PEMERINTAH KABUPATENMUSI RAWAS UTARA

BLUD PUSKESMAS NIBUNG

Jalan Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31674

Nibung, Desember 2021

Nomor : 440/ /JKN/PKM NBG Kepada Yth,
Lampiran : - Pemilik Toko “RR Tarhani Family”
Perihal : Order / Pesanan Di_
Nibung

Bersama ini kami beritahukan kepada Saudara bahwa kegiatan Operasional BLUD Puskesmas
Nibung, maka kami membutuhkan pengadaan barang ATK berupa :

NO NAMA BARANG VOLUME

1 Kertas F4 20 Buah

Untuk itu kami mengharapkan kiranya Saudara dapat menyediakan order / pesanan dimaksud.

Demikian atas kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.

Nibung, Desember 2021

PPTK BLUD Puskesmas Nibung

Eka Kurnia Sari, AMKL

NIP. 19841026 201001 2 025

TOKO “RR TARHANI FAMILY“

 Alat-Alat Tulis Kantor dan Foto Copy
Dusun 6 Kopas Kecamatan Nibung

Nibung, Desember 2021

Nomor : Kepada Yth,
Perihal : Penawaran Harga Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung
Lampiran : - Di_
Nibung

Sehubungan dengan Surat Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung Tanggal, 20 Desember 2021
Nomor : 440/ /JKN/PKM NBG, perihal order / pesanan maka bersama ini kami sampaikan penawaran
harga yang dipesan sebesar Rp. 3.839.580,- (Tiga Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus
Delapan Puluh Rupiah). dengan rincian sebagai berikut :

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO NAMA BARANG VOLUME
(Rp) (Rp)

JUMLAH

Demikianlah kiranya saudara dapat menyetujui harga penawaran dari kami tersebut, atas
perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Rekanan

Hajibi

TOKO “RR TARHANI FAMILY“

Alat-Alat Tulis Kantor dan Foto Copy
 Dusun 6 Kopas Kecamatan Nibung

Nibung, Desember 2021

Nomor : 0 Kepada Yth,
Perihal : Tagihan Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung
Lampiran : - Di_
Nibung

Bersama ini disampaikan kepada Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung, nota atas biaya
belanja ATK dengan rincian sebagai berikut:

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO NAMA BARANG VOLUME
(Rp) (Rp)

JUMLAH

Demikianlah kiranya atas perhatian kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Rekanan

Hajibi

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
 1. NAMA / NIP : Hajibi
JABATAN : Pemilik Toko “RR Tarhani Family”
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : Eka Kurnia Sari, AMKL / 19841026 201001 2 025
JABATAN : PPTK BLUD Puskesmas Nibung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat pesanan barang nomor :440/ /JKN/PKM NBG tanggal, 20 Desember 2021
dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan ATK kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima ATK tersebut dalam keadaan baik dan cukup dengan rincian sebagai berikut :

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO NAMA BARANG VOLUME
(Rp) (Rp)

JUMLAH

Demikian Tanda Terima ATK ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nibung, Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PPTK BLUD Puskesmas Nibung

Eka Kurnia Sari, AMKL Hajibi

NIP. 19841026 201001 2 025

Mengetahui,
Pimpinan BLUD Puskesmas Nibung

dr. Lucky Sandi Centaury

NIP. 19890426 201403 1002