BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Agar dapat mendiagnosis penyakit terkait sistem gastrointestinal, seorang dokter dituntut harus
mampu menggali riwayat keluhan pasien melalui anamnesis dan melakukan teknik pemeriksaan fisik
dengan baik dan benar. Oleh karena itu, sangat penting bagi mahasiswa kedokteran untuk memiliki
kompetensi yang setinggi-tingginya dalam pemeriksaan abdomen.

Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa panjang yang terbuat
dari polyurethane atau silicone melalui hidung, Pharynx, esofagus sampai kedalam lambung dengan
indikasi tertentu. Sangat penting bagi mahasiswa kedokteran untuk mengetahui cara pemasangan
pipa NGT dan mengetahui pipa NGT tersebut sudah masuk dengan benar pada tempatnya. Sebelum
melakukan pemasangan pipa NGT, mahasiswa perlu mereview kembali matei anatomi nasus,
pharynx, oesophagus, dan gaster.

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang tidak bisa disembuhkan tapi bisa di dikendalikan
dengan penggunaan insulin namun, dalam memberikan pengobatan injeksi insulin yang benar adalah
benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar lokasi. Perlu dilakukan program untuk mengevaluasi
tentang cara penggunaan injeksi insuin pen sehingga mampu mengoptimalkan penerapan
penggunaan injeksi insulin pen yang baik dan tepat.

Injeksi insulin subkutan adalah tindakan untuk memberikan insulin eksogen secara subkutan
kepada subyek diabetes untuk mengontrol kadar glukosa darah. Kekurangan hormon insulin akan
menyebabkan kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia), sedangkan kelebihan insulin dapat
menyebabkan kadar glukosa terlalu rendah (hipoglikemia). Indikasi pemberian insulin adalah semua
orang dengan diabetes mellitus tipe 1, pada diabetes mellitus tipe 2 apabila terapi dengan jenis lain
tidak dapat mencapai target pengendalian kadar glukosa darah, pada diabetes mellitus gestasional
yang membutuhkan insulin bila perencanaan makan saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa
darah dan pada pengobatan sindroma hiperglikemi hiperosmolar non-ketotik.

1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan memahami mengenai pemeriksaan
abdomen, pemasangan NGT, dan pemberian insulin.

1.3 Manfaat
Penulisan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan keterampilan mengenai
pemeriksaan abdomen, pemasangan NGT, dan pemberian insulin.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Abdomen
2.1.1 Pembagian Regio Abdomen
Dinding anterior abdomen adalah muskulus rectus abdominis, dapat ditemukan apabila
seseorang dalam posisi terlentang mengangkat kepala dan bahunya (gambar 1). Untuk tujuan
deskripsi, biasanya abdomen dibagi menjadi 4 kuadran menurut dua garis imaginer yang
saling tegak lurus dan berpotongan di umbilikus. Berdasarkan pembagian ini didapatkan 4
kuadran, yaitu :
RUQ : Right upper quadrant
LUQ : Left upper quadrant
RLQ : Right lower quadrant
LLQ : Left lower quadrant
Sistem pembagian yang lain, abdomen dibagi menjadi sembilan regio :
1. Hypokhondrium dekstra
2. Epigastrium
3. Hypokhondrium sinistra
4. Lumbalis dekstra
5. Umbilikalis
6. Lumbalis sinistra
7. Iliaka dekstra
8. Hipogastrium
9. Iliaka sinistra

2.2 Pemeriksaan Fisik Abdomen

Pemeriksaan fisik abdomen merupakan prosedur diagnostik yang rutin dilakukan pada
berbagai kondisi dan keluhan yang terkait sistem gastrointestinal seperti diare, gastritis,
massa intraabdomen, infeksi intraabdomen, ataupun cairan abdomen. Cavum abdomen dibagi
menjadi 4 bagian dengan garis imajiner yang saling tegak lurus melewati umbilikus. Cavum
abdomen juga bisa dibagi menjadi 9 regio yaitu: regio hipokondrium kiri dan kanan,
epigastrik, umbilikal, hipogastrik, lumbar kiri dan kanan, serta inguinal kiri dan kanan.
2.3 Panduan Tata Cara Pemeriksaan Abdomen
1. Pemeriksaan Inspeksi Abdomen
Inspeksi dilakukan dengan cara melihat permukaan, kontur, dan pergerakan dinding
abdomen. Dengan berdiri di sebelah kanan penderita, perhatikan :

 Kulit : Pada kulit, perhatikan apabila terdapat skar, striae, dilatasi vena, serta
kemerahan dan ekimosis (dapat terlihat pada perdarahan intraperitoneal atau
retroperitoneal)
 Ekimosis : Selain menunjukkan adanya perdarahan intraperitoneal atau
retroperitoneal, adanya ekimosis juga dapat mengarahkan diagnosis lainnya.
Grey Turner sign merupakan ekimosis yang dapat disertai warna kehijauan
pada area flank pada pasien pankreatitis akut dengan perdarahan
ekstraperitoneal yang berdifusi sampai ke jaringan subkutan area flank.
Cullen’s sign merupakan ekimosis yang dapat disertai warna kebiruan pada
kulit area periumbilikal karena adanya perdarahan retroperitoneal atau
intraabdominal, seperti kehamilan ektopik terganggu
 Umbilikus : Pada umbilikus, perlu diperhatikan kontur dan lokasinya, serta
ada atau tidaknya inflamasi ataupun benjolan, seperti pada hernia
umbilikalis
 Kontur abdomen : Kontur abdomen yang dimaksud adalah permukaan (datar,
distensi, menonjol, atau cekung), bagian samping abdomen (ada atau tidaknya
benjolan atau massa), kesimetrisan dinding abdomen, massa atau
organomegali yang tampak menonjol (misalnya hepatomegali atau
splenomegali)
 Peristaltik : Pada pasien yang sangat kurus, kemungkinan gerakan peristaltik
usus dapat terlihat, terutama apabila terdapat obstruksi
 Pulsasi : Pulsasi aorta juga dapat terlihat pada pasien yang sangat kurus.
Apabila terlihat pada area epigastrium, maka dapat dikatakan normal.

2. Pemeriksaan Palpasi Abdomen

Palpasi Hepar

 Tangan kiri ditempatkan dibawah toraks atau di belakang penderita sejajar dan
menopang iga 11 dan 12.
 Tangan kanan dengan jari-jari adduksi dimasukkan mulai di regio kuadran kanan
bawah dengan permukaan volar tangan menyentuh permukaan abdomen. Arah
jari bisa ke arah cranial penderita.
  Minta penderita menarik nafas dalam. Raba tepi hepar yang menyentuh jari
anda. Catat dan berikan tanda pada tempat hati teraba. Lakukan penilaian ukuran
hati, bentuk tepi hati, permukaan, konsistensi , nyeri tekan atau tidak.
 Evaluasi : Permukaannya rata atau berdungkul-dungkul, Konsistensinya
keras/kistik, Nyeri tekan/ tidak
 Untuk mengetahui pembesaran hati dilakukan pengukuran jarak dari tepi kanan
arkus kosta pada garis midklavikula ke arah garis yang dibuat.
 Tentukan batasnya dengan berapa jari dibawah arcus costae, biasanya 3 atau 4
jari dibawah arcus costae.

Palpasi limpa/lien

 Tangan kiri dimasukkan di belakang margin kosta kiri pada garis

midaksillaris.

 Tangan kanan ditempatkan dibawah toraks dengan jari-jari aduksi dibawah

tulang iga, dari sias kanan jalan sampai ke tangan kiri/arcus costae kiri.

 Pembesaran limfa di interpretasikan dengan shufner (S1-8)

Tes Undulasi

 Minta asisten untuk menekan perut di linea mediana dengan tepi kedua tangan.

 Letakan tangan kanan pemeriksa di flank kanan dan tangan kiri di sisi kiri.
  Ketukkan ujung jari tangan kanan secara tegas dan tangan kiri merasakan adanya getaran
impuls/gelombang lewat cairan.

Pemeriksaan Spesifik untuk Penyakit penyakit Yang Melibatkan Abdomen

 Kolesistesis Akut, Murphy’s sign. Tekan dengan jempol atau jari tangan kanan
pemeriksa pada tepi iga pada titik yang terletak pada batas lateral m. Rectus dengan tepi
iga kanan. Kemudian penderita diminta untuk menarik nafas dalam. Nilai derajat nyeri.

 Appendicitis Akut

o McBurney’s sign, Titik Mc Burney adalah titik imajiner yang dipergunakan untuk
memperkirakan letak appendiks, yaitu titik di 1/3 lateral dari garis yang dibentuk
dari umbilikus dan SIAS dekstra. Nyeri tekan di titik Mc Burney disebut Mc
Burney sign, salah satu tanda dari appendicitis akut

o Blumberg sign /Rebound tenderness /nyeri lepas tekan. Rebound tenderness atau
release sign atau Blumberg sign, adalah salah satu tanda dari appendicitis yang
terlihat dengan cara menekan abdomen kanan bawah sedalam mungkin, lalu
melepaskannya secara tiba-tiba. Tanda ini positif apabila pasien merasa kesakitan
(saat dilepaskan terasa lebih sakit dibandingkan saat ditekan).

o Rovsing's sign. Rovsing's sign adalah salah satu tanda dari appendicitis, yaitu
nyeri pada daerah appendiks saat ditekan abdomen kwadran kiri bawah. Pada saat
ditekan peritoneum akan menegang dan terasa nyeri di tempat yang mengalami
 inflamasi. Apabila terasa nyeri hanya pada sisi kiri atau kedua sisi maka perlu
dipikirkan diagnosis penyakit lain pada vesika urinaria, uterus, kolon ascenden,
tuba falopii, ovarium atau struktur anatomi lain.

o Psoas sign. Psoas sign atau Obraztsova’s sign adalah nyeri akibat dari iritasi otot
iliopsoas yang menandakan adanya appendicitis letak retrocoecal. Test ini
dilakukan dengan cara menegangkan otot pada posisi hiperextensi hipsecara pasif
atau mengkontraksikan otot pada flexi hip aktif. Bila appendiks terletak dekat
dengan musculus iliopsoas maka akan menyebabkan nyeri pada peregangan atau
kontraksi otot

o Obturator sign. Obturator sign atau cope sign adalah tanda iritasi pada musculus
obturator internus. Test ini dilakukan dengan cara pasien tidur terlentang dengan
flexi hip kanan 90 derajat, pegang sendi ankle kanan dengan tangan kanan
pemeriksa, lakukan endorotasi. Bila terasa nyeri maka diduga appendiks
mengalami inflamasi, membesar sehingga menyentuh muskulus obturator
internus.

Pemasangan Pipa Nasogastrik (NASOGASTRIC TUBE/NGT)

Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa panjang yang
terbuat dari polyurethane atau silicone melalui hidung, esofagus sampai kedalam lambung dengan
indikasi tertentu. Sangat penting bagi mahasiswa kedokteran untuk mengetahui cara pemasangan
pipa NGT dan mengetahui pipa NGT tersebut sudah masuk dengan benar pada tempatnya.

Ada 3 indikasi utama pemasangan NGT :

1. Dekompresi isi lambung

 Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus obstruktif/ileus paralitik
peritonitis dan pankreatitis akut.
 Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan cairan
lambung)
2. Memasukkan Cairan/Makanan ( Feeding, Lavage Lambung)
 Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab
  Lavage lambung pada kasus keracunan

3. Diagnostik, Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung

Kontraindikasi pemasangan NGT meliputi:

1. Pasien dengan maxillofacial injury atau fraktur basis cranii fossa anterior.
Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk misplacement NGT melalui fossa
cribiformis, menyebabkan penetrasi ke intracranial

2. Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.

3. Pasien dengan tumor esophagus

Komplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan NGT:

1. Iritasi hidung, sinusitis, epistaksis, rhinorrhea, fistula esophagotracheal akibat

pemasangan NGT jangka lama.

2. Pneumonia Aspirasi.

3. Hypoxia, cyanosis, atau respiratory arrest akibat tracheal intubation

Bahan dan Alat :

1. Handscoen

2. Selang nasogastrik (Nasogastric tube)  dewasa ukuran 16

3. Jeli silokain atau K-Y jelly

4. Stetoscope

5. Spoit 5 atau 10 cc

6. Pinset

7. Non-allergenic tape

8. Curved Basin

9. Suction

Prosedur Tindakan

1. Melakukan Informed Consent kepada pasien:

a. Menjelaskan indikasi pemasangan NGT sesuai dengan kondisi pasien

 b. Prosedur pemasangan NGT.

c. Meminta persetujuan pasien.

2. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk pemasangan NGT.

3. Mencuci tangan dan memakai Personel Protective Equipment ( Handscoen).

4. Memposisikan pasien setengah duduk dengan kepala sedikit di tekuk ke depan (High
Fowler) bila pasien sadar.
5. Memposisikan pasien dalam posisi telentang jika pasien tidak sadar.

6. Melakukan pengukuran / perkiraan batas lambung dengan menggunakan NGT, yaitu

dari hidung ke telinga, lalu dari telinga ke processus xiphoideus. Menentukan batas
panjang NGT yang akan dimasukkan dengan melihat indikator yang pada NGT.

7. Mengoles NGT dengan K-Y Jelly.

8. Memasukkan NGT melalui hidung secara pelan-pelan sampai mencapai lambung

(sampai batas yang telah ditentukan sebelumnya) .
9. Menguji letak NGT apakah sudah sampai lambung dengan menggunakan metode
Whoosh tes :
a. Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.

b. Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.

c. Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.

d. Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit dengan cepat sambil

mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh” pada stetoskop. Jika terdengar suara
“whoosh” maka NGT telah masuk ke dalam lambung. Jika tidak terdengar
maka selang NGT dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian dilakukan
pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar suara pada stetoskop.
Penyuntikan Insulin

Insulin dihasilkan oleh sel beta pankreas pada tubuh kita, hormon
insulin yang diproduksi oleh tubuh kita dikenal juga sebagai sebutan insulin
endogen. Namun, ketika kalenjar pankreas mengalami gangguan sekresi guna
memproduksi hormon insulin, disaat inilah tubuh membutuhkan hormon insulin
dari luar tubuh, dapat berupa obat buatan manusia atau dikenal juga sebagai
sebutan insulin eksogen.
Indikasi pemakain Insulin :

1. Semua pasien diabetes tipe 1

2. Pasien diabetes Tipe 2, apabila terapi menggunakan OAD 3 macam tapi tetap resisten
atau gula darahnya tidak turun.
3. DM type 2 dengan komplikasi/stress, seperti infeksi berat, pembedahan, serangan
jantung, stroke.
4. Keadaan ketoasidosis diabetic (KAD)
5. Sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-keotik(KHONK)

Tipe Insulin

 Intermediate acting insulin

 Long-acting insulin
 Short acting insulin
 Rapid acting insulin
Dosis insulin dan waktu pemberian

Ada beberapa cara untuk memulai dan menyesuaikan dosis insulin untuk pasien DM, salah
satu cara yang paling mutakhir dan dapat dipakai sebagai acuan adalah hasil konsensus
perkeni 2006 dan consensus ADA 2006.

Secara umum bagaimana cara mengatur antara injeksi insulin dengan waktu makan,
serta untuk menghindari terjadinya hipoglikemia, maka dengan memperhatikan tabel onset
insulin diatas sangat bermanfaat. Misalnya dengan mengetahui “onset insulin” yang dipakai,
maka akan diketahui kapan insulin mulai bekerja di dalam tubuh, sehingga bisa disesuaikan
berapa lama suntikan diberikan sebelum makan.

 Rapid acting insulins. suntikan diberikan sekitar 10 – 15 menit sebelum makan atau
segera setelah makan
 Short-acting insulins. misalnya regular insulin, diberikan 30 - 60 menit
sebelum makan
 Intermediate-acting insulins diberikan hingga 1 jam sebelum makan.
 Pre-mixed insulins. Tergantung produk yang digunakan, premixed insulin diberikan
10 menit atau 30 - 45 menit sebelum makan

Pengecualian untuk long acting insulin, pemberian tidak tergantung waktu makan, karena
durasinya yang panjang. Ultralen dan levemir diberikan sekali atau dua kali sehari, lantus
diberikan sekali sehari dan harus diberikan pada saat yang sama setiap harinya.

Efek samping pemberian insulin

Efek samping yang sering dialami adalah hipoglikemia, untuk itu edukasi pada pasien
tentang tanda-tanda hipoglikemia sangat penting diberikan sebelum pasien menggunakan
insulin. Efek samping yang lain adalah peningkatan berat badan, alergi, lipohipertropi pada
tempat suntikan, laper, gemetar.

Tempat Injeksi

Perlu diperhatikan daerah mana saja yang dapat dijadikan tempat menyuntikkan insulin. Bila
kadar glukosa darah tinggi, sebaiknya disuntikkan di daerah perut dimana penyerapan akan lebih
cepat. Namun bila kondisi kadar glukosa pada darah rendah, hindarilah penyuntikkan pada daerah
perut. Secara urutan, area proses penyerapan paling cepat adalah dari perut, lengan atas dan paha.
Insulin akan diserap lebih cepat diserap apabila daerah suntikkan digerak-gerakkan. Penyuntikkan
insulin pada satu daerah yang sama dapat mengurangi variasi penyerapan.

Penyuntikkan insulin selalu di daerah yang sama dapat merangsang terjadinya perlemakan dan dan
menyebabkan gangguan penyerapan insulin. Daerah suntikan sebaiknya berjarak 1 inchi (+ 2,5cm)
dari daerah sebelumnya.
Penyimpanan Insulin Eksogen

Bila belum dipakai :

Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di
lemari pendingin, namun hindari freezer.

Bila sedang dipakai :

 Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu,
tetapi janganlah terkena sinar matahari.
 Sinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik
sampai 100 kai dari biasanya.
 Suntikan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikan tidak perlu disimpan di lemari
pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikan.
 Bila tidak tersedia lemari pendingin, simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh dan
gelap

Persiapan Alat :

1. Spuit insulin / insulin pen

2. Vial insulin.

3. Kapas + alkohol / alcohol swab.

4. Handscoen bersih.
Cara injeksi insulin (sub-cutan) :

1. Mencuci tangan
2. Memakai handscoen bersih
3. Megambil vial insulin, Untuk semua insulin, kecuali insulin kerja cepat, harus digulung-
gulung secara perlahan-lahan dengan kedua telapak tangan. Hal ini bertujuan untuk
melarutkan kembali suspensi. (JANGAN DIKOCOK),
4. tutup vial insulin diusap dengan cairan alkohol 70% dan Ambillah udara sejumlah dosis
insulin yang akan diberikan, lalu suntikkanlah ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang
vakum dalam vial
5. Setelah insulin masuk ke dalam alat suntik, periksa apakah mengandung gelembung atau
tidak. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi
gelembung tersebut
6. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi,
atau edema.
7. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin.
8. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian
tengah secara sirkuler ± 5 cm.
9. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang kurus dan regangkan kulit pada klien
yang gemuk dengan tangan yang tidak dominan.
10. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan lembut dan perlahan. Pada umumnya suntikan
dengan sudut 900. Pada pasien kur us dan anak-anak, kulit dijepit dan insulin disuntikkan
dengan sudut 450 agar tidak terjadi penyuntikkan intramuscular.
11. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya dilalukan penekanan pada area
penyuntikan dengan menggunakan kapas alkohol.
12. Membuang spuit ke tempat yang telah ditentukan dalam keadaan jarum yang sudah tertutup
dengan tutupnya.
13. Merapikan pasien dan peralatan

Khusus Insulin Pen :

1. Memeriksa apakah pen berisi tipe insulin yang sesuai dengan kebutuhan.
2. Memasang jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru.
3. Perhatikan cap insulin pen sehingga angka nol (0) terletak sejajar dengan indikator
dosis..
4. Memutar dosis insulin hingga angka 2, kemudian tekan bagian cup insulin pen untuk
mengeluarkan udara dan sekaligus untuk mengetahui apakah jarum berfungsi baik
5.
 BAB 3
PENUTUP

Agar dapat mendiagnosis penyakit terkait sistem gastrointestinal, seorang

dokter dituntut harus mampu menggali riwayat keluhan pasien melalui anamnesis dan
melakukan Teknik pemeriksaan fisik dengan baik dan benar. Oleh karena itu, sangat
penting bagi mahasiswa kedokteran untuk memiliki kompetensi yang setinggi-
tingginya dalam pemeriksaan abdomen.
Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa
panjang yang terbuat dari polyurethane atau silicone melalui hidung, Pharynx,
esofagus sampai kedalam lambung dengan indikasi tertentu. Sangat penting bagi
mahasiswa kedokteran untuk mengetahui cara pemasangan pipa NGT dan mengetahui
pipa NGT tersebut sudah masuk dengan benar pada tempatnya. Sebelum melakukan
pemasangan pipa NGT, mahasiswa perlu mereview kembali matei anatomi nasus,
pharynx, oesophagus, dan gaster.

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang tidak bisa disembuhkan tapi bisa di
dikendalikan dengan penggunaan insulin namun, dalam memberikan pengobatan
injeksi insulin yang benar adalah benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar
lokasi. Perlu dilakukan program untuk mengevaluasi tentang cara penggunaan injeksi
insuin pen sehingga mampu mengoptimalkan penerapan penggunaan injeksi insulin
pen yang baik dan tepat.

6.
 DAFTAR PUSTAKA

Bickley LS, (2013) Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking - 11th
Edition. Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins.
Insertion and Confirmation of position of Nasogastric tubes for adults and children.
Northern Health and Social Care Trust. June 2010.
Modul Keterampilan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
(2021). Pemeriksaan Abdomen Normal, Abnormal dan Pemasangan NGT.
Buku Keterampilan Klinis. 2019. Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Laboratorium
Keterampilan Klinik Universitas Sebelas Maret: Surakarta.
Buku Keterampilan Klinis. 2019. Pemasangan Nasogastric Tube (NGT). Laboratorium
Keterampilan Klinik Universitas Sebelas Maret: Surakarta.
Buku Panduan Kerja Keterampilan Klinik III. 2017. Keterampilan Penyuntikan Insulin.
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin: Makasar.