SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA

IKIP PGRI BOJONEGORO

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendaftar sebagai calon
mahasiswa IKIP PGRI Bojonegoro jalur beasiswa, karenanya saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai mahasiswa IKIP PGRI Bojonegoro dengan alasan apapun dan
tidak akan mengajukan pindah ke Perguruan Tinggi lainnya. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan telah disetujui orang tua saya dan saya siap mematuhi ketentuan yang
disyaratkan IKIP PGRI Bojonegoro.

.................................., ........................
Menyetujui, Yang menyatakan
Orang tua calon mahasiswa

Materai 10000

( ) ( )