Laporan Triwulan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :

Rekapitulasi Pelaporan di Puskesmas : Batujajar

Kegiatan

Ormas/Kelompok Potensial
Melaksanakan pendampingan
Melaksanakan Orientasi Melaksanakan Penyuluhan bagi Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi mendukung pelaksanaan
Pelaksanaan SMD dan MMD Ada alokasi dana untuk UKBM
Promosi Kesehatan bagi Kader kelompok-kelompok PIS-PK Gerakan Masyarakat Hidup
tentang Kesehatan
Sehat
No Desa/ Kelurahan
TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III

Ada : ….Kelompok/ Tidak ……..…Ormas/ Kelompok

…………Orang Ya/Tidak Ada, Jml….……../ Tidak Jml sel Rmh Tangga ...Rmh Tangga
ada Potensial

Desa Batujajar Barat 30 2 kelompok ya 1x ada

Desa Batujajar Timur 30 2 kelompok ya 1x ada

Desa Galanggang 30 3 kelompok ya 1x ada

Desa Pangauban 30 2 kelompok ya 1x ada

Desa Salacau 30 3 kelompok ya 1x ada

Desa Giri Asih 30 2 kelompok ya 1x ada

Desa Cangkorah 30 2 kelompok ya 1x ada

Jumlah

Keterangan :
1. Rekapan pelaksanaan kegiatan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

2. Rekapan pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Kelompok, jumlahkan kelompok yang ikut kegiatan tersebut

3. Rekapan pelaksanaan kegiatan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang sudah didampingi

4. Rekapan pelaksanaan kegiatan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana untuk UKBM

5. Rekapan pelaksanakan kegiatan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK, jumlahkan rumah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PIS-PK

6. Rekapan pelaksanaan kegiatan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisipasi
 Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target
Kinerja Tahunan :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………

Triwulan
No Kegiatan Indikator
I II III IV

Melaksanakan
Jumlah Kader
Orientasi Promosi
1 yang menjadi …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang
Kesehatan bagi
peserta
Kader

Melaksanakan Jumlah
Penyuluhan bagi kelompok Ada : ….Kelompok/ Ada : ….Kelompok/ Ada : ….Kelompok/ Ada : ….Kelompok/
2
kelompok- yang menjadi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kelompok peserta

Melaksanakan
pendampingan
Pelaksanaan
3 Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
SMD dan MMD
tentang
Kesehatan

Ada alokasi dana Ada, Jml….……../ Ada, Jml….……../ Ada, Jml….……../ Ada, Jml….……../
4 Ada/Tidak
untuk UKBM Tidak Tidak Tidak Tidak

Puskesmas
melaksanakan Jumlah
Rumah
kunjungan
5 Tangga(RT) ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga
rumah sebagai yang
intervensi PIS- dikunjungi
PK
Ormas/
Kelompok
Potensial
Jumlah
mendukung ……..…Ormas/ ……..…Ormas/ ……..…Ormas/ ……..…Ormas/
6 Ormas/Kelom
pelaksanaan pok Potensial
Kelompok Potensial Kelompok Potensial Kelompok Potensial Kelompok Potensial
Gerakan
Masyarakat
Hidup Sehat

Keterangan :
1. Puskesmas melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan,
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

2. Puskesmas melaksanakankegiatan Penyuluhan bagi kelompok-kelompok,

bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

3. Puskesmas melaksanakan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

4. Puskesmas melakukan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa
untuk mendukung kegiatan UKBM, sehingga ada alokasi pendanaan bagi kegiatan UKBM
bukti kegiatan berupa : ada alokasi dana untuk kegiatan UKBM, dokumentasi kegiatan

5. Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK

bukti kegiatan berupa : adanya mapping Rumah Tangga yang bermasalah

6. Puskesmas melaksanakan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial

dalam pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
bukti kegiatan berupa : Nama Ormas dan Kelompok Potensial, kegiatan yang didukung, dokumentasi kegiatan
Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ /Kesmas
Tanggal : Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………

No Nama Nama Kegiatan Indikator Target Capaian 2018 Triwulan Keterangan

Puskesmas Desa/Kelurahan
I II III IV
Melaksanakan Orientasi Promosi Jumlah kader Minimal 5 Kader
Kesehatan bagi Kader yang diorientasi
per Desa/Kelurahan
per tahun
Melaksanakan Penyuluhan bagi Jumlah Minimal 2
kelompok-kelompok Kelompok yang Kelompok per
dilakukan Desa/Kelurahan per
penyuluhan Bulan
Melaksanakan pendampingan Jumlah Seluruh
Pelaksanaan SMD dan MMD Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan
tentang Kesehatan yang didampingi
pelaksanaan
SMD dan MMD

Melaksanakan Advokasi Persentase Desa Minimal 40% dari Tulis jumlah besaran dana yang
kepada Kepala Desa tentang memanfaatkan jumlah Desa dialokasikan untuk UKBM tiap Desa
Pemanfaatan Dana Desa untuk Dana Desa untuk (sebutkan juga jenis UKBMnya)
UKBM
Melaksanakan Kunjungan UKBM
Jumlah Rumah Seluruh Rumah
Rumah sebagai intervensi PIS- Tangga yang Tangga yang
PK dikunjungi memerlukan
Intervensi PIS-PK
Melaksanakan penggalangan Jumlah Minimal 1 Tulis nama Ormas/Kelompok Potensial
dukungan Ormas/Kelompok Ormas/Kelompok Ormas/Kelompok
Potensial dalam pelaksanaan Potensial yang Potensial yang
Gerakan Masyarakat Hidup berperan serta berperan serta
Sehat dalam dalam pelaksanaan
pelaksanaan Gerakan
Gerakan Masyarakat Hidup
Masyarakat Sehat per tahun
Hidup Sehat
Laporan Triwulan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :

Rekapitulasi Pelaporan di Batujajar

Kegiatan

Ormas/Kelompok
Melaksanak
Melaksanakan Potensial
No Desa/ Kelurahan an Orientasi Melaksanakan pendampingan Puskesmas melaksanakan
Penyuluhan bagi Ada alokasi dana mendukung
Promosi Pelaksanaan SMD dan MMD kunjungan rumah sebagai
kelompok- untuk UKBM pelaksanaan Gerakan
Kesehatan tentang Kesehatan intervensi PIS-PK
kelompok Masyarakat Hidup
bagi Kader
Sehat

Desa Batujajar Barat 30 2 kelompok ya 1x ada

Desa Batujajar Timur 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Galanggang 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Pangauban 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Salacau 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Giri Asih 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Cangkorah 30 2 kelompok ya 1x ada
Jumlah
Laporan Triwulan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesma

Rekapitulasi Pelaporan di PuBatujajar

Kegiatan

Melaksanakan
Melaksanakan Melaksanakan
pendampingan
Orientasi Promosi Penyuluhan bagi
Pelaksanaan SMD
Kesehatan bagi kelompok-
dan MMD tentang
No Desa/ Kelurahan Kader kelompok
Kesehatan

TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III

Ada :
…………Orang ….Kelompok/ Ya/Tidak
Tidak ada
Desa Batujajar Barat 30 2 kelompok ya 1x
Desa Batujajar Timur 30 2 kelompok ya 1x
Desa Galanggang 30 3 kelompok ya 1x
Desa Pangauban 30 2 kelompok ya 1x
Desa Salacau 30 3 kelompok ya 1x
Desa Giri Asih 30 2 kelompok ya 1x
Desa Cangkorah 30 2 kelompok ya 1x
Jumlah
an Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :

Kegiatan

Puskesmas Ormas/Kelompok
melaksanakan Potensial mendukung
Ada alokasi dana
kunjungan rumah pelaksanaan Gerakan
untuk UKBM
sebagai intervensi Masyarakat Hidup
PIS-PK Sehat

TRIWULAN III TRIWULAN III TRIWULAN III

Jml sel
Ada, Jml….……../ ...Rmh ……..…Ormas/
Rmh
Tidak Tangga Kelompok Potensial
Tangga
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahu

Rekapitulasi Pelap Batujajar

Kegiatan
Ormas/
Melaksa Kelompo
nakan k
Melaksa
Melaksa pendamp Potensial
nakan
nakan ingan Ada Puskesmas menduku
Penyuluh
Orientasi Pelaksan alokasi melaksanakan ng
an bagi
Promosi aan SMD dana kunjungan rumah pelaksan
kelompo
Kesehata dan untuk sebagai intervensi aan
k-
Desa/ n bagi MMD UKBM PIS-PK Gerakan
kelompo
No Keluraha Kader tentang Masyara
k
n Kesehata kat
n Hidup
Sehat
TRIWULANTRIWULAN
III TRIWULAN
III TRIWULAN
III TRIWULAN
III III
TRIWULAN III
……..…
Ada :
Ada, Ormas/
….Kelo Jml sel
Jml…. ...Rmh
…………Ormpok/ Ya/Tidak Rmh
……../ Tangga Kelompo
Tidak Tangga
Tidak k
ada
Potensial
Desa Batuj 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Batu 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Gala 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Pang 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Sala 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Giri 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Cang 30 2 kelompok ya 1x ada
Jumlah
Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahu

Rekapitulasi Pelap Batujajar

Kegiatan
Ormas/
Melaksa Kelompo
nakan k
Melaksa
Melaksa pendamp Potensial
nakan
nakan ingan Ada Puskesmas menduku
Penyuluh
Orientasi Pelaksan alokasi melaksanakan ng
an bagi
Promosi aan SMD dana kunjungan rumah pelaksan
kelompo
Kesehata dan untuk sebagai intervensi aan
k-
Desa/ n bagi MMD UKBM PIS-PK Gerakan
kelompo
No Keluraha Kader tentang Masyara
k
n Kesehata kat
n Hidup
Sehat
TRIWULANTRIWULAN
III TRIWULAN
III TRIWULAN
III TRIWULAN
III III
TRIWULAN III
……..…
Ada :
Ada, Ormas/
….Kelo Jml sel
Jml…. ...Rmh
…………Ormpok/ Ya/Tidak Rmh
……../ Tangga Kelompo
Tidak Tangga
Tidak k
ada
Potensial
Desa Batuj 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Batu 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Gala 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Pang 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Sala 30 3 kelompok ya 1x ada
Desa Giri 30 2 kelompok ya 1x ada
Desa Cang 30 2 kelompok ya 1x ada
Jumlah