Medan, 8 Maret 2021

Nomor : 001/IGD/III/2020

Lampiran :-

Perihal : Permohonan sarana pra sarana

Kepada Yth,

Direktur

Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

Di

Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya pelayanan yang membutuhkan
pemberian obat-obatan high alert dengan tepat dosis dan durasi, kami dari
Instalasi Gawat Darurat mengajukan permintaan pengadaan sarana
prasarana berupa:
1. Syringe Pump sebanyak 1 unit
Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Diajukan, Diketahui;

dr. Muhammad Arif Sanusi dr. Amelia Misella. S

Ka. IGD Kabid. Pelayanan Medis
Medan, 31 Mei 2021

Nomor: 001/IGD/V/2020

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Perbaikan Plafon

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perbaikan kualitas pelayanan dari ruangan Instalasi Gawat Darurat
yang berhubungan kebocoran atap plafon ruangan IGD yang menyebabkan
ketidaknyamanan oleh pertugas dan pengunjung, maka kami memohon pertimbangan
Bapak untuk perbaikan plafon IGD.
Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Diajukan, Diketahui;

dr. Muhammad Arif Sanusi dr. Amelia Misella. S

Ka. IGD Kabid. Pelayanan Medis
Nomor : 001/RSKG/IGD/VII/2021 Medan, 19 Juli 2021
Lampiran :-
Perihal : Rujukan Pasien Rawat Inap Isolasi

Kepada Yth,
Kabid Pelayanan Medis
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan laporan dari perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD) perihal
permintaan dari instalasi rawat inap isolasi yang berhubungan dengan rujukan pasien
rawat inap isolasi dengan:
1. Perawat unit rawat inap isolasi yang meminta perawat IGD untuk
mengantarkan pasien dari ruang rawat isolasi ke rumah sakit tujuan.
2. Perawat unit rawat inap yang meminta perawat IGD untuk berkoordinasi
kepada Kepala Keperawatan perihal rujukan pasien rawat inap isolasi. Pasien
yang akan dirujuk sudah menjadi pasien rawatan dari instalasi rawat inap
isolasi.
3. Perawat IGD telah menjelaskan kepada perawat unit rawat inap bahwa perawat
yang bertugas pada jam dinas hanya satu orang.
4. Terjadinya perbedaan pendapat yang menyebabkan tidak jelasnya tanggung
jawab terhadap pasien antar instalasi terkait.
Mohon kiranya atas pengertian Ibu untuk memperjelas prosedur standar dalam
rujukan pasien dan petugas yang bertanggungjawab dalam mengantarkan pasien
untuk rujukan ke rumah sakit lain terutama pasien yang berasal dari ruang rawat inap
isolasi.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Muhammad Arif Sanusi

Kepala Instalasi Gawat Darurat
Nomor : 003/PSP/IGD/VIII/2021 Medan, 5 Agustus 2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Sarana Pra-Sarana

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan transmisi infeksi emerging virus Sars-Cov2 yang
menyebabkan infeksi penyakit Covid-19 secara airborne dan direct contact, kami dari
instalasi gawat darurat mengajukan permintaan pengadaan:
 Brankar transport dengan barrier plastik
Pengadaan brankar tersebut diharapkan dapat menurunkan angka transmisi Sars-
Cov2 saat mobilisasi pasien Covid-19 antar unit atau rumah sakit. Adapun contoh
barang yang diharapkan terdapat pada lampiran surat ini.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Diajukan, Diketahui;

dr. Muhammad Arif Sanusi dr. Amelia Misella Samosir

Kepala Instalasi Gawat Darurat Kabid Pelayanan Medis
Lampiran 003/PSP/IGD/VIII/2021
Nomor : 001/SB/IGD/I/2022 Medan, 4 Januari 2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Sarana Pra-Sarana

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan dari Instalasi Gawat Darurat baru yang
berhubungan dengan pelayanan dan keselamatan pasien. Maka saya mengajukan
permintaan-permintaan sarana dan pra-sarana sesuai dengan tingkat kebutuhan
berdasarakan lampiran surat ini.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Diajukan, Diketahui;

dr. Muhammad Arif Sanusi dr. Amelia Misella Samosir

Kepala Instalasi Gawat Darurat Kabid Pelayanan Medis
Lampiran Surat Pengajuan Sarana Pra-Sarana 001/SB/IGD/I/2022

No. Sarana Foto Estimasi Keterangan

Pra- Khusus
Sarana
1 Gorden Rp. 6.000.000 Gorden anti-
Partisi bakteri, dapat
(Kebutuhan dicuci sesuai
Partisisi 4 bed, akreditasi BPJS.
dengan
kebutuhan 20 Refrensi seperti:
meter) https://www.toko
pedia.com/new
maximus/dnexs-
elite-gorden-anti-
bakteri-khusus-
rumah-sakit-jual-
sekat

2 Anti Slip Rp. 2.700.000 Pencegahan

Stair Tape (3M) lantai licin untuk
menghindari
Rp. 500.000 pasien jatuh dan
(Tonata) kecelakaan kerja
petugas
(Kebutuhan
estimasi 80
meter.
Kebutuhan
pada
Tanjakan
- Depan
IGD
- Koridor
Sampi
ng
Farmas
i baru
- Koridor
Pengh
ubung
Gedun
g baru
- Sampi
ng
Farmas
i Lama
3 Matras Rp. 700.000- Contoh barang
Brankar 1.000.000 ada di IGD, dari 4
brankar, 1 belum
Kebutuhan 1 punya matras.

3 Matras
sebelumnya
ditempah

4 Busa Rp. 10.000- Gambar atas

Handle 50.000 contoh barang,
Pintu bantalan busa
untuk handle
pintu

Gambar bawah
kondisi aktual di
IGD, dinding
sudah mulai
rusak karena
terbentur handle
besi
5 Kanopi Rp. 150.000- Foto atas
250.000/m2 kebutuhan
kanopi

Foto bawah
contoh kanopi

Kanopi untuk
menghindari
paparan
matahari
berlebih dan
genangan air
saat hujan pada
lantai depan IGD

6 Port Rp. 0 – 150.000 Foto atas

Oksigen kebutuhan

Foto bawah Port

oksigen yang
tidak digunakan
karena salah
posisi
pembangunan.

Post oksigen
dapat
dipindahkan
tanpa membeli
yang baru
7. Tiang Infus Rp. 275.000 Kebutuhan 1
tiang

Ketersediaan 2
tiang

8. Hammer Rp. 35.000 -

Reflex

9. Pen Light Rp. 50.000 -

10. Kursi Rp. 450.000 -

Komputer
Nomor : 002/SB/IGD/I/2022 Medan, 29 Januari 2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Sarana Pra-Sarana

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan dari Instalasi Gawat Darurat baru yang
berhubungan dengan pelayanan pasien. Maka saya mengajukan permintaan sarana
pra-sarana berupa Neon Box dengan contoh seperti di lampiran surat ini.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Diajukan, Diketahui;

dr. Muhammad Arif Sanusi dr. Amelia Misella Samosir

Kepala Instalasi Gawat Darurat Kabid Pelayanan Medis
No. Sarana Foto Estimasi Keterangan Khusus
Pra-
Sarana
1 Neon Box Contoh Rp. Contoh Design
10.000.000 –
20.000.000

Mohon Design
dikonfirmasi kepada
Kabid Pelayanan Medis
dan Ka. Instalasi Gawat
Darurat