Nama : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Menerangkan bahwa:
Nama Anak : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Nama Orang Tua : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Adalah anak yang terlayani di PAUD........... dan merupakan anak berkebutuhan khusus (ABK).
Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
........,.......................... 2021
(tenaga medis/psikolog),
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