FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL ………………………………..

KE JENJANG …………………………..

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku :

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

a. Pendidikan
NO Pendidikan Hasil Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar
No Jenis Pelatihan Kesesuaian Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Pelatihan /workshop/seminar
yang relevan dengan jabatan
fungsional
2
3
dst
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan

1 Komponen Utama 80% Lulus

√ √ √ √
Kegiatan pelayanan Tidak
Lulus
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari
komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan
(a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
beresedia mempertanggung jawabkannya.

………………., ……………, 2021

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….
Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

……………………………..,……………2021

Peserta Uji Kompetensi

Materai
10000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

----------------------- -----------------------
NIP NIP
Cap
Instansi