Form RBA Pembiayaan

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian Jumlah
1 2 3
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) 0
….........................................................
Divestasi 0
….........................................................
Penerimaan utang/pinjaman 0
….........................................................
dst
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN 0
Investasi
….........................................................
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman 0
….........................................................
dst
Jumlah 0

Kalianda, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang,

Habil, SKM
NIP. 19711220 199203 1 004
Form RBA Belanja

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2022

Sumber Dana
Rincian Perhitungan
Pendapatan
Badan Layanan Umum Daerah
No Uraian Jasa Layanan
Harga Satuan
Volume Satuan
(Rp) Lain2
Umum Kapitasi Non Kapitasi

1 2 3 4 5 6
1 BIAYA OPERASI
Belanja Pegawai
Biaya Honor PPK BLUD
Pimpinan BLUD 1 org x 12 bln x 1 kl 12 Bulan 500,000 6,000,000
Pejabat Pengelola Keuangan BLUD 1 org x 12 bln x 1 kl 12 Bulan 300,000 3,600,000
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa 1 org x 12 bln x 1 kl 12 Bulan 200,000 2,400,000
Biaya Honor Bendahara BLUD
Bendahara Penerimaan 1 org x 12 bln x 1 kl 12 Bulan 300,000 3,600,000
Bendahara Pengeluaran 1 org x 12 bln x 1 kl 12 Bulan 200,000 2,400,000

Biaya Jasa Pelayanan

Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN 12 bln x 1 kl 12 Bulan 66,960,000 803,520,000
Jasa Pelayanan Non Kapitasi Klaim R Inap 12 bln x 1 kl 12 Bulan 7,200,000 86,400,000
Jasa Pelayanan Retribusi Pasien Umum 12 bln x 1 kl 12 Bulan 2,915,000 34,980,000

Honorarium Sopir Ambulan 2 org x 12 bln x 1 kl 24 Org Bulan 750,000 18,000,000

Insentif Covid-19 1 thn 1 Tahun 31,415,700 31,415,700

Honorarium Tim Vaksinasi 1 thn 1 Tahun 15,684,300 15,684,300

Belanja Barang dan Jasa

Administrasi Umum
Biaya Administrasi Umum
Biaya ATK Puskesmas Induk 1 pkt x 1 thn 1 Paket 24,000,000 14,000,000 10,000,000
Biaya ATK 2 Puskesmas pembantu 1 pkt x 1 thn 1 Paket 2,400,000 2,400,000
Biaya Pengadaan benda- Benda Pos 1 pkt x 1 thn 1 Paket 500,000 500,000
Biaya Foto Copy dan Penjilidan 1 pkt x 1 thn 1 Paket 15,000,000 5,000,000 10,000,000
Biaya Cetak 1 pkt x 1 thn 1 Paket 8,000,000 8,000,000

Biaya Konsultasi Akutansi Publik 1 pkt x 1 thn 1 Paket 15,000,000 15,000,000

Biaya Operasional
Biaya Internet 12 bln x 1 kl 12 Bulan 1,000,000 12,000,000
Biaya Surat Kabar 12 bln x 2 S.K 24 S.K Bulan 200,000 4,800,000
Biaya Tagihan Listrik 12 bln x 1 kl 12 Bulan 2,000,000 24,000,000
Biaya Token Listrik 2 Pustu 12 bln x 2 Pus x 1 kl 24 Pus Bulan 100,000 2,400,000
Biaya Minum Harian Pegawai 12 bln 12 Bulan 600,000 7,200,000
Biaya makan dan minum petugas jaga malam 8 org x 30 hr x 1 kl 240 OH 25,000 6,000,000
IGD / R Inap di bln puasa,
Biaya Makan dan Snack Tamu 4 org x 5 hr x 1 kl 20 OH 35,000 700,000
Biaya Makan dan Snack Pertemuan
Biaya Makan 60 org x 1 hr x 7 kl 420 OH 25,000 10,500,000
Biaya Snack 60 org x 1 hr x 7 kl 420 OH 10,000 4,200,000
Biaya Makan Pasien Rawat Inap 12 bln 12 Bulan 3,000,000 36,000,000
Biaya Pengelolaan Limbah Puskesmas 12 bln x 1 kl 12 Bulan 1,000,000 12,000,000
Biaya Operasional IGD/R Inap Puskesmas 1 pkt x 1 thn 1 Paket 10,000,000 10,000,000
Biaya Jasa Pelayanan Klaim ANC/PNC dan 1 Thn 1 Tahun 391,177,250 391,177,250
Persalinan Jaringan Puskesmas
Biaya Petugas Kebersihan Puskes Induk 12 bln x 1 kl 12 Bulan 1,250,000 11,000,000 4,000,000
Biaya Petugas Kebersihan 2 Pustu 12 bln x 2 Pustu x 1 kl 24 Pus Bulan 500,000 12,000,000
Biaya Kebersihan Puskesmas 12 bln x 1 kl 12 Bulan 160,000 1,920,000
Biaya Bahan dan Alat Kebersihan Pkm induk 12 bln x 1 kl 12 Bulan 500,000 5,000,000 1,000,000
Biaya Bahan dan Alat Kebersihan 2 Pustu 12 bln x 2 Pustu x 1 kl 24 Pus Bulan 60,000 1,440,000
Biaya Telepon/Pulsa Puskesmas Induk 12 bln 12 Bulan 170,000 1,020,000 1,020,000

Biaya Pemeliharaan
Biaya Pemeliharaan Printer 1 pkt 1 Paket 8,000,000 8,000,000
Biaya Pemeliharaan Komputer / Laptop 1 pkt 1 Paket 3,000,000 3,000,000
Biaya Pemeliharaan Peralatan 1 pkt 1 Paket 5,000,000 5,000,000
Biaya Pemeliharaan Kendaraan roda 2 1 pkt 1 Paket 3,700,000 3,700,000
Biaya Pemeliharaan Kendaraan roda 4 2 pkt 2 Paket 33,670,000 33,670,000 33,670,000
Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 2 pkt 2 Paket 25,000,000 25,000,000 25,000,000
Puskesmas induk
Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 2 pkt 2 Paket 5,000,000 10,000,000
Puskesmas Pembantu

Biaya Promosi
Biaya Cetak Leaflet -Leaflet Kesehatan 1 pkt 1 Paket 1,000,000 1,000,000
Biaya Cetak Banner- Banner Kesehatan 1 pkt 1 Paket 3,000,000 3,000,000

Biaya lain-lain
Belanja Bahan Habis Pakai, Alat Kesehatan dan / 1 pkt 1 Paket 54,700,000 34,700,000 20,000,000
BMHP dan Bahan Lab
Biaya pelatihan / peningkatan kompetensi 1 pkt 1 Paket 10,000,000 10,000,000
petugas Puskesmas
Belanja bahan yang berkaitan dengan 1 pkt 1 Paket 2,000,000 2,000,000
komputer dan printer
Biaya Seragam Puskesmas 1 pkt 1 Paket 8,000,000 3,000,000 5,000,000
Biaya kontrakan dokter internshift 10 Bln 10 Bulan 1,000,000 10,000,000

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Apotek
Pengambilan Obat / Vaksin dan Konsultasi obat ke 2 org x 2 hr x 12 kl 48 OH 150,000 7,200,000
Dinas Kesehatan
Belanja obat-obatan Puskesmas 1 pkt 1 Paket 4,501,400 4,501,400
Biaya Penghapusan BMHP Obat ED 1 pkt 1 Paket 15,000,000 15,000,000
Pelayanan kesehatan pada situasi khusus (hari 9 org x 8 hr x 1 kl 72 OH 100,000 7,200,000
raya Idul Fitri)
Pelayanan Kesehatan Keliling / Puskesmas 9 org x 5 hr x 1 kl 45 OH 150,000 6,750,000
Keliling dan atau Pos Kesehatan Nataru
Biaya merujuk pasien gawat darurat 20 Ruj x 1 Thn 20 Ruj Tahun 175,000 3,500,000

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Konsultasi ke Dinas Kesehatan Kab Lam Sel 2 org x 1 hr x 15 kl 30 OH 150,000 4,500,000
Transport Kunjungan Petugas ke Desa 2 org x 9 ds x 2 kl 36 OH 100,000 3,600,000
Transport Pelatihan / Pertemuan 2 org x 1 hr x 10 kl 20 OH 110,000 2,200,000

ADMEN
 Perjalanan Dinas
Perjalanan Dinas Dalam Kota
Rapat Koordinasi Kepala Puskesmas Ke Dinas 2 org x 1 hr x 12 kl 24 OH 150,000 3,600,000
Kesehatan
Konsultasi Perencanaan dan keuangan JKN ke 2 org x 2 hr x 12 kl 48 OH 150,000 7,200,000
Dinas Kesehatan
Konsultasi Kepegawaian ke Dinas Kesehatan 2 org x 1 hr x 4 kl 8 OH 150,000 1,200,000
Kab. Lampung Selatan
Konsultasi Pengelola Aset ke Dinas Kesehatan 2 org x 1 hr x 4 kl 8 OH 150,000 1,200,000
Kab. Lampung Selatan
Transport Pelatihan / Pertemuan 2 org x 1 hr x 10 kl 20 OH 110,000 2,200,000
Konsultasi Klaim ke BPJS Kalianda 2 org x 1 hr x 12 kl 24 OH 150,000 3,600,000
Perjalanan Dinas Luar Kota
Pengambilan Dana JKN di Bank Mandiri 2 org x 1 hr x 20 kl 40 OH 380,000 15,200,000
Bandar Lampung
Kegiatan Kaji Banding BLUD ke Jogja
Biaya Transport Kunjungan Pembelajaran 2 org x 1 hr x 2 kl 4 OH 450,000 1,800,000
Biaya Uang Harian 2 org x 4 hr x 1 kl 8 OH 420,000 3,360,000
Biaya Penginapan 2 org x 4 hr x 1 kl 8 OH 845,000 6,760,000
Biaya Penyusunan PTP (akomodasi (ATK, cetak) 1 pkt 1 Paket 7,500,000 7,500,000
dan trasnport petugas)
Biaya Penilaian PKP Akomodasi (pertemuan / ATK / 1 pkt 1 Paket 7,500,000 7,500,000
Cetak / Honorarium)
Biaya Penyusunan Profil Puskesmas 1 pkt 1 Paket 7,500,000 7,500,000

Belanja Lain
Biaya Lain2 Tak Terduga / KLB 1 pkt 1 Paket 5,000,000 170,000 1,830,000

2 BELANJA MODAL
Belanja Peralatan dan Mesin
a. Laptop 2 Unit 8,590,500 17,181,000
b. Printer 2 Unit 3,000,000 6,000,000
c. AC 1/2 PK 2 Unit 5,844,300 11,688,600
d. Kursi Stacking 2 Unit 971,800 1,943,600
e. Meja Kerja 4 Unit 1,500,000 6,000,000
f. Alat Kesehatan
Tensimeter Digital 4 buah 945,000 3,780,000
Stethoscope riester ABN 4 buah 517,500 2,070,000
Tang cabut akar gigi atas anak 1 buah 2,538,100 2,538,100
Tang cabut akar gigi bawah anak 1 buah 2,538,100 2,538,100
Tang cabut akar gigi dewasa 1 buah 2,255,200 2,255,200
Resusitator Dewasa 1 Unit 1,396,100 1,396,100
Resusitator Anak 1 Unit 1,396,100 1,396,100
Timbangan badan digitaly 2 buah 650,900 1,301,800

Jumlah 66,000,000 1,296,000,000 691,177,250 0

Kalianda, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang,

Habil, SKM
NIP. 19711220 199203 1 004
Jumlah

7
2,053,177,250 2,053,177,250.00
1,008,000,000 0.00
12,000,000
6,000,000
3,600,000
2,400,000
6,000,000
3,600,000
2,400,000

924,900,000
803,520,000
86,400,000
34,980,000

18,000,000

31,415,700
15,684,300

985,088,650
860,017,250
49,900,000
24,000,000
2,400,000
500,000
15,000,000 2
8,000,000

15,000,000

559,377,250
12,000,000
4,800,000
24,000,000
2,400,000
7,200,000
6,000,000

700,000

10,500,000
4,200,000
36,000,000
12,000,000
10,000,000
391,177,250

15,000,000
12,000,000
1,920,000
6,000,000
1,440,000
2,040,000

147,040,000
8,000,000
3,000,000
5,000,000
3,700,000
67,340,000
50,000,000

10,000,000

4,000,000
1,000,000
3,000,000

84,700,000
54,700,000

10,000,000

2,000,000

8,000,000
10,000,000

44,151,400

7,200,000

4,501,400
15,000,000
7,200,000

6,750,000

3,500,000

10,300,000
4,500,000
3,600,000
2,200,000

68,620,000
 3,600,000

7,200,000

1,200,000

1,200,000

2,200,000
3,600,000

15,200,000

1,800,000
3,360,000
6,760,000
7,500,000

7,500,000

7,500,000

2,000,000
2,000,000

60,088,600
60,088,600
17,181,000
6,000,000
11,688,600
1,943,600
6,000,000
17,275,400
3,780,000
2,070,000
2,538,100
2,538,100
2,255,200
1,396,100
1,396,100
1,301,800

2,053,177,250 0
691177250
0
Form RBA Penerimaan

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian
1 2
Pendapatan
1 Jasa Layanan
a. Jasa Pelayanan Kesehatan Pasien Umum
b. Dana Kapitasi JKN
c. Dana Non Kapitasi JKN
- Klaim Persalinan
- Klaim ANC dan PNC
- Klaim Rawat Inap
dst
2 Hibah
a. …..................
b. …..................
dst
3 Hasil Kerja Sama
a. …..................
b. …..................
dst
4 Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
a. …..................
b. …..................
dst
5 Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah yang Sah
a. …..................
b. …..................
dst
Jumlah

Kalianda, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang,

Habil, SKM
NIP. 19711220 199203 1 004
UPATEN/KOTA
JUNG BINTANG
GGARAN
N ANGGARAN 2022

Jumlah (Rp)
3

2,053,177,250
66,000,000
1,296,000,000
691,177,250
361,177,000
30,000,250
300,000,000

2,053,177,250

ber 2021

Tanjung Bintang,

03 1 004