Saya dengan ini mengaku bahawa anggota keluarga (suami / isteri / anak) yang tersenarai seperti di bawah
tinggal bersama saya di tempat bertugas saya .
No. Nama Anggota Keluarga No Kad Pengenalan / No Sijil Lahir Hubungan dengan Pemohon
*Saya dengan mengesahkan bahawa pengakuan di atas yang dibuat oleh pegawai tersebut adalah benar.
Tarikh:_______________
*Pengesahan ini mesti dibuat oleh Guru Besar bagi guru dan PKP yang bertugas di sekolah, manakala bagi Guru Besar disahkan oleh Penolong Kanan .
Catatan:
Lampiran asal ini wajib disertakan bersama borang tuntutan EBK / TMWA bagi pegawai yang menuntut bagi diri sendiri dan keluarga.