SURAT PERNYATAAN

PETUGAS ENUMERATOR PL-KUMKM TAHUN 2022

KABUPATEN CILACAP

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh dua (17-
03-2022) bertempat di Kantor Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan
Menengah Kabupaten Cilacap, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Esti Laeli Fatikhah

NIK : 3301155302980002
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 13-02-1998
Alamat : Wanareja Timur RT 002 RW 006 Desa Wanareja
Kecamatan Wanareja, Kabupaten Cilacap
Nomor Telp (HP/WA) : 087878737046

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berperilaku baik dan sedang tidak menjalani pidana penjara dengan hukuman
percobaan;
2. Bersedia mengikuti Bimbingan Teknis Sistem Informasi Data Tunggal ( SIDT )
KUMKM sesuai jadwal yang sudah ditetapkan;
3. Bersedia sebagai Enumerator PL-KUMKM Tahun 2022 Kabupaten Cilacap
dengan tugas – tugas sebagai berikut :
a. Melakukan wawancara dan pengisian kuesioner pendataan dengan
menggunakan sarana pendataan yang tersedia pada Aplikasi mobile
KUMKM atau Sistem Informasi Data Tunggal KUMKM;
b. Melakukan koordinasi dengan Koordinator Enumerator terkait dengan
permasalahan/kendala yang dihadapi di lapangan dalam rangka
mendapatkan solusi dan / atau penyelesaian;
c. Melakukan pendataan dengan target maksimal 500 (Lima ratus) data selama
jangka waktu 5 (Lima) bulan; dan
d. Bersedia melaksanakan tugas pendataan di wilayah kerja yang telah dibagi
dan ditentukan oleh Koordinator Enumerator.
4. Apabila sebelum berakhirnya masa tugas, Petugas Enumerator mengundurkan
diri maka harus membuat surat pengunduran diri bermaterai Rp.10.000,- yang
ditujukan kepada Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan
Menengah Kabupaten Cilacap dengan konsekuensi hak atas pelaksanaan
sebagian kegiatan pendataan yang telah dilakukan akan hangus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 17 Maret 2022

Mengetahui,

KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI, Yang membuat pernyataan

USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN CILACAP

UMAR SAID, SE, MM Esti Laeli Fatikhah

Pembina Utama Muda
NIP. 19650412 199501 1 001