KARTU KB

NO

Nama : ………………………………….. Nama Suami : ………………………………

Umur ………………………………….. Umur : ………………………………
Pendidikan ………………………………….. Pendidikan : ………………………………
Kawin ke ………………………………….. Kawin ke : ………………………………
Pekerjaan ………………………………….. Pekerjaan : ………………………………
Alamat ………………………………….. Telepon : ………………………………

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup : ………………………………......................................
2. Keinginan punya anak lagi : ………………………………......................................
3. Saat ingin punya anak lagi : ………………………………......................................
4. Ststus kehamilan saat ini : ………………………………......................................
5. Riwayat komplikasi kehamilan : ………………………………......................................
6. Sikap pasangan terhadap KB : ………………………………......................................
7. Menjelaskan resiko HIV/AIDS/PMS :……………………………….......................................
8. Metode ganda untuk akseptor KB yang resiko : ………………………………......................................
tertular HIV/AIDS/PMS (pakai kondom)
PEMERIKSAAN
1. Tekanan darah : ………………………. BB : ………………..Kg
2. Haid terakhir : ………………………………………………………………………..
3. Kebiasaan merokok : ….…………………...………………………………………………..
4. Tentang menyusui : ………………………………………………………………………..
5. Tanggal persalinan terakhir : ………………………………………………………………………..
6. Keadaan calon peserta saat ini : ………………………………………………………………………..
 Kuning : Ya / Tidak
 Perd. Per. Vag : Ya / Tidak
 Tumor Payudara : Ya / Tidak
7. Keluhan
 Fleuralbus : Gatal, Seperti Susu, Busa, Cair
8. Calon Akd IUD dilakukan pemeriksaan
 Tanda Radang : Ya / Tidak
 Tumor : Ya / Tidak
 Posisi Rahim : Retro / Antefleksi
 Genetalian Luar/Dalam : Varices, Jengger, Condilo, Bartholinitis
9. Alat Kontrasepsi yang di berikan
 Tanggal dilayani : ………………………………………………………………………..
 Taggan dipesan kembali : ………………………………………………………………………..
 Tanggal lepas : ………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI
(INFORM CONSENT)

KB YANG DIPILIH :…………………………………..

Kami yang bertanda tangan disini. TTD TTD
Setalah mendapatkan penjelasan (PEMBERI PENJELASAN) CALON PESERTA KB
dan mengerti sepenhnya segala hal-
hal yang berkaitan dengan alat
kontrasepsi serta setalah kami
sepakati berdua suami/istri,
bersama ini kami menyatakan
secara sukarela memeilih untuk
dilakukan alat kontrasepsi :
………….. (BIDAN) (SUAMI/ISTRI)
TG S O TT TT
A P
L Keluhan Haid BB Tensi PX Bidan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menandatangani inform
consent
4. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
5. Mencacat hasil pelayanan
dalam K1 dan K4 KB
6. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
TG S O TT TT
A P
L Keluhan Haid BB Tensi PX Bidan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
2. Memberikan konseling
tentang pengamanan ganda
3. Menjelaskan penyuntikan
KB 3 bulan
4. Menganjurkan control
ulang tgl /
sewaktu-waktu bila ada
keluhan