FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS LANSIA

PRODI D4 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

Kelp Mahasiswa : ………………………………………..

Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

I. PENGKAJIAN

A. Inti komunitas (uraian profil komunitas meliputi sejarah terben-

tuknya, geografinya, demografinya, nilai dan norma
masyarakat, vital statistic dan data lainnya yang sesuai den-
gan pengkajian keperawatan komunitas)

B. Subsistem Komunitas (uraikan secara narasi dan data dalam

bentuk proporisi)
1. Lingkungan Fisik (uraikan tentang kondisi lingkungan fisik
meliputi perumahan, bangunan, kebersihan lingkungan, dan
lannya sesuai dengan pengkajian keperawatan komunitas)
2. Pendidikan (uraikan tentang kondisi pendidikan yang ada di
masyarakat seperti jenis pendidikan, banyaknya, askesnya dan
lainnya yag sesuai dengan pengkajian keperawatan komunitas)

3. Keamanan dan Transportasi (uraikan tentang kondisi jalan,

sarana tranportasi yang digunakan, dan lainnya sesuai dengan
pengkajian keperawatan komunitas)

4. Pelayanan Kesehatan dan Sosial (uraikan tentang sarana

pelayanan kesehatann dan sosial yang ada dimasyarakat,
askesnya, jaminan kesehatan, pola peenggunaan faskes yang
ada, dan lainnya yang sesuai dengan pengkajian komunitas)
5. Kebijakan dan politik pemerintahan (uraikan tentang kondisi ke-
bijakan kesehatan yang ada di masyarakat, kondisi politik dan
pemerintahan yang sesuai dengan pengkajian komunitas)

6. Komunikasi (uraikan tentang sistem komunikasi yang ada di

masyarakat, bagaimana penggunaannya, dan lainnya sesuai
dengan pengkajian komunitas)

7. Ekonomi (uraikan tentang kondisi ekomoni masyarakat, sumber

ekonomi, faktor yang mempengaruhi eknomi masyarakat dan
lainnya sesuai dengan pengkajian komunitas)
8. Rekreasi (uraikan tentang kondisi rekreasi yang ada di
masyrakata bagaiman aksesm dampak terhadap masyarakat
dan lainnya sesuai dengan pengkajian komunitas)

ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 Data Angket

Data Wawancara

Data Observasi

Data Sekunder
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

2 Data Angket

Data Wawancara

Data Observasi

Data Sekunder
II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ......

2. ......

3. ......
 PRIORITAS MASALAH
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS LANSIA

NO MASALAH KESEHATAN A B C D E F G H I J K L TOTAL PRIORITAS

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah A= Besarnya masalah G = Sesuai dgn peran perawat
2. Rendah B= Risiko masyarakat yang akan terkena H = Keluangan waktu
3. Cukup C= Potensial untuk pendidikan kesehatan I = Sumber Dana
4. Tinggi D= Minat masyarakat untuk mengatasi J = Fasilitas kesehatan yg ada
5. Sangat tinggi E= Kemungkinan untuk diatasi K = Sumber Daya
F= Sesuai dengan program pemerintah L = Ketersediaan tempat

7
 RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS LANSIA

DIAGNOSIS RENCANA EVALUASI PJ

STRATEGI
NO KEPERAWATA TUM TUK KEGIATAN KRITERIA STANDAR SUMBER TEMPAT
INTERVENSI
N
     
1

2      

3      

8
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS LANSIA

NO DIAGNOSIS KEGIATAN/ EVALUASI ANALISA

KEPERAWATAN WAKTU
1  STRUKTUR FAKTOR PENDUKUNG

PROSES

FAKTOR PENGHAMBAT
HASIL

2  STRUKTUR FAKTOR PENDUKUNG

PROSES

FAKTOR PENGHAMBAT

HASIL

9
10