LAMPIRAN I

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 28 Januari 2022
2 Jenis Pekerjaan : PEMBANGUNAN JARINGAN TEGANGAN RENDAH (JTR)
3 Lokasi : DUSUN II MAHLIGAI SUNGAI ULU Kab. NATUNA ULP NATUNA
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. KARYA SATRIA PUTRA
(Vendor)
5 Pengawas Pekerjaan Vendor : SABIRIN
6 Pelaksana Pekerjaan Vendor Nama Tanda Tangan
: 1. Sishardianto ……………….
2. Agus ……………….
3. Dade Saputra ……………….
4. Juanda ……………….
5. Dadang ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest
[√] Sepatu keselamatan [√] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan
[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness
[ ] Earplug [√] Sarung tangan 20kV [√] Lain -lain : Tali Panjat
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & : [ ] Pemadam Api (APAR dll) [√] Lain - lain : Perlengkapan P3K
DARURAT
[√] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (lock out tag out)
[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

• Mobilisasi dan Pelangsiran Material
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Bongkar Muat 1 Alat Kerja/Material (Terjepit,Luka, Cacat, Patah Tulang) Menggunakan Sling yang Kuat agar tidak terjadi slip ketika proses bongkar muat

Operator crane berkompeten

2 Mobilisasi Material 1 Lalu Lintas (Kecelakaan, Korban Jiwa) Menggunakan Rambu - Rambu/Tanda Lalu Lintas

3 Pelangsiran Material 1 Material (Tertimpa, Terjepit, Luka, Cacat) Menggunakan Sarung Tangan, Sepatu Safety, Helm Safety, serta Kereta Dorong

• Penegakan Tiang Baru

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Material (Luka, Cacat, Tertusuk) Menggunakan Sarung Tangan, Sepatu Safety, dan Helm Safety

1 Penggalian Tanah 2 Alat kerja (terjepit,tergores) Menggunakan sarung tangan safety,sepatu safety,helm safety, Seragam Kerja Lengan Panjang

3 Percikan Material Tanah/Batu (cidera pada mata,tergores) Menggunakan Sarung Tangan, Sepatu Safety, dan Helm Safety

1 Material (Tertimpa, Terjepit, Luka, Cacat, Korban Jiwa)
2 Penegakan Tiang
2 Alat Kerja/Crane (Terjepit, Tergores, Tertimpa)
Menggunakan Sarung Tangan, Sepatu Safety, Helm Safety, serta Sling yang Kuat
Menggunakan sarung tangan safety,sepatu safety,helm safety, Seragam Kerja Lengan
Panjang, menjaga jarak

1 Material (Tergores, Terjepit, Terluka,Tertimpa) Menggunakan Sarung Tangan, Sepatu Safety, Helm Safety
3 Pelangsiran Kabel
2 Alat Kerja/Crane (Terjepit,Tergores,Tertimpa) Menggunakan sarung tangan safety,sepatu safety,helm safety, Seragam Kerja Lengan Panjang

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH

MANAGER UPPK-KEPRI SPV. KONSTRUKSI PENGAWAS PEKERJAAN AK3U
PT. KARYA SATRIA PUTRA

(YUNIAR BUDI SATRIO) (WAHYU DWI PRASETIYO) (M. NEHRU ZAHRO) (BAYU EDIKALME SEMBIRING) (FB KIDUNG NUGROHO)

KETERANGAN :
1. Form WP ini digunakan sebagai tahap awal sebelum mulai bekerja, setelah Vendor menerima KONTRAK/SPBJ.
2. Penunjukan Direksi Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan mengacu pada kontrak atau Surat tugas dari Manager UP
3. Apabila dalam 1 (Satu) Kontrak/SPBJ ada lebih dari 1 (satu) lokasi pekerjaan, maka JSA dibuat sebanyak lokasi pekerjaan tersebut.
KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB BIDANG TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER BAGIAN TERKAIT
4. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN II
Nama Unit : PT. PLN (Persero) Unit Pelaksana Proyek Ketenagalistrikan Kepri
Nomor Kontrak/SPBJ : 015.SPJ/HKM.00.01/10070000/2021
Lokasi Pekerjaan : DUSUN II MAHLIGAI SUNGAI ULU Kab. NATUNA ULP NATUNA
Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN JASA PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI
Durasi Pelaksanaan Pekerjaan : 28 JANUARI 2022 S/D 28 FEBRUARI 2022
Perusahaan Pelaksana Pekerjaan (Vendor) : PT. KARYA SATRIA PUTRA
Tanggal Pengajuan : 24 Januari 2022

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 28 Januari 2022
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi :
Halaman : 2 dari 3 halaman

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Status Pengendalian
Tingkat Tingkat Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan
Resiko Resiko

1. Gunakan metode three point

contact saat naik ataupun turun
Terjatuh 4 B E 1 D L OK SPV. TEKNIK
tangga.
2. Menggunakan Tali Panjat

1. Ketinggian

1. Gunakan metode three point

Terpeleset 2 C M 1 D L OK SPV. TEKNIK
contact saat naik ataupun turun
tangga

Pembangunan Jaringan 1. Menggunakan Sepatu

Tegangan Rendah (JTR) safety,Helm Safety,Sarung tangan
2. Menggunakan Baju Kerja
2. Alat Kerja Terjepit,Tergores 4 C H 1 D L OK SPV. TEKNIK
safety/lengan panjang
3. Peralatan Kerja Dalam Kondisi
Baik Dan Aman Digunakan

Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK SPV. TEKNIK
matahari

1. Helper atau rekan kerja berdiri

Tertimpa Material,
4. Material 4 C H diluar jarak material jatuh 1 D L OK SPV. TEKNIK
Terjepit
2. Menggunakan Safety Helmet

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER UPPK-KEPRI SPV. KONSTRUKSI PENGAWAS PEKERJAAN AK3U
PT. KARYA SATRIA PUTRA

(YUNIAR BUDI SATRIO) (WAHYU DWI PRASETIYO) (M. NEHRU ZAHRO) (BAYU EDIKALME SEMBIRING) (FB KIDUNG NUGROHO)

KETERANGAN :
1. Form WP ini digunakan sebagai tahap awal sebelum mulai bekerja, setelah Vendor menerima KONTRAK/SPBJ.
2. Status "OK" pada kolom satus pengendalian risiko hanya ditulis, jika tingkat resiko sudah dalam kategori Low/Rendah.
3. Penunjukan Direksi Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan mengacu pada kontrak atau Surat tugas dari Manager UP
4. Apabila dalam 1 (Satu) Kontrak/SPBJ ada lebih dari 1 (satu) lokasi pekerjaan, maka HIRARC dibuat sebanyak lokasi pekerjaan tersebut.
 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA
PT. PLN (Persero) Unit Pelaksana Proyek Ketenagalistrikan Kepri
Memberi pekerjaan kepada :
Nama Pelaksana Pekerjaan : PT. KARYA SATRIA PUTRA
Nomor PJ/SPK/PO : 015.SPJ/HKM.00.01/10070000/2021

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 24 Januari 2022

2 Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN JASA PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI

3 Detail Pekerjaan : PEMBANGUNAN JARINGAN TEGANGAN RENDAH (JTR)

4 Lokasi Pekerjaan : DUSUN II MAHLIGAI SUNGAI ULU Kab. NATUNA ULP NATUNA

5 Pengawas Pekerjaan Vendor : Sabirin No. Telp : 081261256662

6 Pengawas K3 Vendor : Fransiscus Bindarto Kidung Nugroho No. Telp : 081995393513

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai 28 Januari 2022 Jam Mulai 08 : 00 WIB

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 28 Februari 2022 Jam Selesai 17 : 00 WIB

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[√] Pekerjaan Bertegangan Listrik [√] Pekerjaan di ketinggian [√] Pekerjaan Penamanan Tiang
Pekerjaan Perampalan Pohon
[ ] Pekerjaan Confined Space [√] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)
[√] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√] Pekerjaan sipil

[ √ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : Pelangsiran Tiang dan Kabel SKU

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] (Perbaikan Kawat [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada [ ] Bongkar dan Pasang Tiang
gardu

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

(Perabasan)
[√] Prosedur lainnya, sebutkan : Penegakan Tiang Besi

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [√] Prosedur Kerja

[√] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER UPPK-KEPRI SPV. KONSTRUKSI PENGAWAS PEKERJAAN AK3U
PT. KARYA SATRIA PUTRA

(YUNIAR BUDI SATRIO) (WAHYU DWI PRASETIYO) (M. NEHRU ZAHRO) (BAYU EDIKALME SEMBIRING) (FB KIDUNG NUGROHO)

KETERANGAN :
1. Form WP ini digunakan sebagai tahap awal sebelum mulai bekerja, setelah Vendor menerima KONTRAK/SPBJ.
2. Penunjukan Direksi Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan mengacu pada kontrak atau Surat tugas dari Manager UP