Nomor / /PKM.

CMPK/II/2019 (sesuai)
Tanggal Pembuatan 01 Februari 2019 (sesuai)
Tanggal Revisi 04 Januari 2021 (sesuai)
Tanggal Efektif 03 Februari 2019 (sesuai)
Disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Cempaka

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA drg. Khania Puspitasari S, MARS
NIP. 19780301 200701 2 008
UKP/UKM (pilih salah satu)

PELAYANAN GIGI (contoh) Judul SOP GIGI (HURUF BESAR SEMUA)

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

Peringatan Pencatatan & Pendataan

 PELAKSANA MUTU BAKU
No. KEGIATAN Keterangan
Klien petugas BP petugas lab Kelengkapan Waktu Output

1 #REF! kartu REKMED, no 2 menit kartu REKMED pasien dan no antrian

antrian diterima petugas BP

2 #REF! kartu REKMED pasien 2 menit kartu REKMED pasien dan no antrian
dan no antrian diterima diterima petugas BP
petugas BP

3 #REF! kartu REKMED pasien, 2 menit pasien sudah ditimbang

timbangan

4 #REF! pasien sudah ditimbang 5 menit petugas sudah memperoleh data pasien

5 #REF! data 5 menit petugas sudah memperoleh tanda-tanda

pasien,tensimeter,stetos kelainan fisik pasien
cope,thermometer,timer,
lampu senter,

6 #REF! tanda-tanda kelainan 2 menit kartu REKMED sudah terisi diagnosa

fisik pasien,kartu kerja dan therapi
REKMED

7 Petugas memberikan KIE pada pasien tentang hasil pemeriksaan kartu REKMED sudah 3 menit pasien mengerti tentang penjelasan yang
bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang terisi diagnosa kerja dan diberikan
therapi ,format rujukan
penunjang

8 petugas mengisi format rujukan untuk pemeriksaan penunjang format rujukan 2 menit format rujukan sudah terisi
(bila diperlukan)
9 pasien menerima surat rujukan dan menuju ke laboratorium format rujukan sudah 2 menit format rujukan sudah terisi
terisi

10 pasien diperiksa di ruang laboratorium format rujukan yang 30 menit hasil pemeriksaan sudah bisa dibaca
sudah terisi,alat-alat lab

11 pasien menerima hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan 2 menit format hasil pemeriksaan lab sudah
sudah bisa diperoleh pasien
dibaca,format hasil lab

12 pasien memberikan hasil laboratorium ke petugas BP format hasil 2 menit format hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan lab

13 petugas BP menerima hasil laboratorium,menganalisa dan format hasil 2 menit format hasil pemeriksaan lab sudah
menegakkan diagnosa pemeriksaan lab diterima petugas BP

14 petugas BP menulis resep obat format hasil 2 menit format resep sudah terisi
pemeriksaan lab,format
resep
 15 #REF! format resep sudah terisi 2 menit resep obat dan/surat rujukan sudah
diterima oleh pasien

Petunjuk Pengisian
1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat
2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tangan, & stempel
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengatasinya
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas)
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, & SOP makro
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan

Tidak

Ya