DRAFT CHECKLIST DPPM TBC

Tingkat DPM/ Klinik

No Pertanyaan Kategori Jawaban
Apakah jenis layanan yang diberikan 0 = umum
1
oleh klinik/ dpm? 1 = spesialistik
0 = klinik pratama
2 Apakah klasifikasi layanan klinik?
1 = klinik utama
Apakah jenis layanan perawatan yang 0 = rawat jalan
3
diberikan oleh klinik/ dpm? 1 = rawat inap

4 Apa saja layanan yang tersedia di klinik?

5 Bagaimana ketenagaan di klinik/ dpm?

Apakah dokter/tenaga medis lainnya di

klinik/ dpm sudah mendapatkan
6
pelatihan terkait dengan tatalaksana
TBC?
0 = tidak ada
Apakah ada SOP terkait diagnosis dan 1 = ada SOP, tapi tidak ada dokumen
7 tatalaksana pasien TB di Fasyankes pendukung
anda? 2 = ada SOP dan dokumen
pendukung
PENATALAKSANAAN KASUS TBC DI DPM/ KLINIK
Apakah klinik/ dpm sudah memiliki 0 = belum memiliki MoU
8
MoU program TBC dengan Puskesmas? 1 = sudah memiliki MoU

JIka belum berMoU, apa kendala yang

9
dihadapi klinik/ dpm?

0 = klinik/ dpm merujuk terduga

1 = klinik/ dpm melakukan penegakan
JIka sudah berMoU, bagaimana
diagnosis
10 tatalaksana pasien yang disepakati
2 = klinik/ dpm memberikan
antara klinik/dpm dengan Puskesmas?
pengobatan kepada pasien TBC

1
Tingkat DPM/ Klinik
No Pertanyaan Kategori Jawaban

Bagaimana pengelolaan terduga tbc di

11
klinik/ dpm?

Jika klinik/ dpm mengobati pasien TBC,

bagaimana tatalaksana pasien tbc di
12 klinik? (obat yang digunakan dan
pemantauan pengobatan pasien)

Apakah klinik/dpm melakukan rujukan

untuk investigasi kontak bagi pasien
13
yang diobati ke Puskesmas?

Bagaiamana pengelolaan pasien

14
mangkir pengobatan di kinik/dpm?

LAYANAN DI DPM/ KLINIK

Apakah klinik/dpm memiliki layanan 0 = tidak ada
15
laboratorium klinik? 1 = ada
Apakah layanan laboratorium klinik
0 = tidak
16 dapat melakukan pemeriksaan
1 = bisa
mikroskopis BTA?
Apakah klinik/ dpm memiliki layanan 0 = tidak ada
17
kefarmasian? 1 = ada
Apakah klinik/ dpm melakukan
0 = tidak
18 pengadaan stok obat-obat tatalaksana
1 = ya
TBC secara mendiri?
Bagaimana pengadaan logistik non-oat 0 = pengadaan mandiri
19
di klinik/ dpm? 1 = distribusi dari Puskesmas
PELAPORAN DPM/ KLINIK

Bagaimana mekanisme pelaporan

20
terduga/ kasus TBC di dpm/ klinik?

0 = tidak
21 Apakah klinik memiliki akun SITB? 1 = ya

0 = tidak
Apakah klinik/ dpm memiliki akun wifi 1 = ya
22
tb ?

2
Tingkat DPM/ Klinik
No Pertanyaan Kategori Jawaban
0 = belum
Apakah klinik/ dpm sudah melaporkan
23 1 = sudah
terduga di SITB/ wifi tb?
0 = belum
Apakah klinik/ dpm sudah melaporkan
24 1 = sudah
kasus tbc di SITB/ wifi tb?
PENGELOLAAN PPI

Bagaimana pengelolaan PPI di dpm/

25 klinik? (administrasi, manajemen,
lingkungan)

Apakah ada pemisahan ruang tunggu

0 = belum ada
26 bagi terduga/ pasien TBC dengan pasien
1 = ada
lain?
Apakah sudah dilakukan sistem fast 0 = belum
27
track untuk terduga/ pasien TBC? 1 = sudah
PEMBINAAN DPM/ KLINIK
Apakah klinik/ dpm pernah
mendapatkan supervisi atau pembinaan 0 = belum
28
dari Puskesmas untuk pelaksanaan 1 = sudah
program TBC?
Apakah klinik/ dpm pernah diundang
oleh Dinkes/ Puskesmas untuk 0 = belum
29
membahas jejaring layanan rujukan 1 = sudah
untuk terduga/ pasien TBC?