NAMA SD :

PUSKESMAS : BATUJAJAR
UPTD KES WIL : CILILIN
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

N N
INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI SKOR
O

Tersedianya Ruang a. Adanya Ruangan Nilai 2 = Ada 1 Unsur

1
UKS Nilai 4 = Ada 2 Unsur
b. Adanya Obat-Obatan P3K

Memiliki Guru Yang a. Adanya Guru Yang Telah Dilatih UKS Nilai 2 = Ada 1 Unsur
2
Telah Dilatih UKS b. Adanya Rencana Kerja Program UKS Nilai 4 = Ada 2 Unsur

Adanya Program a.Adanya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Nilai 2 = Ada 1 Unsur

3
UKS b.Adanya Dukungan Dana Kegiatan UKS Nilai 4 = Ada 2 Unsur

Memilki Kader a.Adanya Dokter Kecil Tanpa SK Nilai 2 = Ada 1 Unsur

4
Kesehatan b.Adanya Dokter Kecil Dengan SK Nilai 4 = Ada 2 Unsur

a.Memilki 1 Media Penyuluhan Kesehatan

Nilai 1 = Ada 1 Unsur
Memilki Media
5 b.Memilki 2 Media Penyuluhan Kesehatan Nilai 3 = Ada 2 Unsur
Promosi Kesehatan
Nilai 4 = Ada 3 Unsur
c.Memilki Lebih Dari 3 Media Penyuluhan Kesehatan
a.Memenuhi 1-2 Indikator Phbs Sekolah
Nilai 1 = Ada 1-2 Indikator
Penerapan PHBS b.Memenuhi 3-4 Indikator Phbs Sekolah Nilai 2 = Ada 3-4 Indikator
6
Sekolah Nilai 3 = Ada 5-6 Indikator
c.Memenuhi 5-6 Indikator Phbs Sekolah Nilai 4 = Lebih Dari 7 Indikator
d.Memenuhi lebih Dari 7 Indikator PHBS Sekolah
Jumlah Nilai :
Skor Ideal :

Jumlah Nilai x 100 % Presentase :

Skor Ideal
FORMAT PEMANTAUAN SEKOLAH DASAR MELAKUKAN PROMOSI KESEHATAN
TAHUN 2018