INDIKATOR AREA MANAJEMEN - JANUARI 2020

KRITERIA KRITERIA SUMBER TIPE AREA

NO JUDUL INDIKATOR DEFENISI OPERASIONAL FREKWENSI STANDAR
INLUSI EKSLUSI DATA INDIKATOR MONITORING
1 Kecepatan respon Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit Komplain baik Survey kepuasan Output Instalasi Rawat M >75
terhadap komplain dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass tertulis, lisan atau pelanggan, Inap
(KRK) media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko melalui media Laporan,
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), massa Rekapitulasi
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak komplain/keluha
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan n
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 har

2 Ketidaktepatan billing Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD yang tidak dirawat Semua billing Catatan Proses Instalasi farmasi M 0.5
resep obat pasien IGD resep obat pasien kesalahan billing
IGD yang tidak Pasien IGD yang
dirawat tidak dirawat
yang tidak
mendapatkan
resep obat.
3 Keterlambatan waktu Laporan dari unit Proses Seluruh unit M 1
menangani kerusakan Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang pemeliharaan pelayanan dalam
alat dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sarana rumah sakit
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
4 Keterlambatan respon Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat Genset tidak Laporan dari unit Proses Unit pemeliharaan M 0
time genset listrik (PLN) padam. dapat menyala pemeliharaan sarana
otomatis pada sarana
saat listrik padam

Genset menyala
> 10 detik pada
saat listrik padam
Catatan Outcome Seluruh unit M 0
kehilangan linen pelayanan

5 Linen hilang Kejadian linen yang  hilang di masing-masing unit

6 Ketidaktepatan Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan administrasi Kesalahan Catatan sensus Outcome Instalasi M 0
administrasi keuangan keuangan laboratorium: kesalahan biling, ketidaklengkapan biling memasukkan harian laboratorium
laboratorium biling,
ketidaklengkapan
biling
pemeriksaan
laboratorium ke
dalam komputer

7 Ketidaklengkapan Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan Dokumen Bagian Outcome Bagian Keuangan M 1
dokumen pendukung didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai pendukung Keuangan
penagihan dengan permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama. penagihan
meliputi surat
jaminan, foto
copy kartu
peserta asuransi,
resume medis,
hasil
laboratorium,
hasil radiologi

8 Tidak terisinya Angket Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah jumlah angket yang Sub Bagian Proses Humas dan M 25
Kepuasan Pasien Rawat tidak kembali atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada petugas Humas dan Pelayanan
Inap humas dan pelayanan pelanggan Pelayanan Pelanggan
Pelanggan
 9 Keterlambatan waktu Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam Buku laporan Input EDP M 0
penanganan kerusakan menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 kerusakan
hardware / jaringan jam sejak laporan kerusakan diterima  sampai dengan petugas EDP hardware /
datang ke unit yang bersangkutan. jaringan
10 Ketidaksesuaian surat Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam Laporan Input, Proses Logistik M 1
pesanan (SP) dengan surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima pemesanan dan
fisik barang / bahan penerimaan
barang
11 Keterlambatan Pelayanan Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon Laporan Proses Urusan kendaraan M 3
Ambulans di Rumah permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai pelayanan
Sakit telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap ambulans
berangkat.
 INDIKATOR AREA KLINIS JANUARI 2020
KRITERIA KRITERIA SUMBER TIPE AREA
NO JUDUL INDIKATOR DEFENISI OPERASIONAL FREKWENSI STANDAR
INLUSI EKSLUSI DATA INDIKATOR MONITORING
1 Kelengkapan asesmen medis dalam Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah Pasien yang  Rekam Medis Proses Ruang rawat inap M 100
waktu 24 jam setelah pasien masuk pasien masuk rawat inap adalah : meninggal  dalam
rawat inap waktu 24 jam
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
setelah pasien
2. oleh tenaga medis masuk rawat inap
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan atau dirujuk
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien sebelum waktu 24
yang telah diidentifikasi jam

2 Ketidakpatuhan pendokumentasian Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan outcome Instalasi rawat inap, M 5
asesmen nyeri secara kontinyu di nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang keluhan nyeri pasien Instalasi Pelayanan
status pasien Intensif

3 Kerusakan sampel darah Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat Semua darah yang lisis atau Sampel pasien Catatan spesimen Input Instalasi M 0.5
sampel darah yang baik beku dengan kelainan yang rusak laboratorium
darah yang
menyebabkan
lisisnya eritrosit,
contoh : AIHA
(Auto Imune
Hemolitic
Anemia ), PMN
(Paroximal
Nocturnal
Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated
Intravascular
Coagulation),
perdarahan dengan
obat anti koagulan,
misalnya heparin
post dialisa

4 Tidak terlaporkannya hasil kritis Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu Catatan pelaporan Input Instalasi M 0
hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi hasil kritis Laboratorium dan
mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis Instalasi Rawat Inap
secepat mungkin.
5 Penolakan expertise Kejadian  yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, M 1
dokter pengirim pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
maupun tertulis mengenai ICU, IGD
hasil radiologi antara dokter
pengirim dengan dokter
radiologi

6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh Hasil foto diterima lebih Hasil pemeriksaan Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat jalan, M 3
pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam. dari 3 jam setelah dilakukan USG radiologi IGD
tindakan radiologi

7 Pemeriksaan ulang radiologi Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan pelaksanaan Pemeriksaan ulang Pemeriksaan ulang Laporan insiden Proses Instalasi radiologi M 0.5
pemeriksaan radiologi radiologiTerjadinya karena faktor
kesalaPemeriksaan pasien
radiologi diulang karena
salah posisi, kesalahan
teknik fotografi,  tidak
sesuai dengan
permintaan.han pelaksanaan
pemeriksaan radiologi

8 Tidak dilakukannya asesmen awal Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang Rekam medis Input Instalasi radiologi M 1
radiologi dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi, (Form asesmen
serta didokumentasikan secara benar dan lengkap. awal radiologi)

9 Tidak dilakukannya  penandaan lokasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Tidak dilakukannya Operasi yang tidak Status rekam Input Instalasi kamar M 2
operasi penandaan lokasi operasi memerlukan medis pasien operasi
pada semua kasus operasi penandaan lokasi
beda sisi / perbedaan kanan operasi antara
kiri (laterality), multiple lain :
struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang)
1. Terdapat luka
atau lesi yang jelas
dimana luka atau
lesi tersebut
menjadi bagian
yang akan
ditindak.

2. Kasus organ
tunggal (contoh
operasi caesar,
jantung, TUR,
sirkumsisi)
 3. Kasus yang
melibatkan gigi,
mulut. (untuk
penandaan gigi
akan dilakukan di
rontgent gigi)

4. Prosedur yang
melibatkan bayi
prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato
permanen.

Secara klinis atau

anatomi tidak
memungkinkan
untuk diberi
tanda : permukaan
mukosa, perineum,
amandel,
hemoroid)

10 Operasi ulang dengan diagnosa sama Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) Status rekam Outcome Instalasi rawat inap M 0
dan atau komplikasinya dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan / medis pasien
atau karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau kurang. (laporan operasi)

11 Kesalahan Prosedur Operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan Semua kesalahan prosedur Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar M 0
tindakan operasi operasi pada pasien yang operasi
mendapat tindakan
pembedahan

12 Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan Semua kesalahan lokasi Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar M 0
tindakan operasi operasi pada pasien yang Operasi, Instalasi
mendapat tindakan Rawat Inap
pembedahan
13 Kesalahan Diagnosa Pre dan post Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang Terjadinya kesalahan/ Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar M 0
operasi baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra perbedaan antara  diagnosis Operasi, Instalasi
dan post operasi berbeda) pra dengan post operasi Rawat Inap
yang disebabkan oleh
apapun

14 Kesalahan penyerahan perbekalan Kesalahan  penyerahan   perbekalan   farmasi (obat, alat kesehatan, dan Kesalahan penyerahan Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, M 0
farmasi sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
berupa : Instalasi rawat jalan,
ICU, IGD, HD,
Jenis obat Endoskopi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
15 Ketidaktepatan pemberian obat (5 Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan Kesalahan / ketidaktepatan Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, M 0
benar) 5 benar, yaitu pemberian obat  (5 Benar) instalasi rawat inap,
1. Benar pasien Instalasi rawat jalan,
IGD, ICU, HD,
2. Benar obat Endoskopi
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
16 Ketidaklengkapan asesmen pre Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi  meliputi : dokter anestesi  Semua pasien yang akan Pasien operasi Status rekam Input Instalasi kamar M 1
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan dilakukan operasi dengan dengan anestesi medis pasien operasi
fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam pembiusan lokal
medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Pasien anestesi
bukan untuk
tindakan operasi
melainkan untuk
pemeriksaan
diagnostic

17 Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul Transfusi darah yang Kelainan pada Status rekam Proses Instalasi rawat inap M 0
akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan diberikan tidak cocok darah atau sepsis medis pasien,
darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) dengan golongan darah yang bukan laporan insiden
pasien. disebabkan oleh
transfusi darah.

18 Ketidaklengkapan informed consent
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang Rekam medis Input dan outcome Instalasi rekam medis M 1
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan pasien
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien.
18 Ketidaklengkapan informed consent
19 Ketidaklengkapan catatan medis
pasien (KLPCM)
20 Infeksi Daerah  Operasi (IDO)
21 Sepsis
Rekam medis Input dan outcome Instalasi rekam medis M 1
pasien
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada
lembar informasi maupun pada lembar consent.
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh Identitas pasien, data Rekam medis Outcome Instalasi rekam medis M 1
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, perjalanan penyakit pasien
khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh (anamnesa, pemeriksaan
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien fisik, pemeriksaan
keluar dari Rumah Sakit penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda
tangan dokter
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada Semua infeksi pada daerah Jejunostomy, Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 2
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit operasi yang terjadi ileostomy, pasien ICU, Instalasi Rawat
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), minimal 3 x 24 jam pasca colostomy Jalan
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah operasi sampai dengan 30
(pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika
hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant dipasang implant.
Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit Gejala  yang  timbul  :  Pasien masuk Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 1
panas, hiperventilasi, rumah sakit pasien ICU
alkalosis  respiratoris, dengan sepsis
perubahan status mental,
hipotensi, shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter yang
merawat)
22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
23 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan Pada daerah  bekas tusukan Infeksi kulit Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 20
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam dan daerah sekitarnya karena sebab- pasien ICU
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI terdapat peradangan yang sebab lain
tahun 2011). ditandai dengan salah satu
dari gejala ini : rasa panas,
pengerasan/ bengkak,
kemerahan, dan terasa sakit
bila ditekan (kalor, dolor,
tumor, rubor dan Adanya
functiolaesa) dengan atau bakteremia dengan
tanpa nanah (pus) tanpa pemeriksaan kultur
dilengkapi pemeriksaan
kultur.
Usia ≤ 1 tahun
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui Pasien menunjukkan Infeksi kulit Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 10
peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah minimal satu dari gejala karena sebab- pasien ICU
melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun klinik :   (suhu > 380C), sebab lain
arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik (CVC / Central menggigil, hipotensi, untuk
Venous Catheter, vena perifer / infus, double lumen untuk hemodialisa) usia ≤ 1 tahun ditambah
infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam  (72 jam) setelah pemasangan. dengan hipotermi (suhu <
370C), apnoe dan
bradikardi.
Hasil positif dari Tidak disertai
pemeriksaan kultur darah dengan hasil kultur
dan tidak berhubungan darah
dengan infeksi di bagian
lain dari tubuh pasien.
Ditemukan kuman pathogen
pada kultur darah pasien
positif
 Hasil kultur darah
didapatkan  mikroba
kontaminan kulit yang
umum (corynebacterium,
bacilus, propionibacterium,
satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)

24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Keadaan  infeksi  yang  terjadi  disekitar  uretra atau selang kateter dan Pada daerah uretra terjadi Jika keadaan Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 10
timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah iritasi, gatal-gatal, rasa sakit tersebut timbul pasien Instalasi Pelayanan
sakit. atau panas, pus, dan urine oleh suatu Intensif
berwarna merah atau keruh tindakan lain atau
oleh karena
penyakitnya.

25 Pneumonia akibat pemakaian
ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia /VAP)
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang Gejala pneumonia muncul
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit. minimal 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal
Tube (ETT)
Pasien  yang  Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Pelayanan M 20
telah  terpasang  pasien Intensif
Endo Trakeal Tube
sebelum pasien
masuk rumah sakit

Gejala pneumonia
muncul kurang
dari 2 x 24 jam 
setelah
pemasangan
Endotracheal Tube
(ETT)

26 Kejadian dekubitus selama masa Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan Luka lecet pada bagian- Luka lecet yang Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap M 0
perawatan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada bagian tubuh pasien yang terjadi diluar area pasien dan Instalasi
suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan terkena tekanan karena tirah pada pasien tirah Pelayanan Intensif,
sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat baring baring Unit stroke
inap
26 Kejadian dekubitus selama masa
perawatan
27 Ketidaktepatan identifikasi pasien
28 Insiden keamanan obat yang perlu
diwaspadai
29 Kejadian pasien jatuh
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan Luka lecet pada bagian- Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap M 0
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada bagian tubuh pasien yang pasien dan Instalasi
suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan terkena tekanan karena tirah Pelayanan Intensif,
sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat baring Unit stroke
inap
Pasien yang sudah
mengalami
dekubitus sebelum
rawat inap
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien Ketidaktepatan penulisan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit M 0
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua identitas (nama, tanggal
pelayanan yang diterima oleh pasien lahir,  nomor RM)
Ketidaktepatan pemilihan
gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur
konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi
dengan pertanyaan terbuka)
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki Penyimpanan obat high Obat-obatan yang Laporan insiden Proses-outcome Semua unit M 0
risiko lebih tinggi untuk menyebabkan  / menimbulkan adanya allert  tidak dilakukan tidak tergolong pelayanan
komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat secara benar (prosedur High Allert
kesalahan penggunaan dan penyimpanan. penyimpanan yang benar :
obat High Allert disimpan
terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker
orange; NORUM / LASA
diberi stiker hijau ; insulin
dan nutrisi parenteral diberi
stiker kuning; obat sedasi,
heparin, agen radiokntras
IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker
ungu)
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Pemberian obat High Allert Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah M 0
tidak menggunakan sakit
prosedur 5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High
allert di masing-masing unit
29 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah M 0
sakit

Prosedur ejaan tidak

digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM

Semua insiden pasien jatuh

di lingkungan rumah sakit

30 Pasien stroke ischemic yang tidak
mendapatkan terapi anti trombotik
pada saat KRS.
Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic Semua pasien stroke Pasien stroke non Rekam medis Proses dan outcome Unit Stroke, Instalasi M 0
Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel ischemic yang KRS ischemic Rawat Inap dan
Instalasi Pelayanan
Intensif
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

31 Pasien stroke yang tidak mendapatkan Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan Semua pasien stroke yang Rekam medis Proses dan outcome Unit Stroke, Instalasi M 0
edukasi selama masa perawatan di seputar stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dirawat di Rumah sakit Rawat Inap dan
rumah sakit dokter penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker Instalasi Pelayanan
atau tenaga kesehatan lainnya. Intensif

Diisi oleh unit yang pertama kali menerima  pasien

32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut dalam Semua pasien Infark Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap M 0
terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit . Miokard Akut (IMA) dan Instalasi
waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Pelayanan Intensif
Sakit. Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel

33 Bayi baru lahir yang tidak Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa Semua bayi baru lahir Bayi yang Rekam medis Proses dan outcome Unit perinatologi M 0
mendapatkan ASI Eksklusif selama diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi selama masa rawat inap di menderita
rawat inap (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap rumah sakit galaktosemia ,
maple syrup urine,
dan fenilketonuria

34 Pasien asma anak yang tidak Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15 tahun) Semua pasien asma pada Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap M 0
menerima bronkodilator selama masa selama masa rawat inap anak dan Instalasi
rawat inap Pelayanan Intensif

35 Penanganan pasien tuberkulosis yang Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan Pasien tuberkulosis paru Rekam Medis Proses Poli DOTS M 0
tidak sesuai strategi DOTS (Directly tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis maupun ekstra paru
Observed Treatment Shortcourse) nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional

36 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi Terduga TB : adalah semua pasien yang  diduga menderita tuberkulosis TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli M 5. 15
bakteriologis diantara terduga TB DOTS
 36 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli M 5. 15
bakteriologis diantara terduga TB DOTS
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen
pemeriksaan dahak adalah BTA(+

37 Angka konversi Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi TB 03, TB 04 Proses, outcome Poli DOTS M 80
bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah
menjalani masa pengobatan tahap awal  diantara pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.

38 Angka kesembuhan Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB 01 dan TB 03 Proses, outcome Poli DOTS M 85
TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa
pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
tercatat.

39 Kematian ibu melahirkan karena Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena Semua ibu hamil / bersalin / Hipertensi Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin M 0.5
eklampsi eklampsia nifas yang mengalami menahun (kronik) pasien
eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya
kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi

40 Kematian ibu melahirkan karena Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena Disebabkan antara lain Perdarahan  Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin M 0.5
perdarahan perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan APB, ruptur uteri,  karena  trauma  pasien
kegagalan uri (placenta) pada   perut  atau
untuk keluar secara spontan karena tindakan
(retentio placenta), tidak fisik yang lain
berkontraksinya rahim ibu yang tidak
(atonia uteri) berhubungan
dengan proses
persalinan

41 Ketidakmampuan menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr Berat badan bayi < 2500 Berat  badan bayi Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin M 0.5
1500-2500gr gram, dengan usia < 1500 gram, usia pasien
kehamilan ≥ 32 minggu kehamilan < 32
minggu

42 Keterlambatan operasi sectio caesarea Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk Rekam medis Outcome Unit Kamar Bersalin M 0.5
mengeluarkan janin dari perut ibu. pasien

Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari

waktu yang telah dijadwalkan
43 Keterlambatan penyediaan darah Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan > Rekam medis Outcome Unit Kamar Bersalin M 0.5
60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas pasien
Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
perawat ruangan.

44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk Semua bayi baru lahir yang Bayi baru lahir Rekam medis Proses, Outcome Unit Kamar Bersalin M 0.5
Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir  dengan tidak bermasalah dengan pasien
lahir membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai permasalahan
menyusu pertama selesai. kesehatan seperti
BBLR, Asfiksia,
Hydrocephalus,
Meningokel, Labio
palato skisis,
Omvalokel / tidak
ada dinding perut.

45 Angka perawatan ulang Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam Semua  pasien yang  Pasien pulang atas Status rekam Outcome Instalasi rawat inap M 0.5
kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah mengalami rawat ulang permintaan medis
sakit dengan masalah kesehatan sendiri,  rawat
yang sama ulang yang
direncanakan,
kehamilan aterm,
penyakit kronik

46 Pasien yang kembali ke Instalasi
Pelayanan Intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan Semua pasien yang kembali Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Pelayanan M 2
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam ke ruang perawatan  intensif Instalasi Pelayanan medis pasien Intensif
dari ruang rawat inap Intensif atas
dengan kasus yang sama permintaan sendiri
dalam waktu < 72 jam

Pasien keluar dari

Instalasi Pelayanan
Intensif atas
permintaan sendiri

47 Kejadian pulang atas permintaan Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien Semua pasien pulang atas Status rekam Outcome Instalasi rawat inap, M 1
sendiri atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter permintaan sendiri medis pasien instalasi pelayanan
intensif
48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak
49 Ketidaklengkapan pengisian resume
medis rawat jalan
50 Sisa makan siang pasien non diit
51 Kesalahan diit pasien
52 Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Kesalahan tindakan oleh Rekam medis Proses Proses Instalasi M 0
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak dokter spesialis rehabilitasi pasien rehabilitasi medis
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman medis dan petugas
standar pelayanan rehabilitasi medis rehabilitasi medis
Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan Pasien rawat jalan dengan Pasien yang tidak Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam M 1
yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, kasus yang memerlukan memenuhi kriteria pasien Medis
prosedur bedah, dan riwayat perawatan pengisian resume rawat pengisisan resume
jalan rawat jalan.
1. Kunjungan pertama
pasien di IRJ, IGD, RM,
IKO
2. Kunjungan pasien dengan
diagnosa yang sama selama
3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa
kronis yang dirangkum
setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru
dan mendapat pengobatan
baru
5. Ditemukan diagnosa
yang memerlukan rujukan
ke bagian lain
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ Sisa makan siang yang Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, M 5
porsi makan yang disediakan. tidak habis dimakan oleh pantry ruang rawat Instalasi Pelayanan
pasien non diit ≥ ½ porsi inap Intensif
makan yang disediakan.
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan petugas Proses dan outcome Instalasi rawat inap, M 0
disajikan pada saat makan. makanan yang tidak sesuai pantry ruangan Instalasi Pelayanan
dengan jenis diet yang Intensif
diminta pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari Semua laporan tindakan Status rekam Proses Instalasi kamar M 1
kamar operasi operasi  medis pasien operasi
53 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari Semua tindakan operasi  Tindakan operasi Status rekam Proses Instalasi kamar M 1
kamar operasi dengan anestesi dengan anestesi medis pasien operasi
lokal
54 Insiden tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah Tertinggalnya Status rekam Proses Instalasi kamar M 1
instrumen/kasa/benda lain saat operasi tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui instrumen/kasa/benda lain medis pasien dan operasi
beberapa waktu setelah operasi dilakukan. saat operasi laporan insiden

55 Keterlambatan waktu mulai operasi > Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Semua  pasien  yang  saat Semua pasien yang Status rekam Proses Instalasi kamar M 2
30 menit mulainya operasi tertunda saat mulainya medis pasien operasi
lebih dari 30 menit sejak operasi tertunda
pembiusan yang bukan lebih dari 30 menit
disebabkan oleh karena yang disebabkan
faktor pasien atau oleh faktor pasien
keluarganya dan atau
keluarganya

56 Ketidakpatuhan pendokumentasian Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, M 5
asesmen nyeri nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun keluhan nyeri pasien Instalasi Pelayanan
ulang.Semua pasien dengan keluhan nyeri Intensif

57 Insiden Kesalahan Setting Ventilator Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada Terjadinya insiden pada Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan M 0
kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang di gunakan pasien yang dirawat di ICU laporan insiden Intensif
oleh pasien. yang disebabkan oleh
kesalahan setting pada alat
ventilator.

58 Insiden Vagal Reflex Pada Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi  terjadinya vagal reflek Terjadinya vagal reflek Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan M 0
Pemasangan ET pada pasien akibat pemasangan ET. pada saat pemasangan ET laporan insiden Intensif
terhadap pasien yang
dirawat di ICU.

59 Keterlambatan waktu penerimaan obat Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan Semua  pasien rawat jalan Catatan Outcome Instalasi farmasi M 3
racikan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi yang menerima obat > 60 keterlambatan rawat jalan
rawat jalan. menit setelah menyerahkan penerimaan obat
resep obat racikan kepada racikan di rawat
petugas farmasi rawat jalan. jalan
60 Keterlambatan waktu penerimaan obat Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat Semua  pasien rawat jalan Catatan Outcome Instalasi farmasi M 3
non racikan jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi yang menyerahkan resep keterlambatan rawat jalan
farmasi obat non racikan kepada penerimaan obat
petugas Farmasi non racikan di
rawat jalan

61 Kesalahan penulisan jenis komponen Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan Catatan sensus Proses Instalasi M 0
darah pada kitir/label darah kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di harian laboratorium
instruksikan atau permintaan dokter.

62 Kesalahan pemeriksaan golongan Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari Perbedaan hasil golongan Catatan sensus Proses Instalasi M 0
darah pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah antara RS dan PMI harian laboratorium
darah pasien yang sebenarnya atau antara tulisan di surat
permintaan dan hasil print
out.

63 Kesalahan jenis komponen darah Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien, atau Catatan sensus Proses Instalasi M 0
pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di harian laboratorium
instruksikan atau permintaan dokter.

64 Pasien rehabilitasi medis yang drop Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Pasien yang tidak Buku register Outcome Instalasi rehabilitasi M 0
out adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi meneruskan program rehabilitasi medis medis
yang telah direncanakan rehabilitasi medis sesuai
program.

65 Keterlambatan waktu tindakan Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya Semua pasien dengan Semua pasien Catatan Proses dan outcome Unit hemodialisa M 1
hemodialisa penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari keterlambatan tindakan dengan keterlambatan
waktu yang ditentukan (dijadwalkan). hemodialisa. keterlambatan pasien hemodialisa
tindakan dan rekam medis
hemodialisa yang
disebabkan oleh
pihak pasien atau
keluarga.

66 Insiden kesalahan setting program Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi Semua kejadian kesalahan Catatan kesalahan Proses dan outcome Unit hemodialisa M 0
hemodialisa ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan seting program mesin setting program
sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien hemodialisa pasien hemodialisa
dan rekam medis

67 Insiden ketidaktepatan insersi vena
dan arteri pada pasien hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan Ketidaktepatan insersi akses Catatan Proses dan outcome Unit hemodialisa M 0
pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau vena dan arteri atau AV keterlambatan
AV shunt. shunt lebih dari dua kali pasien hemodialisa
insersi atau tusukan setiap dan rekam medis
akses yang dimaksud.
68 Kegagalan Uji Bowie Dick Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah Laporan unit Proses dan outcome. CSSD M 1
fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal
dalam menarik udara keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan
melakukan proses sterilisasi.

Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak berubah
warna dengan sempurna (warna asal putih berubah menjadi hitam
sempurna)

69 Keterlambatan waktu tindakan Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan Semua  tindakan endoskopi Semua pasien Rekam medis Proses dan outcome Unit endoskopi M 3
endoskopi endoscopy lebih dari 60 menit yang tertunda lebih dari 60 dengan
menit keterlambatan
waktu tindakan
endoskopi yang
disebabkan oleh
pihak pasien atau
keluarga.

70 Insiden vagal reflex pada tindakan Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan gastroskopi Terjadinya vagal reflek  Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi M 0
gastroskopi pada pasien yang
disebabkan oleh  tindakan
gastroskopi

71 Insiden ruptur colon pada tindakan Adanya insiden yang menimbulkan  terjadinya ruptur colon pada Terjadinya ruptur colon Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi M 0
kolonoskopi tindakan kolonoskopi akibat tindakan
kolonoskopi.

72 Kesalahan Posisi Pasien dalam Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan Semua kesalahan posisi Laporan insiden Proses Instalasi radiologi M 0
Pemeriksaan Radiologi pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti pemeriksaan radiologi yang 
yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara tidak sesuai dengan
lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI permintaan.

73 Kesalahan cetak film pada Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan Jenis kesalahan cetak film Alat printer rusak Laporan bulanan Proses Instalasi radiologi M 0
pemeriksaan  radiologi radiologi tidak sesuai  dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan adalah semua cetak film & uji coba alat radiologi
oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog. yang tidak sesuai dengan
permintaan.

74 Penomeran rekam medis ganda/dobel Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, Satu pasien mempunyai Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam M 1
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan berkas rekam medis lebih pasien Medis
selama di rumah sakit di rumah sakit. dari satu baik pasien rawat
inap maupun rawat jalan.

Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor

rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
75 Kehilangan dokumen rekam medis Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, Berkas rekam medis yang Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam M 1
pasien rawat jalan pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan tidak ditemukan pada saat pasien Medis
selama di rumah sakit di rumah sakit. sedang diperlukan.

Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa
pasien.

76 Angka kelengkapan pengisian surgical Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist Operasi yang dilakukan di Catatan data Proses Kamar/ruang operasi M 100
checklist di kamar operasi keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi  : ruang OK pasien operasi

1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat
dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
77 Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah Pasien JKN Obat yang ada Rekam medis Proses Rawat inap M 80
Nasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional dalam Clinical
untuk Pasien JKN Pathway namun
tidak ada dalam

Formularium
Nasional
78 Kematian Pasien di IGD Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam Pasien yang meninggal di Pasien DOA Rekam medis Output IGD M <2.5
IGD ≤  8 Jam (Death On Arrival)
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
 INDIKATOR WAJIB JANUARI 2020
KRITERIA KRITERIA SUMBER TIPE AREA
NO JUDUL INDIKATOR DEFENISI OPERASIONAL FREKWENSI STANDAR
INLUSI EKSLUSI DATA INDIKATOR MONITORING
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas Semua pasien  sensus pada saat Proses M 100
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 pengambilan data/
identitas yang tercantum pada gelang, label atau observasi
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,  antara
lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus

3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)

2 Emergency Respon Time (Waktu Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah Semua pasien situasi bencana Sensus harian Proses M 100
Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan gawat; pasien (disaster)/musibah
menit). Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. darurat dan pasien massal
gawat darurat; 

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai Semua pasien yang Pasien medical Formulir Proses M 60
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai berobat di check up/ pasien pengambilan data
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. poliklinik tidak datang saat rawat jalan
dipanggil

Catatan:
Yang dimaksud  kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.

Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis

adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/
dokter spesialis

4 Penundaan Operasi Elektif Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal RS Umum dan RS Penundaan atas Data pasien yang Process and Outcome M 5
operasi yang direncanakan. Mata: semua indikasi medis dijadwalkan
pasien operasi operasi dan data
elektif yang pelaksanaan
dijadwalkkan operasi. Data
kamar operasi,
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang RS kamar tindaka
dijadwalkan.  Ketergantungan
Obat dan RS Jiwa:
semua pasien yang
dilakukan tindakan
(ECT +
Psikoterapi dan
Tindakan
Detoksifikasi +
Psikoterapi)

Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru  RS Paru: semua

pasien yang
dilakukan tindakan
bronkoskopi
elektif

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter
Spesialis
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP Semua pasien Laporan Visite Process and Outcome M 80
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat rawat Inap Rawat Inap dalam
perkembangan pasien yang menjadi tanggung rekam medik
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Semua Catatan data Outcome M 100
laboratorium waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban pemeriksaan dan Instalasi
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil hasil pemeriksaan Laboratorium ;
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis laboratorium yang Rekam Medik
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter bukan Kritis dan
yang mengirim tidak termasuk
RED Category
Condition ; hasil
pemeriksaan
(lisan atau tulisan). laboratorium
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim patologi klinik
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik kritis yang sudah
secara lisan maupun tulisan dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk
melalui sistem
informasi dan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
sudah
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
ditindaklanjuti.
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk

dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Semua resep yang 1. Bila dalam Lembar resep di Process and Outcome M 80
Nasional Bagi RS Provider BPJS kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada dilayani di RS  resep terdapat obat Instalasi Farmasi
pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium diluar FORNAS
Nasional. tetapi dibutuhkan
oleh pasien dan
telah mendapatkan
rekomendasi dari
Komite Medik dan
mendapatkan
persetujuan dari
Direktur.

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep 2. Bila dalam

mengikuti formularium nasional resep terdapat obat
diluar FORNAS
karena stok obat
nasional
berdasarkan e-
katalog
habis/kosong. 
8 Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah
RS Non Provider BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan
Semua resep yang Lembar resep di Process and Outcome M 80
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada dilayani di RS  Instalasi Farmasi
pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium RS.
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala Semua peluang Catatan data dan Process and Outcome M 85
usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran kebersihan tangan pengamatan
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan kebersihan tangan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan di semua unit
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand pelayanan pasien
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah 
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan: 
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan
pasien                                                                           
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau
pakaian                                                                         
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain,
dll                                               
 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan

sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya  

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS

yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Upaya pencegahan jatuh meliputi : Semua kasus Pasien yang tidak Rekam Medis Process and Outcome M 100
Cedera Akibat Pasien Jatuh pada berisiko jatuh dapat dilakukan pasien rawat inap
1. Screening di rawat jalan/ IGD
pasien Rawat Inap asesmen ulang
2. Asesmen awal risiko jatuh maupun edukasi
           Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. seperti pasien
meninggal, pasien
1. Assesment Ulang risiko jatuh gangguan jiwa
           Asesmen Ulang risiko jatuh adalah……. yang sudah
melewati fase
           Edukasi pencegahan pasien jatuh akut, dan pasien
adalah……….. menolak edukasi.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening 
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Semua pasien yg Pasien yang Format clinical Process and Outcome M 80
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menderita penyakit pulang atas pathways yang
menggunakan clinical pathway untuk memberikan yg ditetapkan permintaan sendiri telah terisi
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan dalam CP selama perawatan.
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk Pasien yang
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih meninggal
kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar
LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi Semua pasien, Hasil Kuesioner Outcome M 80
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang keluarga, dan Rekapitulasi
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai pengunjung Hasil Kuesioner
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau Hasil Survei
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah  kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga  di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga  diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga 
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani
di RS melalui :

metode kuesioner  atau interview dengan konversi

Rentang angka *Tidak Puas*  sampai  *Puas* à 1 – 5

Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien

Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat

Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan

pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat

SDM :  Perawat, Dokter, Petugas Lain

Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat

Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan:

, kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan

Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS

minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan

sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.

13 Kecepatan respon Terhadap Komplain Kecepatan respon terhadap komplain adalah Komplain baik Jumlah seluruh Outcome M 75
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan atau KKM, KKK dan
baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang melalui media KKH
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko massa
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:

cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,

kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:

cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,

potensi kerugian in material, dll.

Warna Hijau:

tidak menimbulkan kerugian berarti baik material

maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau

2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori

yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar

3. Membuat persentase jumlah komplain yang

ditindaklanjuti terhadap  seluruh komplain disetiap
kategori

1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari

Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 7 hari