5688

2020
PEDOMAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN
KEGAWATDARURATAN MATERNAL
NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS
ONLINE
MASA TANGGAP DARURAT COVID-19 TANGGAL 22 JUNI
S/D 10 JULI 2020
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN KELAS REGULER TINGKAT III A DAN III B
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
 PEDOMAN
PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL
DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE SELAMA MASA TANGGAP DARURAT
COVID-19 TANGGAL 22 JUNI S.D 10 JULI 2020

A. LATAR BELAKANG
Keberhasilan upaya kesehatan ibu diantaranya dapat dilihat dari indikator Angka
Kematian Ibu (AKI). Indikator ini tidak hanya mampu menilai program kesehatan ibu,
namun juga mampu menilai derajat kesehatan masyarakat, karena sensifitasnya terhadap
perbaikan pelayanan kesehatan, baik dari segi aksesibilitas maupun kualitas.
Tenaga kesehatan memiliki peranan khususnya tenaga bidan dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana (KIA/KB) dan
kesehatan wanita sepanjang siklus kehidupannya baik di institusi rumah sakit yang bersifat
kuratif atau klinis maupun juga dalam upaya-upaya pelayanan KIA/KB yang bersifat
promotif dan preventif serta mampu menggerakan peran serta masyarakat dalam upaya
kesehatan ibu dan anak, dan KB sesuai dengan prinsip Primary Health Care (PHC).
Tenaga bidan yang terampil dan bermutu dalam melaksanakan tugas seperti yang
diharapkan diatas, maka perlu memberi kesempatan serta pengalaman belajar yang terarah
dan terpadu kepada mahasiswa kebidanan tidak hanya di Rumah Sakit tetapi juga di
Puskesmas maupun di masyarakat.
Kebidanan komunitas merupakan salah satu area praktik kebidanan yang memadukan
antara pelayanan kebidanan dan pelayanan kesehatan masyarakat serta mengutamakan
pelayanan promotif, preventif serta berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif
dan rehabilitatif serta menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok masyarakat sebagai satu kesatuan yang utuh melalui proses asuhan kebidanan
untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam
upaya kesehatannya.
Asuhan kebidanan di komunitas lebih memanfaatkan sumber daya dan potensi yang
dimiliki oleh masyarakat.Untuk itu bidan di komunitas harus mengenal kondisi kesehatan
masyarakat yang selalu mengalami perubahan dan berperan tidak hanya sebagai pemberi
pelayanan, tetapi juga sebagai komunikator, pengambil keputusan, namun juga sebagai
pemimpin komunitas dalam menggerakkan masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatan terutama kesehatan perempuan, bayi dan balita di wilayah kerjanya sehingga
masyarakat dapat mengatasi secara mandiri masalah dan kebutuhan kesehatannya.
Pemberdayaan masyarakat di komunitas ditujukan untuk meningkatkan pengetahuan,
sikap, perilaku dan kemampuan masyarakat dalam menemukan, merencanakan dan
memecahkan masalah menggunakan sumber daya/potensi yang mereka miliki, termasuk
partisipasi dan dukungan tokoh-tokoh masyarakat serta LSM yang ada dan hidup di
masyarakat.
Pemberdayaan keluarga di bidang kesehatan akan menghasilkan kemandirian keluarga
dalam menemukan masalah kesehatan yang ada dalam keluarganya, kemudian mampu
merencanakan dan mengambil keputusan untuk memecahkan masalah kesehatannya sendiri
tanpa bantuan pihak lain. Salah satu strategi yang dapat ditempuh untuk menghasilkan
kemandirian di bidang kesehatan baik pada masyarakat maupun pada keluarga adalah
pendekatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang harus dimiliki oleh bidan di
komunitas. Kompetensi praktik kerja nyata diharapkan akan tercapai di daerah binaan
puskesmas yang mempunyai permasalahan kesehatan, khususnya kesehatan ibu dan anak.
Mahasiswa diharapkan dapat menerapkan semua fungsi manajemen, pengorganisasian
kepemimpinan, peran serta masyarakat, komunikasi lintas program maupun lintas sektoral.
Berdasarkan hal tersebut, kegiatan praktik lanjutan kegawatdaruratan maternal neonatal
dan komunitas ini seyogyanya berbentuk kegiatan belajar di lapangan yang akan
memungkinkan mahasiswa memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktek pada
situasi sebenarnya atau tatanan nyata di lapangan. Mahasiswa diharapkan dapat menerapkan
dan mengembangkan ilmu pengetahuan, keterampilan dan sikap dalam praktik kebidanan
yang meliputi asuhan kebidanan komunitas, kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
dengan memperhatikan aspek budaya yang berfokus pada upaya preventif, promotif, deteksi
dini dan rujukan serta berorientasi pada pemberdayaan masyarakat dan keluarga.
Namun pencapaian kompetensi lulusan melalui praktik kebidanan komunitas di lapangan
tersebut saat ini mengalami perubahan karena dunia sedang mengalami pandemic global
penyebaran corona virus 19 (covid-19) tidak terkecuali di Indonesia. Sesuai surat edaran dari
Kementerian pendidikan dan kebudayaan nomor 36962/MPK/HK/2020 tanggal 19 Maret
2020 mengarahkan setiap pimpinan perguruan tinggi negeri/ swasta untuk mengikuti protocol
pemutusan rantai penyebaran covid-19 dengan melaksanakan pembelajaran dalam jaringan
(daring) dari rumah bagi mahasiswa dan dosen. Begitu juga menurut surat edaran Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (BPPSDMK) Nomor
DM.01,01/2/2848/2020 tanggal 27 Mei 2020 tentang perpanjangan pembelajaran daring
dalam upaya pencegahan penyebaran covid-19 di lingkungan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan, menetapkan bahwa pelaksanaan pembelajaran daring diperpanjang
hingga tanggal 30 Juni 2020 dengan mengoptimalkan pembelajaran daring (online) dan tidak
melakukan kegiatan yang mengumpulkan orang banyak seperti wisuda, praktik lapangan,
seminar, symposium dan sebagainya.
Menanggapi surat edaran tersebut, maka pelaksanaan praktik klinik lanjutan
kegawatdaruratan maternal neonatal dan komunitas juga harus menyesuaikan kondisi
tanggap darurat covid-19 secara daring dan mengikuti arahan sesuai surat edaran dari
Kemendikbud dan BPPSDMK.
Pedoman Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas
berbasis online ini dibuat selain untuk menjalankan tuntutan kurikulum program studi D III
kebidanan, juga untuk memfasilitasi mahasiswa untuk dapat mempraktikkan asuhan
kebidanan komunitas yang pelaksanaanya menyesuaikan situasi masa tanggap darurat covid-
19 yaitu dengan pelaksanaan berbasis online (daring).
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan komunitas secara mandiri
sebagai kandidat bidan dengan mengikuti peran bidan di komunitas dalam konteks
kesehatan keluarga pada masa tanggap darurat covid-19 secara daring (online)
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan komunitas secara mandiri sebagai
kandidat bidan dengan mengikuti peran bidan dikomunitas dalam konteks kesehatan
keluarga pada masa tanggap darurat covid-19 secara daring (online) meliputi :
a. Melaksanakan pengumpulan data kesehatan kesehatan keluarga
b. Menganalisis masalah kesehatan keluarga berbasis daring (online)
c. Memberikan asuhan kebidanan komunitas yang bermutu tinggi dan komprehensif
serta tanggap terhadap budaya setempat terhadap sasaran asuhan dalam konteks
keluarga sebagai kandidat bidan, meliputi :
1) Memberikan asuhan antenatal
2) Memberikan asuhan selama persalinan yang aman dan bersih
3) Memberikan asuhan pada bayi baru lahir
4) Memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui
5) Memberikan asuhan pada bayi sampai dengan anak 5 tahun
6) Memberikan asuhan pada perempuan/ibu dengan gangguan sistem reproduksi
7) Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB)
8) Melaksanakan tindakan kegawatdaruratan maternal neonatal dan rujukan
d. Melakukan upaya preventif dan promotif kesehatan keluarga sesuai dengan
kebutuhan termasuk upaya pencegahan penularan covid-19 di lingkungan
keluarga secara daring (online)

C. RUANG LINGKUP
1. Materi
Asuhan kebidanan komunitas yang berorientasi pada pemberdayaan masyarakat dalam
konteks keluarga di masa tanggap darurat covid-19 secara daring (online)
2. Output Kegiatan
Target pencapaian kompetensi Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal
Neonatal dan Komunitas meliputi :
a. Asuhan kebidanan komunitas dalam konteks keluarga terhadap keluarga binaan
secara mandiri secara daring (online)
b. Laporan kegiatan asuhan kebidanan komunitas dalam konteks keluarga terhadap
keluarga binaan secara daring (online)

D. MANFAAT
1. Mahasiswa mendapat pengalaman nyata tentang pengkajian data kesehatan keluarga,
mengidentifikasi permasalahan kesehatan keluarga dan merencanakan kebutuhan
kesehatan keluarga binaan secara mandiri
 2. Memberi pengalaman nyata bagi mahasiswa untuk melakukan upaya-upaya preventif dan
promotif terhadap kesehatan keluarga sesuai kebutuhan termasuk upaya pencegahan
penularan covid-19 di lingkungan keluarga secara mandiri

E. PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN

KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS
BERBASIS ONLINE
1. Persyaratan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas berbasis online
a. Mahasiswa
1) Persyaratan Akademik
 Mahasiswa telah lulus teori dan pratikum mata kuliah asuhan kehamilan,
persalinan, nifas, neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah normal,
kesehatan reproduksi dan KB, komunitas serta kegawatdaruratan maternal
dan neonatal.
2) Persyaratan Administrasi
Mahasiswa telah memenuhi persyaratan administrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di institusi.

b. Lahan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas

berbasis Online
Menyesuaikan situasi dan masa pandemic covid-19 dan perpanjangan waktu
pembelajaran dari rumah secara daring (online), maka lahan Praktik Klinik Lanjutan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas dilaksanakan dari rumah/
domisili mahasiswa
2. Persiapan
Dalam persiapan Praktik Klinik ini, pengelola perlu mempersiapkan pedoman
Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas berbasis
online. Pedoman akan disosialisasikan meliputi persiapan, tata cara, pelaksanaan dan
proses evaluasi PK kepada mahasiswa dan dosen pembimbing secara daring (online)

3. Pembiayaan
Pembiayaan yang berkaitan dengan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal dan Komunitas yang bersangkutan disesuaikan dengan anggaran biaya
yang tersedia.

F. PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN

MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
1. Pembekalan
Pembekalan dilaksanakan sebelum kegiatan Praktik Klinik Lanjutan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas dimulai. Kegiatan pembekalan
dilaksanakan secara daring (online) terhadap dosen pembimbing dan mahasiswa.
Mahasiswa memperoleh pembekalan berupa materi-materi yang dibutuhkan sesuai
dengan kompetensi yang harus dicapai. Materi yang diberikan adalah sebagai berikut :
 gambaran pelaksanaan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal
dan Komunitas berbasis online, tujuan dan manfaatnya
 penjelasan teknis/langkah-langkah pelaksanaan Praktik Klinik Lanjutan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas berbasis online
 penggunaan media online yang diperlukan untuk melaksanakan Praktik Klinik
Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas berbasis online
 penjelasan mengenai system pembimbingan, outline laporan dan evaluasi kegiatan
Tujuan dari pembekalan ini adalah untuk menyiapkan pengetahuan, sikap dan
keterampilan mahasiswa dalam melaksanakan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal dan Komunitas berbasis online menyesuaikan masa pandemic covid-
19.

2. Pelaksanaan Praktik
Pelaksanaan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas dilakukan setelah mahasiswa mendapat pembekalan dan dilaksanakan secara
mandiri oleh mahasiswa dengan klien berupa keluarga binaan yang merupakan keluarga
inti atau keluarga yang berdomisili di sekitar rumah/ tempat tinggal mahasiswa.
Bimbingan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas adalah proses interaksi peserta didik dengan keluarga dibawah bimbingan dan
supervisi yang dilakukan oleh dosen pembimbing Kegiatan bimbingan ini menggunakan
media online seperti email, whatsapp, telegram, you tube untuk memfasilitasi peserta
didik mencapai kompetensi yang direncanakan.
3. Waktu dan Tempat
a. Waktu
Pelaksanaan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas dilaksanakan dari tanggal 22 Juni s/d 10 Juli 2020
b. Tempat
Kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas dilaksanakan di rumah keluarga binaan yang berada di daerah domisili/di
sekitar rumah tempat tinggal mahasiswa
c. Pengorganisasian Mahasiswa
Peserta Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas
ini adalah mahasiswa semester VI Program Studi D-III Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Tanjungpinang tahun akademik 2019/2020 sebanyak 73 mahasiswa
G. KEGIATAN MAHASISWA PADA PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN
KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
Mahasiswa melaksanakan langkah-langkah sesuai dengan tahapan implementasi berikut ini.
1. Pemilihan Keluarga Binaan
Mahasiswa memilih keluarga binaan dengan opsi keluarga inti, keluarga pasien
komprehensif atau keluarga yang berada di sekitar rumah/domisili mahasiswa. Kemudian
meminta kesediaan (izin) kepala keluarga untuk menjadi sasaran asuhan kebidanan
komunitas dan dibuktikan dengan persetujuan tertulis (informed consent).

2. Melakukan pengkajian dan merumuskan masalah kesehatan keluarga

Setelah mendapatkan izin kepala keluarga, mahasiswa melakukan pengkajian data
kesehatan keluarga menggunakan kuisioner yang telah ditentukan. Saat melakukan
pengkajian dan berkegiatan mahasiswa wajib menerapkan prosedur pencegahan covid-19
antara lain physical distancing, menggunakan masker, cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan dan hal lain yang diperlukan. Setelah kegiatan pengkajian masalah kesehatan
keluarga selesai, mahasiswa selanjutnya melakukan analisis masalah kesehatan keluarga
dengan menetapkan prioritas masalah yang akan dilakukan asuhan. Kegiatan pengkajian
dan perumusan masalah kesehatan keluarga ini didokumentasikan dengan foto/video
yang nantinya dilampirkan sebagai bukti kegiatan kepada dosen pembimbing.

3. Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga binaan.

Setelah perumusan masalah kesehatan keluarga, mahasiswa membuat
perencanaan dengan membuat POA (Plan of Action) dan menyepakati tindak lanjut
masalah yang ditemukan bersama keluarga sesuai prioritas masalah. Apabila masalah
kesehatan keluarga yang ditemukan dapat di tatalaksana mandiri/ atau bisa diupayakan
secara preventif maupun promotif, mahasiswa dapat memberi asuhan/ penyuluhan
masalah terkait. Untuk masalah kesehatan keluarga yang membutuhkan upaya kuratif
atau membutuhkan kolaborasi lintas sektoral, mahasiswa membantu keluarga membuat
perencanaan bersama untuk mengatasi masalah kesehatan terkait.
Semua perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi asuhan didokumentasikan dalam
laporan dan melampirkan bukti foto/video kegiatan.

4. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh pembimbing selama proses maupun pada
akhir kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas. Pada tahap ini, mahasiswa menyusun laporan kegiatan Praktik Klinik
Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas berupa asuhan kebidanan
pada keluarga binaan dimana laporan berikut bukti dokumentasi kegiatan dikonsulkan ke
pembimbing yang telah ditetapkan.
H. PENILAIAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN
MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
Penilaian terhadap hasil belajar mahasiswa dilakukan secara menyeluruh dan
berkesinambungan. Untuk mendorong pencapaian prestasi akademik yang lebih tinggi bagi
mahasiswa. Penilaian akademik meliputi 3 (tiga) ranah pendidikan yaitu: pengetahuan
(cognitive), sikap (affective) dan ketrampilan (psychomotoric).
Kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan
Komunitas. dilakukan dalam rangkaian proses yang memiliki tahapan kegiatan. Berdasarkan
hal tersebut maka penilaian terhadap prestasi mahasiswa merupakan gabungan dari nilai-
nilai yang dapat dicapai oleh mahasiswa dari setiap tahapan kegiatan. Penilaian tersebut
dilakukan oleh dosen pembimbing, dan pokok-pokok penilaian tersebut meliputi komponen-
komponen penilaian, bobot komponen penilaian, dan nilai akhir. Secara lengkap hal ini
diuraikan sebagai berikut :
1. Komponen Penilaian
Komponen yang dinilai meliputi Sikap Mahasiswa, Pelaksanaan Penyuluhan/Pendidikan
Kesehatan dan Laporan Askeb Keluarga Binaan.
a. Sikap Mahasiswa
Komponen ini meliputi :
1) Hubungan antar manusia
 Partisipasi dan inisiatif
 Tanggungjawab dalam tugas
 Kejujuran
 Kedisiplinan
 Sopan Santun
 Penampilan Diri
 Ketelitian
 Kematangan Profesional
b. Pelaksanaan Kegiatan Asuhan kebidanan pada keluarga binaan, meliputi :
1) Asuhan Kebidanan / Penyuluhan / pendidikan kesehatan (Tata bahasa yang
digunakan, penguasaan materi, kemampuan menguasai audience, kesesuaian
dengan prioritas masalah yang diatasi)
2) Materi (Ketepatan menjawab pertanyaan sesuai dengan teori, kemampuan
mengemukakan argumentasi, penampilan dan sikap ketika memberi penyuluhan)
3) Dokumentasi ( melampirkan bukti dokumentasi kegiatan dalam bentuk video/foto)
4) Penerapan prosedur pencegahan covid-19 selama kegiatan (physical distancing,
penggunaan masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir/ hand sanitizer
sebelum dan sesudah kegiatan)
5) Absensi / daftar hadir selama kegiatan disertai bukti foto/ screen shoot mahasiswa
dan keluarga yang diasuh
 c. Laporan Asuhan Kebidanan keluarga binaan
Laporan ini berisi persiapan, komunikasi tindakan serta evaluasi selama melakukan
asuhan kebidanan pada keluarga binaan saat Praktik Klinik Lanjutan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas.
Bobot Komponen Penilaian
1) Sikap Mahasiswa (Individu) : 20%
2) Pelaksanaan Askeb Keluarga Binaan : 50 %
3) Laporan Askeb Keluarga Binaan : 30 %

I. EVALUASI PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN

MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
Evaluasi sebagai kegiatan pada dasarnya tidak berdiri sendiri, tetapi membutuhkan
kegiatan lain, yaitu pemantauan atau monitoring. Tanpa pemantauan, evaluasi akan
kehilangan dasar-dasar keabsahannya, dan tanpa evaluasi pemantauan akan menjadi
kegiatan yang tidak berarti. Untuk itu pemantauan dan evaluasi merupakan dua kegiatan
yang saling melengkapi.
Pemantauan dan evaluasi adalah bagian penting yang tidak terpisahkan dari suatu
pelaksanaan program. Dengan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi dapat diketahui
berbagai hal yang menyangkut perencanaan, proses pelaksanaan dan hasil yang dicapai
maupun dampak yang timbul.
Pemantauan dan evaluasi sebagai bagian dari pengelolaan dan pengembangan praktik
komunitas dilakukan melalui jaringan evaluatif dalam keseluruhan pengelolaan dan upaya-
upaya pengembangannya. Evaluasi perlu dilakukan pada setiap tahapan pelaksanaan
kegiatan praktik guna pengendalian dan pengarahan agar pencapaian tujuan kompetensi
tidak menyimpang dari rencana yang telah ditetapkan.
Hasil pemantauan dan evaluasi dapat digunakan sebagai masukan untuk perbaikan dan
pengembangan usaha-usaha lainnya oleh pihak pengelola maupun keluarga yang menjadi
sasaran asuhan kebidanan komunitas.
Adapun dampak yang ditimbulkan baik terhadap pembelajaran mahasiswa maupun
pemberdayaan masyarakat dalam hal ini keluarga binaan yaitu perkembangan kepribadian
mahasiswa (personality development), pemberdayaan masyarakat (community
empowerment), dan perkembangan kelembagaan (institutional development) yang terkait.
Dengan mengikuti kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal
Neonatal dan Komunitas, mahasiswa diharapkan akan memperoleh pengalaman hidup
bermasyarakat dan dapat menerapkan pengetahuan akademik kebidanan komunitas dalam
konteks keluarga serta pengaplikasiannya di masa pandemic covid-19 melalui pembelajaran
daring (berbasis online). Keberhasilan program kegiatan diukur dari sejauh mana mahasiswa
mempunyai pemahaman permasalahan yang ada dalam masyarakat terutama dalam konteks
keluarga, mencari alternatif solusinya, melakukan sosialisasi, komunikasi, dan koordinasi
dengan berbagai pihak, untuk merealisasikan solusi yang dipilihnya.
 Bahan evaluasi juga dapat diperoleh dari laporan tertulis sebagai bentuk
pertanggungjawaban ilmiah dan manajerial atas semua kegiatan praktik komunitas yang
telah dilakukan.

2. Evaluasi Keberlanjutan
Sebagai suatu program pendidikan dan dalam rangka memenuhi tuntutan kurikulum
D III Kebidanan, kegiatan praktik kerja nyata yang melibatkan secara sinergis unsur
mahasiswa, dosen, keluarga dan institusi pendidikan diharapkan dapat menimbulkan
dampak positif bagi capaian pembelajaran mahasiswa di masa pandemic covid-19 dengan
melaksanakan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas
berbasis online.

Tanjungpinang, Juni 2020

Penanggungjawab Praktik Lapangan

RAHMADONA SST.,M.Keb
NIP. 19810710 200604 2 002
Lampiran 1

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN

PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL
DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES
KEMENKES TANJUNGPINANG TAHUN AKADEMIK 2019/2020

1. Mahasiswa wajib mengikuti prosedur pencegahan covid-19 selama kegiatan Praktik Klinik
Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas
2. Mahasiswa mengambil keluarga binaan dengan opsi sebagai berikut (pilih salah satu) :
a. Keluarga pasien komprehensif
b. Keluarga inti/terdekat mahasiswa
c. Keluarga umum
Untuk opsi b dan c diupayakan salah satu anggota keluarga ada yang memiliki data KIA (ibu
hamil/ bersalin/ nifas/memiliki bayi/balita)
3. Kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas
dilaksanakan selama 3 (tiga) minggu dimulai dari tanggal 22 Juni hingga 10 Juli 2020
dengan rincian sebagai berikut :
a. Minggu I : pemilihan keluarga binaan dan pengkajian data kesehatan keluarga
b. Minggu II- III : penetapan prioritas masalah dan implementasi asuhan kebidanan
4. Mahasiswa melakukan 3 (tiga) kali kunjungan selama siklus Praktik Klinik Lanjutan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas yaitu 1 (satu) kali saat
kontak/pengkajian data dengan keluarga binaan, 2 (dua) kali saat implementasi asuhan
kebidanan. Kegiatan 3 kali kunjungan ini dilakukan secara daring (online)
menggunakanaplikasi Whatsapp, Instagram, google meet, dan sebagainya serta dibuktikan
dengan mengisi form daftar hadir/absensi kegiatan (form terlampir) yang ditandatangani
kepala keluarga binaan atau melampirkan foto/screenshoot kegiatan.
5. Mahasiswa menghasilkan minimal 2 (dua) output asuhan kebidanan selama siklus Praktik
Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas yang dilakukan secara
daring (online) menggunakan aplikasi Whatsapp, Instagram, google meet, dan sebagainya
6. Kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas di
dokumentasikan dalam bentuk video dan diunggah ke salah satu akun berikut :
a. Facebook Prodi Bidantanjungpinang
b. You tube prodibidantpi (lampirkan link video yang di unggah/ upload)
c. Email : prodibidantpi@gmail.com
7. Di akhir kegiatan, mahasiswa membuat laporan kegiatan asuhan kebidanan pada keluarga
binaan dan dikonsulkan kepada dosen pembimbing (daftar nama pembimbing terlampir)
8. Laporan Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Binaan mengikuti contoh/outline laporan
(terlampir) dan diserahkan dalam bentuk soft file ke pembimbing masing-masing paling
lambat tanggal 10 Juli 2020.
Lampiran 2

OUTLINE LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL
DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES
KEMENKES TANJUNGPINANG TAHUN AKADEMIK 2019/2020

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan
BAB II Tinjauan Teoritis (Konsep Keluarga, Asuhan Kebidanan pada keluarga)
BAB III Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Binaan
- Data kesehatan keluarga
- Prioritas masalah keluarga
- Plan of Action (POA)
- Implementasi asuhan kebidanan (SOAP)
BAB IV Kesimpulan dan Saran
BAB V Penutup

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN yang terdiri dari :
- Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
- Materi Penyuluhan
- Media pendukung (leaflet/poster/booklet, dll)
- Bukti kegiatan (foto/ screenshoot)
- Daftar hadir/absensi
Lampiran 3 Contoh Halaman Sampul

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN
MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA X DI…(tuliskan wilayah domisili keluarga)
TANGGAL 22 JUNI S/D 10 JULI TAHUN 2020

Disusun Oleh :

Nama Mahasiswa :
NIM :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGPINANG
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
TAHUN 2020
Lampiran 4 Contoh Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya pelaksanaan kegiatan Praktik Klinik Lanjutan Kegawatdaruratan

Maternal Neonatal dan Komunitas Pembelajaran Asuhan Kebidanan Pada Keluarga
berbasis online maka saya,

Nama mahasiswa :
NIM :

Telah menyelesaikan laporan pelaksanaan kegiatan Praktik Klinik Lanjutan

Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Komunitas berbasis online dengan judul
“Asuhan Kebidanan Pada Keluarga X di….. (tuliskan domisili keluarga binaan)….”

Tanjungpinang,
Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui,
PenanggungJawab Praktik Lapangan Dosen Pembimbing

(--------------------------------) (----------------------------)
Lampiran 5

DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK LANJUTAN

KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS
BERBASIS ONLINE PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES
TANJUNGPINANG TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NO DAFTAR DOSEN PEMBIMBING

1 Fidyah Aminin, SST., M.Kes

2 Melly Damayanti, M.Keb
3 Nurniati TR, M.Keb
4 Rahmadona, M.Keb
5 Utami Dewi, SKM., MPH
6 Darwitri, M.Keb
7 Kartika Sri Dewi Batubara, SST., M.Kes
8 Vina Jayanti, SST., MKM
9 Mardiah, SKM., M.Kes
10 Rita Ridayani, M.Keb
11 Dewi Mey Lestanti Mukodri, M.Keb
12 AstriYulia Sari Lubis, SST, M.Kes
13 Neni San Agustina, SST, M.Kes
14 Respatiningrum, M.Keb
15 Nurul Aini Suriasaputri , SST.M.Kes
16 Rawdatul Jannah, SKM
17 Sabtini IkaPutri, SKM
18 Jeni Cesi Cintiani, SST
19 Ika Susanti, SST
20 Metasari Sihaloho, S.Tr.Keb

Tanjungpinang, Juni 2020

Penanggung Jawab Praktik Lapangan

RAHMADONA, SST.M.Keb
NIP. 19810710 200604 2 002
 DAFTAR BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE
MAHASISWA PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
TANGGAL 22 JUNI S/D 10 JULI 2020

NAMA PEMBIMBING NAMA PEMBIMBING NAMA PEMBIMBING NAMA PEMBIMBING

NO. NO. NO. NO.
FIDYAH AMININ., SST., M.Kes NURNIATI. T.R., M.Keb UTAMI DEWI, MPH MELLY DAMAYANTI, M.Keb

1 ARIDA RIZQI RAHMANI 1 ICA GINI ROFI'AH 1 MAYANG JOMA PRATIWI 1 SUSRI SANTI

2 AURA BELLA GIZTA 2 ANISAH GUSTINI HASAN 2 RUZANA 2 SYHARINA PUTRI

3 RINDY NURFITRI 3 MIRSA YULENCI LOA 3 SILFIA APRILIA 3 NURMAYLIANA

4 TASSYA PRATIWI     4 MAISYARAH 4 POPPY PRADITYA NISABELLA

NO RITA RIDAYANI, M.Keb NO RAWDATUL JANNAH, SKM NO KARTIKA SRI DEWI B, SST, M.Kes NO ASTRI YULIA SARI., SST., M.Kes

1 ERIKA JULIASMARA 1 SHERLY FEBRIANA 1 RANI APRIANI 1 RISANI NURSIDRA

2 PUTRI RAMASARI 2 SISY LAWATI MUHARNIANTI 2 RENNI WATI 2 MARDHIANA

3 SITI ROKHAYANAH 3 NIA ARDILLA 3 MIZA HALFIRA DWIYANA 3 QAMA RIA KARAMAHA

4 SUKMA 4 NOFIANTY PUTRI ANGGRAINY 4 VIRA AGUS TIANTY 4 WAFIQ AZIZAH

NO MARDIAH, SKM, M.Kes NO RAHMADONA, M.Keb NO NENI SAN AGUSTINA, SST, M.Kes NO IKA SUSANTI., SST

1 MELIYANA 1 LOLA PITASARI 1 TRISNAWATI 1 DINA AMALIA

2 FENNY LARASATI 2 ATIRA TRI ELSA 2 VENI AGUSTIA 2 ENDANG JURIASTUTY

3 MARTINA SAPTANINGRUM 3 BAYATI JANNATI 3 MUSTIKA DEWI 3 FERA JANTI RIZKI

        4 KARMILA

NO. JENI CESI CINTIANI, SST NO VINA JAYANTI., SST., MKM NO RESPATININGRUM, M.Keb NO NURUL AINI SURIA S, SST.M.Kes

1 LUSIANA TILAAR 1 MITA GRESYA 1 NURCHOFIFAH MELLINIA 1 ATIK ETIKA

 2 MIFTAH RIZQA 2 NAFSIL MUTH MAINNAH 2 NURSI LESTARI 2 LENA

3 MIAH NOVRI SARI LUBIS 3 LARAS MARZUWICA 3 RINI ARDILA 3 SUSI

    4 LORA DIANTIKA 4 RITA OVTASARI 4 SRI APRILIA MURTI

NO. DARWITRI, M.Keb NO. DEWI MEY LESTANTI, M. Keb NO SABTINI IKA PUTRI, SKM NO METASARI SIHALOHO, S.Tr.Keb

1 DEVI ANGGELA 1 NOVITA SARI 1 TRI ERLIYANI 1 GEBI DENADA PUTRI

2 SITI MAISARAH 2 NUR AVIDA 2 VIVIANA VIOLA 2 ALNI ROZA

3 NOVA SEPTIANA 3 NADIA LAILLA PUSPITA SARI 3 ANNISA FITRIANI 3 YOHANA NINE FEBRIANTI. T

4 NUR HAIDA 4 NESI APRILIANA ISWANTRI      

             

Ketua Prodi Kebidanan Tanjungpinang, Juni 2020

Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang Penanggung jawab Praktik Lapangan

FIDYAH AMININ, SST.,M.Kes RAHMADONA, SST.,M.Keb

NIP. 19850419 201212 2 002 NIP. 19810710 200604 2 002
 JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL
NEONATAL BERBASIS ONLINE MAHASISWA REGULER TINGKAT III.A DAN III.B SEMESTER VI
PRODI D III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG T.A 2019/2020
TANGGAL 22 JUNI S.D 10 JULI 2020

BULAN/TANGGAL
NO. RINCIAN KEGIATAN JUNI JULI
22 23 24 25 26 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembekalan dan Sosialisasi                                  

Pemilihan dan Pendataan
2 Keluarga Binaan                                  

3 Kunjungan I keluarga binaan                                  

4 Kunjungan II keluarga binaan                                  

Pengolahan Data dan Analisa
5 Data                                  
Implementasi Asuhan
6 Keluarga Binaan                                  
Konsultasi dan Penyusunan
7 Laporan                                  

Tanjungpinang, Juni 2020

Penanggung jawab Praktik lapangan

RAHMADONA, SST.,M.Keb
NIP. 19810710 200604 2 002
 LEMBAR PENILAIAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL
DAN KOMUNITAS BERBASIS ONLINE KELAS REGULER TINGKAT III. A DAN III.B SEMESTER VI PRODI D III
KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG TANGGAL 22 JUNI S.D 10 JULI 2020

NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 2 3 4 5

1 SIKAP :          

  a. Partisipasi dan inisiatif          

  b.  Tanggungjawab dalam tugas          

  c.   Kejujuran          

  d.  Kedisiplinan           20%

  e.   Sopan Santun          

  f.  Penampilan Diri          

  g.   Ketelitian          

  h.   Kematangan Profesional          

2 PELAKSANAAN ASKEB KELUARGA BINAAN :          

  a.  Penerapan prosedur pencegahan Covid-19          

b.  Askeb/Penyuluhan kesehatan (POA, SAP, Media, sarana
  prasarana)          
50%
  c.  Materi penyuluhan/pendidikan kesehatan          

  d.  Dokumnetasi kegiatan (foto, video)          

e.  Absensi kegiatan yang ditandangani KK Binaan
           
3 LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BINAAN 30%
         

Daftar nama mahasiswa bimbingan Tanjungpinang, Juni 2020

1 ……….. Dosen Pembimbing

2 ………..

3 ………..

4 ………..

5 ……….. (…………………………………)
 DAFTAR HADIR KEGIATAN PRAKTIK KLINIK LANJUTAN
KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN KOMUNITAS
BERBASIS ONLINE PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES
TANJUNGPINANG TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NamaMahasiswa :
NIM :
NO HARI/TANGGAL
KEGIATAN KETERANGAN
KUNJUNGAN

Foto terlampir
1.

Foto terlampir
2.

Foto terlampir
3.

Foto terlampir
4.

Foto terlampir
5.

Tanjungpinang, 20…..
Kepala Keluarga Binaan Mahasiswa
 ( -------------------------------) ( -------------------------- )

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

(-------------------------------)

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

Nama Pengkaji :
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN Hari/Tanggal :
Jam Pengkajian :
KELUARGA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

1. IDENTITAS
a. Isi semua identitas lengkap klien.
b. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

2. ISIAN
Pengkajian dalam format diisi dengan 2 cara yaitu:

a. Pertanyaan terbuka diisi dengan jawaban yang diberi klien

b. Pertanyaan yang memiliki pilihan dengan tanda kolom ( ) diisi dengan tanda centang(✓)
c. Masalah kebidanan ditulis sesuai dengan jawaban yang ada.

I. Pengumpulan Data

a.      Struktur Keluarga

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

b. Data Anggota Keluarga

 No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Ket.Hubungan

*Jenis Kelamin (JK) hanyadiisidenganlambang. Perempuan (P), Laki-Laki (L)

b.      Riwayat Sosial

- Status Perkawinan :
- Perkawinan ke :
- Umur ketika menikah :
- Istri :
- Suami : 
- Lama menikah : 

d. Budaya atau tradisi tentang :

- Kehamilan :
- Persalinan :
- Nifas :
- Bayi Baru Lahir :
- KB :
g. Fasilitas Kesehatan :

□ Posyandu □ Polindes □ Puskesmas □ Pos Obat Desa □ Rumah Sakit

h. Sanitasi Lingkungan

- Perumahan

□ Permanen □ semi permanen

- Pembuangan Tinja

□ septic tank □ wc cemplung

i. Sarana Komunikasi

□ Kantor Pos □ TeleponSeluler

10. Sumber Informasi :

□ tv □ koran □ radio □ HP

II      Anamnese / Data Subjektif

1.      Keluhan Utama :
2.      Riwayat Menstruasi :
         Menarche :
         Siklus Haid :
         Teratur/ tidak teratur:
         Sifat darah :
         Banyak :
         Lamanya :
 HPHT :
 TP :
         Dismenorhoe :
         Keluhan :
         Cara Mengatasi : 

3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
No Lahir/ Kehamilan Persalinan Persalinan Penolong PB/ KU Lactasi KU
Umur Ibu Bayi BB JK

4.      Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Trimester I
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Obat yang dikonsumsi :
d) Tanda Bahaya Kehamilan:
e) Tempat periksa :
2) Trimester II
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Obat yang dikonsumsi :
d) Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu:
e) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
f) Tanda Bahaya Kehamilan :
g) Tempat periksa :
3) Trimester III
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
 d) Tanda Bahaya Kehamilan:
e) Tempat Periksa :
5.      Nifas dan Menyusui Sekarang
 Nifas Hari ke- : ............................................................................

 Kunjungan Nifas ke- : ............................................................................

 Konsumsi Tablet Fe : □ Ya □ Tidak

 Konsumsi Vitamin A : □ Ya □ Tidak

 ASI Ekslusif : □ Ya □ Tidak

 Perawatan Payudara : □ Ya □ Tidak

 Keluhan saat nifas/menyusui : .............................................................................

6.      Neonatus, Bayi dan Balita

 Data Anak

No Nama Umur JK BB BB KMS Ke Imuni- Tempat

7.      Sebelum sekarang Ada/tdk Posyandu sasi Imunisasi
Ya/tdk
1

Keluarga Berencana
 Akseptor KB : □ Ya □ Tidak

 KB yang pernah digunakan :............................................................................

 KB yang sedang digunakan :............................................................................

 Keluhan :............................................................................

8.      Pola Diet, Eliminasi, Istirahat, Aktifitas.

Ketenrangan KK Istri Anak Keluarga Lain

Frekuensi makan
…../hari
Jenis makanan
 Frekuensi minum
… gelas/hari
BAB
…./hari
Warna BAB

Keluhan BAB

BAK
…./hari
Warna BAK

Keluhan BAK

Frekuensi tidur
siang ……/hari
Keluhan

Frekuensi tidur
malam …../hari
Alat transportasi
beraktifitas/bekerja
Jarak tempuh untuk
beraktifitas/bekerja
*Didalam kolom bias diisi lebih dari 1 orang (anak atau keluarga lain)

9.  Seksualitas
        Coitus/senggama : x/minggu
        Keluhan :
        Cara mengatasi :

10.  Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita ibu

         Jantung :
         Ginjal :
         Asma/TBC Paru :
         Hepatitis :
         Epilepsi :
         Gamelli :
         Lain-lain :

11.  Riwayat Penyakit Keluarga

         Jantung :
         Skizoprenia :
         Hipertensi :
         DM :

12.  Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

         Merokok : □ Ya □ Tidak
         Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
         Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak

II.     Pemeriksaan Laboratorium

        HB :
        Protein Urine :
        Glukosa :
- Rapid Test :
- PCR :
- Pemeriksaan Lain :
 III Data tentang COVID-19
1. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Yankes ( )
b. Beli obat sendiri ( )
c. Tidak periksa ( )
d. Dukun ( )
e. Lain-lain sebutkan ......
2 Saya atau keluarga pergi keluar rumah

Ya( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (bolehlebihdari 1 orang)

3 Saya atau menggunakan transportasi umum : online, angkot, bus, taksi, kapal laut

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (bolehlebihdari 1 orang)

4 Saya atau keluarga tidak memakai masker ketika berkumpul dengan orang lain.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

5 Saya atau keluarga berjabat tangan dengan orang lain.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

6 Saya atau keluarga tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer / tissue basah sebelum memegang
kemudi mobil / motor. *

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

7 Saya atau keluarga menyentuh benda / uang yang juga disentuh orang lain.
 Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

8 Saya atau keluarga tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika belanja, bekerja, belajar dan
ibadah.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

9 Saya atau keluarga makan diluar rumah (warung/restaurant).

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( )

10 Saya atau keluarga tidak rutin minum hangat atau air putih dalam sehari (minimal 8 gelas perhari). *

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

11 Saya atau keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba di tujuan. *

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

12 Saya atau keluarga berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular (terdapat pasien positif Covid19).

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

13 Saya atau keluarga tidak memasang hand sanitizer di depan pintu masuk untuk membersihkan tangan
sebelum memegang (handle) pintu rumah.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

14 Saya atau keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba di rumah.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

15 Saya atau keluarga tidak menyediakan : tissue basah/antiseptic, masker, dan sabun cuci tangan bagi
keluarga di rumah.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

16 Saya atau keluarga tidak segera merendam baju dan celana bekas pakai di luar rumah kedalam air
deterjen.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

17 Saya atau keluarga tidak segera mandi dan keramas setelah saya tiba di rumah.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

 Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

18 Saya atau keluarga dalam sehari tidak terkena cahaya matahari minimal 15 menit.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

19 Saya atau keluarga tidak jalan kaki/berolahraga minimal 30 menit setiap hari.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

20 Saya atau keluarga jarang minum vitamin (terutama vitamin E dan C).

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

21 Saya atau keluarga jarang mengonsumsi buah dan sayur.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

22 Usia keluarga diatas 60 tahun.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

23 Sayaatau keluarga mempunyai riwayat penyakit :jantung/diabetes/gangguan pernafasan kronik.

Ya ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

24 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala di bawah ini?

Demam / riwayatdemam ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

25 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala dibawah ini?

Batuk ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

26 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala di bawah ini?

Pilek ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

27 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala dibawah ini?

SakitTenggorokan ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

28 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala dibawah ini?

SesakNafas ( ) *jika YA siapa? …………………….

 Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

29 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala di bawah ini?

Menggigil ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

30 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala di bawah ini?

SakitKepala ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

31 Apakah selama seminggu terakhir Anda atau keluarga mengalami gejala di bawah ini? *

Diare ( ) *jika YA siapa? …………………….

Tidak ( ) (boleh lebih dari 1 orang)

IV.Data Objektif

No. Hari/Tanggal Dokumentasi

1.

2.

V. Tambahan Informasi

No. Informasi
1.
I. ASSESSMENT
KETERANGAN 1 2 (dst...) dan seterusnya

Diagnosa

Masalah

Kebutuhan

II. Prioritas Masalah

No Prioritas Masalah

III.Planning

No Planning Asuhan

1
2