__(Tarikh)_________

__(Nama Pesakit/Ibu/Bapa/Penjaga)__

__(Alamat anda)_________________

_______________________________

_______________________________

___(Nama Klinik/Hospital/Sekolah/Tadika)___

_____________________________________

_____________________________________

Assalamualaikum wrt. wbt. Tuan/Puan/Doktor/Cik,

PENOLAKAN MUKTAMAD SEMUA JENIS SUNTIKAN DAN VAKSINASI

Saya, ___(Nama anda)____________ bernombor kad pengenalan ______________________

dengan ini menolak kesemua jenis suntikan dan vaksin untuk diri saya / anak saya (potong yang tidak
berkenaan) __(Nama anak/MyKid/IC anak/Kelas anak-jika berkenaan)___________________ .

2. Tiada sebarang sebab atau alasan yang akan saya nyatakan di sini kerana menyuntik atau
menvaksin bukanlah sesuatu yang wajib dari segi undang-undang di Malaysia. Saya berhak membuat
pilihan saya sendiri tanpa memberikan sebarang sebab dan alasan, dan tanpa sebarang pengaruh
atau desakan mana-mana pihak.

3. Sekiranya berlaku kejadian suntikan atau vaksin tanpa keizinan dan/atau pengetahuan saya, saya
tidak akan teragak-agak mengambil tindakan selanjutnya berlandaskan undang-undang ke atas
mereka yang terbabit.

4. Saya tidak berminat mendengar dan tidak akan melayan serta menghadiri sebarang sesi
soaljawab, penerangan, dan kaunseling berkenaan suntikan/vaksinasi. Pujukan, desakan, persoalan
dan gangguan dalam sebarang bentuk termasuk panggilan telefon, mesej pesanan ringkas,
whatsapp, lawatan ke rumah, desakan di wad, dewan bersalin atau premis kesihatan dan sebagainya
adalah tidak dialu-alukan dan tidak akan dilayan. Jika ia tetap berlaku dan menjejaskan status emosi,
psikologi dan mental saya, saya sekali lagi tidak akan teragak-agak membuat laporan dan aduan
kepada pihak berwajib termasuk pihak berkuasa dan Biro Pengaduan Awam SISPAA.

5. Selain itu, maklumat penolakan saya ini adalah sebahagian daripada maklumat peribadi pesakit
dan tidak boleh sewenang-wenangnya dikongsi dan dihebahkan kepada mereka yang tidak
berkenaan dengan apa tujuan sekalipun terutamanya untuk dipandang serong atau diaibkan.
Sekiranya saya dapati ini berlaku, sekali lagi saya akan mengambil tindakan tegas sewajarnya.

Sekian, terima kasih.

_________________

(Nama anda)