Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997

Seri :D
No : 26830

AKTA CERAI
Nomor : ………………
1952 / AC / ……………..
2017 / PA / Msy.*) ……………
JU

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………………………. Jakarta Utara Menerangkan,


Senin 23 Oktober 2017
bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal
03 Muharram 1439
…………………………..H, Putusan Pengadilan Agama Kelas.I-A Jakarta Utara
berdasarkan …..........……………………….…………………………….
Nomor 9602J/Pdt.G/2017/PAJU
………………………….. tanggal …………………………………. 23 Oktober 2017 M, yang telah
mempunyai kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

Mup Tadi
................................................................................... 42
umur.................................tahun, Agama :Islam,
Karyawan Swasta
Pekerjaan............................................................
Klp. Cengkir BRT IV FK
Tempat tinggal di ...............................................
I/12A Rt.005 Rw.011
............................................................................
Kelurahan Kelapa Gading Timur
............................................................................
Kelapa Gading
Kecamatan..........................................................
Jakarta Utara
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

dengan

B. Octavia Indrawati
................................................................................... 44
umur.................................tahun, Agama :Islam,
Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan............................................................
Klp. Cengkir BRT IV FK
Tempat tinggal di ...............................................
I/12A Rt.005 Rw.011
............................................................................
Kelurahan Kelapa Gading Timur
............................................................................
Kelapa Gading
Kecamatan..........................................................
Jakarta Utara
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)


1 ( satu )
- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
Cilandak
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Jakarta Selatan
Kabupaten/kota*) ………………………..........…tanggal 29 Desember 1997
………................................……………….
837/102/XII/1997
Nomor : ……………….............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami…………………………………………............…. Drs. Faizal Kamil, SH., M.H.
................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
Jakarta Utara
………………….....................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai