Formulir Appraisal Form Code CRW-C 015

(Shi p’s Personnel Eval uat i on and Revision

Assessment Report ) Page 1 of 5

________________________________________________________________________________________
Kapal Nama Awak kapal Crew ID Ijazah
Vessel Name of the Crew Crew ID COC Class
MT.FERY VII AUGUSTHA ANDIT TAMA BST
_________________________________________________________________________________________________________________________
Jabatan Lama Bekerja Umur
Rank Period of Service Age
ENGINE CADET 1 TAHUN 22 TAHUN

Penjelasan:
Selama keadaan memungkinkan, Appraisal ini harus dilaksanakan secara terbuka dengan awak kapal yang sedang ditunjuk atas dasar
pilihan dibawh ini. Awak kapal harus diberikan kesempatan untuk membuat komentar apabila ada (dibantu oleh orang yang sedang
melaksanakan appraisal, apabila diperlukan)

Explanation:
As far as circumstances permit, this appraisal should be conducted in an open manner with the crew member being shown his
assessment on each of the items below. Thereafter he should be given a chance to make his comments, if any (assisted by the person
carrying out the appraisal, if necessary)

(A) KEMAMPUAN DALAM PEKERJAAN (Job Ability)

Nilai Assesement by
5 4 3 2 1 Score
Himself capt

Telah Telah Telah menunjukkan Kurang mampu Sedikit atau tidak

menunjukkan menunjukkan kemampuan yang tetapi berkeinginan memiliki
kemampuan yang kemampuan yang memuaskan pada untuk belajar dan kemampuan sama
tinggi pada semua dapat diterima hampir semua aspek sudah ditingkatkan. sekali dan belum
aspek pekerjaan pada semua aspek pekerjaan ditingkatkan.
pekerjaan Lacks ability but willing to
Has shown very high Has shown satisfactory ability learn and has improved. Has little or no ability and
ability in all aspects of his Has shown acceptable in most aspects of his work. has not improved.
work ability in all aspects of his
work.

(B) PENILAIAN SECARA UMUM (Appraisal In General)

Parameter 5 4 3 2 1 Nilai Assesment by

Parameter Score
Himself Capt
Lancar Lancar Berbahasa Inggris Mengerti Tidak bisa
berbahasa bebahasa pda tingkatan perintah dasar mengerti perintah
KEMAMPUAN Inggris baik lisan Inggris pemahaman yang dalam bahasa sederhana dalam
KOMUNIKASI maupun tertulis bisa diterima Inggris bahasa Inggris
Fluent in spoken
COMMUNICATING English
Fluent in spoken and Acceptable grasp of Understands basic Does not understand
SKILLS
written English spoken English commands simple commands

Telah menjadi Tidak Sesekali membuat Kesalahan Telah melakukan

contoh dan telah menyebabkan kesalahan kecil kecil yang kesalahan
memberi aduan/keluhan berulang. serius / fatal dan
PERILAKU / pengaruh yang Occasionally guilty of Pengaruh tidak
KEDISIPLINAN minor offences.
baik bagi yang Has given no cause yang buruk. melaksanakan
for complaints.
lain. tugas secara
CONDUCT / Repeatedly guilty of benar.
DISCIPLINE Has been exemplary. minor offences. A
Has been a good bad influence.
Has been guilty of
influence on others. serious misconduct and
logged.

CRW-C 015/ Dec 2012 Written By : TRY Approved By : VP / DPA Retention period: 1 years
 Formulir Appraisal Form Code CRW-C 015
(Shi p’s Personnel Eval uat i on and Revision
Assessment Report ) Page 2 of 5

Sangat Ramah dan Tidak ada Bisa Selalu

kooperatif, suka bersahabat. masalah secara menyusahkan menyusahkan
HUBUNGAN & menolong, dan khusus atau dan tidak bisa dan menimbulkan
KERJASAMA ramah. Friendly and komplain. bekerjasama. masalah.
cooperative
COMPATIBILITY Very cooperative , No particular problems Can be Always be troublesome
helpful and friendly or complaints troublesome & non-
cooperative

Rela dan Sudah menjadi Bekerja dengan Sudah harus Malas dan
memiliki etos pekerja yang baik setiap waktu diawasi dan di memerlukan
kerja tinggi dan baik. tetapi terjadi didorong dorongan secara
bekerja bekerja Has always been a kemunduran. setiap saat. terus menerus
KERAJINAN keras setiap
good worker.
DILIGENCE saat. Works well at times but Has had to be Lazy and required
slacks off at other times. watched and constant pushing.
pushed much of the
Has been extremely time.
willing and a hard
worker at all times.
Mulai dari diri Biasa bekerja Sesekali dapat Pada Tidak pernah
sendiri, tidak secara mandiri. bekerja secara umumnya melakukan
INISIATIF DAN membutuhkan Can usually work mandiri. tidak sesuatu pada
independently
KREATIFITAS instruksi lanjut. Sometimes can work melakukan inisiatif sendiri.
Self starter , needs no independently
INITIATIVE AND sesuatu atas Never does anything on
CREATIVITY further instruction his own
inisiatif sendiri.
Usually does
nothing on his own
Telah Telah Telah sesekali Bersikap jujur Tidak dapat
menunjukkan menunjukkan menunjukkan apabila dipercaya dan
sikap yang jujur sikap yang jujur sikap yang jujur. diminta. telah sering
dan dapat dan dapat melakukan
dipercaya dipercaya Truthfulness in some Truthfulness for kebohongan.
KEJUJURAN kepada semua kepada individu
occasion. some reason.
HONESTY
awak kapal tertentu. Un-trusted people, has
conducted falsehood so
many time.
Has shown Has shown
truthfulness to all truthfulness to a
crewmembers. certain individual.

Memiliki Memiliki kendali Pengendalian Pengendalian Sangat Buruk

pengendalian yang bagus terhadap anak yang buruk sepenuhnya
yang sangat tetapi sudah buah kapal pada terhadap awak dalam
bagus terhadap sering salah tingkatan sedang. kapal yang mengendalikan
anak buah kapal dalam mana anak buah kapal.
dan bisa bekerja memunculkan His control over crew is terkadang
KEPEMIMPINAN sama dengan gagasan
neither good nor bad.
menyebabkan Completely lacking
LEADERSHIP control over crew.
officer dan kepemimpinann masalah pada
engineer. ya anak buah
kapal
Very good control over Good control but often
crew and cooperative has wrong idea of Poor control, which
with Officers / leadership. sometimes caused
Engineers. crew problems.
Dedikasi tinggi Berdedikasi Terkadang bisa Pada Tidak
pada pekerjaan pada umumnya sangat umumnya menunjukkan
dan perusahaan berdedikasi. tidak dedikasi sama
KESETIAAN Usually very menunjukkan sekali.
LOYALTY High dedication to job dedicated Sometimes can be very dedikasi.
and company dedicated Shows no dedication at
Usually shows no all
dedication
Selalu Dapat Sudah harus di Sering gagal Tidak dapat
menunjukkan diandalkan cek secara untuk dipercaya dalam
rasa tanggung untuk periodik. Secara menunjukkan melakukan
jawab yang melakukan umum dapat rasa tanggung pekerjaan kecuali
TANGGUNG tinggi. pekerjaannya. diandalkan. jawab. diawasi
JAWAB Jarang
RESPONSIBILITY Has always shown a mengalami Has had to be checked Often failed to show Cannot be trusted to do
high sense of periodically. Generally a sense of his job unless
responsibility. kegagalan. reliable. responsibility. supervised.

Can be depended on
to do his job. Has
rarely failed.

CRW-C 015/ Dec 2012 Written By : TRY Approved By : VP / DPA Retention period: 1 years
 Formulir Appraisal Form Code CRW-C 015
(Shi p’s Personnel Eval uat i on and Revision
Assessment Report ) Page 3 of 5

Memiliki Kesadaran yang Kesadaran yang Kesaradarn Kesadaran yang

KESADARAN kesadaran yang bagus perihal dapat diterima yang kurang buruk perihal
AKAN tinggi dan dapat keselamatan. perihal pada keselamatan.
KESELAMATAN melatih yang Good keselamatan. umumnya Bad
DAN lain. consciousness Acceptable perihal consciousness of
LINGKUNGAN High of safety consciousness of keselamatan safety
SAFETY AND
ENVIRONMENTAL
consciousness, safety Usually bad
AWARENESS able to train consciousness
others of safety
Melaksanakan Pemenuhan Pemenuhan Pemenuhan Hampir tidak
pemenuhan sistem keselamatan dan keselamatan terpenuhinya
dengan baik keselamatan lingkungan sesuai dan petunjuk system
sekali perihal dan petunjuk petunjuk dan lingkungan keselamatan dan
keselamatan dan lingkungan dapat diterima dan pada tingkatan petunjuk
lingkungan secara baik dan penyelewengan normal lingkungan dan
PEMENUHAN secara baik, benar dan tidak yang dengan sedikit penyelewengan
KESELAMATAN sesuai petunjuk pernah mengakibatkan penyelewenga yang
DAN dan tidak pernah melakukan pelanggaran n yang menghasilkan
LINGKUNGAN melakukan pelanggaran sekala kecil. mengakibatka pelanggaran dan
SAFETY AND pelanggaran apapun. n terjadinya berakibat pada
ENVIRONMENTAL
COMPLIANCE
apapun. Acceptable compliance pelanggaran insiden dan
Good compliance with with safety and
environmental guidelines sekala besar. kecelakaan.
High compliance with safety and
environmental and with lapses
safety and contributing to minor Normal compliance Noncompliance most of
environmental guidelines and never
contribute to any violation with safety and the time and major
guidelines and never environmental lapses resulting in
contribute to any violation
guidelines and with violation that lead to
violation lapses contributing incident and accident
to major violation
Tidak pernah Tidak pernah Pekerjaannya Pekerjaan Berulang kali
terlihat / bekerja dalam pada saat tertentu yang mabuk,
diketahui keadaan mabuk. secara kurang dilaksanakan mengganggu
KEADAAN mengkonsumsi baik dipengaruhi dengan untuk bekerja dan
SADAR DAN alkohol Has never allowed oleh minuman kurang baik menggangu
drink to affect his
TIDAK work. beralkohol. sering keselamatan di
Has never been seen dipengaruhi atas kapal.
TERPENGARUH or known to consume His work has on oleh minuman.
OLEH ALKOHOL alcohol. occasion been adversely
SOBRIETY Repeatedly been
affected by drink. drunk, detrimental to
His work and
conduct has often work and safety on
been adversely ship.
affected by drink.
Selalu tepat Selalu bekerja Tidak pernah Sudah Sudah sering
waktu dan tepat waktu dan terlambat tetapi beberapa kali terlambat untuk
bekerja dengan akan bekerja menjadi sangat terlambat bekerja dan
pertimbangan secara sukarela perhitungan untuk bekerja. biasanya tidak
KETEPATAN kelebihan waktu bila diperlukan. waktu. dapat dipercaya.
WAKTU oleh panggilan Has occasionally
been late for duty.
PUNCTUALITY pekerjaan atau Has always been Has never been late but Has been frequently
punctual and will work is inclined to be a clock- late for duty and is
tugas. willingly if required to watcher. generally unreliable.
do so.
Always punctual and
works considerable
time in excess of call
on duty.
Memiliki nilai Pekerja yang Pekerja yang Meragukan. Tidak dapat
lebih bagi baik. Dapat memuaskan. Direkomendas direkomendasika
perusahaan dan dipertimbangkan Direkomendasikan ikan untuk n untuk
cocok untuk di untuk promosi untuk melanjutkan kesempatan melanjutkan
PENILAIAN promosikan dengan kontrak. berikutnya. pekerjaan
SECARA kapan saja. pengalaman
KESELURUHAN lebih. Satisfactory worker. Doubtful case. Cannot recommend for
An asset to the Recommended for Recommended for continued in
GENERAL APPRAISAL
Company. Suitable for continued employment. a further chance. employment.
A good man. Could be
promotion anytime. considered for
promotion with more
experience.

Catatan: (Diisi oleh awak kapal yang sedang di nilai)

Remarks: (Filled out by crew member being assessed)

CRW-C 015/ Dec 2012 Written By : TRY Approved By : VP / DPA Retention period: 1 years
 Formulir Appraisal Form Code CRW-C 015
(Shi p’s Personnel Eval uat i on and Revision
Assessment Report ) Page 4 of 5

Catatan: (Diisi oleh Nahkoda)

Remarks: (Filled by Master Only)

Setiap ketidakpuasan penilaian atau rekomendasi untuk pemecatan atau penurunan jabatan harus di jelaskan
secara tertulis. Jika memungkinkan mengindikasikan bagaimana performa yang harus di tingkatkan.
Any unsatisfactory assessments or recommendations for dismissal or demotion must be explained under remarks. If possible indicate how
performance could be improved.

Dinilai oleh Mualim I (untuk Deck Department) atau KKM (untuk Engine Department)
Apprised by Chief Officer (for deck department) of Chief Engineer (for engine department)

Tanda Tangan Mualim I atau KKM: _____________ Tanda Tangan Awak kapal: ______________________
Chief Officer / Engineer’s Signature Crewmember Signature

Name: ____________________________________ Nama: ______________________________________

Name Name

Disetujui Oleh Nahkoda (Tanda tangan & Stampel Kapal): ______________________________________________

Approved By Master (Signature & Ship’s Stamp)

Name: ____________________________________________
Name

Catatan:
Nahkoda menyerahkan laporan appraisal pada Crewing Superintendent.
Note:
Master to submit report to the Crewing Superintendent

CRW-C 015/ Dec 2012 Written By : TRY Approved By : VP / DPA Retention period: 1 years
 Formulir Appraisal Form Code CRW-C 015
(Shi p’s Personnel Eval uat i on and Revision
Assessment Report ) Page 5 of 5

Untuk Kantor
For office use:

Department Nama Jabatan

Department Name Rank
ENGINE AUGUSTHA ANDIT TAMA ENGINE CADET

Sebagai keputusan dari hasil appraisal yang sudah dilakukan oleh Nahkoda dan dengan pertimbangan dari
Superintendent maka awak kapal tersebut diatas direkomendasikan untuk:
As a final decision of appraisal that has done by the Master and Superintendent Consideration so the above crewmember is
recommended for:

 Pelatihan (Training)  Upgrade Kursus (Upgrading  Promosi (Promotion)

Course)
 Penurunan jabatan  Transfer  Dipekerjakan kembali
(Demotion) (Re-employ)

 Lainnya / Catatan
Other / Remarks :

Note:
Rekomendasi I & II hanya dimintakan untuk kasus promosi
First & Second Recommendation only be obtained in case of promotion

__________________________________________Tanggal____________________________
Rekomendasi I Master Date
1st Recommendation (Only for promotion)

__________________________________________Tanggal____________________________
Rekomendasi II Chief Engineer Date
2nd Recommendation (Only for promotion)

Persutujuan
Approval

________________________________________Tanggal___________________________
Marine & Technical Department Head Date

________________________________________Tanggal___________________________
Crewing Superintendent Date

CRW-C 015/ Dec 2012 Written By : TRY Approved By : VP / DPA Retention period: 1 years