IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Permohonan Surat Rekomendasi OP Untuk Anggota IDI Cab. Tangerang

Dengan hormat,
Nama : dr. ZATA SABRINA
Tempat & Tangggal Lahir : TANGERANG, 13-03-1998
Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
Tahun Lulus Terakhir : 2021
Anggota IDI Cabang : KABUPATEN TANGERANG
NPAC / NPA IDI : 7291
Alamat Rumah : Kp Pabuaran Rt 01 Rw 03 Desa Pangadegan Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang
No. STR : Masa Berlaku
No. Telp / HP : 081310397131 Alamat Email sabrinazata@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek
( SIP ) yang ke 1 dan 2 Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Kp Pabuaran Rt 01 Rw 03

Alamat Lengkap : Kel / Desa Pangadegan Kec. PASAR KEMIS Kabupaten Tangerang

2. Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK WALET MEDIKA

Alamat Lengkap : PERUM TAMAN WALET BLOK GWA 2 NO 1 & 3
Kel SINDANG SAR Kec. PASAR KEMIS

3. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………………..…………………………..………………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..………………………………..…………………..
Kel …………………………………………………… Kec. ……..……………………..…………..…………

Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………..………….…….…………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..…………………..………………………………...
Kel …………………………………………………… Kec. ………..………..…………..…………………………

2. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………..…………………..…………………………………....

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..…………………..…………………………………...
Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..……………………………..
3. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..…………………..…………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..…………………..……………………………………
Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..………………………………

Sebagai bahan perti mbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR 1 Lembar
2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum & ijazah Dokter Spesialis 1 Lembar
3. Foto 2X3 ( 1 Lembar )
4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar
5. Surat Keterangan Sehat ( untuk SIP 1, 2, 3 ) , Dokter pemeriksa harus menuliskan no SIP yang masih berlaku diwilayah Tangerang
6. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis )
7. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi Mencantu mkan surat keterangan te mpat
praktek
8. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar
9. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan
dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000
10. Bukti pembayaran yang asli

Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tangerang, Februari 2022
 Jika berkas tidak lengkap tidak dapat diterima Pemohon
 Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna Foto 2x3

Pembayaran ditransfer melalui :

BTN Cabang Tangerang
dr. ZATA SABRINA
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account :
00510 -01-54-000022 -6
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Permohonan Surat Rekomendasi OP Bukan Anggota IDI Cab. Tangerang

Dengan hormat,
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tangggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………..………………………………….…
Tahun Lulus Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………..…..
NPAC / NPA IDI : ………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………….……………………………………………….
No. STR : ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku …………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………………..… Alamat Email …………….……………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek
( SIP ) yang ke.............................Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..…………………………………..…………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..………………………………………………..
Kel…………………………………………………… Kec …………………………..…………………………..………

2. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..…..………………………………..……………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………..………..………………………………………..……..
Kel …………………………………………………… Kec. …………………..………..…………………..………..…

3. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..………..…………………………..…………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………..………..………………………………..……………..
Kel …………………………………………………… Kec. ……..………………………..…………..…………………

Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………..………….…….……………………………………………..

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..…………………..……………………………….
Kel …………………………………………………… Kec.………..……………...………..….………………………

2. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..………………..……………………………..

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..…………………….………………………………..
Kel …………………………………………………… Kec.………..…………………..………………..……………..

3. Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………………………………………..………..…………………………..…………..

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………..………..………………………………..……………..
Kel …………………………………………………… Kec. ……..……………………..…………..…………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Rekomendasi dari IDI Asal
2. Surat Pengantar dari IDI Asal
3. Fotocopy STR 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 1 Lembar
5. Foto 2X3 ( 1 Lembar )
6. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar
7. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis )
8. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi mencantumkan surat keterangan tempat praktek
9. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar
10. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan
dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000
11. Bukti Pembayaran yang asli
Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Tangerang, …………………………………
Pembayaran ditransfer melalui : Pemohon
Foto 2x3
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account :
00510 -01-54-000022 -6 …………………………………………………
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Perihal : Permohonan Keanggotaan

IDI Cab. Tangerang Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang
Tangerang Di Tangerang

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat & Tangggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Institusi Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Tahun Lulus Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

NPAC / NPA IDI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah ( KTP ) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. STR : ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku ……………………………………………

No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR 2 Lembar
2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Lembar
3. Fotocopy Surat Keterangan Selesai Masa Bakti ( SMB ) 1 Lembar ( untuk yang sudah PTT )
4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 2 Lembar
5. Foto 2X3 ( 3 Lembar ) & 3X4 ( 1 Lembar )
6. Surat Mutasi ( bagi anggota yang mutasi )
7. Fotocopy Sertifikat Symposium Min 6 SKP mulai tahun 2009

Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna

Pembayaran ditransfer melalui : Tangerang, …………………………………

BTN Cabang Tangerang Pemohon

Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : Foto 2x3

00510 -01-54-000022 -6
…………………………………………………
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Keanggotaan
IDI Cab. Tangerang Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Tempat , Tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

No. Telp / Hp : ……………………………………………………………………………………………………..

NPA IDI / NPAC : ……………………………………………………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………………………………
Pemohon
Foto

…………………………………………………

Persyaratan :

Fotocopi KTP 1 Lembar

Foto 2X3 1 Lembar

Pembayaran ditransfer melalui :

BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account :
00510 -01-54-000022 -6
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

PPDS IDI Cab. Tangerang
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Tempat , Tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

No. Telp / Hp : ……………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

NPA .IDI / NPAC : ……………………………………………………………………………………………………..

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan Spesialis

………………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak s edang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………………………………
Pemohon
Foto

…………………………………………………
Persyaratan :

Fotocopi STR Yang masih berlaku 1

Lembar Fotocopi KTP 1 Lembar
Foto 2X3 1 Lembar

Pembayaran ditransfer melalui :

BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account :
00510 -01-54-000022 -6
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA ( MUTASI )
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang
Tangerang Di Tangerang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Telepon : -
NPA IDI / NPAC : 1602. / , Cabang
Tangerang Pekerjaan / Jabatan: Dokter
Jabatan dalam IDI : Anggota
Alamat Tempat Tujuan : IDI Cabang

Disamping itu yang bersangkutan selama ini :

1. Telah melunasi Iuran IDI sampai dengan bulan
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Sedang/tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi
4. Pernah/tidak pernah*) terkena sanksi organisasi

Saya menyatakan dengan sebenar -benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………………………………
Pemohon
Foto

…………………………………………………

Catatan
*): Coret yang tidak perlu

Pembayaran ditransfer melalui :

BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account :
00510 -01-54-000022 -6
 Lembar 2

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

PENELITIAN PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Anggota IDI Cabang :

NPA IDI :

Berdasarkan :

A. Surat Keterangan Sehat

Dari :
Tanggal :
Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

Dinyatakan dalam keadaan Fisik mental layak praktek / tidak layak praktek,

B. Mempunyai Sertifikat PKB, dan telah memperoleh SKP sebanyak ………….

Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

C. Memiliki moral dan etika yang baik, untuk melakukan tugas sesuai dengan k ode
etik profesi, serta telah menyatakan tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi
hokum apapun.
Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

Maka permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek yang bersangkitan dapat diterima /
ditolak
Alasan penolakan :
Saran :

Tangerang,

Sekretaris, Ketua KRIP

IDI Cabang Tangerang