BACKGROUND INVESTIGATION

THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN

BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

SECURITY CLEARANCE
Departement / ID
Hire date
Position
NO RUMUS SIDIK JARI
Referensi
Interview by

DATA DIRI PRIBADI

Nama lengkap
Nama Panggilan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Perkawinan Single / Married
Agama
Tinggi + berat badan
Ciri khusus/tanda lahir
Alamat Domisili
Alamat Sesuai KTP
Status rumah tinggal
No telp rumah : HP :
Email
Kendaraan Pribadi / No Pol
jenis dan merk

DATA DIRI PASANGAN

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat kampung halaman
Alamat tempat tinggal
Telepon

DATA DIRI ANAK

NO NAMA ANAK ALAMAT SEKOLAH / KERJA
1.
2.
created by Background Investigation Team
1
 BACKGROUND INVESTIGATION
THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN
BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

3.

DATA DIRI AYAH DAN IBU KANDUNG

Nama Ayah
Pekerjaan / Wirausaha
Alamat tempat kerja
Alamat tempat tinggal
Telepon
Nama Ibu
Pekerjaan / Wirausaha
Alamat tempat kerja
Alamat tempat tinggal
Telepon

DATA DIRI SAUDARA KANDUNG

Nama Lengkap 1
Nama Panggilan
Alamat Tempat kerja
Alamat Tempat tinggal
Telepon

Nama Lengkap 2
Nama Paggilan
Alamat Tempat Kerja
Alamat Tempat tinggal
Telepon

DATA DIRI LINGKUNGAN MASYARAKAT

Nama Lengkap RT
Nama Panggilan
Alamat Tempat kerja
Telepon

Nama Lengkap tetangga 1

Nama panggilan
Alamat Tempat kerja
Telepon

Nama Lengkap tetangga 2

Nama panggilan
Alamat Tempat kerja
Telepon
created by Background Investigation Team
2
 BACKGROUND INVESTIGATION
THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN
BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

NOMOR TELEPON DARURAT (yang tidak serumah)

Nama Lengkap
Hubungan
Alamat Tempat kerja
Alamat Tempat tinggal
Telepon

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Pendidikan Dasar
Pendidikan Menengah
Pendidikan Atas
Universitas / Akademi

RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Tempat kerja
Pekerjaan Pokok
Nama Atasan / telp
Periode waktu kerja
Alasan keluar

Nama Tempat kerja

Pekerjaan pokok
Nama Atasan / telp
Periode Waktu kerja
Alasan keluar

PERSONAL ACCOUNT
Nama Bank / Rekening
Kredit kendaraan / Bulan
Kredit Rumah / Bulan
Credi card / Bulan
Hutang lain-lain
Penghasilan Tambahan

Jawab Pertanyaan Berikut dengan sebenarnya :

1. Ceritakan bagaimana anda mengetahui informasi tentang lowongan pekerjaan di
The Ritz Carlton Jakarta ?
Jawab

created by Background Investigation Team

3
 BACKGROUND INVESTIGATION
THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN
BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

2. Apakah anda memiliki keluarga / Rekan yang bekerja di Ritz Carlton ?

Jawab

3. Jelaskan,Apakah anda memiliki keahlian lain selain pekerjaan anda ?

Jawab

4. Pernahkah anda mendapat Tuguran / peringatan tertulis dari atasan anda ?, jelaskan
Jawab

5. Pernahkah anda di berhentikan secara tidak hormat oleh perusahaan anda bekerja
sebelumnya ?
Jawab

6. Kegiatan apa yang anda tekuni atau pernah ditekuni ?

Jawab

7. Jelaskan pengalaman anda dari mulai bekerja hinagga saat ini

Jawab

8. Pernahkah anda berurusan dengan pihak yang berwajib atau mengikuti /menghadiri
suatu persidangan
Jawab

9. Pernahkan anda dirawat di rumah sakit ?

Jawab

10. Kegiatan social yang pernah diikuti ( Ormas , Partai ,LSM )

Jawab

11. Jelaskan Route menuju kampung halaman anda ?

Jawab
created by Background Investigation Team
4
 BACKGROUND INVESTIGATION
THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN
BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

CATATAN KASUS
TANGGAL URAIAN

Sebelum menandatangani surat ini, periksa kembali, apakah semua informasi diatas sudah benar.
Memberikan informasi palsu pada surat ini akan mendapatkan sanksi administratif tertentu.

JAMINAN KEBENARAN.
DENGAN INI SAYA BERSUMPAH BAHWA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN
DIATAS ADALAH YANG SESUNGGUHNYA SESUAI DENGAN KEBENARAN
YANG SEBENAR-BENARNYA.

Jakarta_____________________

Pemohon security clearance,

__________________________
Nama lengkap

Petugas Background check Interview

___________________________
Kewajiban Lampiran :
1. Copy SKCK terbaru yang ada rumus sidik jarinya
2. Copy surat nikah
3. Copy (ukuran A4) kartu keluarga sebelum menikah
4. Copy KTP/SIM/Paspor
5. Copy (ukuran A4) ijazah terakhir

created by Background Investigation Team

5
 BACKGROUND INVESTIGATION
THE RITZ-CARLTON JAKARTA MEGA KUNINGAN
BACKGROUND CHECK FORM - A4
RITZ CARLTON CONFIDENTIAL AND PROPRIETERY INFORMATION

ANALISYST FORM
No keterangan Ya Tidak

1 Data dan fisik sesuai

2 Kondisi emotional
3 Terbuka dalam memberikan keterangan / Informasi saat di interview
4 Clear record crime story
6 Kondisi Ekonomi Baik
7 Kondisi lingkungan Baik
8 Perlu atau tidak perhatian khusus terhadap orang tersebut
Analisa :

Interviewer by :__________________________________________
created by Background Investigation Team
6