PEDOMAN

PENGORGANISASIAN KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH

Jl. Diponegoro No 34
SURABAYA
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................3
BAB II........................................................................................................................4
GAMBARAN UMUM.................................................................................................4
2.1. Latar Belakang...........................................................................................4
2.2. Visi dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan................4
2.3. Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan.........................5
2.4. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth........................................5
2.5. DATA-DATA PERKEMBANGAN :..................................................................6
2.6.1. Tanah.......................................................................................................8

2.6.2. Bangunan................................................................................................8

2.6.3. Lahan Parkir............................................................................................8

2.6.4. Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)..................................................8

2.6.5. Listrik..........................................................................................................9
2.6.6. Air............................................................................................................9

2.6.7. Penangkal Petir...........................................................................................9

2.6.8. Alat Medis dan Penunjang Medis.........................................................10

2.6.9. Jumlah Tempat Tidur Pasien.................................................................10

2.7. Ketenagaan..................................................................................................11
BAB III.....................................................................................................................12
Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan,...........................................................................12
Tugas Pokok & Fungsi RS........................................................................................12
3.1. Visi :.............................................................................................................12
3.2. Misi :............................................................................................................12
3.3. Falsafah :......................................................................................................12

1
 3.4. TUJUAN........................................................................................................12
3.5. MOTTO........................................................................................................12
3.6. NILAI – NILAI DASAR....................................................................................12
3.7. Tugas pokok dan fungsi...............................................................................13
BAB IV.....................................................................................................................14
STRUKTUR ORGANISASI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA......................................14
4.1. STRUKTUR ORGANISASI...............................................................................14
4.2. KETERANGAN DAN PENGERTIAN............................................................15
4.2.1. ORGANISASI STRUKTURAL...............................................................15

4.2.2. ORGANISASI NON-STRUKTURAL..........................................................17

BAB V......................................................................................................................19
STRUKTUR ORGANISASI K3....................................................................................19
BAB VI....................................................................................................................20
URAIAN JABATAN....................................................................................................20
BAB VII....................................................................................................................24
TATA HUBUNGAN KERJA.........................................................................................24
BAB IX.....................................................................................................................27
KEGIATAN ORIENTASI............................................................................................27
BAB XI.....................................................................................................................32
PELAPORAN...........................................................................................................32
11.1. LAPORAN BULANAN..................................................................................32
11.2. LAPORAN SEMESTER.................................................................................32
11.3. LAPORAN TAHUNAN..................................................................................32

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai badan usaha merupakan tempat berkumpulnya

tenaga kerja, pimpinan, pasien, pengunjung, dan mitra kerja lain. Dalam
hubungannya antara pimpinan dan tenaga kerja, ada hak dan kewajiban yang
harus dilakukan, salah satunya adalah hak tenaga kerja untuk mendapatkan
keselamatan dan kesehatan dalam menjalankan tugasnya. Sedangkan kewajiban
tenaga kerja di antaranya adalah menjalankan atau mematuhi peraturan yang
ditetapkan, misalnya tenaga kerja harus memakai alat pelindung diri pada proses
pekerjaan yang memerlukan alat pelindung diri. Sementara itu, pimpinan
berkewajiban untuk menyediakan alat pelindung diri sehingga penderita
terhindar dari kecelakaan atau penyakit akibat kerja.
Dalam pelaksanaan K3 diperlukan penanganan yang serius dan dukungan
sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja yang melibatkan seluruh
bidang kegiatan dan seluruh sumber daya manusia (SDM) yang ada. Dengan
adanya komitmen antara pimpinan, karyawan, dana, dan pengelolaan yang baik
disertai pelaksanaan yang berkesinambungan maka rumah sakit akan dapat
melaksanakan kegiatan K3 sesuai dengan harapan.
Buku pedoman Keselamatan kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan bencana
(K3) RS. William Booth Surabaya ini diharapkan dpat menjadi panduan dan acuan
yang memberikan kemudahan bagi pimpinan dan karyawan dalam melaksanakan
berbagai program dan ketentuan K3 yang ditetapkan.
Pelaksanaan K3 yang serius dan baik akan dapat mengurangi timbulnya
kecelakaan maupun penyakit akibat kerja baik bagi karyawan, pekerja, pasien,
dan masyarakat/pengunjung yang berada di RS. William Booth Surabaya.
Sehingga pada akhirnya, diharapkan segenap karyawan, pekerja, pasien, dan
masyarakat/pengunjung akan merasa aman dan nyaman berada di RS. William
Booth Surabaya.
 BAB II
GAMBARAN UMUM
RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

2.1. Latar Belakang

RS William Booth Surabaya adalah salah satu Rumah Sakit di Surabaya
yang berdiri sejak 124 dan merupakan salah satu rumah sakit Bala Keselamatan
di Indonesia. RS William Booth pada awalnya adalah Rumah Sakit Misi Pelayanan,
tapi dengan berjalannya waktu, maka RS William Booth harus mampu pula
bersaing dengan rumah sakit lain dan mampu pula menghadapi Tantangan Era
Globalisasi.
Pada era Globalisasi Rumah Sakit diharapkan dapat mengikuti
Perkembangan diantara perkembangan Teknologi dan Meningkatkan pelayanan
terhadap customer (pasien) dengan lebih memperhatikan nilai kepuasan,
Dalam memberikan pelayanan ini pun harus sesuai dengan prosedur
karena pada era globalisasi ini, semua tindakan dapat menimbulkan tuntutan
Malpraktek. Oleh karena itu RS William Booth harus mempelajarai kekuatan &
kelemahan serta tantangan dan peluang yang ada untuk mencapai sasaran
meningkatkan kunjungan dan BOR rumah sakit, maka RS William booth harus
membuat renstra yang tetap berfokus kepada visi dan misi Bala Keselamatan dan
Yasasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan (YPKBK).

2.2. Visi dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan

Visi :
Kita akan memiliki pelayanan terpadu dan kualitas kesehatan dilakukan
melalui rumah sakit dan klinik yang mendukung Misi Bala Keselamatan,
termasuk melayani penderitaan kemanusiaan kita.
Pelayanan medis akan menjadi yang terbaik dan terbesar di dunia.

Misi :
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan melalui misi holistik kita ( tubuh
jiwa dan roh ) – menyelamatkan jiwa – jiwa, Menumbuhkan Para Orang
Kudus dan Melayani penderitaan manusia.
b. Bertanggung jawab untuk memberikan perhatian moral, etika, dan
nilai spiritual yang mengacu pada nilai kita, Intergritas, Kasih, dan
Transformasi.
c. Bertanggung jawab untuk mengelola Sumber Daya Manusia dan
fasilitas dengan memperhatikan kualitas dan moralitas sesuai dengan
moral kita.
d. Departemen Kesehatan kami kepada masyarakat tidak hanya dari
aspek Kuratif, tetapi juga dari preventif, promotif dan aspek
rehabilitatif.
2.3. Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
” Hati Kepada Allah, Tangan Terulur Kepada Sesama ” : Hand to Man,
Heart to God
2.4. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth
Bala Keselamatan adalah pemilik pelayanan RS William Booth
Surabaya di Surabaya. Organisasi Bala Keselamatan adalah suatu gerakan
internasional yang juga merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan
dari organisasi gereja yang universal. Bala Keselamatan dibangun oleh
seorang penginjil yang bernama William Booth pada tahun 1865 di kota
London, Inggris.
Di Indonesia pelayanan Bala Keselamatan di rintis oleh Ensign Adolf
Theodorus Van Emmerik dan Staf Kapten Jacob Gerrit Brouwer yang
memulai pelayanannya sejak tanggal 24 Nopember 1894 di sebuah desa
yang bernama Sapuran Purworejo, Jawa Tengah. Dalam pelayanannya,
Bala Keselamatan yang ada pada zaman Hindia Belanda tersebut lebih
dikenal dengan sebutan “HET LEGER DES HEILS”.
Sejak Tahun 1908, disebuah rumah yang disewa di Jalan Genteng
No.34 Surabaya, Bala Keselamatan telah melakukan pelayanan bagi para
ibu dan bayi. Selanjutnya pada Tahun 1915 Pemerintah dan Dinas
Kesehatan Kota saat itu meminta Bala Keselamatan untuk memulai
pelayanan kesehatan di Kota Surabaya.
Sebuah rumah yang lebih besar di sewa kemudian oleh Bala
Keselamatan di daerah Tambak Bayan. Ibu-ibu muda bersama bayi mereka
dipindahkan ketempat tersebut dan dimulailah pelayanan Bala
Keselamatan melalui Rumah Bersalin yang dipimpin oleh Ajudan
Geertruida Salet hingga Tahun 1923. Fasilitas Rumah Bersalin yang dimiliki
saat itu adalah 20 tempat tidur dan sebuah Poliklinik.
Pada tahun 1924 Bala Keselamatan memperoleh sebidang tanah yang
terletak di Reinersz Boulevard (kini Jalan Diponegoro) dari Pemerintah
Hindia Belanda. Ajudan Annie Beckley yang ditunjuk sebagai pimpinan
baru pelayanan kesehatan di Rumah Bersalin saat itu, mengurus
perpindahan Rumah Bersalin di Tambak Bayan ke lokasi di Reinersz
Boulevard tersebut. Ditempat inilah RS William Booth Surabaya yang
dikenal saat itu dengan nama “WILLIAM BOOTH ZIEKENHUIS” mulai
dibangun.
Pada tanggal 03 Januari 1924 merupakan hari yang sangat bersejarah
bagi RS William Booth Surabaya oleh karena pada hari itu dilaksanakan
peletakan batu pertama pembangunan gedung rumah sakit oleh
Ny.G.Hillen Brinks atas nama Residen saat itu (tanggal ini kemudian
ditetapkan sebagai hari jadi RS William Booth Surabaya).
Pada Tahun 1942 saat terjadinya perang Dunia ke dua, RS William
Booth Surabaya saat itu diambil alih oleh pemerintah Jepang dan
 dijadikan sebagai rumah sakit khusus bagian dari Rumah Sakit Umum
Pusat. Pada Tahun 1945 setelah kemerdekaan diraih oleh bangsa
Indonesia, pengelolaan RS William Booth Surabaya kemudian dikuasai
oleh Pemerintah Republik Indonesia. Baru pada Tahun 1947 RS William
Booth Surabaya diserahkan kembali kepada Bala Keselamatan untuk
dikelola sampai dengan saat ini.
Pekerjaan perluasan bangunan RS William Booth Surabaya secara
bertahap dilaksanakan sesuai kebutuhan dan dana yang tersedia.

2.5. DATA-DATA PERKEMBANGAN :

1. Tahun 1939, Dimulai perluasan bangunan untuk ruangan
pembedahan, perawatan anak dan asrama perawat.
2. Tahun 1971, bangunan untuk perawatan penyakit paru-paru
diresmikan
3. Tahun 1974, Kamar Operasi, Laboratorium, Poliklinik dan bangunan
Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) diresmikan.
4. Tahun 1982, bangunan Rontgen dan peralatannya di resmikan
penggunaannya.
5. Tahun 1984, Asrama siswa SPK berlantai tiga didirikan. Saat ini
penggunaannya difungsikan sebagai Sekolah AKPER William Booth.
6. Tahun 1985, Bangunan Laboratorium baru diresmikan
penggunaannya.
7. Tahun 16 Januari 1988, Bangunan ICU/ICCU diresmikan
penggunaannya.
8. Tanggal 01 Maret 1997, bangunan Unit Hemodialisis diresmikan
penggunaanya.
9. Tahun 2011 dengan surat keputusan Walikota Surabaya Nomor:
188.45/29/436.1.2/2011 RS William Booth Surabaya ditetapkan
sebagai salah satu bangunan cagar budaya
10. Tanggal 01 November 2014 RSWB menjadi privider BPJS KCU Surabaya
11. Tanggal 15 November 2014 Unit HD dengan kapasitas 4 unit menjadi 6
unit mesin
12. Tanggal 2 Juli 2015 diresmikan Ruang Recovery Room dengan 3
tempat tidur
13. Tanggal 2 Juli 2015 diresmikan Unit HD menjadi 14 mesin
14. Tanggal 22 November 2015 diperoleh SIO yang baru, dan berlaku
sampai dengan 20 November 2020, dengan Nomor : 503.445 / 34 / P/
IO.RS / 436.6.3 / XI / 2015

Sejalan dengan perubahan waktu, maka RS William Booth Surabaya terus

mengalami perkembangan dan pertumbuhan dalam fasilitas dan kelengkapan
pelayanan. RS William Booth Surabaya yang pada awalnya hanya memiliki
kapasitas tempat tidur kurang dari 100 tempat tidur dan jenis pelayanan terbatas
pada penyakit dalam, paru-paru, perawatan anak dan persalinan, namun saat ini
RS William Booth Surabaya telah memiliki kapasitas tempat tidur yang berjumlah
144 tempat tidur dan telah mampu melengkapi jenis dan fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah
sakit kelas C.

2.6. Sarana dan Prasarana

Sarana dan Prasarana yang dimiliki oleh RS William Booth Surabayayang akan
dijabarkan dalam uraian berikut ini terdiri atas Tanah, Bangunan, Parkir, Instalasi
Pengelolahan Air Limbah (IPAL), Listrik, Air, Penangkal Petir, Alat Medis dan
Penujang Medis, Alat Non Medis, Jumlah tempat tidur pasien, Ketenagaan dan
Jenis Pelayanan.

Beberapa data-data dan pengembangan bangunan dapat disampaikan

sebagai berikut:

 Nomor Kode RS : 3578031

 Nama Rumah Sakit : RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
 Jenis Rumah Sakit : RS. Umum
 Kelas Rumah Sakit : TIPE C
 Nama Direktur : dr. TB. Rijanto, DFM
 Penyelenggara : Yayasan Pelayanan Kesehatan
Bala Keselamatan
Alamat / Lokasi RS : Jl. Diponegoro No.34 Surabaya
7.1 Kab/Kota : Surabaya
7.2Kode Pos : 60241
7.3 Telp : (031) 5678917-18
7.4 Fax : (031) 5624868
7.5 Email : rs.williamboothsurabaya@yahoo.co.id
No Humas RS : (031) 5678917-18 ext 1022
 Luas Rumah Sakit
8.1 Tanah : 14.540 M2
8.2 Bangunan : 7.800 M2
 Surat izin / penetapan
9.1 Nomor : 503.445/34/P/IO.RS/436.6.3/XI/2015
9.2Tanggal : 22 November 2015
9.3 Oleh : Dinas Kesehatan Kota
a. Sifat : Perpanjangan
9.5 Masa berlaku s/d tahun : 20 November 2020
 Penyelanggara Rumah Sakit
10.1 Nama : Yayasan Pelayanana Kesehatan
Bala Keselamatan
10.2 Status : Khusus untuk swasta Kristen
  Akreditasi Rumah Sakit
12.1 Penetapan : 5 Pelayanan
o Status : Penuh Tingkat Dasar
o Tanggal Akreditasi : 31 Agustus 1999

2.6.1. Tanah
Lokasi RS William Booth Surabayaberada di area pusat kota Surabaya
yang tempatnya terletak atau berkedudukan di jalan raya Diponegoro
Nomor 34 Surabaya. Lokasi RS William Booth Surabayaini cukup strategis
oleh karena ditunjang dengan kemudahan akses menuju rumah sakit
serta dapat dijangkau oleh masyarakat dalam kota maupun dari luar kota
Surabaya.
RS William Booth Surabayamemiliki luas tanah yang cukup besar yaitu
dengan ukuran luas tanah 14.540 M2.

2.6.2. Bangunan
Bagunan RS William Booth Surabayayang didirikan sejak tanggal 03
Januari 1924 sampai dengan saat ini memiliki luas Bangunan 7.800 M2.
Tampak depan dari bangunan RS William Booth Surabaya memiliki ciri
khas dan keunikan tersendiri, oleh sebab bangunan ini bergaya
Amsterdam School dengan dominasi atap dan bukaan yang tinggi serta
kubah sebagai penanda ruang penerima (hall) dan ruang lonceng.
Sehubungan dengan keunikan tersebut maka bangunan RS William Booth
Surabayaditetapkan sebagai bangunan cagar budaya dengan surat
keputusan Walikota Surabaya Nomor: 188.45/29/436.1.2/2011.

2.6.3. Lahan Parkir

RS William Booth Surabayamemiliki area pakir yang cukup luas ± 5.840
M2. Lahan parkir ini dipandang masih cukup memadai untuk menampung
sejumlah kendaraan milik pasien dan atau keluarga serta tamu lainnya
yang berkunjung untuk urusan yang berkaitan dengan rumah sakit.

2.6.4. Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)

Pada tanggal 13 Juni 2005 RS William Booth Surabaya mulai
membangun sebuah Instalasi Pengolahan Air Limbah untuk kapasitas 180
tempat tidur atau dengan debit air limbah maksimum 13 M3 per hari
yang dilaksanakan oleh CV. OSAKA BAGASKARA. Sistem pengolahan air
limbah yang digunakan adalah Biofilter dengan mutu hasil pengolahan
sesuai SK Gubernur Jatim No. 61/1999. Instalasi Pengolahan Air Limbah
di RS William Booth Surabaya ini telah dioperasionalkan sejak tanggal 24
November 2005 dengan surat ijin Dinas Lingkungan Hidup Nomor:
660.31/1190/436.4.20/2005. Surat ijin ini telah dibaharui kembali pada
 tanggal 18 Desember 2008 dengan Nomor: 660.31/572/436.6.3/2008
oleh Badan Pengendalian Lingkungan Hidup (BPLH) dan pada tanggal 25
April 2016 telah didapatkan surat ijin IPAL yang baru dengan nomor
660.31/09/436.7.2/2016 untuk masa berlaku sampai tahun 2019.

A. 2.6.5. Listrik
Penyediaan arus listrik mempunyai ijin yang setiap tahun diperbaharui
dengan pembaharuan terakhir masa berlaku sampai dengan 15 Oktober
2016, untuk mendukung operasional alat elektrik medis dan penerangan
di rumah sakit bersumber pada aliran listrik dari Perusahaan Listrik
Negara (PLN) dengan total 407 KVA, namun demikian RS William Booth
Surabaya juga melengkapi penyediaan arus listrik dari dua unit motor
diesel pembangkit listrik (Genset) dengan total 225 KVA dengan ijin masa
berlaku sampai dengan Oktober 2017 yang sewaktu-waktu dapat
digunakan apabila PLN mengalami suatu gangguan atau pemadaman
untuk sementara waktu untuk mensuplai kebutuhan rutin harian sebesar
277 KVA.
2.6.6. Air
Sumber utama penyediaan air bersih untuk kebutuhan di RS William
Booth Surabaya adalah air PDAM dan untuk menjamin kualitas air yang
digunakan maka rumah sakit melakukan pemeriksaan bakteriologis Air
PDAM secara berkala ke Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) Kota
Surabaya. Disamping itu RS William Booth Surabaya juga menyediakan
tandon persediaan air PDAM dengan kapasitas 39,7 m 3, yang diharapkan
dapat mensuplai kebutuhan operasional rutin rumah sakit sebesar 45-72
m3 per hari.

B. 2.6.7. Penangkal Petir

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja PER-
02/MEN/1989 tentang Pemasangan dan Pengawasan Instalasi Penyalur
Petir maka RS William Booth Surabayatelah menyempurnakan
penggunaan Instalasi Penyalur Petir Elektrostatis KURN.R.85 pada Bulan
April 2008 dengan surat ijin Dinas Tenaga Kerja Nomor:
566/259/IV/436.5.10/2008 dengan perpanjangan setiap tahun dengan
perpanjangan terakhir sampai dengan tanggal 09 September 2016. Istalasi
Penyalur Petir di RS William Booth Surabayadilaksanakan oleh CV.
POLARITAS TEKNIK dengan spesifikasi sebagai berikut:
 Panjang Bangunan : 100 M
 Lebar Bagunan : 100 M
 Tinggi Bangunan : 10 M
 Tinggi Penerima dari atas bangunan : 11 M
 Jumlah Arde : 1 buah
  Jumlah SPIT : 1 buah
 Tahanan Sebaran : R1= 1,7 Ώ

2.6.8. Alat Medis dan Penunjang Medis

Sarana dan prasarana medis berupa peralatan medis dan penunjang
medis yang digunakan dalam pelayanan kesehatan di RS William Booth
Surabaya, selalu mengikuti regulasi yang berlaku seperti jadwal
pemeliharaan dan kalibrasi berkala. Beberapa peralatan medis dan
penunjang yang dipersyaratkan harus memiliki ijin khusus seperti di
Instalasi Radiologi, telah memperoleh ijin terbaru dari lembaga terkait.

2.6.9. Jumlah Tempat Tidur Pasien

Jumlah tempat tidur pasien yang tersedia saat ini di RS William Booth
Surabayaadalah 144 tempat tidur. Komposisi total jumlah tempat tidur
pasien berdasarkan kelas perawatan dapat dijabarkan dalam tabel
berikut ini:

Sementara itu komposisi tempat tidur pasien berdasarkan ruang

perawatan yang dibedakan pada jenis penyakit dapat dijabarkan
seperti pada tabel dibawah ini:
2.7. Ketenagaan
Jumlah total karyawan yang bekerja di RS William Booth Surabaya yang
terdata sampai dengan Bulan Mei 2015 adalah 339 Karyawan. Komposisi jumlah
tenaga berdasarkan jenis ketenagaan dan jenis pendidikan dapat dijabarkan
dalam tabel berikut ini:

Dapat di sampaikan pula sebagai informasi bahwa khusus untuk tenaga

medis, RS William Booth Surabaya juga memiliki tenaga medis dokter spesialis
dan sub-spesialis, yang bekerja paruh waktu dan memberi pelayanan kesehatan
di RS William Booth Surabaya.
 BAB III
Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan,
Tugas Pokok & Fungsi RS

3.1. Visi :
Menjadi penyelenggara layanan kesehatan yang bermutu, terbaik dan
terpercaya dalam meningkatkan kualitas hidup manusia secara holistik.
3.2. Misi :
1. Memberikan pelayanan yang professional, manusiawi, tepat waktu dan
tepat guna yang berfokus kepada kaidah keselamatan pasien sesuai
dengan standar pelayanan.
2. Membangun dan mengembangkan pendidikan, pelatihan dan penelitian
yang menunjang pelayanan kesehatan kepada pelanggan secara
berkesinambungan sesuai dengan perkembangan IPTEKDOK dan
pelayanan perumah sakitan.
3. Mengelola sumber daya manusia yang berintegritas tinggi dalam
memberikan pelayanan dengan memperhatikan nilai-nilai etik, moral,
sosial dan spiritual.
3.3. Falsafah :
 Pelanggan sebagai titik pusat dari tujuan pelayanan dan pengembangan
sumber daya manusia
 Kualitas pelayanan yang professional dan akuntabel dilaksanakan sebagai
implementasi dari pendidikan, pelatihan dan penelitian dalam upaya
memenuhi kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan yang bermutu.
 Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam menghadapi
berbagai kendala dalam pelayanan dilaksanakan secara
berkesinambungan.
 Bekerja secara tim, selaras dan terkendali dalam segala situasi dan
kondisi, serta berkomitmen untuk mencapai visi dan misi rumah sakit.
 Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan
profesio-nalisme.
3.4. TUJUAN
Berpartisipasi dalam pembangunan masyarakat Indonesia melalui
pelayanan dibidang kesehatan demi meningkatkan kualitas sumber daya
manusia Indonesia yang sehat jasmani, sosial dan rohani.

3.5. MOTTO
“Melayani Dengan KASIH”.

3.6. NILAI – NILAI DASAR

K : Keperdulian menjadi dasar dan semangat pelayanan.
 A : Adil tanpa diskriminasi dalam memberikan pelayanan.
S : Sejahtera merupakan cita cita yang ingin diraih seluruh karyawan.
I : Integritas tinggi dalam segala aspek pelayanan.
H : Harmonis dalam hubungan dengan Tuhan dan sesama.
3.7. Tugas pokok dan fungsi
Tugas pokok RS William Booth Surabaya adalah memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan menyeluruh serta terjangkau oleh seluruh
lapisan masyarakat.
Fungsi RS William Booth Surabaya adalah :
 Menyelenggarakan kegiatan serta upaya dalam bidang pelayanan
kesehatan
 Menyelenggarakan kegiatan pembinaan SDM, sarana dan prasarana
penunjang Rumah Sakit
 Menyelenggarakan kegiatan pendidikan,latihan dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan yang berkaitan dengan pengembangan
manajemen dan peningkatan pelayanan Rumah sakit
 Menyelenggarakan kegiatan sosial kemanusiaan di bidang kesehatan
kepada masyarakat marginal.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
4.1. STRUKTUR ORGANISASI
4.2. KETERANGAN DAN PENGERTIAN.
4.2.1. ORGANISASI STRUKTURAL
a. Direktur adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS William Booth
Surabaya yang diangkat oleh Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala
Keselamatan
b. Wakit direktur adalah pejabat yang membantu Direktur dalam
melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya sesuai dengan bidang
masing–masing, yaitu; Wakil Direktur Pelayanan dan Wakil
Direktur Umum
c. Wakil Direktur Pelayanan membantu direktur dalam bidang
pelayanan medis dan keperawatan
d. Wakil Direktur Umummembantu direktur dalam bidang umum
dan keuangan
e. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan
sesuai bidang masing-masing, terdiri dari 3 (tiga) bidang yaitu ;
Bidang Pelayanan Medik, Bidang Penunjang Medik dan Bidang
Keperawatan
f. Kepala Bidang Pelayanan Medik adalah pejabat yang membantu
Wadir Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan instalasi gawat darurat, Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Bedah dan Unit Hemodialisa
g. Kepala Bidang Penunjang Medik adalah pejabat yang membantu
Wadir Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan Instalasi Farmasi, Instalasi Laboratorium, Instalasi
Gizi dan Instalasi Rekam Medik
h. Kepala Bidang Keperawatan adalah pejabat yang membantu Wadir
Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan ruang rawat inap Nilam, Topaz, Mirah
Delima, Ratna Cempaka dan ICU
i. Kepala Bagian adalah pejabat yang membantu Wadir Umum
sesuai cakupan pekerjaan masing-masing, terdiri dari 3 (tiga)
bagian yaitu ; Bagian SDM, Bagian Keuangan dan Bagian
Penunjang Umum
j. Kepala Bagian SDM adalah pejabat yang membantu Wadir Umum
untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
pelayanan di SDM, DIKLAT, Sekretariat dan Payroll
k. Kepala Bagian Keuangan adalah pejabat yang membantu Wadir
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan di Kasir, Akuntasni dan Penagihan
l. Kepala Bagian Penunjang Umum adalah pejabat yang membantu
Wadir Umum untuk membantu mengelola, mengawasi dan
 mengendalikan pelayanan di Unit Pemeliharaan SARPRAS, Unit
Logistik dan Unit Humas dan Pemasaran
m. Kepala Unit Kerja adalah pejabat yang membantu Kepala Bagian,
yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi
tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit
baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah
sakit. Unit Kerja dapat bertanggungjawab atas satu atau lebih Sub
Unit Kerja.
n. Kepala Ruangan adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang
Keperawatan, yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki
fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional
rumah sakit.
o. Kepala Instalasi adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang
Pelayanan Medik dan Penunjang Medik, yang terdiri dari tenaga
ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan
maupun pendukung operasional rumah sakit.
p. Berikut ini adalah nama-nama Instalasi, Ruangan, dan unit yang
ada di RS William Booth Surabaya :
 Instalasi Gawat Darurat
 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Bedah
 Instalasi Rekam Medik
 Instalasi Farmasi
 Instalasi Laboratorium
 Instalasi Radiologi
 Instalasi Gizi
 Ruang Topaz
 Ruang Nilam
 Ruang Mirah Delima
 Ruang Ratna Cempaka
 Ruang ICU
 Unit Hemodialisa
 Unit Diklat
 Unit Pastoral
 Unit Sekretariat
 Unit Kasir
 Unit Penagihan
 Unit Akuntansi
 Unit Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 Unit Logistik
 Unit Humas dan Pemasaran
4.2.2. ORGANISASI NON-STRUKTURAL
a. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli
dan profesi yang dibentuk untuk memberikan pertimbangan
strategis kepada direkturdalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumahsakit dari sisi pemberdayaan staf
medis di pelayanan. Pejabat non-struktural dalam organisasi RS
William Booth Surabaya terdiri dari : Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite PPIRS.
b. Komite Medik adalah adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis
dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutuprofesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
c. Komite Keperawatan adalah adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola keperawatan agar staf keperawatan
dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutuprofesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi keperawatan.
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah adalah
perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola pencegahan
dan pengendalian infeksi di RS agar dapat dilakukan lebih optimal.
e. Tim terpadu adalah perangkat non struktural yang terdiri dari
tenaga ahli dan profesi dibentuk untuk bertanggungjawab
terhadap bidang tertentu dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumah sakit yang bertugas untuk
membantu direktur untuk memberikan masukan, pertimbangan
serta usulan kebijakan tentang berbagai hal terkait pelayanan di
rumah sakit yang terdiri dari ;
1. Ponek
2. TB DOT’S
3. Rekam medik
4. Farmasi dan terapi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Etik dan Medikolegal
7. P2K3
8. Pangadaan
9. PKRS
f. Satuan Pemeriksa Internal adalah perangkat rumah sakit yang
membantu direktur untuk mengawasi arah kebijakan Rumah Sakit;
mengawasi pelaksanaan rencana strategis; mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya
g. Kelompok Staf Medik adalah perangkat rumah sakit yang terdiri
dari kelompok dokter kelompok dokter yang bekerja di bidang
medis dalamjabatan fungsional sesuai dengan spesialisasi yang
ada. Staf Medis (KSM) di RS William Booth dikelompokkan menjadi
6 (enam) sebagai barikut ;
A. KSM BEDAH
B. KSM OBGYN
C. KSM ANAK
D. KSM PENYAKIT DALAM
E. KSM GIGI DAN MULUT
F. KSM UMUM
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI K3
DIREKTUR

TIM TERPADU

P2K3

P2K3
KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA

SIE KEBAKARAN DAN SIE K3 SIE KESLING SIE DIKLAT SIE PENDUKUNG
BENCANA
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. 6.1. DIREKTUR
a. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan falsafah dan tujuan K3.
b. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan administrasi dan pengelolaan K3.
c. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan staf dan pimpinan K3.
d. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan fasilitas dan peralatan yang diperlukan dalam kegiatan
K3.
e. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan K3.
f. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan pengembangan staf dan program pendidikan K3.
g. Bertanggung jawab dalam penetapan dan pengesahan kebijakan yang
berkaitan dengan evaluasi dan pengendalian mutu kegiatan K3
B. TUGAS UTAMA TIM TERPADU
a. Membantu pimpinan Rumah Sakit dalam menyusun kebijakan K3 di Rumah
Sakit
b. Membantu/memberikan informasi yang diperlukan dalam persoalan k3
c. Membantu menyusun prioritas kerja tim K3 di Rumah Sakit
d. Mempersiapkan akreditasi K3 sesuai dengan instrumentasi prioritas K3
C. KETUA
a. Menyusun langkah – langkah kegiatan panitia K3 secara berkala dan
berkesinambungan
b. Mengkoordinasikan tugas – tugas anggota dilingkungan panitia K3
c. Menyampaikan petunjuk atasan,menginformasikan segala hal yang
menunjang pembuatan prosedur tetap
d. Mengevaluasi pelaksanaan tugas disetiap unit kerja bersama anggota
panitia K3
e. Membuat laporan kegiatan secara berkala sebagai pertanggung jawaban
kepada atasan
D. SEKRETARIS
 a. Menerima,mengarsipsurat – surat masuk dan keluar agar tetib administrasi
b. Menkonsep,membuat surat di lingkungan panitia K3 dan surat keluar
dengan sepengetahuan ketua
c. Mengumpulkan dan mengkonsep prosedur tetap dari anggota – anggota
d. Memeriksa dan mengarsipkan prosedur tetap K3
E. SIE KEBAKARAN DAN BENCANA
a. Bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas, peralatan, dan kelancaran
administrasi kegiatan K3 yang terkait dengan kebakaran dan bencana.
b. Mengusulkan penyediaan fasilitas dan peralatan yang terkait dengan upaya
penanggulangan kebakaran dan bencana.
c. Mengadakan koordinasi dengan Dinas Kebakaran atau institusi lain dengan
sepengetahuan Ketua Tim K3.
d. Melakukan upaya pemadaman kebakaran dan melakukan pengamanan
terhadap jiwa, bangunan, dan peralatan rumah sakit.
e. Mengidentifikasi, menganalisa dan melakukan pemeriksaan terhadap
keamanan, peralatan, mesin dan alat terkait sesuai standard K3 yang aman
untuk karyawan.
f. Mengusulkan penyelenggaraan pelatihan yang berkaitan dengan pemadam
kebakaran dan pengamanan.
g. Melakukan, melaporkan, dan mengevaluasi setiap kegiatan yang berkaitan
dengan penanggulangan bencana dan evakuasi.
h. Memberikan informasi mengenai cara-cara penanggulangan kebakaran dan
evakuasi kepada semua karyawan.
i. Melakukan pemantauan terhadap fungsi alat pemadam kebakaran dan
memberikan laporan periodik mengenai kelayakan alat-alat tersebut.
j. Menyediakan jalan keluar darurat beserta rambu-rambunya.
k. Melaporkan kepada ketua atas kegiatan yang dilaksanakan.
F. SIE KESELAMATAN DAN KEAMANAN KERJA ( K3 )
a. Bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas, peralatan, dan kelancaran
administrasi kegiatan K3 yang terkait dengan keselamatan dan keamanan
kerja.
b. Melakukan pencegahan dan pengobatan terhadap penyakit umum dan
penyakit akibat kerja.
c. Mempelajari setiap kecelakaan kerja yang terjadi dan nenyusun usaha-
usaha perbaikan.
 d. Melakukan pembinaan kesadaran bekerja yang memperhatikan
keselamatan dan kemanan.
e. Mengusulkan penyediaan dan pemeliharaan rutin terhadap alat pelindung
diri serta segala fasilitas dan peralatan yang terkait.
f. Melakukan langkah-langkah intensif akibat kecelakaan kerja.
g. Melaporkan kepada ketua atas kegiatan yang dilaksanakan.
G. SIE KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas, peralatan, dan kelancaran
administrasi kegiatan K3 yang terkait dengan kesehatan kerja dan
lingkungan rumah sakit.
b. Melaksanakan pengawasan terhadap pemeliharaan sanitasi.
c. Mengusulkan penyediaan dan pemeliharaan rutin terhadap fasilitas
sanitasi.
d. Mengusulkan penyediaan dan pemeliharaan rutin terhadap fasilitas untuk
pengendalian infeksi nosocomial.
e. Mengusulkan usaha-usaha yang diperlukan untuk memperbaiki lingkungan
kerja.
f. Melakukan pembinaan kesadaran bekerja yang memperhatikan
keselamatan dan keamanan kepada karyawan mengenai pemeliharaan
lingkungan kerja.
g. Melakukan pemantauan terhadap semua fungsi sarana medik dan
memberikan laporan periodik mengenai kelayakan alat tersebut.
h. Merencanakan penggunaan alat baru dan menyelenggarakan pelatihan
atau penyegaran penggunaan alat medik.
i. Melaporkan kepada ketua atas kegiatan yang dilaksanakan.
H. SIE DIKLAT
a. Bertanggungjawab dengan program pelatihan, penyuluhan dan pendidikan
terkait dengan pengembangan dan kemampuan dan ketrampilan karyawan
mengenai K3.
b. Melaporkan kepada ketua atas kegiatan yang dilaksanakan.
I. SIE PENDUKUNG
a. Melaksanakan kegiatan K3 pada bagian/instalasi masing-masing berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
b. Melakukan pertolongan pertama sesuai prosedur pada saat terjadi kasus
yang berkaitan dengan K3.
 c. Melaporkan kepada Tim K3 mengenai kejadian/kasus yang terkait dengan
K3 yang terjadi pada masing-masing bagian/instalasi.

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
A. HUBUNGAN INTERNAL

K3

SARPRAS KEUANGAN LOGISTIK SEMUA SDM SANITASI SEKRETARIS

BAGIAN
 KETERANGAN :

a. Sekretariat: pelaporan kegiatan, konsultasi dan koordinasi.

b. Sanitasi dalam hal pengelolaan limbah.
c. Pemeliharaan Sarana dalam hal Pemeliharaan dan perbaikan
sarana/prasarana yang ditemukan tidak berfungsi dengan baik pada saat
inspeksi.
d. Bagian SDM/Diklat dalam hal pelaksanaan pelatihan-pelatihan K3.
e. Bagian Logistik dalam hal pengadaan alat kerja: ATK, tinta printer, plastic
laminating.
f. Bagian pengadaan dalam hal pengadaan APAR, APD, peralatan pemadam
kebakaran, rambu-rambu K3.
g. Bagian Keuangan dalam hal keuangan pelaksanaan pelatihan.

B. HUBUNGAN EKSTERNAL

INSTASI PEMERINTAH K3 DINAS PEMADAM

YANG MEMBIDANGI K3 KEBAKARAN

INSTANSI SWASTA
MAUPUN
PEMERINTAH(PENGISIAN
APAR, PERIJINAN, DLL)

a. Instansi pemerintah yang membidangi K3 (Dinas Tenaga Kerja Kota Surabaya)

dalam hal pelaporan penyelenggaraan K3 RS.
b. Dinas Pemadam Kebakaran dalam hal pemeriksaan alat pemadam kebakaran.
 c. Instansi swasta maupun pemerintah dalam hal pengisian APAR serta perijinan
penggunaan peralatan dan sarana prasarana.

BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASIPERSONIL

KOMITE K3
NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

AKADEMIS PELATIHAN

1 Ketua S2 K3 Internal 1

2 Sekretaris D3 K3 Umum 1

3 Anggota SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 7

TIM K3
NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

AKADEMIS PELATIHAN

1 Ketua S1 K3 Umum 1

2 Sekretaris D3 K3 Internal 1

4 Sie Kebakaran dan SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

 Bencana

5 Sie Keselamatan dan SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

Kesehatan Kerja

6 Sie Kebersihan Rumah SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

Sakit

7 Sie Penelitian dan SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

Pengembangan

8 Sie Pelatihan dan Training SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

9 Sie Audit K3 SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

10 Tim Pendukung SMA/D3/S1/S2 K3 Internal 2

BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI

Pengenalan akan tugas, kewajiban dan tanggung jawab terhadap tugas yang
dibebankan bagi seseorang memerlukan waktu, bimbingan dan arahan yang jelas,
terinci dan terprogram.

Orientasi adalah peninjauan untuk menentukan sikap, arah, tempat dan

sebagainya yang tepat dan benar. Orientasi pekerjaan adalah melihat, memahami dan
mengenal secara langsung terhadap tugas, tanggung jawab dan wewenang yang akan
diberikan kepadanya.

Program orientasi dilakukan pada seluruh pegawai yang masuk ke bagian K3

menjadi 2 macam yaitu orientasi umum dan orientasi khusus.

Orientasi umum adalah orientasi berupa pengenalan tata aturan organisasi umum
RS. William Booth Surabaya, sedangkan orientasi khusus adalah orientasi yang berfokus
pada organisasi dan pelayanan bagian K3.
 JENIS ORIENTASI
1. Orientasi Umum
No Materi Waktu Narasumber
1. Pre Tes SDM
2. a. Pengenalan tentang sejarah Yayasan Direksi
Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan,
Visi, Misi, Organ YPK Bala Keselamatan
dan Budaya serta Tata YPK Bala
Keselamatan
b. Pengenalan tentang sejarah RS. William
Booth Surabaya Visi dan Misi, Struktur
Organisasi dan Budaya Kerja RS. William
Booth Surabaya.
3. Peraturan-peraturan Kekaryawanan. SDM
4. K3 RS. Tim K3
5. Keselamatan Pasien. SKP

6. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Tim PPI RS

Nosokomial.

7. Post Tes SDM

2. Orientasi Khusus
WAKTU PELAKSANAAN

NO KEGIATAN METODE (BULAN)

1 2 3

1 Pengenalan Ruang Lingkup Pelayanan

bagian K3 :

1. Memperkenalkan struktur
organisasi dan Uraian Tugas bagian Ceramah √
K3 serta personilnya.
2. Sosialisasi ruang lingkup
pelayananan bagian K3
3. Sosialisasi Pedoman Pelayanan
bagian K3 dan Pedoman
Ceramah
Organisasi Bagian k3.
4. Sosialisas Kebijakan pengelolaan
bagian K3
5. Memperkenalkan sasaran mutu Ceramah
bagian K3
 6. Orientasi lingkungan kerja bagian
K3 dan pelayanan RS. William
Booth Surabaya

Ceramah

Ceramah

Langsung ke
bagian-bagian RS

2 Evaluasi hasil orientasi Ruang lingkup Laporan tertulis √

pelayanan bagian K3

3 Petugas K3 : On the job √ √

1. Mengkoordinasi pelaksanaan training
pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja
2. Melakukan safety patrol sesuai
jadwal yang ditetapkan
3. Membuat laporan kejadian-
kejadian yang berhubungan
dengan K3
4. Mengkoordinasi pelaksanakan
pelatihan K3
5. Melakukan identifikasi risiko
kemungkinan terjadinya
bahaya K3 dan membuat
laporan terkait hal tersebut
6. Melakukan sosialisasi tentang
K3
7. Membuat/ Memperbaharui
rambu/ petunjuk K3
8. Mendokumentasikan data-
data/ catatan terkait K3
4. Evaluasi hasil orientasi petugas K3 Laporan tertulis √

MATERI ORIENTASI
1. Orientasi Umum
a. Sejarah, Visi, Misi, Budaya Organisasi, Struktur Organisasi YPK Bala
 Keselamatan dan RS. William Booth Surabaya.
b. Peraturan kekaryawanan.
c. K3, KPRS, PPI.

2. Orientasi Khusus
a. Pengenalan lingkup pelayanan bagian K3, personil dan bagian-bagian
RS.
b. Uraian tugas petugas K3.

BAB X

PERTEMUAN/RAPAT

RAPAT RUTIN
Rapat rutin diselenggarakan pada:

Waktu : Satu bulan sekali

Tempat : Ruang Rapat

Pemimpin Rapat : Ketua Tim K3

Materi : 1. Evaluasi kinerja K3

2. Rencana kegiatan bulan depan

3. Usulan/masukan untuk bidang lain atau

direksi
Kelengkapan rapat : Notula rapat.

RAPAT INSIDENTIL
Waktu : Sesuai kesepakatan

Tempat : Ruang Rapat

Pemimpin Rapat : Ketua Tim K3

 Materi : Masalah atau kejadian yang harus segera
diselesaikan

Kelengkapan rapat : notula rapat.

RAPAT KOORDINASI LINTAS GUGUS TUGAS

Waktu : setiap bulan dalam rapat Komite K3 RS.

Tempat : Aula/Ruang Rapat

Pemimpin rapat : Ketua Komite K3

Peserta : Komite K3 RS

Materi : Pengelolaan K3 RS

Rencana kegiatan perbaikan K3

Usulan masukan dari bidang terkait.

Kelengkapan rapat : Undangan, daftar hadir, notulen.

 BAB XI

PELAPORAN

11.1. LAPORAN BULANAN

a. Laporan hasil audit/identifikasi potensi bahaya di lingkungan rumah sakit
beserta solusinya/rekomendasi.
b. Laporan angka insiden.

11.2. LAPORAN SEMESTER

a. Laporan trend angka insiden selama 6 bulan beserta analisa masalah dan
rekomendasi.
b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi.

11.3. LAPORAN TAHUNAN

a. Laporan angka insiden selama 1 tahun.
b. Laporan indikator dalam 1 tahun.
c. Laporan dan evaluasi program K3 dalam tahun tersebut.