PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk.

KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Tromol Pos 1094 / 1000 Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 Kawat : KANPUSBRI
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

FORM PENGKINIAN DATA

1.DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP)

………………………………………………………………………………..

NOMOR KTP
………………………………………………………………………………..

EMAIL
………………………………………………………………………………..

ALAMAT LENGKAP TEMPAT

TINGGAL ………………………………………………………………………………..

PENGIRIMAN KARTU (RENEWAL) □ RUMAH □ KANTOR

LAMPIRAN FC KTP NASABAH □ (*centang jika sudah melengkapi)
2. EMERGENCY CONTACT (KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN
DARURAT & TIDAK SERUMAH) –

NAMA EMERGENCY CONTACT

………………………………………………………………………………..

ALAMAT EMERGENCY CONTACT

………………………………………………………………………………..

NO HP EMERGENCY CONTACT
………………………………………………………………………………..

HUBUNGAN KELUARGA □Saudara kandung □Orang tua □Anak □……………………….

 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk.
KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Tromol Pos 1094 / 1000 Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 Kawat : KANPUSBRI
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id
3. PENGIRIMAN BILLING/TAGIHAN BULANAN

□ MELALUI EMAIL BERUPA E-STATEMENT □ ALAMAT RUMAH / □KANTOR (dikenakan biaya)

4. FASILITAS AUTO DEBET

Pembayaran melalui debet rekening simpanan.
Rekening simpanan pada Bank BRI :
No. Rekening BRI
………………………………………………………………………………..
Sebesar
□ Minimum Payment (5%)* □ Full Payment
*relaksasi selama pandemi, bisa berubah sesuai ketentuan BRI (kondisi
normal min.payment 10%)

Dengan ini Saya menyatakan setuju untuk memberikan informasi di atas kepada BRI dan setuju bahwa :

1. Informasi Saya sebagaimana tersebut di atas dapat dipergunakan untuk keperluan pengkininan data
Kartu Kredit BRI dan surat ini juga berlaku sebagai surat kuasa kepada BRI untuk melakukan transfer
otomatis tersebut (pada poin 4).

2. Saya telah membaca, mengerti dan memahami manfaat, biaya, dan resiko yang tercantum dalam
penjelasan produk termasuk syarat dan ketentuan yang berlaku .

3. Segala informasi yang saya tulis di atas sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Tanggal:

(……………..Ttd & Nama Jelas Pihak BRI…………..) (……Ttd pemilik kartu……..)

PN: ……………………………..

*CATATAN UTK PIHAK BANK:

-LAMPIRKAN FC KTP,NAMETAG,NPWP NASABAH
-SCAN FORM & DOKUMEN DIKIRIM MELALUI DIGITAL OFFICE (DiO) DENGAN MCS DARI PEMIMPIN UNIT KERJA