UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.1.2

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Kerangka acuan untuk memperoleh
EP. 1 umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
EP. 2 analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik dan Bukti
EP. 3 pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
EP. 4
program kegiatan UKM
Buktitindak lanjut dan evaluasi terhadap
EP. 5
perbaikan yang dilkukan
 KERANGKA ACUAN
UMPAN BALIK PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

I. Pendahuluan
Permasalahan ataupun inovasi dari masyarakat dalam pelaksanaan upaya
kesehatan puskesmas dapat berguna untuk evaluasi keberhasilan upaya maupun
pengembangan upaya puskesmas sesuai perubahan kebutuhan dan harapan
sasaran.

II. Latar belakang

Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pelaksanaan upaya perlu dilakukan
upaya yang berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam menentukan
masalah dan penyebab masalah pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan
serta penetapan penyelesaian masalah tersebut.Pelaksanaan pengembangan
upaya disesuaikan dengan kemampuan puskesmas.

III. Tujuan
A. Tujuan umum
Untuk mengetahui adanya masalah ataupun perubahan harapan dan kebutuhan
masyarakat terhadap pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat diperlukan
umpan balik dari masyarakat tentang pelaksanaan program yang sedang
berjalan.
B. Tujuan khusus
1. Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sarana dari upaya kesehatan
masyarakatdapat diidentifikasi.
2. Tersampaikannya informasi tentang upaya kesehatan masyarakatkepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

A Menampung keluhan saran dari sasaran pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan
yang merupakan umpan balik
B. Menganalisa umpan balik
C. Menentukan tindak lanjut umpan balik
D. Menyusun rencana tindak lanjut perbaikan
E. Menginformasikan rencana tindak lanjut umpan balik pada lintas program
F. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakatsesuai perubahan harapan dan
kebutuhan masyarakat.

V. Cara melaksanakan kegiatan

A Tatap Muka secara langsung
Tatap muka secara langsung dapat dilakukan ketika pelanggan sedang
mendapatkan pelayanan/pelaksanaan kegiatan maupun ketika ada masyarakat
yang bertanya ke salah satu petugas
B Survey Masyarakat
Survey masyarakat dilakukan satu tahun sekali untuk mengetahui kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan puskesmas sumberjaya dan
mengetahui harapan serta kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan
puskesmas sumberjaya
C Kotak saran
Kotak saran disediakan oleh pelaksana upaya kesehatan masyarakat dilengkapi
dengan kertas dan balpoint untuk menulis keluhan , kritik, saran mengenai
pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan setelah kegiatan pelaksanaan
upaya kesehatan masyarakat dengan cara sasaran menuliskan komentar, kritik
atau saran pada selembar kertas atas kegiatan yang telah dilaksanakan.
 
 VI. Sasaran
Sasaran dalam kegiatan ini adalah : seluruh sasaran kegiatan Upaya kesehatan
masyarakat/ masyarakat diwilayah kerja puskesmas sumberjaya

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Adapun jadwal untuk mendapatkan umpan balik adalah sebagai berikut:

no Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
1
1 Temu langsung x x x x x x x x x x x X
2 Survey x
3 Pembahasan Kotak x x x x x x x x x x x x
saran

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi proses dilakukan pada saat kegiatan masih berjalan untuk melihat
kekurangan ada dan agar dapat segera diatas ,pelaporan kegiatan dilakukan
setelah selesai melakukan kegiatan.

IX. Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan

Dokumen yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah :
- Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
- Daftar hadir pertemuan.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya

Novi Andry SKM,MM

NIP. 19741121 1994031 004
 PEMBAHASAN UMPAN
BALIK MASYARAKAT
TERHADAP PROGRAM
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :

UPT PUSKESMAS
SUMBERJAYA
Novi Andry,SKM.MM
NIP.197411211994031004
Pengertian 1. Pembahasan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
upaya kesehatan masyarakatadalah : suatu pembahasan
umpan balik oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakatdan pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakatyang diperoleh dari masyarakat atau
sasaran upaya
2. Umpan balik diperoleh melalui pembahasan atau
pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran upaya
kesehatan masyarakat
3. Pembahasan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
upaya kesehatan masyarakatdilaksanakan pada Rapat
Mini Lokakarya puskesmas.
Tujuan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
sumberjaya No. 440/ /PKM-SBY/2016 tentang mekanisme
Kebijakan komunikasi dan koordinasi upaya kesehatan
masyarakatsebagai pedoman pembahasan umpan balik
upaya kesehatan masyarakat
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Referensi
1.Alat
Alat tulis
Prosedur
2.Bahan
Notulen
Langkah langkah 1. Penanggung jawab upaya kesehatan masyaraka
tmengumpulkan dan mengidentifikasi umpan balik
2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan hasil identifikasi umpan balik
3. Penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan
masyarakat menganalisis hasil identifikasi umpan balik
4. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan dan menindak lanjuti hasil analisis diforum
rapat mini lokakarya puskesmas
5. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
membahas hasil analisis identifikasi umpan balik dengan
peserta forum rapat mini lokakarya puskesmas
6. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyusun kesepakatan dengan membuat perbaikan
rencana dan / atau pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan
 masyarakat
7. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap perbaikan
rencana dan / atau pelaksanaan keegiatan upaya
kesehatan masyarakat,
8. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
melaporkan hasil evaluasi kepada kepala puskesmas,
9. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan semua kegiatan.

Hal hal yang

diperhatikan

1. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakatterkait

Unit Terkait 2. Pelaksanaan upaya kesehatan masyaraka

Dokument terkait

Yang Isi Tanggal Mulai

No
diubah Perubahan diberlakukan
Rekaman Histori

DAFTAR TILIK
DAFTAR TILIK No. Kode :
 Terbitan :
Nomor revisi :
Tgl mulai berlaku :
Halaman :
Dinas Kesehatan
Kabupaten UPT.Puskesmas
Lampung Barat Sumberjaya
UNIT : UKM
NAMA PETUGAS :
TANGGAL :
Ya Tidak TB

1 Apakah Penanggung jawab UKM mengumpulkan dan

mengidentifikasi Umpan balik
2 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan hasil identifikasi umpan balik
3 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan masyarakatmenganalisis hasil
identifikasi umpan balik
4 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmenyampaikan dan menindak lanjuti hasil
analisis diforum rapat mini lokakarya puskesmas
5 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmembahas hasil analisis identifikasi umpan
balik dengan peserta forum rapat mini lokakarya puskesmas
6 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmenyusun kesepakatan dengan membuat
perbaikan rencana dan / atau pelaksanaan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
7 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmelakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
perbaikan rencana dan / atau pelaksanaan keegiatan upaya
kesehatan masyarakat,
8 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmelaporkan hasil evaluasi kepada kepala
puskesmas,
9 Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakatmendokumentasikan semua kegiatan
JUMLAH

Complience Rate (CR)......................................%

Keterangan:
1. Daftar tilik ini di gunakan digunakan untuk mengamati Pelaksanaan Survei Mawas Diri.
2. isi kotak jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai
3. kolom jawaban “Y” ( Y=ya) bila di laksanakan
4. kolom jawaban “T” (T=tidak) bila petugas tidak melaksanakan
5. kolom jawaban “TB” (TB=tidak berlaku)

Sumberjaya,
Pelaksana/Auditor
 PEMERINTAH LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN LAMPUNG BARAT
PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Simpang Gadis,Kelurahan Tugusari, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat
Kode pos 34571 Email : PKMSBY@GMAIL.COM

HASIL IDENTIFIKASI, ANALISI DAN TINDAK LANJUT UMPAN BALIK

KEGIATAN UPAYA PROMKES
Identifikasi umpan balik Analisis Tindak Lanjut
Sumber
No Tanggal
Informasi
Umpan balik Tujuan Analsis penyebab Pemecahan masalah Rencana Tujuan waktu

1 Januari Peserta Materi jangan hanya ambil Promkes Materi yang Menambah materi Menambah materi Materi yang Februari 2019
2019 Sosialisasi dari internet tapi literatur disampaikan kurang dari literatur/ dari literatur/ disampaikan lebih
Germas lain yang lebih lengkap lengkap referensi lainnya referensi lainnya lengkap

Peserta sosialisasi
diperbanyak dan diperluas
jangkauannya
Promkes Betapa pentingnya Mengadakan kembali Mengadakan Untuk mencapai
sosialisasi ini sehingga sosialisasi germas kembali sosialisasi tujuan dar kegiatan
perlu diperbanyak dengan peserta yang Germas dengan Germas
peserta dan diperluas lebih banyak dan dari peserta yang lebih
jangkauannya berbagai banyak dan dari
kalangan/instansi berbagai
kalangan/instansi

Perlu diadakan sosialisasi Promkes Pengetahuan dan Sosialisasi Germas di Sosialisasi germas Untuk
Germas ini di desa-desa kesadaran akan desa-desa terus di desa-desa terus meningkatkan
pentingnya germas di dilakukan tiap dilakukan tiap pengetahuan
desa-desa kurang tahunnya tahunnya masyarakat tentang
sehingga perlu germas
diadakan sosialisasi
GERMAS

Perlu ditindaklanjuti dengan Promkes Kurangnya dukungan Untuk tahun depan, Sosialisasi Germas Diperolehnya
 kerjasama antara lintas
sektoral dengan instansi
terkait untuk
menyelenggarakan fasilitas
pendukung untuk suksesnya
penerapan Germas
dan KIA instansi diwilayah kerja perlu direncanakan dan advokasi pada dukungan dari
puskesmas sumberjaya Sosialisasi Germas pemberi kebijakan pengambil
tentang Germas pada pemberi di kebijakan diwilayah
kebijakan di instansi- instansi-instansi/te kerja puskesmas
instansi wilayah kerja mpat bekerja untuk sumberjaya untuk
puskesmas memfasilitasi / mensusksekan
sumberjaya mendukung germas germas

2 Januari Penyuluhan Kalau bisa ada dokter yang Dokter Peserta menginginkan Mengikutsertakan Mengikutsertakan Penyuluhan Gizi Juni 2019
2019 Gizi lebih berkompeten narasumber dokter dokter sebagai salah dokter sebagai salah dari sisi medis
sehingga lebih satu narasumber satu narasumber
meyakinkan, terutama
untuk menjawab
pertanyaan yang
bersifat klinis

Perlu diadakan Sosialisasi Promkes Pengetahuan tentang Untuk tahun depan, Sosialisasi makanan Untuk
tentang makanan tambahan makanan tambahan perlu direncanakan tambahan yang meningkatkan
yang bergizi dan sehat yang bergizi dan sehat sosialisasi makanan bergizi dan sehat pengetahuan ibu
masih kurang tambahan yang tentang makanan
bergizi dan sehat tambahan yang
bergizi dan sehat

3 Januari Refreshing Perlu diadakan sosialisasi Promkes Pengetahuan tentang Untuk tahun depan, Sosialisasi Untuk Juli 2019
2019 kader tentang materi kesehatan- dan PTM materi kesehatan perlu direncanakan kesehatan lain meningkatkan
kesehatan lainnya yang lainnya yang berkaitan sosialisasi IVA, kanker tentang wanita pengetahuan wanita
berkaitan dengan dengan perempuan payudara dan kanker seperti kanker tentang kesehatan
Perempuan leher rahim pada ibu payudara dan lain seperti kanker
bekerja kanker leher payudara dan
rahim/IVA kanker leher
rahim/IVA
Advokasi Lain kali diusahakan tepat Promkes Adanya benturan waktu Diberitahukan pada Meningkatkan Agar kegiatan Juni 2019
kesehatan waktu dimulainya dengan pelaksanaan undangan untuk tahap persiapan berlangsung sesuai
tugas kedinasan yang peserta hadir 15 kegiatan dengan rencana
menjadi tanggung menit sebelum acara
jawab peserta hadir

Sumberjaya, januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya Penananggung jawab Upaya Promkes

SUBIYANTO S.KEP ASIFA PERMATA SARI S.ST

NIP. NIP.

PEMERINTAH LAMPUNG BARAT

 DINAS KESEHATAN LAMPUNG BARAT
PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Simpang Gadis,Kelurahan Tugusari, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat
Kode pos 34571 Email : PKMSBY@GMAIL.COM

Bukti Perbaikan Rencana, tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbakan yang telah dilakukan
Pelaksana upaya promkes
No Tanggal Perbaikan rencana pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

Kegiatan Pelaksana Hasil

1 Februari Sosialisasi germas Pelaksana Peserta yang diundang Kegiatan dapat Dengan peserta yang
2019 promkes sebanyak 80 org dilanjutnya ke pekon lebih banyak terlihat
agar lebbih banyak lagi antusiasnya kegiatan.
Peserta yang hadir 80 org peserta yang tahu tentang
germas Pejabat pengambil
Diperolehnya dukungan keputusan mendukung
dari pejabat pengambilan kegiatan germas
keputusan diwilyah kerja diwilayah sumberjaya.
puskesmas sumberjaya
untuk mendukung
germas

Sumberjaya, Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya Penananggung jawab Upaya Promkes

SUBIYANTO S.KEP ASIFA PERMATA SARI S.ST

NIP. NIP.