MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :
Ade Nurul
Abang Sandi.P
Ashadullah Choliq
Muhammad Hutriadi
Ridho Romadhon

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

( STIK )
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2013/2014
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ILMU KEPERAWATAN DASARA III
dengan judul “Dokumentasi keperawatan”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami
tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu.

Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun
kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan jika terdapat kebaikan itu
datang nya dari allah selaku sang pencipta.

kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis
berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, ammiiiiiiinnn

Pontianak,   april 2014

DAFTAR ISI

Judul Makalah........................................................................................................................

Bab 1 Pendahuluan

1.1 Latarbelakang .................................................................................................................

1.2 Rumusan Masalah...........................................................................................................

1.3 Tujuan Penulisan.............................................................................................................

1.4 Metode Penulisan...........................................................................................................

Bab 2 Isi

2.1 Dokumentasi Keperawatan............................................................................................

a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan............................................................................

b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...................................................................................

c. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan......................................................

d. Prinsip Dokumentasi Keperawatan...................................................................................

e. Proses Dokumentasi Keperawatan....................................................................................

Bab 3 Penutup

3.1 Kesimpulan .....................................................................................................................

3.2 Saran................................................................................................................................

3.4 Daftar Pustaka..................................................................................................................

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang

yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan
non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan
ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai
perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang
sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih
ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode
ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal
sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait.

Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi
adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan,
mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan
secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based
documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat
merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya

dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya
dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan
adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat
untuk memiliki sistem pendokumentasian.
1.2 Rumusan masalah

1) Apa itu dokumentasi keperawatan?

2) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan?

3) Apa prinsp dokumentasi keperawatan?

4) Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?

1.3 Tujuan penulisan

A.tujuan umum

Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai pentingnya dokumentasi

keperawatan dalam penyediaan pelayanan keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan
dan mengetahui standar dokumentasi keperawatan. “Jika belum didokumentasikan, berarti
belum dilakukan perawatannya” ini, merupakan aksioma perawat.

B. tujuan khusus

1.Untuk mengetahui apa itu dokumentasi

2. Untuk memahami tujuan dokumentasi

3. Utuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi

4. Untuk mengetahui prinsip serta proses dokumentasi

5. Mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan

6. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan

1.4 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode:

1.      Perpustakaan

2.      Diskusi Kelompok

3.      Literatur internet

 BAB II

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum.
( Tung Palan )

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset
dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,

merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai
berikut :

1.    Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2.    Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,
pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan
menjadi umpan balik selanjutnya.

3.    Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
b.    Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut
dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaannya.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1.    Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,

2.    Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :

-       Bukti kualitas asuhan keperawatan

-       Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

-       Informasi terhadap perlindungan individu

-       Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

-       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

-       Pengurangan biaya informasi

-       Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan

-       Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

-       Informasi untuk murid

-       Persepsi hak klien

-       Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien

-       Suatu data keuangan yang sesuai

-       Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

-       menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan

-       terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan.

-       Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

-       Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

-       Perawat mendapat perlindungan secara hukum

-       Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar
asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

c.   Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1.    Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila
terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan,
Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2.    Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien
dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3.    Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.    Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.    Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis

dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.    Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya

mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

7.    Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu
sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
d.    Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy

(Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.    Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri

adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
Misal :

-       Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

-       Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2.    Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah

dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :

-       Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal
ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.

3.    Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan
radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain. Misal :
-       Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1.         Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2.         Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya

3.         Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4.         Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari
pengkajian sampai evaluasi

5.         Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6.         Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7.         Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8.         Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.

9.         Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10.     Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis

11.     Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.

12.     Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

e.     Proses Dokumentasi Keperawatan

1.    Pengkajian

-       Mengumpulkan Data

-       Validasi data

-       Organisasi data

-       Mencatat data

Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang keadaan
pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga keperawatan,
administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi organisasi keperawatan
secara keseluruhan.

Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian
dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan
segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut perlu
diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

2.    Diagnosa Keperawatan

-       Analisa data

-       Identifikasdi masdalah

-       Formulasi diagnosa

3.    Perencanaan / Intervensi

-       Prioritas Masalah

-       Menentukan tujuan

-       Memilih strategi keperawatan

-       Mengembangkan rencana keperawatan

Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis dalam
mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan kepada semua
pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe
tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat
mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional
untuk mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.

4.    Pelaksanaan / implementasi

-       Melaksanakan intervensi keperawatan

-       Mendokumentasikan asuhan keperawatan

-       Memberikan laporan secara verbal

-       Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain, maka
tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana memimpin orang
lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5.    Evaluasi

-       Mengidentifikasikan kriteria hasil

-       Mengevaluasi pencapaian tujuan

-       Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang
telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staf
mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-faktor yang menghambat dan
mendukung dalam pelaksanaan.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi
Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

·         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

·         Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).

·         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).

·         Model dokumentasi CBE (charting by exeption).

·         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).

·         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

·         Sistem dokumentasi Core.

Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diharapkan
mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi keperawatan.

3.2 Saran

Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan,agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian
keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/

http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/06/prinsip-prinsip-dokumentasi-proses.html

http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

Sabarguna dan Sumarni. 2003. Sumber Daya Manusia Rumah Sakit. Yogyakarta : Konsorsium
Rumah Sakit Islam Jateng - DIY