KEPERAWATAN BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EPIPHYSIOLISIS RIGHT DISTAL FEMUR DI RUANG ANGSOKA III RSUP
SANGLAH TANGGAL 3 JANUARI – 5 JANUARI 2022

OLEH:

I DEWA AYU MEY RAYANTI

NIM. 2114901067

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
EPIPHYSIOLISIS RIGHT DISTAL FEMUR DI RUANG ANGSOKA III RSUP
SANGLAH TANGGAL 3 JANUARI – 5 JANUARI 2022

A. INDENTITAS

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Penanggung
Nama pasien : An. S Tn. I
Umur : 12 tahun 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : Siswa Swasta
Alamat : Buleleng Buleleng
Nomor Telepon : 081xxx 081xxx
Nomor Register : 21069319 -
Tanggal MRS : 31 Desember 2021 -
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri pada kaki tepatnya pada bagian paha sebelah kanan
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada kaki tepatnya pada bagian paha sebelah kanan
akibat terjatuh dari sepeda gayung di jalan raya
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan sadar ke IGD RSUP Sanglah dari rujukan RS Buleleng
pada tanggal 31 Desember 2021 pukul 17.10 wita dengan keluhan nyeri pada
kaki tepatnya paha sebelah kanan. Pasien mengatakan terjatuh dari sepeda
gayung di jalan raya pada saat hendak bermain dengan teman-temannya pada
tanggal 29 Desember 2021 pada pukul 15.00. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri semakin terasa pada saat ada
pergerakan pada kaki tepatnya pada paha bagian kanan dengan skala nyeri 5
(0-10). Di IGD pasien mendapat terapi IVD NaCl 0,9% 20 tpm, ketorolac 30
 mg melalui IV, cefazolin 2 gr melalui IV dan dilakukan pembidaian. Pasien
di diagnosa dokter adalah Epiphysiolisis Right Distal Femur. Pasien
disarankan oleh dokter untuk rencana tindak lanjut operasi pada tanggal 2
Januari 2022 dan dengan rawat pre operasi di ruang Angsoka III. Pasien
dibawa ke ruang Angsoka III pada tanggal 1 Januari 2022 pukul 04.30 untuk
dilakukan perawatan dan menunggu jadwal operasi. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 16 x/menit
- Suhu : 36,8ᵒ C
- SpO2 : 99%
4) Diagnosa Medis
Epiphysiolisis Right Distal Femur
5) Terapi Saat Pengkajian
IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
Paracetamol 4 x 500 mg
Ceftriaxone 2 x 200 mg
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit seperti asma,
hipertensi, tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC dan HIV.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat
penyakit asma, hipertensi, dan diabetes.
e. Genogram

12 th

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Menikah dan memiliki anak

12 th Pasien

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

Tinggal serumah
f. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
bernafas sebelum dan sesudah sakit
Saat Pengkajian : □√ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami masalah tentang
makan dan minum sebelum dan sesudah sakit
Saat Pengkajian : Frekuensi makan (3 x/hari), jenis makanan ( lembek),
makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan
sehari (1 porsi),minuman yg biasa diminum ( air putih),
jumlah minum sehari ( 8 gelas/hari)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah BAB dan
BAK sebelum sakit
Saat Pengkajian : BAB frekuensi ( 1 x/hari), √teratur, □tidak teratur
konsistensi ( Lembek ),Warna ( Kuning),
Bau ( Has feses)□ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi ( 5 x/hari), warna (putih),
Bau (Has Urine), jumlah/volume (1600cc/kencing),
lancar, □ seret, □darah, □ nyeri saat kencing.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian pasien biasa melakukan aktifitas
seperti pergi ke sekolah, bermain dengan teman-
temannya. Pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, maupun
melakukan perpindahan posisi.
 Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien mengeluh tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa karena fraktur pada paha kanan
dan harus dirawat di rumah sakit, ADL pasien dibantu
oleh keluarganya seperti BAK, BAB, mandi, dll
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan biasa tidur 8 jam/hari dan
kadang-kadang tidur siang hanya 30 menit saja.
Pasien juga mengatakan jarang terjaga di malam hari.
Pasien dapat tidur dengan lelap pada malam hari.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan jumlah jam tidur 7 jam/hari
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan tidak mengalami masalah kebersihan
diri sebelum sakit
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan selama di RS hanya dilap saja 2x/hari
memakai sabun dan waslap dengan dibantu oleh keluarga.
Frekuensi sikat gigi 1x/hari memakai pasta gigi. Pasien
mengganti baju 1x/hari, kebersihan kuku pasien bersih.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan badannya tidak panas
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badannya tidak panas
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan rasa nyaman
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan
- P : Nyeri karena fraktur pada paha sebelah kanan
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
- R : Nyeri dirasakan pada paha sebelah kanan
- S : Skala nyeri 5 dari (0-10) skala nyeri yang
diberikan (sedang)
- T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak merasakan cemas dan takut
 Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasakan cemas dikarenakan
fraktur yang dialami pada paha sebelah kanannya.
Masalah keperawatan : Ansietas
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan harmonis dengan keluarga dan
tetangga
Saat Pengkajian : Jenis keluarga yang harmonis, peran dalam keluarga
sebagai anak, pengambil keputusan dalam keluarga
yaitu orangtua (bapak). Hubungan dengan tetangga
atau temannya baik dan harmonis. Kondisi lingkungan
rumah baik, kemampuan ekonomi keluarga cukup.
Hubungan dengan pasien dan perawat selama di RS
baik.
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian : Tidak ada prestasi yang pernah dicapai
Saat Pengkajian : Tidak ada prestasi yang pernah dicapai
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan
melakukan rekreasi setiap 1 bulan sekali ke pantai
Saat Pengkajian : Kebiasaan pasien selama di RS hanya berdiam diri
diruangannya
13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
kondisinya
Saat pengkajian : Pasien bertanya tentang kondisinya kepada perawat

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan beragama Hindu, dan biasa
melakukan persembahyangan 2 kali sehari di rumah
Saat Pengkajian : Agama kepercayaan yang dianut Hindu, selama di RS
pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
g. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran :√ composmentis/sadar penuh, □ somnolen,□ koma
Data lainnya: -
b) Bangun Tubuh : □ kurus, √sedang, □ gemuk
Data lainnya: -
c) Postur Tubuh :√ tegak,□ lordosis,□ kifosis,□ skoliosis,
Data lainnya: -
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, √terganggu,
Data lainnya: -
e) Gerak Motorik : □ normal, √ tergangu,
Data lainnya: -
f) Keadaan Kulit
Warna : √ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis

Turgor : □ elastis, √kurang elastis, □ jelek

Kebersihan: √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor

Luka : √ ada,

g) Gejala Kardinal
TD : 130/70.mmhg
N : 80 x/mnt
S : 36,8oC
RR : 16 x/mnt
SpO2 : 99 %
h) Ukuran lain :BB : 50 kg

1) Kepala
a) Kulit kepala √ bersih, □kotor : □ketombe, □kutu

b) Rambut :□rontok, √ jagung, □merah

c)Nyeri tekan, lokasi: -
d) Luka : -
2) Mata
a) Konjungtiva : √ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning

b) Sklera : √ putih, □ikterus

c) Kelopak mata : □oedema, □benjolan, □ lingkaran hitam

d) Pupil :√ reflek pupil baik,□ pupil isokor,□ pupil midriasis

□Bola mata menonjol

3) Hidung
a) Keadaan :√ Bersih, □Secret, □Darah, □Polip

b) Penciuman : √ Baik, □Terganggu

c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi -

d) Luka, √Tidak ada,

4) Telinga
a) Keadaan :√ Bersih, □Secret, □Darah

b) Nyeri :√ tidak nyeri, □nyeri tekan

c) Pendengaran, √ baik/normal, □terganggu -

5) Mulut
a) Mukosa bibir : mukosa lembab,□ bibir sianosis, □pucat, √ kering

b) Gusi : √ tidak berdarah, □ berdarah

c) Gigi : √ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang

d) Lidah : √ bersih, □ kotor,

e) Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring

radang
6) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : √ baik/normal, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □distensi vena

jugularis, □kaku kuduk

b) Palpasi : √ tidak adanya nyeri, □kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis

membesar, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba

massa/tumor
7) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk :√ simetris, □asimetris

 Gerakan dada: √ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi

 Payudara : √ simetris, □ asimetris

□Nyeri
□Bengkak
□Luka, Lokasi -
Luas -
Warna -
Pus -
Lain-lain -
b) Palpasi
 Pengembangan dada : √ simetris, □ asimetris

 Vibrasi tactile premitus : √ simetris, □ asimetris

 Nyeri tekan: -
c) Perkusi
 Suara paru : √ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : √ vesikuler/normal, □ronchi,□wheezing □rales

 Suara jantung: √ Regular, □S1-S2 tunggal, □Murmur, □Gallop

8) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : √ tidak ada □ distensi abdomen, □ ascites

 Luka, √ tidak ada,□ ada, Lokasi -

b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 30 x/mnt

c) Palpasi : √ tidak ada □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen,

□ ascites, □massa, □nyeri tekan, lokasi

d) Perkusi :√ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
9) Genetalia
a) Keadaan : √ Bersih, □Keputihan, □Darah

b) Letak Uretra : √ Normal, □Epispadia, □Hipospadia

c) Prosedur invasife : √ Tidak

10) Anus
a) Keadaan : □ Bersih, □Hemoroid
Data lainnya: Tidak Mengkaji

11) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
√ tidak ada,□ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku,
□Clubbing finger,□ CRT : > 2 detik □ Luka, Lokasi

b) Ektremitas Bawah
√ Adanya nyeri pada luka post operasi di paha sebelah kanan yang
mengalami patah tulang, □ pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □
Sianosis pada ujung kuku, □Clubbing finger,□ CRT >2 detik √ Luka,
Lokasi (kaki kanan)

c) Kekuatan Otot
555 555
555 111
 2. Analisa Data
Analisa Data Post Operasi pada Pasien An. S
dengan Epiphysiolisis Right Distal Femur
di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 3 Januari – 5 Januari 2022

Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Masalah

Keperawatan
- Pasien mengeluh - Pasien tampak Trauma Nyeri Akut
nyeri pada paha meringis menahan (cidera/jatuh/benturan)
sebelah kanan nyeri
P : Nyeri karena - Pasien tampak gelisah Kekuatan daya trauma
fraktur pada paha - Pemeriksaan TTV : lebih besar dari pada
sebelah kanan TD : 130/70 mmHg kemampuan dengan
Q : Nyeri dirasakan N : 80 x/mnt menahan tulang
seperti tertusuk-tusuk S : 36,8oC
R : Nyeri dirasakan RR : 16 x/mnt Fraktur pada pinggul

pada paha sebelah SpO2 : 99 % kanan

kanan
S : Skala nyeri 5 dari Kerusakan fragmen

(0-10) skala nyeri tulang

yang diberikan
Cedera jaringan
(sedang)
T : Nyeri yang
Peningkatan pelepasan
dirasakan hilang
mediator nyeri
timbul
-
Ditangkap reseptor
nyeri perifer

Impuls ke otak

Persepsi nyeri
 Nyeri Akut
- Pasien mengatakan - Pasien tampak Trauma Risiko Infeksi
terdapat luka pada terdapat luka pada (jatuh, cidera, benturan)
bagian paha sebelah paha sebelah kanan
kanan - Pada area post Fraktur
- Pasien mengatakan operasi tampak
nyeri pada bagian paha mengalami Tindakan operasi ORIF

sebelah kanan pembengkakan

- Pasien mengatakan - Pada bagian paha Post Operasi

tidak nyaman dengan sebelah kanan tampak

Terdapat luka insisi
lukanya terpasang balutan
tensocrepe
Mikroorganisme masuk
- TD : 130/70 mmHg
kedalam tubuh
N : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Resiko Infeksi
S : 36,8ᵒC

- Pasien mengatakan - Pasien tampak lemas Trauma Gangguan

bagian paha kanan - Pasien tampak (cidera/jatuh/bent uran) Mobilitas Fisik
tidak bisa digerakkan berbaring ditempat
- Pasien mengatakan tidur Fraktur pada pinggul
nyeri ketika bergerak - ADL pasien tampak kanan
- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
merasa tidak nyaman - Pada bagian paha Diskontinuitas tulang

dan terganggu dengan sebelah kanan

balutan yang terpasang terpasang balutan Kerusakan

pada bagian paha tensocrepe. musculoskeletal

sebelah kanan - TD : 130/70 mmHg

Mobilitas terganggu
N : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Gangguan Mobilitas
S : 36,8ᵒC
Fisik

3. Masalah Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik trauma fraktur tulang
ditandai pasien mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan (P : Nyeri karena
fraktur pada paha sebelah kanan, Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
R : Nyeri dirasakan pada paha sebelah kanan, S : Skala nyeri 5 dari (0-10)
skala nyeri yang diberikan (sedang), T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul, pasien tampak meringis menahan nyeri, dan pasien tampak gelisah,
hail pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/menit
b. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive yang ditandai dengan
Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian paha sebelah kanan, pasien
mengatakan nyeri pada bagian paha sebelah kanan, pasien mengatakan
tidak nyaman dengan lukanya, pasien tampak terdapat luka pada paha
sebelah kanan, pada area post operasi tampak mengalami pembengkakan,
pada bagian paha sebelah kanan tampak terpasang balutan tensocrepe.
c. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang ditandai dengan pasien mengatakan paha sebelah kanan tidak bisa
digerakkan, pasien mengatakan nyeri ketika bergerak, pasien mengatakan
merasa tidak nyaman dan terganggu dengan balutan yang terpasang pada
paha kanan, pada bagian paha sebelah kanan terpasang balutan tensocrepe,
hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/menit,
RR : 16 x/menit, S : 36,8ᵒC
 B. Perencanaan
Rencana Keperawatan Post Operasi pada Pasien An. S
dengan Epiphysiolisis Right Distal Femur
di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 3 Januari – 5 Januari 2022

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Senin, 3 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara menyeluruh 1. Untuk mengevaluasi
Januari 2022, keperawatan 3 x 24 jam lokasi, pencetus, tingkat nyeri klien
08.00 wita diharapkan tingkat nyeri kwalitas, frekuensi, dapat mendeteksi
menurun dengan kriteria (PQRST) gejala dini yang
hasil : timbul sehingga
1. Pasien mampu perawat dapat memilih
mengontrol nyeri, tindakan keperawatan
menggunakan Teknik selanjutnya serta
2. Kaji ketidak nyamanan
nonfarmakologi 2. Mengkaji respon
klien (ekspresi wajah)
manajemen nyeri verbal dan non verbal
(teknik relaksasi atau klien dapat diketahui
distraksi) intervensi kita berhasil
2. Pasien mampu atau tidak.
3. Pantau TTV klien saat
 mengenali nyeri (Skala nyeri berlangsung 3. Mengetahui tingkat
nyeri 1-2 dari 0-10 ketidaknyamanan
skala nyeri yang pasien secara
diberikan nonverbal sehingga
3. Pasien tampak tenang membantu dalam
dan tidak gelisah pemberian intervensi
4. Ajarkan klien teknik
yang tepat
menejemen nyeri seperti
4. Nyeri dapat
distraksi atau relaksasi
menstimulasi
dengan mengatur pola
perubahan TTV
napas
seperti peningkatan
TD, nadi, RR.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
5. Teknik nafas dalam
analgetik
dan mengalihkan nyeri
mampu menstimulus
2. Senin, 3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda dan 1. Mengetahui tanda dan
Januari 2022, keperawatan selama 3x24 gejala infeksi gejala dari infeksi
08.00 wita jam, dengan harapan risiko 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Adanya peningkatan
infeksi dapat teratasi, dan kaji peningkatan suhu menunjukkan
dengan kriteria hasil : suhu adanya tanda-tanda
1. Tingkat infeksi
 menurun infeksi
2. Klien bebas dari tanda 3. Pertahankan Teknik 3. Teknik aseptic
dan gejala infeksi aseptic dan cuci tangan mencegah kontaminasi
3. Menunjukkan sebelum dan sesudah bakteri masuk ke luka
kemampuan untuk kontak dengan insisi sehingga
mencegah timbulnya lingkungan dan pasien menurunkan resiko
infeksi terjadinya infeksi
4. Integritas kulit dan 4. Jelaskan tanda dan gejala 4. Mengetahui mengenai
jaringan membaik infeksi tanda dan gejala dari
infeksi
5. Kolaborasi dengan tim 5. Obat antibiotic
medis dalam pemberian digunakan untuk
antibiotic (seftriaxone) membunuh ataupun
menghambat
pertumbuhan bakteri
penyebab infeksi

3. Senin, 3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Untuk mengetahui
Januari 2022, Mobilitas Fisik keperawatan 3 x 24 jam atau keluhan fisik lainnya keluhan fisik pasien
08.00 wita diharapkan mobilitas fisik terutama pada
dapat meningkat dengan ekstremitas
kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
1. Pergerakan ekstremitas 2. Kaji imobilisasi pasien tingkat imobilisasi
meningkat pada pasien
2. Kekuatan otot 3. Agar pasien tidur
meningkat 3. Fiksasi dengan balutan dalam posisi menetap
3. Kaku sendi menurun tensocraft bagian yang untuk menghindari
sakit. pergerakan pada
tulang
4. Anjurkan keluarga untuk 4. Untuk menghindari
selalu mendampingi terjadinya cedera/jatuh
pasien dan mengubah pada pasien dan
posisi pasien tiap 2 jam perubahan posisi
jika memungkinkan untuk kelenturan otot
sendi dan mencegah
komplikasi dekubitus
C. Implementasi
Implementasi Post Operasi pada Pasien An. S
dengan Epiphysiolisis Right Distal Femur
di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 3 Januari – 5 Januari 2022

No. Hari/tgl/jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1. Senin, 3 Dx. 1 1. Mengkaji secara menyeluruh S :
Januari lokasi, pencetus, kwalitas, - Pasien mengatakan tidak
2022, frekuensi, (PQRST) nyaman karena nyeri pada
08.00 wita Dx. 1 2. Mengkaji ketidak nyamanan bagian paha kanan
klien (ekspresi wajah) - Nyeri dirasakan seperti
08.40 wita Dx. 1 3. Memantau TTV klien saat tertusuk-tusuk.
nyeri berlangsung - Pasien mengatakan nyeri
09.00 wita Dx. 2
4. Identifikasi tanda dan gejala semakin terasa pada saat ada
infeksi pergerakan dan pada bagian
09. 40 wita Dx. 2
5. Monitor tanda-tanda vital dan paha kanan dengan skala
kaji peningkatan suhu nyeri 5.
6. Pertahankan Teknik aseptic O:
09.40 wita Dx. 2 dan cuci tangan sebelum dan - Pasien tampak meringis,
sesudah kontak dengan tampak tidak nyaman
lingkungan dan pasien - Bagian paha kanan tampak
mengalami pembengkakan
- Mencuci tangan 6 langkah
menggunakan air bersih atau
handrub
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit

7. Mengidentifikasi adanya nyeri - RR : 18 x/menit

10.15 wita Dx. 3 dan mengkaji imobilisasi - Suhu : 36,8ᵒC

pasien S:

8. Mengfiksasi dengan balutan - Pasien mengatakan nyeri

tensocraft bagian yang pada bagian paha kanan dan

mengalami fraktur pos operasi susah untuk menggerakkan

kaki kanannya
O:
- Pasien tampak meringis,
pergerakan pada kaki kanan
 terbatas.
- Bagian paha kanan tampak
terpasang balutan tensocraft
10.20 wita Dx. 1 9. Mengajarkan klien teknik S :
menejemen nyeri seperti - Pasien mengatakan
distraksi atau relaksasi dengan mengatakan sudah mengerti
mengatur pola napas apa yang dijelaskan oleh
perawat
O:
- Pasien tampak mengikuti
10.50 wita Dx. 2 instruksi yang diberikan
10. Menganjurkan keluarga untuk
S:
selalu mendampingi pasien
- Keluarga mengatakan
dan selalu menjaga kebersihan
paham dengan instruksi
lingkungan pasien
yang diberikan oleh
perawat untuk
mendampingi pasien dan
selalu menjaga kebersihan
lingkungan pasien
O:
- Keluarga tampak
mengerti penjelasan
 11.30 wita Dx. 1 11. Delegatif dalam pemberian perawat
paracetamol 1 x 500 mg
S:-
15.20 wita Dx. 2 12. Delegatif dalam pemberian O : Obat telah diberikan
ceftriaxone 1 x 2 g
S:-
O:
- Injeksi sudah diberikan
melalui IV set
2. Selasa, 4 Dx. 1 1. Mengkaji secara menyeluruh S :
Januari lokasi, pencetus, kwalitas, - Pasien mengatakan tidak
2022 frekuensi, (PQRST) nyaman karena nyeri pada
08.00 – Dx. 1 2. Mengkaji ketidak nyamanan bagian paha kanan
09.00 wita klien (ekspresi wajah) - Nyeri dirasakan seperti
Dx. 1 3. Memonitor tanda-tanda vital tertusuk-tusuk.
klien dan kaji peningkatan - Pasien mengatakan nyeri
Dx. 2
suhu semakin terasa pada saat ada
4. Identifikasi tanda dan gejala pergerakan dan pada bagian
Dx. 2
5. Pertahankan Teknik aseptic paha kanan dengan skala
dan cuci tangan sebelum dan nyeri 4.
sesudah kontak dengan O:
lingkungan dan pasien - Pasien tampak meringis,
 tampak tidak nyaman
- Bagian paha kanan tampak
mengalami pembengkakan
- Mencuci tangan 6 langkah
menggunakan air bersih atau
handrub
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
- TD : 130/60 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 37,0ᵒC
09.30 wita Dx. 2 S:
6. Mengajarkan klien teknik - Pasien mengatakan
menejemen nyeri seperti mengatakan sudah
distraksi atau relaksasi dengan mengerti apa yang
mengatur pola napas dijelaskan oleh perawat
O:
- Pasien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan
09.50 wita Dx. 3
S:-
7. Mengfiksasi dengan balutan
 tensocraft bagian yang sakit O:
- Balutan tensocraft masing
tepasang pada bagian
11. 00 wita Dx. 1 paha kanan
8. Delegatif dalam pemberian S : -
paracetamol 1 x 500 mg O : Obat telah diberikan
15.00 wita Dx 2
9. Delegatif dalam pemberian S : -
ceftriaxone 1 x 2 g O : Injeksi sudah diberikan
melalui IV set
3. Rabu, 5 Dx. 1 1. Mengkaji secara menyeluruh S :
Januari lokasi, pencetus, kwalitas, - Pasien mengatakan nyeri
2022 frekuensi, (PQRST) dapat terkontrol.
08.00-09.00 Dx. 1 2. Mengkaji ketidak nyamanan - Nyeri dirasakan seperti
wita klien (ekspresi wajah) tertusuk-tusuk.
09.20 wita Dx. 1 3. Memonitor tanda-tanda vital - Pasien mengatakan nyeri
Dx. 2 klien dan kaji peningkatan semakin terasa pada saat ada
09.30 wita Dx. 2 suhu pergerakan pada kaki kanan
09.40 wita Dx. 2 4. Identifikasi tanda dan gejala dengan skala nyeri 3.
5. Pertahankan Teknik aseptic O:
dan cuci tangan sebelum dan - Pasien tampak nyaman dan
sesudah kontak dengan
 lingkungan dan pasien tenang.
- Mencuci tangan 6 langkah
menggunakan air bersih atau
handrub
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 100 x/menit

10.00 wita Dx. 3 - RR : 20 x/menit

6. Mengfiksasi dengan balutan - Suhu : 36,5ᵒC.

tensocraft bagian yang sakit S:-

O : Tampak terpasang balutan
11.05 wita Dx. 1 tensicraft pada paha sebelah
7. Delegatif dalam pemberian kanan
paracetamol 1 x 500 mg S:-
15.10 wita Dx. 2 8. Delegatif dalam pemberian O : Obat telah diberikan
ceftriaxone 1 x 2 g
S:-
O : Injeksi sudah diberikan
melalui IV set
 D. Evaluasi

Evaluasi Post Operasi pada Pasien An. S

dengan Epiphysiolisis Right Distal Femur
di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 3 Januari – 5 Januari 2022

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Rabu, 5 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri dapat terkontrol.
Januari 2022 Nyeri dirasakan seperti berdenyut. Pasien
15.20 wita mengatakan nyeri semakin terasa pada saat ada
pergerakan pada paha sebelah kanan dengan
skala nyeri 3.
O : Pasien tampak nyaman dan tenang. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5ᵒC
A : Tujuan no 1, 2, 3, dan 4 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
2. Rabu, 5 Risiko Infeksi S:
Januari 2022 - Pasien mengatakan terdapat luka post
15.00 wita operasi pada paha kanan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi pada paha kanan
- Pasien mengatakan mengerti mengenai
penjelasan mengenai tanda dan gejala
infeksi
O:
- Pasien tampak meringis
- Luka pasien tampak terbalut perban dan
terpasang balutan tensocraft
 - Pasien tampak mengerti mengenai
penjelasan mengenai tanda dan gejala
infeksi
A: Tujuan 1 dan 2 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3, dan 4
3. Rabu, 5 Gangguan Mobilitas S:
Januari 2022 Fisik - Pasien mengatakan nyeri pada bagian paha
15.00 wita sebelah kanan.
- Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
- Keluarga mengatakan paham dengan
instruksi yang diberikan oleh perawat untuk
mendampingi pasien dan mengubah posisi
pasien tiap 2 jam jika memungkinkan
O:
- Pergerakan pada kaki kanan terbatas
- Tampak terpasang balutan tensocraft pada
paha sebelah kanan
- Keluarga tampak mengerti
A : Tujuan no 1, 2, dan 3 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi