini 1 dan 2
tidak memberikan hasil yang memuaskan
(LABACS)
Montelukast Sodium tab 10 mg

Rymont NOVE 4.648
Bloktiene ACTA 5.104
R Maks : 30 tab/bln
Monarin DEXA 6.930
Singulair 10 TMIN 9.090
134
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
11 Omalizumab 1. Diberikan untuk asma alergi yang sudah
berat dan sudah tidak respon dengan
pemberian obat steroid lain, dan
2. Hanya untuk kasus rawat inap, resiko
anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian harus dilakukan
skrining TB, infeksi saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12 tahun.
Omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA 4.233.688 R Maks : 4 vial/kasus
12 Procaterol
Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml

Sesma PHAP 36.575 Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema Paru
Procaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU 2.450 R Maks : 2 tab/hari
Procaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU 3.850 R Maks : 2 tab/hari
Procaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml

Meptin Inhalation Solution OTSU 8.217 Hanya untuk asma akut derajat sedang
0,3
Procaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml

Meptin Inhalation Solution OTSU 8.217 Hanya untuk asma akut derajat sedang
0,5
13 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA 96
Grafalin 2 GRAF 100
Salbron DANK 210
135
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Salbutamol tab 4 mg
Pritasma MOLA 78
Salbutamol KIFA 117
Salbutamol GRAF 120
Salbron DANK 260
Salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis

Dipsamol DIPA 55.000 Hanya untuk :
Suprasma DEXA 65.450 1. Serangan asma akut
Ventolin Inhaler CFC Free GLAX 110.000 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Tuberkulosis)
a. Asma persisten ringan-sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bln
b. Asma persisten berat dan PPOK
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri)
Salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml

Ferbulin FERR 6.200 Hanya untuk :
Suprasma DEXA 6.545 1. Serangan asma akut
Ventolin Nebules GLAX 8.500 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Tuberkulosis)
R Maks : hari pertama maks 8 amp/hari.
Selanjutnya maks 4 amp/hari. Kasus di ICU maks
10 amp/hari.
14 Teofilin
Teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB 330
Teofilin kapl SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA 1.983 R Maks : 30 tab/bln
15 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma MOLA 140
Astherin PYRD 300
136
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Terbutalin Sulfat inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml
Bricasma ASCA 18.900 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml

Bricasma Respules ASCA 9.660 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
R Maks : hari pertama maks 8 resp/hari.
Selanjutnya maks 4 resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari.
Terbutalin Sulfat serb inh 0,5 mg/dosis, turbuhaler 100 dosis

Bricasma Turbuhaler ASCA 101.850 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
R Maks : 1 turbuhaler/bln
24.2 PPOK
1 Glikopironium Bromida
Glikopironium Bromida serb inh 50 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Seebri Breezhaler NOVA 432.000 R Maks : 1 paket/bln
2 Indacaterol
Indacaterol kaps 150 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Onbrez Breezhaler 150 NOVA 496.920 R Maks : 1 paket/bln
Indacaterol kaps 300 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Onbrez Breezhaler 300 NOVA 496.920 R Maks : 1 paket/bln
3 Komb : Indacaterol Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol

Maleat, Glikopironium Br dengan pemberian Indacaterol tunggal
Komb : Indacaterol
Maleat 110 mcg,
Glikopironium 50 mcg kaps, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA 726.180 R Maks : 1 paket/bln
137
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Olodaterol Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut
Olodaterol cairan inh 2,5 mcg, cartridge 30 dosis

Striverdi Respimat BOEH 644.160 R Maks : 1 cartridge/bln
5 Tiotropium Br
Tiotropium Br cairan inh 5 mcg/dosis, cartridge 30 dosis

Spiriva Respimat BOEH 722.750 R Maks : 1 cartridge/bln
6 Komb : Tiotropium Br, Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol
Olodaterol dengan pemberian Olodaterol tunggal
Komb : Tiotropium Br
2,5 mcg, Olodaterol 2,5
mcg cairan inh, cartridge 30 dosis
Spiolto Respimat BOEH 837.900 R Maks : 1 cartridge/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein
Kodein tab 10 mg
Codeine 10 KIFA 685
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 10 KIFA 866
Kodein tab 15 mg
Codeine 15 KIFA 1.234
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 15 KIFA 1.444
Kodein tab 20 mg
Codeine 20 KIFA 1.624
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 20 KIFA 1.716
24.4 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Molapect MOLA 165
Ambroxol NOVE 185
Ambroxol KIFA 191
Brommer 30 MERS 217
138
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H)
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 100 ml
OBH 100 IKAP 7.200
OBH Combi Batuk COMB 9.867
Berdahak R Maks : 1 btl/kasus
OBH Combi Batuk COMB 9.867
Berdahak Rasa Jahe
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 200 ml
OBH 200 IKAP 10.815 R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk Idiopathic Respiratory Distress

Syndrome (IRDS) pada neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT 4.264.605
2 Phospholipid fraction Untuk kasus neonatal Respiratory Distress

from bovine lung Syndrome (RDS)
(surfactant)
Phospholipid fraction
from bovine lung
(surfactant) serb inj 54 g, vial 1,2 ml
Alveofact DEXA 3.926.278 R Maks : 1 vial/kasus
24.6 MUKOLITIK
1 Erdostein
Erdostein sir kering 175 mg/5 ml, btl 60 ml

Edotin DS FERR 26.499
Vestein KALB 29.700
Mucotein COMB 29.814
Vectrine DEXA 36.000
139
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Erdostein kaps 300 mg
Vostrin NOVE 2.681
Vestein KALB 3.200
R Maks : 15 tab/kasus
Vectrine DEXA 4.180
Mucotein COMB 4.527
2 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps 200 mg

Acetylcysteine INFA 770
Acetylcysteine NOVE 799
Pycostein PYRD 800
Simucil 200 MERS 1.188
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml

Fluimucil ZAMB 26.964 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
N-Ace PRAT 36.575 eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 Komb : Dekstrometorfan
HBr, Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na Sitrat,
Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Dekstrometorfan HBr
10 mg, Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100 mg,
Na Sitrat 50 mg, Mentol
1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl DMP SANB 17.800 R Maks : 1 btl/kasus
140
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Komb : Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat, Na
Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Difenhidramin HCl 12,5
mg, Ammonium Cl 100
mg, K Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat 50 mg,
Mentol 1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl EXP SANB 15.730 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb. : Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

mg, Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50 mg,
Mentol 1 mg sir, btl 60 ml
Pyridryl PYRD 6.200 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml) :

mg,
Ammonium Cl 125 mg,
Na sitrat 50 mg, Mentol
1 mg sir, btl 100 ml
Ikadryl IKAP 13.100 R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium Klorida
Natrium Klorida nasal spray 6,5 mg/30 ml, btl 30 ml

Breathy Nasal Spray (BNS) NOVE 55.000 R Maks : 1 btl/kasus
141
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA 180
Asam Folat tab 1 mg

Anelat IFAR 144
Anemolat PHAP 184
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level

CKD4 keatas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1
- 2,5 mmol)
Calcitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK 3.800 R Maks :
- Anak-anak 1 x 1 kaps, maks 30 kaps/bln
- Dewasa 1 x 2 kaps, maks 60 kaps/bln
Calcitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK 7.900
R Maks : 1 kaps/hari, maks 30 kaps/bln
Kolkatriol Forte PHAP 8.250
3 Colecalciferol
Colecalciferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE 1.463 R Maks : 1 kaps lunak/hari
4 Komb : Ca Hidrogen Fosfat

Dihidrat, Colecalciferol
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol 200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR 225 R Maks : 30 tab/bln
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol 200 IU tab
Cavit D3 PNGH 2.290 R Maks : 30 tab/bln
142
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab 500 mg

Calos PRAT 688
R Maks : 90 tab/bln
Calporosis D500 MERS 871
6 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA 190
Prokalk GRAF 210
Lanakalk LAND 220
7 Vitamin A
Vitamin A kaps 100.000 IU

Retinol (Vitamin A) KIFA 380 R Maks : 30 kaps/bln
Vitamin A kaps 200.000 IU

Retinol (Vitamin A) KIFA 750 R Maks : 30 kaps/bln
8 Vitamin B1 (Tiamin HCl)
Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 50 mg

Vitamin B1 KIFA 161
Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 100 mg

Vitamin B1 KIFA 220
9 Vitamin B6 (Piridoksin
HCl)
Vitamin B6 (Piridoksin
HCl) tab 10 mg
Piridoksin HCl (Vitamin B6) KIFA 131
Vitamin B6 (Piridoksin
HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Pyridoxine IKAP 1.625
143
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
10 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
11 Vitamin B Kompleks
Vitamin B Kompleks tab

Vitamin B Complex KIFA 123
Daneuron HEXP 400
12 Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA 116
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA 160
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 250 mg
Vitamin C KIFA 195
13 Komb : Zinc, Vitamin C
Komb : Zinc 10 mg,

Vitamin C 100 mg sir, btl 60 ml
Imunped DAVA 37.400 R Maks : 1 btl/kasus
144
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
14 Komb : Vitamin B1, B6,
B12
Komb : Vit. B1 100 mg,

Vit. B6 200 mg, Vit. B12
200 mcg tab
Molaneuron MOLA 350
Neurodex DEXA 550
R Maks : 30 tab/bln
Grahabion GRAF 650
Neurosanbe SANB 1.049
Komb (tiap amp) : Vit.

B1 100 mg, Vit. B6 100
mg, Vit. B12 5.000 mcg inj, amp 3 ml
Zyfort NOVE 4.400
Neurosanbe SANB 6.017
Neurobion 5000 PNGH 11.500
15 Komb : Vit. C,
Niasinamida, Kalsium
Pantotenat, Vit. B1, Vit.
B2, Vit. B6, Vit. B12
Komb : Vit C 500 mg,

Niasinamida 100 mg,
Kalsium Pantotenat 20
mg, Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit. B6 5 mg,
Vit. B12 4 mg tab
Surbex T ABBT 1.683 R Maks : 30 tab/bln
16 Komb : Dibasic Ca
Phosphate, Ca Lactate, Vit.
B6, Vit. C, Vit. D3
Komb : Dibasic Ca
Phosphate 200 mg, Ca
Lactate 100 mg, Vit. B6
20 mg, Vit. C 25 mg, Vit.
D3 100 IU tab
Elkana SANB 770
145
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
17 Komb : Vit. A, Vit. B, Vit.
B2, Vit. B6, Vit. B12, Vit. C,
Vit. D, Nikotinamid, Ca
Pantotenat, Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-
Lisin HCl
Komb : Vit. A 2.400 IU,

Vit. B1 4 mg, Vit. B2 1,2
mg, Vit. B6 1,2 mg, Vit.
B12 4 mcg, Vit. C 60 mg,
Vit. D 400 IU,
Nicotinamide 16 mg, Ca
Pantotenat 6 mg, Kolin
12 mg, Inositol 12 mg,
Ca Glukonat 300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg, Na
Hipofosfit 20 mg, L-lysin sir, btl 60 ml
Elkana SANB 24.900 R Maks : 1 btl/kasus
18 Komb : Vit. A , Vit. B1 , Vit.

B2 , Vit. B6, Vit. B12 , Vit.
D , Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam Folat,
Fe Fumarat, Ca Laktat ,
Copper , Iodine dan NaF
Komb : Vit. A 6.000 IU,

Vit. B1 10 mg, Vit. B2
2,5 mg, Vit. B6 15 mg,
Vit. B12 4 mcg, Vit. D
400 IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat 7,5
mg, Asam Folat 1 mg,
Fe Fumarat 90 mg, Ca
laktat 250 mg, Copper
0,1 mg, Iodine 0,1 mg,
NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA 1.171
146
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
19 Komb : DL-3-methyl-2-oxo- Hanya untuk kasus pasien gagal ginjal kronis
valeric acid, 4-methyl-2- (CKD) stadium ≥ 3 bersama dengan diet tinggi
oxo-valeric acid, 2-oxo-3- kalori-rendah protein
pheyl-propionic acid, 3-
methyl-2-oxo-butyric acid,
DL-2-hydroxy-4-
methylthio-butyric acid, L-
lysine monoacetate, L-
threonine, L-tryptophan, L-
histidine, L-tyrosine
Komb : DL-3-methyl-2-
oxo-valeric acid 67 mg,
4-methyl-2-oxo-valeric
acid 101 mg, 2-oxo-3-
pheyl-propionic acid 68
mg, 3-methyl-2-oxo-
butyric acid 86 mg, DL-2-
hydroxy-4-methylthio-
butyric acid 59 mg, L-
lysine monoacetate 105
mg, L-threonine 53 mg,
L-tryptophan 23 mg, L-
histidine 38 mg, L-
tyrosine 30 mg kapl
Prorenal NOVE 4.125 R Maks : 18 tab/hari
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 Donepezil HCl Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3

bulan
Donepezil HCl tab 5 mg

Donacept NOVE 9.372 R Maks : 1 tab/hari
Donepezil HCl tab dispersible 5 mg

Aricept Evess 5 EISA 11.000 R Maks : 1 tab/hari
Donepezil HCl tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA 19.099 R Maks : 1 tab/hari
147
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN
1 Adalimumab 1. Hanya Diberikan untuk Crohn’s Diseases

dan Psoriasis Artritis
2. Hanya diberikan setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi konvensional
3. Hanya diresepkan oleh Konsultan
Gastroenterologi-Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi dan Dokter Spesialis
Kulit Konsultan Imunologi
4. Harus dilakukan penyaring risiko efek
samping dan infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV
Adalimumab inj 40 mg, pfs 0,8 ml

Humira ABBT 7.078.500
2 Basiliximab 1. Hanya untuk pasien yang akan menjalani

transplantasi ginjal
2. Digunakan bila tidak masuk dalam paket
transplantasi
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA 18.000.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial
diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi).
3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab 0,25 mg

Certican NOVA 19.100
Everolimus tab 0,50 mg

Certican NOVA 34.800
148
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Leflunomide 1. Untuk penderita RA (Rheumatoid Arthritis )
yang telah gagal dengan DMARDs
2. Bukan sebagai initial treatment
3. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Reumatologi
Leflunomide tab 20 mg
Arava 20 AVEN 38.150 R Maks : 5 tab/hari selama 3 hari pertama,
selanjutnya 1 tab/hari
5 Mikofenolat Mofetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada

kasus transplantasi organ
Mikofenolat Mofetil tab 500 mg

Myrept OTTO 17.800
Kamyfet KALB 19.100
Cellcept ROCH 19.127
6 Mikofenolat Sodium 1. Untuk profilaksis penolakan transplantasi

akut pada pasien yang menerima
transplantasi ginjal allogenik
2. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
siklosporin dan kortikosteroid
Mikofenolat Sodium tab 180 mg

Myfortic 180 NOVA 12.050 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah
transplantasi
Mikofenolat Sodium tab 360 mg

Myfortic 360 NOVA 23.300 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah
transplantasi
149
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
7 Secukinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris berat yang
terbukti gagal dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau narrowband
ultraviolet B) dan diresepkan oleh
Imunodermatologist (dokter spesialis kulit
yang terdaftar pada kelompok studi
psoriasis)
2. Hanya untuk kasus Angkylosing Spondylitis
yang gagal dengan terapi standar (NSAID)
dan diresepkan oleh Dokter Reumatologi
3. Wajib dilakukan skrining infeksi
tuberkulosis, hepatitis dan HIV sebelum
pemberian
Secukinumab serb inj 150 mg, vial

Fraizeron NOVA 3.300.000 R Maks : 300 mg/kali injeksi
8 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun
Siklosporin lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml

Cipol - N OTTO 2.400.000 Hanya untuk anak
Siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral 25 NOVA 17.307 R Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral 100 NOVA 59.237 R Maks : 90 kaps/bln
9 Takrolimus 1. Hanya untuk pasien pascatransplantasi

yang mengalami rejection
2. Hanya untuk pasien pascatransplantasi
dengan risiko sedang-tinggi
Takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE 17.510 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE 15.785 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
150
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Takrolimus kaps XL 1 mg
Prograf XL 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 3 mg
Prograf XL 3 ASTE 79.474 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
10 Ustekinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris berat yang

terbukti gagal dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau narrowband
ultraviolet B)
2. Diresepkan oleh
Imunodermatologist/dokter spesialis kulit
yang terdaftar pada kelompok studi
psoriasis)
3. Wajib dilakukan skrining infeksi
tuberkulosis, hepatitis dan HIV sebelum
pemberian.
Ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml

Stelara JOHN 19.250.000
27.2 ANTIHORMON
1 Abirateron Untuk terapi metastatic Castration Resistant

Prostate Cancer (mCRPC) dikombinasi dengan
prednison
Abirateron tab 500 mg

Zytiga 500 JOHN 685.667 R Maks : 2 tab/hari, dikombinasi dengan
(risk sharing prednison
1+1, MI 1 box
dan JOHN 1
box)
2 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post menopause

dengan pemeriksaan Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole tab 1 mg
Bracer FERR 10.065
R Maks : 30 tab/bln
Arimidex ASCA 55.650
151
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Enzalutamide 1. Sebagai lini kedua pada kasus Metastatic
Castration-Resistant Prostate Cancer yang
gagal terapi dengan Docetaxel
2. Sebagai kombinasi dengan ADT (Androgen
Deprivation Therapy ) pada pasien
Metastatic Castration-Resistant Prostate
Cancer yang tidak bergejala atau bergejala
ringan setelah gagal ADT dan belum
terindikasi klinis untuk kemoterapi
Enzalutamide kaps lunak 40 mg

Xtandi ASTE 519.313 R Maks : 160 mg/hari
(risk sharing
1:1, MI 1 box
dan ASTE 1
box)
4 Exemestan Untuk kanker payudara pada post menopause

Exemestan tab 25 mg
Axeltane NUFA 24.750
R Maks : 30 tab/ bln
Aromasin PFIZ 46.000
5 Fulvestran 1. Untuk pasien post-menopause dengan

pengukuran kadar hormon FSH dan
Estradiol
2. Kanker payudara metastatik dengan
pemeriksaan ER positif
3. Hanya boleh diberikan setelah gagal terapi
dengan Anastrozol, Letrozol dan
Exemestan.
Fulvestran inj 50 mg/ml, pfs 5 ml

Faslodex ASCA 5.870.480 R Maks : 4 pfs/bln
(risk sharing)
152
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1.680.000 1. Untuk kanker payudara pada pre
menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
R Maks : 1 pfs/bln
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/bln, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk kanker prostat,
boleh diberikan bersama dengan
Bicalutamid tab 50 mg
Goserelin Asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA ASCA 4.200.000 Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln
7 Letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause

Letrozol tab 2,5 mg

Lebrest FERR 6.946
Lezra ACTA 14.300
R Maks : 30 tab/bln
Letraz KALB 14.750
Femara NOVA 41.600
8 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat serb inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE 884.000 Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan.
153
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Leuprorelin Asetat inj 3,75 mg, vial
Divalin DAVA 1.038.114 1. Untuk kanker payudara pada pre
Endrolin KALB 1.080.000 menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Tapros DPS 3,75 TAKE 1.507.000 Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
R Maks : 1 vial/bln
2. Untuk endometriosis, adenomiosis atau
mioma uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk kanker prostat,
boleh diberikan bersama dengan
Bikalutamid tab 50 mg
4. Untuk terapi pubertas prekoks disertai
dengan pemeriksaan 2 dari 3 tanda-tanda
seks sekunder pubertas prekoks
5. Kadar LH > 0,8 IU/L
Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1.121.285 1. Untuk Advanced Hormone Dependent
Prostate Cancer
2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/bln
Leuprorelin Asetat serb inj 11,25 mg,vial

Tapros 3M DPS TAKE 3.830.000 1. Untuk kanker payudara pada pre
positif
2. Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln, selama 6 bulan
pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 22,5 mg, syringe

Eligard ASTE 3.251.622 1. Untuk Advanced Hormone Dependent
Prostate Cancer
2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/3 bln
154
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Medroksi Progesteron
Asetat
Medroksi Progesteron
Asetat tab 100 mg
Provera 100 PFIZ 13.100
10 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada pre dan post

positif
Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen 10 KALB 3.630 R Maks : 60 tab/bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Afatinib Dimaleat 1. Dibuktikan dengan EGFR (Epidermal Growth

Factor Receptor) delesi exon 19 atau exon
21 mutasi substitusi
2. Belum pernah mendapat terapi dengan
Tyrosine Kinase inhibitor (TKI)
Afatinib Dimaleat tab 20 mg

Giotrif 20 BOEH 610.000 R Maks : 1 tab/hari


2 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA 2.675.558
155
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
3 Axitinib Sebagai lini kedua pada Advanced Renal Cell
Carcinoma (RCC) yang gagal terapi dengan
Sunitinib/Sorafenib
Axitinib tab 1 mg
Inlyta 1 PFIZ 170.471 R Maks : 20 mg/hari
Axitinib tab 5 mg
Inlyta 5 PFIZ 851.997 R Maks : 20 mg/hari
4 Bendamustin HCl 1. Chronic Lymphocytic Leukaemia (CLL)

2. Non-Hodghkins Lymphoma
(NHL) yang sudah tidak
respon dengan pemberian
regimen yang mengandung
Rituximab.
Bendamustin HCl serb inj 25 mg, vial
Bentero 25 AMAR 630.000 R Maks :
Fonkomustin FERR 630.300 - CLL : 150 mg/m2 BSA
2
- NHL : 120 mg/m BSA
Bendamustin HCl serb inj 100 mg, vial
Denbamus 100 ETHI 957.000 R Maks :
Bentero 100 AMAR 1.380.000 - CLL : 150 mg/m2 BSA
Fonkomustin FERR 1.386.000 - NHL : 120 mg/m2 BSA
Ribomustin JOHN 4.606.660
(risk sharing
2+1, MI 2 vial
dan JOHN 1
vial)
5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik
Bevacizumab inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Bevacizumab APTK 4.659.587 R Maks : 12 x pemberian
156
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Bicalutamide Untuk kanker prostat
Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab 50 mg
Diproca DIPA 22.000
Bicastra FERR 23.833
R Maks : 30 tab/bln
Calutami 50 OTTO 33.200
Casodex 50 ASCA 82.950
Bicalutamide tab 150 mg

Calutami 150 OTTO 100.200
R Maks : 30 tab/bln
Casodex 150 ASCA 131.250
7 Bleomisin 1. Untuk squamous cell carcinoma pada

daerah kepala dan leher, serviks, esofagus,
penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma,
plerodesis
2. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin
dan Non Hodgkin disease
Bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB 385.000
8 Bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang sudah tidak

dapat diterapi dengan obat multiple myeloma
lain (first line )
Bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Bortero AMAR 1.750.000
Fonkozomib FERR 4.188.000
Velcade JOHN 10.971.000
2
(risk sharing R Maks : 1,3 mg/m /dosis, maks 8x pemberian
3+1, MI 3 vial
dan JOHN 1
vial)
157
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Capecitabine 1. Untuk kanker kolorektal
2. Untuk kanker payudara metastatik setelah
gagal dengan terapi lain
Capecitabine tab 500 mg

Binecap FERR 20.167 2
R Maks: 2.500 mg/m /hari selama 2 minggu
Taceral KALB 26.000
diulang tiap 3 minggu
Xeloda ROCH 34.277
10 Carboplatin
Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml
Kemocarb 150 ETHI 132.000
Carboplatin DANK 148.500 R Maks: Tergantung AUC Target (Area Under
Carboplatin FERR 157.300 the Curve)
Kemobotin 150 OTTO 192.500
Carboplatin inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml

Carboplatin DANK 330.000
Kemocarb 450 ETHI 352.000 R Maks: Tergantung AUC Target (Area Under
Carboplatin FERR 365.035 the Curve)
Kemobotin 450 OTTO 545.000
11 Cetuximab 1. Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan

leher jenis squamous dan dikombinasi
dengan kemoterapi atau radiasi.
2. Tidak digunakan untuk kanker nasofaring
3. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positive
(normal)
Cetuximab inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml

Erbitux MERC 3.850.000 R Maks :
(risk sharing - Pemberian tiap minggu: Dosis pertama 400
3+1, MI 3 vial 2 2
mg/m , dosis selanjutnya 250 mg/m tiap
dan MERC 1
minggu
vial)
- Maks 6 siklus atau sampai terjadi progress
atau timbul efek samping yang tidak dapat
ditoleransi, mana yang terjadi lebih dulu
158
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
12 Cisplatin
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Cisplatin FERR 28.380 2
R Maks : 100 mg/m /hari setiap 3 minggu
Cisplatin DANK 29.700
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml

Cilatin 50 AMAR 91.500
Cisplatin FERR 123.552 R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu
Cisplatin DANK 126.500
13 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 1 ml

Kabitarin 100 ETHI 93.500 R Maks : 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari
berturut-turut
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 10 ml

Kabitarin 1.000 ETHI 572.000 R Maks : 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari
berturut-turut
14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma

dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA 404.000
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin serb inj 20 mg, vial

Daunocin-NPL NOVE 374.220
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara,

ovarium, prostat dan adenocarcinoma gaster
Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 2 ml

Brexel KALB 275.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
- kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu
159
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Brexel KALB 1.100.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
- kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu
Docetaxel inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Taceedo 20 KIFA 800.000 R Maks :
Docetaxel SANB 1.178.500 - 2
monoterapi : 100 mg/m setiap 3 minggu
- 2
kombinasi : 75 mg/m setiap 3 minggu

Docetaxel Trihydrate FERR 213.400 R Maks :
Oncotaxel 20 ACTA 605.000 - 2
Taxotere AVEN 1.200.000 - 2
Docetaxel inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Taceedo 80 KIFA 2.500.000 R Maks :
Docetaxel SANB 3.480.000 - 2
Taxotere AVEN 4.350.000 - 2
Docetaxel inj 80 mg/4ml, vial 4 ml

Docetaxel Trihydrate FERR 1.100.000 R Maks :
Oncotaxel 80 ACTA 1.595.000 - 2
- 2
17 Doksorubisin
Doksorubisin inj 2 mg/ml, vial 5 ml

Doxotil DIPA 53.000
Naprodox 10 KIFA 53.000 R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
Doxorubicin HCl DANK 59.500 hidup): 500 mg/m2
Kemodoxin 10 OTTO 66.000
Doksorubisin inj 2 mg/ml, vial 25 ml

Doxotil DIPA 245.000
Naprodox 50 KIFA 245.000 R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
Kemodoxin 50 OTTO 260.000 hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin HCl DANK 275.000
160
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
18 Epirubicin
Epirubicin inj 2 mg/ml, vial 5 ml

Ciazil DIPA 110.000
4-Epeedo-10 KIFA 123.000 2
R Maks : Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m
Kemopirin 10 OTTO 128.000
Epirubicin HCl DANK 132.000
Epirubicin inj 2 mg/ml, vial 25 ml

Ciazil DIPA 430.000
4-Epeedo-50 KIFA 430.000 2
R Maks : Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m
Epirubicin HCl DANK 480.000
Kemopirin 50 OTTO 486.000
19 Eribulin Mesilat Pasien kanker payudara dengan penyebaran

lokal atau metastase yang mengalami progresi,
sebagai lini ketiga setelah gagal dengan terapi
sebelumnya menggunakan Antrasiklin dan
Taxane.
Eribulin Mesilat inj 0,44 mg/ml, vial 2 ml

Halaven EISA 2.310.000 R Maks : 1,23 mg/m2 pada hari 1 dan 8 siklus 21
hari
20 Erlotinib 1. Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan

EGFR mutasi positif.
2. Jika terjadi progresi pada salah satu
(gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat diganti dengan
obat-obat tersebut.
Erlotinib tab 100 mg

Erlonib 100 AMAR 230.000
R Maks : 30 tab/bln
Tarceva 100 ROCH 396.239
Erlotinib tab 150 mg

Erlonib 150 AMAR 236.750
R Maks : 30 tab/bln
Tarceva 150 ROCH 498.632
161
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
21 Etoposid Untuk kanker testis, Small Cell Lung Cancer,
limfoma maligna.
Etoposid inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Etopul NOVE 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
22 Everolimus 1. Hanya untuk renal cell carcinoma yang

gagal terapi dengan sitostatika lain
2. Hanya untuk kanker payudara post
menopause yang telah resisten atau
recurrent dengan pengobatan penghambat
enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti
letrozole dan anastrozole
3. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-
NET) yang sudah progresif, tidak dapat
dioperasi atau telah mengalami metastase
Everolimus tab 5 mg
Afinitor 5 NOVA 797.350 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1
tahun
Everolimus tab 10 mg
Afinitor 10 NOVA 1.063.100 R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1
tahun
23 Fludarabin 1. Hanya untuk BCLL.

2. Sebagai alternatif pengganti klorambusil
untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic
Leukemia )
Fludarabin tab 10 mg
Fludara AVEN 368.650 R Maks : 40 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut
setiap 28 hari
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara AVEN 1.838.200 R Maks : 40 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut
setiap 28 hari
162
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
24 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml

Fluorourasil FERR 42.900 2
R Maks : 1.000 mg/m /hari, selama 7 hari
Curacil KALB 44.000
25 Gefitinib 1. Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan

EGFR mutasi positif
obat-obat tersebut
Gefitinib tab 250 mg

Genessa PRAT 548.625
R Maks : 30 tab/bln
Iressa 250 ASCA 588.000
26 Gemcitabin 1. Untuk NSCLC yang locally advanced

(stadium IIIA, IIIB) atau metastatik (stadium
IV).
2. Untuk adenokarsinoma pankreas yang
locally advanced (non resectable stadium
II atau stadium III) atau metastatik (stadium
IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya
telah mendapat 5-FU
3. Hanya untuk muscle invasive bladder
cancer
Gemcitabin serb inj 200 mg, vial

Fonkogem 200 FERR 174.020
Abingem 200 KIFA 205.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal KALB 220.000
Gemcitabin serb inj 1.000 mg, vial

Abingem 1.000 KIFA 800.000
Fonkogem 1.000 FERR 840.015 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal KALB 990.000
163
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
27 Hidroksi Urea Untuk CML dan polisitemia vera yang high risk
(ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI)
Hidroksi Urea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA 7.500 R Maks : 40 mg/kg BB/hari selama 30 hari
28 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN 930.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
bersama dengan mesna
Ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN 1.773.250 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN 3.290.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
29 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-
ABL positif
2. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
3. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma
Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesilat tab 100 mg

Imasonib SOHO 21.100
Tinibat ACTA 45.283
Glivec 100 NOVA 211.500 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1 box,
NOVA 3 box)
Imatinib Mesilat tab 400 mg

Glivec 400 NOVA 886.000 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1 box,
NOVA 3 box)
164
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
30 Irinotecan HCl 1. Untuk kanker saluran cerna
2. Hanya digunakan untuk kanker kolorektal.
Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml

Iritero 40 AMAR 392.500
Kabitec 40 ETHI 396.000
Actatecan 40 ACTA 712.500
Campto 40 PFIZ 750.000
Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

Iritero 100 AMAR 727.500
Kabitec 100 ETHI 729.300
Actatecan 100 ACTA 1.463.000
Campto 100 PFIZ 1.700.000
31 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil
Kalsium Folinat inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Calcium Folinate FERR 56.540
Novorin NOVE 77.905
Calcium Folinate DANK 82.750
32 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH
(+) dan dikombinasi dengan capecitabine atau
letrozol.
Lapatinib Ditosilat tab 250 mg

Tykerb NOVA 81.600
33 Melphalan Untuk Multiple Myeloma
Melphalan tab 2 mg
Alkeran GLAX 12.000
165
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
34 Metotreksat 1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,
kanker payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma, kanker
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
2. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
Metotreksat tab 2,5 mg

Ferxate FERR 2.053
Rheu-Trex DANK 3.800
Metotreksat inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK 39.790
Metotreksat inj 25 mg/ml, vial 2 ml

Methotrexate DANK 39.600
Kemotrexate OTTO 40.000 R Maks : 12.000 mg/m²/hari
Methotrexate SANB 46.638
35 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenous Leukemia

(CML) dengan hasil Kromosom Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+) yang resisten atau intoleran
terhadap Imatinib
Nilotinib kaps 150 mg

Tasigna 150 NOVA 285.700 R Maks : 120 kaps/bln
(risk sharing
1+2, MI 1 box,
NOVA 2 box)
Nilotinib kaps 200 mg

Tasigna 200 NOVA 381.000 R Maks : 120 kaps/bln
(risk sharing
1+2, MI 1 box,
NOVA 2 box)
166
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
36 Osimertinib Mesilat Hanya untuk pasien NSCLC metastatik dengan
mutasi positif (EGFR) T790M yang mengalami
progresi atau setelah mendapat terapi EGFR-TKI
Osimertinib Mesilat tab 40 mg

Tagrisso 40 ASCA 3.300.000 R Maks : 1 tab/hari
(risk sharing)
Osimertinib Mesilat tab 80 mg

Tagrisso 80 ASCA 3.300.000 R Maks : 1 tab/hari
(risk sharing)
37 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna
Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial

Rexta KALB 330.000
Oxaliplatin Medac DIPA 519.000 R Maks : 12 x pemberian
Eloxatin AVEN 1.510.000
Oxaliplatin serb inj 100 mg, vial

Rexta KALB 770.000
Oxaliplatin Medac DIPA 2.200.000 R Maks : 12 x pemberian
Eloxatin AVEN 2.360.000
38 Paclitaxel
Paclitaxel inj 6 mg/ml, vial 5 ml

Fonkopac 30 FERR 156.640
Paclitaxel DANK 165.000 R Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA 165.000
Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml

Fonkopac 100 FERR 312.015
Paclitaxel DANK 330.000 R Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Napro-Tax 100 KIFA 380.000
Paclitaxel inj 6 mg/ml, vial 50 ml

Fonkopac 300 FERR 1.799.380 2
R Maks : 175 mg/m /kali setiap 3 minggu
Paclitaxel DANK 1.800.000
167
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
39 Pazopanib Hanya untuk Renal Cell Carcinoma (RCC)
Pazopanib tab 200 mg

Votrient 200 NOVA 140.500 R Maks : 60 tab/bln
Pazopanib tab 400 mg

Votrient 400 NOVA 281.000 R Maks : 60 tab/bln
40 Pemetrexed 1. Untuk lini pertama pada adenokarsinoma

paru dengan EGFR wild type
2. Untuk lini kedua pada adenokarsinoma
paru
obat-obat tersebut
Pemetrexed serb inj 100 mg, vial

Luxea NUFA 521.200
Pemtero 100 AMAR 1.830.000 R Maks : 500 mg/m2, maks 6 siklus
Alimta ELLY 3.652.000
Pemetrexed serb inj 500 mg, vial

Luxea NUFA 1.780.400
Kabipem 500 ETHI 2.717.000 2
R Maks : 500 mg/m , maks 6 siklus
Pemtero 500 AMAR 3.100.000
Alimta ELLY 14.576.999
41 Rituximab Untuk semua jenis Lymphoma

Malignum Non-Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)
Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml

Redditux 100 FERR 1.705.000
R Maks : 8 x pemberian
Rituxikal 100 KALB 2.380.000
Rituximab inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml

Redditux 500 FERR 8.101.500
R Maks : 8 x pemberian
Rituxikal 500 KALB 10.300.000
168
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
42 Ruxolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis
2. Penegakan diagnosis dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum tulang (biopsi)
3. Hanya boleh diresepkan oleh KHOM
Ruxolitinib tab 5 mg
Jakavi 5 NOVA 590.000 R Maks : 60 tab/bln
Jakavi 15 NOVA 1.190.000 R Maks : 60 tab/bln
Jakavi 20 NOVA 1.190.000 R Maks : 60 tab/bln
43 Siklofosfamid
Siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclophosphamide DANK 66.000
Cyclovid 200 NOVE 82.500 R Maks : 750 mg/m2 setiap 3 minggu
Endoxan 200 TMIN 114.400
Siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid 500 NOVE 187.500 2
R Maks : 750 mg/m setiap 3 minggu
Endoxan 500 TMIN 250.000
Siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclophosphamide DANK 203.500
Cyclovid 1.000 NOVE 297.000 R Maks : 750 mg/m2 setiap 3 minggu
Endoxan 1.000 TMIN 343.500
44 Sorafenib Tosilat Hanya untuk :

1. Unresectable Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
2. Renal Cell Carcinoma (RCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR 294.809 R Maks : 120 tab/bln
169
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
45 Temozolamid Hanya untuk Glioblastoma Multiforme (GMB)
Temozolamid kaps 20 mg
Temotero 20 AMAR 213.000 R Maks :
Temodal 20 MSDI 249.227 - 2
Loading Dose : 75 mg/m /hari selama 42
hari
- Fase Lanjutan : maks 6 siklus
2
Siklus 1 : 150 mg/m /hari selama 5 hari
2
Siklus 2-6 : 200 mg/m /hari selama 5 hari
Temozolomid kaps 100 mg

Temotero 100 AMAR 1.000.000 R Maks :
Temodal 100 MSDI 1.199.819 - 2
Loading Dose : 75 mg/m /hari selama 42
hari
- Fase Lanjutan : maks 6 siklus
2
Siklus 1 : 150 mg/m /hari selama 5 hari
2
Siklus 2-6 : 200 mg/m /hari selama 5 hari
46 Trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase Breast Cancer )

dengan pemeriksaan HER 2 positif tiga
(+++)
2. Hati-hati efek kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml

Vivitra KIFA 7.700.000
Hertraz INFA 8.580.000
R Maks : 14x pemberian
Herzuma 440 SOHO 9.640.270
Herzemab KALB 9.850.000
47 Vinkristin Untuk leukimia, Lymphoma Non-Hodgkins

(LNH), Rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma , osteosarcoma,
Throphoblastic ganas dan Multiple Myeloma
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 1 ml

Vincristine Sulfate DANK 55.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari, kecuali untuk
Vincristine Sulfate 1 SANB 76.000 leukemia maks 3 tahun
170
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 2 ml
Vincristine Sulfate DANK 110.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari, kecuali untuk
Vincristine Sulfate 2 SANB 121.650 leukemia maks 3 tahun
48 Vinorelbine Untuk :
1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
2. Untuk kanker payudara stadium lanjut
Vinorelbine inj 10 mg/ml, vial 1 ml

Vinorelbine FERR 700.205
Vinorelsin ACTA 967.725 R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3
Vinorkal 10 KALB 1.320.000 minggu
Navelbine 10 TMIN 1.338.750
Vinorelbine inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Vinorkal 50 KALB 5.500.000 R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3
Navelbine 50 TMIN 7.856.625 minggu
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan

3
pasca kemoterapi (leukosit < 4.000 mm
3
dan neutrofil < 1.500 mm )
2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Filgrastim inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Leucogen KALB 275.000
R Maks : 1 pfs/hari selama 5 hari
Neukine SANB 472.500
27.5 LAIN - LAIN
1 Asam Ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat keganasan
2. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bonevell NOVE 731.500 R Maks : 1 vial/bln
171
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Asam Zoledronat Untuk :
1. Hiperkalsemia akibat keganasan
2. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zoltero AMAR 550.000
R Maks : 1 vial/bln
Zolenic NOVE 679.250
Asam Zoledronat inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml

Zometa FERR 2.000.000 R Maks : 1 btl/bln
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil Tidak untuk nyeri akut. Hati-hati risiko

hipoventilasi.
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml

Etanyl 2 MBFA 40.700 Hanya untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
Fentanyl DEXA 43.575 diatasi dengan analgesik non narkotik pada
waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml

Etanyl 10 MBFA 155.100 Hanya untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
Fentanyl DEXA 177.188 diatasi dengan analgesik non narkotik pada
waktu pembedahan
Fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic 12 mcg/h JOHN 108.454 Hanya untuk pasien yang menderita nyeri berat
karena kanker dan tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
R Maks : 10 patch/bln

172
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Hidromorfon HCl 1. Tidak untuk bayi dan anak-anak

2. Tidak untuk nyeri pascaoperasi akut
3. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang
pernah mendapat terapi dengan opiat
Hidromorfon HCl tab lepas lambat 8 mg

Jurnista 8 JOHN 41.617 R Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab lepas lambat 16 mg

Jurnista 16 JOHN 55.489 R Maks : 30 tab/bln
3 Morfin
Morfin tab 10 mg
Morphine Hydrochloride KIFA 1.456 Untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln
Morfin tab lepas lambat 10 mg

MST Continus 10 MBFA 15.620 Untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln

R Maks : 60 tab/bln

R Maks : 30 tab/bln
Morfin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Morfina KIFA 34.050 Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan jantung
173
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
4 Oxycodone HCl 1. Hanya untuk kasus nyeri berat pada pasien
kanker dan nyeri pascaoperasi
2. Hanya untuk pasien > 18 tahun
3. Harus dimulai dengan dosis paling rendah
pada pasien yang belum pernah
mendapatkan opioid sebelumnya
4. Pasien tidak memiliki gangguan respirasi
Oxycodone HCl kaps 5 mg

Oxynorm 5 KIFA 15.675 R Maks : 60 kaps/bln

Oxycodone HCl tab lepas lambat 10 mg

Oxyneo 10 KIFA 37.321 R Maks : 60 tab/bln



Oxycodone HCl inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Oxynorm KIFA 132.193 R Maks : 2 amp/hari
Oxycodone HCl inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Oxynorm KIFA 264.385 R Maks : 2 amp/hari
5 Petidin HCl 1. Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgesik oral
2. Tidak untuk nyeri kanker
Petidin HCl inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Pethidin HCl KIFA 19.481 R Maks : 2 amp/hari
174
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
6 Remifentanil 1. Analgesik pada proses induksi dan/atau
maintenance pada anestesi umum
2. Sebagai analgesik pada pasien intensive
care dengan ventilasi mekanik
3. Hanya untuk pasien > 18 tahun
Remifentanil serb inj 1 mg, vial

Remikaf 1 KIFA 99.000


7 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Sufentanil inj 5 mcg/ml, vial 10 ml

Sufenta DEXA 234.658
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal 1. Kadar albumin < 2,5 g/dl dan/atau

2. Untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom
nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena sirosis
Albumin Serum Normal inf 5%, vial 50 ml

Plasbumin 5 DIPA 365.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama 24 jam
Albumin Serum Normal inf 5%, btl 250 ml

Plasbumin 5 DIPA 1.089.000 Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas
Octalbin 5% KALB 1.120.000 permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama 24 jam
175
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
Human Albumin 50 KIFA 515.000
Plasbumin 20 DIPA 527.875
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Human Albumin Behring DEXA 660.000
20%
Albumin Serum Normal inf 20%, btl 100 ml

Human Albumin 100 KIFA 1.020.000
Plasbumin 20 DIPA 1.055.750
Human Albumin Behring DEXA 1.320.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
20%
Octalbin 20% KALB 1.365.000

Plasbumin 25 DIPA 495.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu

Plasbumin 25 DIPA 880.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Octalbin 25% KALB 925.000

Albuminar 25% DEXA 1.628.000
Plasbumin 25 DIPA 1.650.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Octalbin 25% KALB 1.685.000
2 Modified Fluid Gelatine Untuk kekurangan cairan pada kasus

BM 30.000 hipovolemik
Modified Fluid Gelatine

BM 30.000 inf 4%, bag 500 ml
Gelafusal DEXA 154.000 R Maks : 4 bag/hari maks 2 hari
3 Plasma Protein Fraction Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

(Human)
Plasma Proten Fraction inf 5%, btl 250 ml

Plasmanate DIPA 1.149.500 R Maks : 2.000 ml/tindakan
176
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada anestesi
Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml

Atracurium Besylate NOVE 13.750 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di
Tramus 1% DEXA 44.000 ICU
Atrakurium Besilat inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

Atracurium Besylate NOVE 20.700 R Maks : 2 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di
Tramus 1% DEXA 68.640 ICU
2 Eperison HCl
Eperison HCl tab 50 mg

Relaxon ERLA 795
Estalex IFAR 800 R Maks : 3 tab/hari
Eperisone HCl NOVE 1.270
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Human Immunoglobulin Hanya untuk :

1. Kasus GBS (Guillain Barre Syndrome ) dan
diagnosis ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit Kawasaki dan diagnosis ditegakkan
oleh pediatrik
Human
Immunoglobulin inj 5%, vial 50 ml
Intratect KIFA 2.700.000
R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari
Gammaraas COMB 3.135.176
Human
Immunoglobulin inf 10%, vial 10 ml
Gamunex C DIPA 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari
177
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Immunoglobulin Human Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg (+)
Hepatitis B
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 220 IU/ml, pfs 0,5 ml
Hyperhep B S/D DIPA 1.797.250 R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 500 IU/ml, pfs 0,4 ml
Fovepta KIFA 1.450.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 200 IU, pfs 1 ml
Hepatitis B DEXA 2.000.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immnuloglobulin P Behring
3 Immunoglobulin Human Untuk:

Anti Tetanus 1. Luka baru terkontaminasi pada pasien
dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/ tidak lengkap
2. Manifestasi tetanus secara klinis
Immunoglobulin inj 250 IU/ml, pfs 1 ml

Tetagam P DEXA 201.685
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj, amp 1 ml

Rabivax-S-Tender Pack INFA 172.425
Rabivax-S-Combi Pack INFA 179.740
Vaksin Rabies serb inj 2,5 IU, vial

Verorab AVEN 257.488 R Maks : 4 dosis/kasus
178
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj, amp 25 ml

Otsu Water OTSU 6.300
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi inf, btl 1000 ml

Wida WI (Twist Off) WIDA 21.692
Wida WI (Unicap) WIDA 21.692
3 Asam Hialuronat 1. Hanya untuk kasus Osteo Arthritis grade ≥ 2

2. Diresepkan oleh Dokter Reumatologi
Asam Hialuronat inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

Sinovial DEXA 490.875 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
Asam Hialuronat inj 10 mg/ml, pfs 2 ml

Umarone PRAT 192.500
Suplasyn DIPA 385.000 R Maks : 1 pfs/lokasi/minggu, selama 6 minggu
Hyalgan COMB 423.500
Asam Hialuronat inj 10 mg/ml, pfs 2,5 ml

Osflex NOVE 192.500
R Maks : 1 pfs/minggu/1 lokasi selama 5 minggu

Hyalone COMB 1.816.705 R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan dalam bentuk
dosis tunggal

Suplasyn 1-Shot DIPA 1.760.000 R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan dalam bentuk
dosis tunggal
4 Kalsium Asetat Hanya untuk phosphate binder pada pasien

dengan gagal ginjal
Kalsium Asetat tab 667 mg

Lenalace NHIL 1.155 R Maks : 120 tab/bln
179
Daftar Obat II
Obat Manfaat Tambahan
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
DAFTAR OBAT II : Obat Manfaat Tambahan
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks 1. Untuk terapi kelasi besi

2. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun
Deferasiroks tab dispersible 250 mg

Kalsirox DANK 82.000 R Maks : 10-30 mg/kg BB/hari
2 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi

Metansulfonat PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat
terjadi gangguan pertumbuhan tulang
Deferoksamin
Metansulfonat serb inj 500 mg, vial
Desferal NOVA 120.000 R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan oleh dokter

spesialis Kesehatan Jiwa dan internist
psikosomatis.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/kasus
- Panic disorder
R Maks : 30 tab/bln
3. Peresepan dari internist
psikosomatis
R Maks : 5 hari/bln
Alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA 280
Alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA 425
180
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II)
1 Fluoxetine HCl Untuk:

1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif kompulsif (OCD :
Obsessive Compulsive Disorder )
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac 10 IKAP 554 R Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres DEXA 700
R Maks : 30 tab/bln
Zac 20 IKAP 875
2 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 MERS 6.272 R Maks : 30 tab/bln
3 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania,

kasus MDD (Major Depressive Disorder )
unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
Sertralin HCl tab 50 mg

Serlof DANK 8.800
Sernade NOVE 9.240
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar atau skizofrenia
Aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify Discmelt 10 OTSU 37.771 R Maks : 90 tab/bln
Aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify Discmelt 15 OTSU 44.875 R Maks : 60 tab/bln
181
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
2 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
Flufenazin inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoate MERS 72.600
3 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol INFA 278 R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab 5 mg
Haloperidol INFA 292 R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer MERS 12.523 Untuk :
1. Agitasi akut
2. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
Haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN 100.500 Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
4 Klorpromazin
Klorpromazin tab 100 mg

Chlorpromazine HCl KIFA 404
R Maks : 90 tab/bln
Cepezet 100 MERS 435
Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet 50 MERS 5.808 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
untuk pemakaian jangka panjang)
182
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
5 Klozapin Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran
Klozapin tab 25 mg
Clozapine IKAP 1.920
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine 25 MERS 2.070
Klozapin tab 100 mg

Clozapine IKAP 6.200
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine 100 MERS 7.000
6 Olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut pada penderita

skizofrenia
2. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
Olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa IM ELLY 190.344
7 Quetiapine 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar
yang tidak respon terhadap pemberian
lithium atau valproat
Quetiapine tab XR 200 mg

Seroquel XR 200 ASCA 43.050 R Maks : 30 tab/bln
8 Risperidone 1. Monoterapi skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar
yang tidak merespon pada pemberian
lithium atau valproat
Risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS 2.070 R Maks : 60 tab/bln
Risperidon tab 2 mg
Risperidone MERS 1.956 R Maks : 90 tab/bln
183
KODE HARGA
KELAS
TERAPI
FARMASI (HNA+PPn)
9 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS 550
Trifluoperazine DAVA 563
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl tab 10 mg

Prohiper 10 MERS 5.500 R Maks : 90 tab/bln
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan

pendarahan.
Pemberian dibawah pengawasan ahli
hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan
anak.
Faktor VIII (Konsentrat) serb inj 250 IU, vial

Koate-DVI 250 IU DIPA 950.000 R Maks :
Haemoctin 250 KIFA 1.000.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb inj 500 IU, vial

Koate-DVI 500 IU DIPA 1.900.000 R Maks :
Haemoctin 500 KIFA 2.000.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
Octanate 500 SAPH 2.027.300 kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) inj 1.000 IU, vial 10 ml

Haemoctin 1.000 KIFA 3.650.000 R Maks :
Koate-DVI 1.000 IU DIPA 3.700.000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2 Faktor IX (Konsentrat) Hanya untuk penderita dengan defisiensi Faktor

IX
Faktor IX (Konsentrat) serb inj 500 IU, vial 5 ml

Octanine F SAPH 4.929.980
184
KODE PERUSAHAAN FARMASI
A ABBT = PT Abbott Indonesia
ACTA = PT Actavis Indonesia
AMAR = PT Amarox Pharma Global
APTK = Apotek
ASCA = PT AstraZeneca Indonesia
ASTE = PT Astellas Pharma Indonesia
AVEN = PT Aventis Pharma
B BAYR = PT Bayer Indonesia
BERN = PT Bernofarm
BOEH = PT Boehringer Ingelheim Indonesia
C CAPR = PT Caprifarmindo Laboratories
CEND = PT Cendo
COMB = PT Combined Imperial Pharmaceuticals, Inc disingkat PT Combiphar
D DANK = PT Dankos Farma
DAVA = PT Darya-Varia Laboratoria, Tbk
DEXA = PT Dexa Medica
DIPA = PT Dipa Pharmalab Intersains
E EISA = PT Eisai Indonesia
ELLY = PT Anugerah Pharmindo Lestari (Eli Lilly)
ERLA = PT Erlangga Edi Laboratories disingkat PT Erela
ERLI = PT Erlimpex
ETHI = PT Ethica Industri Farmasi disingkat PT Ethica
F FERR = PT Ferron Par Pharmaceuticals
FINU = PT Finusolprima Farma Internasional
FRES = PT Fresenius Kabi Indonesia
185
G GALE = PT Galenium Pharmasia Laboratories
GLAX = PT Glaxo Wellcome Indonesia
GRAF = PT Graha Farma
GSKI = PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
H HEXP = PT Hexpharm Jaya Laboratories
I IFAR = PT Ifars Pharmaceutical Laboratories
IKAP = PT Ika Pharmindo Putramas

INFA = Perusahaan Perseroan (Persero) PT Indonesia Farma, Tbk disingkat PT
Indofarma (Persero), Tbk
INFI = PT Infion
INTR = PT Interbat
J JOHN = PT Johnson & Johnson Indonesia
K KALB = PT Kalbe Farma, Tbk
KIFA = PT Kimia Farma (Persero), Tbk
L LAND = PT Pertiwi Agung
LEOP = PT Tunggal Idaman Abdi (Leo Pharma)
M MBFA = PT Mahakam Beta Farma
MERC = PT Merck, Tbk
MERS = PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
MOLA = PT Molex Ayus
MSDI = PT Merck Sharp Dohme Pharma, Tbk
N NHIL = PT Natural Hilife
NOVA = PT Novartis Indonesia
NOVE = PT Novell Pharmaceutical Laboratories
NOVO = PT Beta Pharmacon (Novo Nordisk)
NUFA = PT Nufarindo
186
O OTSU = PT Otsuka Indonesia
OTTO = PT Otto Pharmaceutical Industries
P PFIZ = PT Pfizer Indonesia
PHAP = PT Phapros, Tbk
PNGH = PT Anugerah Pharmindo Lestari (P&G Home Products Indonesia)
PRAT = PT Pratapa Nirmala
PRMS = PT Promosindo Medika
PYRD = PT Pyridam Farma, Tbk
R ROCH = PT Roche Indonesia
S SANB = PT Sanbe Farma
SAPH = PT Satya Abadi Pharma
SERV = PT Servier Indonesia
SOHO = PT Soho Industri Pharmasi
T TAKE = PT Takeda Indonesia
TANA = PT Mitsubishi Tanabe Pharma Indonesia
TEMP = PT Tempo Rx Farma
TMIN = PT Transfarma Medica Indah
W WIDA = PT Widatra Bhakti
Z ZAMB = PT Zambon Indonesia
187
SINGKATAN ISTILAH
A amp = ampul
B btl = botol
P bln = bulan
H HNA = Harga Netto Apotek
I inf = infus
P inj = injeksi
K kaps = kapsul
L lar = larutan
=
M maks = maksimal
P pfs = prefilled syringe

P PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
S serb = serbuk
P sir = sirup
P supp = suppositoria
P susp = suspensi
T tab = tablet
P tbg = tabung
P tts = tetes
188

Formularium Obat Inhealth: Because We Care

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Obat Inhealth: Because We Care

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Obat Inhealth

edisi XIII tahun 2021

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ..................... ii

Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) .................................................. xii

Daftar Kelas Terapi .................................................................................. xiii

Kode Perusahaan Farmasi......................................................................... 177

Singkatan Istilah ..................................................................................... 180

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

D. Peresepan Obat Kanker

III. PENGADAAN OBAT FOI

A. Proses Pemesanan Obat

B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

B. KENDALA PENGADAAN OBAT

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI RUMAH

< Rp. 50.000,- 0,20

Rp. 50.001,- s/d Rp. 250.000,- 0,15

Rp. 250.001,- s/d Rp. 500.000,- 0,10

Rp. 500.001,- s/d Rp. 1.000.000,- 0,05

> Rp. 1.000.001,- 0,02

B. Contoh Perhitungan Biaya Obat

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-

Perhitungan biaya obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage

Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

2. Resep Obat Racikan

Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding .

Asam Mefenamat tab 500 mg

2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Metamizole Sodium tab 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol tab 500 mg

Parasetamol tab 600 mg

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Parasetamol supp 125 mg

Parasetamol supp 240 mg

Parasetamol supp 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan jangka panjang.

2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun

Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen tab 200 mg

Ibuprofen tab 400 mg

Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp 100 mg

Ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

4 Celecoxib Hanya untuk:

Celecoxib kaps 100 mg

Celecoxib kaps 200 mg

Etoricoxib tab 120 mg

6 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri pascaoperasi

Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial