Format Penilaian PHBS di Tatanan Sekolah

Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Tim Penilai :
Sekolah :
Cara Pemberian Nilai
1 Berikan nilai riil yang sesuai pada masing-masing indikator PHBS Rumah Tangga, baik indikator masukan,
proses, maupun keluaran, dengan katagori:
a. Baik 80 - 100
b. Cukup 60 - 79
c. Kurang 40 - 59
d. Buruk 0 - 39
2 Pembobotan adalah 3 untuk indikator masukan, 4 untuk indikator proses dan 3 untuk indikator keluaran
3 Nilai tertimbang adalah nilai riil (a) dikalikan nilai bobot (b)

No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data

A INDIKATOR MASUKAN 3
1 Dukungan Kebijakan Penyelenggaraan PHBS
Sekolah Bukti SK
a. Desa dan Kecamatan Surat Edaran, dll
b. Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
2 Ruang Lingkup Dukungan Kebijakan PHBS
Sekolah mencakup: Bukti SK
a. 7 - 8 indikator PHBS Surat Edaran, dll
b. 4 - 6 indikator PHBS
c. 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
3 Pembiayaan Kegiatan PHBS Sekolah Bukti SK
a. Desa,Kecamatan & Kabupaten Surat Edaran, dll
b. Desa dan Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
4 Sumber Pembiayaan Kegiatan PHBS Sekolah Catatan Sekolah
a. Swadaya masyarakat, swasta dan
pemerintah Catatan Kader
b. Swadaya masyarakat, swasta
c. Swadaya masyarakat
d. Tidak ada
5 Kader aktif membina PHBS di Sekolah
a. Lebih dari 5 Catatan Sekolah
b. 3 -4 kader Catatan Kader
c. 1 - 2 kader SK Kader
d. Tidak ada
6 Kader terlatih PHBS Sekolah Catatan Sekolah
a. 5 kader terlatih atau lebih Catatan Kader
b. 3 -4 kader terlatih Sertifikat kader
c. 1 - 2 kader terlatih
d. Tidak terlatih
7 Media Penyuluhan PHBS Sekolah Melihat Langsung
a. Ada untuk 7 - 8 indikator PHBS Media di Sekolah
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
 No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data
B INDIKATOR PROSES 4
1 Pelatihan PHBS Untuk Kader Catatan Sekolah
a. Ada untuk 5 kader atau lebih Catatan Kader
b. Ada untuk 3 -4 kader
c. Ada untuk 1 - 2 kader
d. Tidak ada pelatihan
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di
Sekolah Catatan Sekolah
a. Ada untuk 7 - 8 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
3 Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan PHBS
Sekolah Catatan Sekolah
a. Ada untuk 7 - 8 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
4 Metode Penyuluhan PHBS Sekolah Catatan Sekolah
a. Ada, untuk seluruh indikator Catatan Kader
b. Ada untuk ≥ 65% indikator
c. Ada untuk ≤ 64% indikator
d. Tidak ada pencatatan
5 Pencatatan PHBS di Sekolah Catatan Sekolah
a. Ada, untuk seluruh indikator Catatan Kader
b. Ada untuk ≥ 65% indikator
c. Ada untuk ≤ 64% indikator
d. Tidak ada pencatatan
6 Kegiatan Inovatif PHBS Catatan Sekolah
a. Ada untuk 7 - 8 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS Observasi
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
7 Frekuensi pembinaan PHBS di Sekolah
dalam 3 bulan - 1 tahun terakhir Catatan Sekolah
a. 8 atau lebih Catatan Kader
b. 4 -7 kali
c. 1- 3 kali
d. Tidak ada
 No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data
C INDIKATOR KELUARAN 3
Indikator Tunggal
1 Mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir dan memakai sabun Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
2 Jajan dikantin sekolah yang sehat Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
3 Membuang sampah pada tempatnya Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
4 Kegiatan olahraga disekolah Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
5 Menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan secara teratur setiap 6 bulan Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
6 Tidak merokok Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
7 Memberantas jentik nyamuk Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
8 Jamban sehat Dokumentasi
a. 65% atau lebih Catatan Sekolah
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
TOTAL
Catatan Penilai
a.kegitan Inovasi

b.Situasi dan kondisi sekoah

c. Yel Yel PHBS