Initial Assesment
Initial Assesment
INITIAL ASSESMENT
Oleh :
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas , maka rumusan masalah yang kami
kemukakan dalam makalah ini adalah :
1. Apa yang dimaksud initial assesment?
2. Bagaimana pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruratan?
3. Bagaimana intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan?
1.5 METODE
Dalam penyusunan makalah ini, metode yang kami gunakan yaitu metode
kepustakaan dengan mencari dan mengumpulkan data-data yang berhubungan
baik melalui media internet maupun materi kuliah yang diberikan oleh dosen
pembimbing/pengajar.
3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian initial assesment
4
Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh membuat
keaadan lebih parah
Prinsip : Do No futher Harm
Keadaan yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita”,
dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki
peralatan yang lengkap. Petugas atau paramedik yang datang membantu penderita
juga sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat menaangani
penderita mereka harus menguasai keterampilan khusus yang dapat
menyelamatkan nyawa. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum
penderita diangkat dari tempat kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter
di RS dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita.
Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah :
- Menjaga Airway dan Breathing,
- Kontrol perdarahan dan syok,
- Imobilisasi penderita,
- Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok
b. Tahap Rumah sakit
1. Evakuasi Penderita
Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa
persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari kendaraan
ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu
harus diperhatikan control servikal
2. Triage
Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai
dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan
triage, tidak perduli apakah penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu
penderita akan mencari masalah penderita(selection of problems). Bila
banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah. Dan
yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC
Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :
- Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui Kemampuan
Petugas
- Jumlah Penderita Dan Beratnya Perlukaan Melampaui Kemampuan
Petugas
5
3. Primary Survay dan Resusitasi
Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi
sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih
dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan AIDs.
6
Pasang kolar servikal dan
Pasang di atas Long Spine Board
Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat dilakukan
dengan teknik berikut ini.
Bila dapat berbicara jelas -> airway baik
Bila ada gangguan airway -> perbaiki
Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan
dengan sesak karena gangguan breathing. Pada obstruksi jalan nafas biasanya
akan ditemukan pernafasan yang berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi
mengorok, ataupun stridor.
Lakukan penanganan sebagai berikut:
Bila ada cairan dilakukan suction
Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan chin lift
atau Jaw thrust disusul pemasangan – pemasangan pipa oro-atau naso faringeal
Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita masih sadar
ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut ( masih ada gag replek).
Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat
bahwa pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila
penderita ada kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena pipa dapat
masuk kerongga cranium.
Apabila penderita apneu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi
lebih baik memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas
definitive ini dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut (oro trakea)
ataupun langsung melaui suatu kriko – tiroidotomi.
Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat suliut. Sebagai contoh
adalah penderita dengan kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur
pada basis kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah
penderita kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Betapapu sulitnya,
tetapi merupakan tugas dokter yang menerima penderita itu untuk dapat menjaga
jalan nafas dengan baik dan dalam waktu yang secepat mungkin.
Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa
tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.
b. Breathing dan ventilasi
7
langkah berikut: periksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan napas yang
baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari
tubuh.
Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathing:
nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)
ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
selalu berikan oksigen
Menilai pernafasan
Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah
pernafasan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa
adanya kesan sesak, umumnya breathing-nya baik.
Pernafasan yang baik adalh pernafasan yang:
- Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)
- tidak ada gejala dan tanda sesak
- pada pemeriksaan fisik baik
Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang baik.
Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru.
2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua
paru dengan mendengarkan bising nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa
jantung)
3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara(hipersonor), atau darah(dull)
dalam rongga pleura.
Cedera thorak yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berta dan
ditemukan pada saat melakukan survey primer adalah:
- tension pneumothorak
- flail chest
- open pneumothorak
- hematothorak massif
Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani untuk menghindari kematian.
Ventilasi tambahan
8
Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan
(assisted ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah dengan
memakai dog valve mask (ambubag), ataupun ventilator.
Oksigen
Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi dengan
memakai rebreathing atau non-rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)
1. Pengenalan syok
Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik, yakni keadaan kulit akral dan nadi
Keadaan kulit akral;
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia. Penderita trauma
yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang
yang dalam keadaan hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan
dan kulit ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan tanda syok.
Nadi
Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis harus
diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan dan irama. Pada
syok nadi akan kecil dan cepat.
Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin= syok
Catatan mengenai tekanan darah:
Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam
menentukan syok karena;
9
tekanan darah sebelumnya tidak diketahui
diperlukan kehilangan volume darah >30% untuk dapat terjadi
penurunan tekanan darah yang signifikan.
2. Control perdarahan
Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak terlihat).
Perdarahan internal berasal dari:
rongga thorak
rongga abdomen
fraktur pelvis
fraktur tulang panjang
jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena kava/ aorta
atau perdarahan massif dari ginjal
10
menuntut diadakannya operasisegera untuk menghentikan perdarahan
( resusative laparo/thoracotomy).
3. Perbaikan Volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun penyediaan
darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan
kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan
jarum intravena yang besar.
Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl fisiologis
juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu
kateter intravena yang besar (minimal ukuran 16). Cairan ini juga harus
dihangatkan untuk menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter
urin dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.
Kemungkinan adalah :
a. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda perfusi
baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik). Ini
pertanda perdarahan sudah berhenti
b. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk
syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih kurang, atau
perdarahan berlanjut.
c. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon terhadap
kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok
hemoragik (paling sering kardiogenik
11
Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the
patien who talks and dies), sehinggadiperlukan evaluasi keadaan neurologis
secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil
1. GCS ( Glassglow Coma Scale)
Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta Breathing yang
seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alcohol dan
obat-obatan dapat menggangu tingkat kesadaran penderita. Penurunan
tingkat GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.
2. Pupil
12
d. Pelvis
Apakah ada luka atau perubahan bentuk?
Adakah tanda-tanda fraktur TIC?
e. Ekstremitas atas
Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
Apakah adanya tanda-tanda fraktur?
f. Pengamatan ekstremitas atas dan bawah
Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
Apakah ada tanda-tanda fraktur?
Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan
tangan?
13
(John Emory Campbell, 2004 : 41)
2. Ongoing Exam
Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing langkah :
1. Subjektif Changes
Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?
2. Status Mental
Berapa Level kesadaran pasien?
Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang? Apakah
berespons pada cahaya?
Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?
3. Kaji kembali ABC
Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?
Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera
inhalasi?
4. Pernapasan dan sikulasi
berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?
Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?
Berapakah tekanan darah pasien?
Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?
5. Leher
Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?
Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?
Adakah pembekakan pada leher pasien?
6. Dada
Apakah suara napas pasien abnormal?
Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau
dallness?
Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?
7. Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)
Adakah nyeri tekan pada abdomen?
Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?
8. Pengkajian dalam cedera
Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?
9. Periksa Intervensi
14
Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :
Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?
Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?
Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan benar?
Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?
Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?
Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?
Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
(John Emory Campbell, 2004 : 44)
3. Detail Exam
Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical history,
Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.
a. Apakah riwayat pasien?
b. Vital sign
Berapa nilai Vital sign pasien?
Pengkajian Neurologi
Apakah level kesadaran pasien?
Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?
Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan status
mental pasien)
Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?
Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan kaki
pasien?
Berapakah nilai GCS pasien?
c. Kepala
Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-
Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka dan kepala pasien ?
Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?
Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?
Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?
d. Jalan napas
Apakah jalan napas terbuka dan bersih?
15
Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang
menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?
Pernapasan
Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?
e. Leher
Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada leher?
Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?
Adakah penyimpangan pada trakea pasien?
f. Sirkulasi
Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?
Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary refill pada
pasien anak)
Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah terkontrol?
g. Dada
Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?
Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang berlawanan
arah?
Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara napas tidak
seimbang adakah hipersonor dan dullness?
Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?
h. Abdomen
Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada abdomen?
Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?
i. Pelvik
Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka tidak
perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.
j. Ekstremitas bawah
Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?
Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
16
k. Ektremitas Atas
Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?
Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
(John Emory Campbell, 2004 : 46)
Scene size-up
Tingkat kesadaran
ð Kewaspadaan/respon terhadap
suara
ð Menangani pembatasan gerak dari
17
penekanan servikal
ð Tidak berespon terhadap suara ð Modifikasi jaw trust
Jalan nafas
18
ð Takikardi
ð CPR+BVM+oksigen
ð catan kecepatan dan kualitas
ð pertimbangkan adanya spinal syok,
Nadi karotis
injuri kepala
ð Tidak ada ð pertimbangkan syok
ð Ada
ð Bradikardi
ð Takikardi
ð pertimbangkan syok
ð berikan 100% oksigen
Kulit
Perdarahan mayor
19
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan yang
tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat. Initial assessment secara
luas adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita gawat darurat yang langsung
diikuti dengan tindakan resusitasi. Penilaian dan resusitasi dilakukan berdasarkan
prioritas kegawatan pada penderita berdasarkan adanya gangguan pada jalan napas
(Airway), pernapasan (Breathing) dan sirkulasi (circulation). Proses penilaian awal,
pada dasarnya meliputi
1. Primary survey
Primary survey adalah penanganan yang dilakukan pertama, yang telah di bakukan
menurut ATLS yang mencakup konteks bahasan ABCDE. ABCDE adalah Airway,
Breathing, Circulation, Disability, exposure.
2. Secondary Survey
Meliputi penanganan pemeriksaan fisik head to toe, bila menemukan pasien yang saat
secondary survey mengalami progress yang buruk, maka kembali lakukan primary
survey.
3. Penanganan Definitif (menetap)
Adalah penanganan yang diberikan kepada klien yang telah melewati masa yang akut,
setelah primary survey dan secondary survey.
3.2 SARAN
Penanganan awal (initial assesment) adalah hal mutlak yang harus dipahami oleh
tenaga kesehatan kegawatdaruratan. Oleh sebab itu, para tenaga kesehatan,
dimanapun berada, harus memahami konsep kegawatdaruratan ini. Karena, apabila
kita telah mengerti mengenai konsep initial assesment, maka kita tidak akan bingung
apabila mendapatkan kasus kegawatdaruratan yang seperti kita tahu bahwa kasus
kegawatdaruratan memerlukan tidak hanya tindakan yang cepat namun juga tindakan
tepat guna mendapatkan hasil yang maksimal, yaitu menurunkan resiko kecacatan
atau bahkan kematian.
20
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. EGC : Jakarta
Harahap.2010. penilaian-awal-initial-assesment(Online)
(http://aliemharahap.blogspot.com/2010/08/penilaian-awal-initial-assesment.html)
Diakses pada 09.00 tgl 15 September 2011
21