Anda di halaman 1dari 1

Format 7.

Contoh Surat Keterangan Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) *)

< KOP SURAT UNIT KERJA >

SURAT KETERANGAN (DOKTER/PSIKOLOG/PUSKESMAS)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama Anak : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Nama Orang Tua : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................

Adalah anak yang terlayani di PAUD........... dan merupakan anak berkebutuhan khusus (ABK).

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

........,.......................... 2021

(tenaga medis/psikolog),

ttd dan stempel

.....................................

*) dapat menggunakan hasil diagnosa yang sudah ada sebelumnya

Anda mungkin juga menyukai