No.

Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 1dari15

CATATAN REVISI
No.
Tanggal Revisi/Perubahan Halaman
Rev
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 2dari15

KUNJUNGAN ANTENATAL

No . Register : InstitusiPelayanan :

IDENTITAS
1. Nama Isteri : Umur : thn Pend : Pek :
2. NamaSuami : Umur : thn Pend : Pek :
3. Agama Isteri / Suami : / .
4. Alamat :
5. Lain lain :

ANAMNESIS

1. Riwayat kehamilan sekarang :

2. Riwayat kehamilan lalu :

3. Riwayat penyakit dahulu dan sekarang :

4. Riwayat psiko social dan ekonomi :

PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampilan fisik dan emosi :

2. Tanda vital
a. TD : mm Hg,
b. Nadi : x/mnt, .
c. Suhu : ° c

d. Pernapasan : x/mnt
3. Kepala, wajah dan leher :

4. Payudara :

5. Abdomen :

6. Tungkai atas dan bawah :

7. Panggul dan genitalia :

8. Pemeriksaan Lab :
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 3dari15

ASSESMENT (A) →

PENATALAKSANAAN

PRESEPTOR KLINI PRESEPTOR INSTITUSI

Tanggal : Tanggal :
Nama / tandatangan Nama/ tandatangan
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 4dari15

KUNJUNGAN ULANG
NO TGL KELUHAN BB / TANDA TFU U.K KEADAAN DJJ PEM. KH/ PENATA TGL PRSP PRSP
IBU LILA VITAL ( jr/ cm) (mg) JANIN LAB. LAKSANAAN KU KLINIK INST.
(sesuai UK)
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 5dari15

ASUHAN MASA PERSALINAN

IDENTITAS

1. Nama Isteri : Umur : thn Pend : Pek :

2. Nama Suami : Umur : thn Pend : Pek :
3. Agama Isteri / Suami : / .
4. Alamat :
5. Lain lain :

NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

TIINJAUAN KARTU ANTENATAL

1. Umur kehamilan :

2. Riwayat kehamilan lalu :

3. Masalah pada kehamilan sekarang :

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Yang dirasakan ibu saat sekarang :

2. Kkontraksi / nyeri kontraksi :

3. Pengeluaran cairan melalui vagina :

4. Gerakan janin :

5. Istirahat terakhir dan makanan terakhir

6. BAK dan BAB terakhir :

PEMERIKSAAN FISIS

1. Tanda Vital , : TD : mm Hg, Nadi : x/mnt, Suhu : °c Pernap : x/mnt

2. Kepala, wajah danleher :

3. Abdomen

4. Genitalia luar / dalam :

5. Pemeriksaan dalam :
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 6dari15

PEMANTAUAN KALA I PERSALINAN

KEMAJUAN PERSALINAN KONDISI JANIN KONDISI IBU OBAT-OBATAN

JAM Kontraksi Dilatasi Penurun Selaput/ Mulasi Hidrasi DAN TINDAKAN
uterus servik Bg. janin DJJ Air tuban Tlkep TD Nadi Suhu Resp. Urine oral

PEMANTAUAN KALA II / III PERSALINAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR SEGERA s.d 2 JAM

1. Manaj. Aktif kala III : 1. BBL / PBL : gram / cm . JK : ♂ / ♀

2. Keadaan plasenta :
2. Lingkar kepala dan dada : cm / cm
3. Keadaan perineum :
3. Kering-hangat- bernapas :
4. Kontrtaksi uterus :
4. Kolostrum / bonding :
5. Jumlah perdarahan :
5. Cacat bawaan :
6. Tindakan lain :
6. Tindakan lain :

PEMANTAUAN KALA IV PERSALINAN PRESEPTOR

Jam Waktu T D Nadi Suhu TFU Kontraksi K. Kemih Perdarahan KLINIK
I

INSTITUSI
II

Kesimpulan :
Asuhan
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 7dari15

ASUHAN MASA NIFAS

IDENTITAS

1. Nama Isteri : Umur : thn Pend : Pek :

2. Nama Suami : Umur : thn Pend : Pek :
3. Agama Isteri / Suami : / .
4. Alamat :
5. Lain lain :

NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

TIINJAUAN RIWAYAT PERSALINAN

1. Jenis persalinan :
2. Riwayat kala I - IV :
3. Riwayat kesehatan bayi :

RIWAYAT MASA NIFAS

1. Riwayat obat – obatan (Fe dan vitamin lain :

2. Riwayat Diet :
3. Riwayat pengugnaan kontrasepsi :
4. Riwayat pengetahuan ibu tentang tanda bahaya :
5. Riwayat Psikologis – status emosional :
6. Riwayat sosial dan ekonomi :

PEMERIKSAAN FISIS

1. Tanda Vital , TD : mm Hg, Nadi : x/mntSuhu : °C Pernap : x/mnt

2. Kepala, wajah dan leher

3. Payudara / laktasi :
4. Abdomen / involusi uterus :
5. Tungkai bawah dan atas :
6. Genitalia, anus
7. Perineum / lokia :
8. Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

PENATALAKSANAAN
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 8dari15

PEMANTAUAN MASA NIFAS 2 JAM - 6 HARI POST PARTUM

TGL KELUHAN TANDA PROSES INVOLUSI VULVA PEM KHUSUS PENATA TGL PRESP PRESP
IBU VITAL LAKTASI UTERUS PERINEUM & LAB LAKSANAAN KU KLINIK INST.

Evaluasi akhir : PreseptKlnik :

Evaluasi akhir : Presept.institusi

 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 9dari15

PEMANTAUAN MASA NIFAS 2 - 6 MINGGU POST PARTUM

TGL KELUHAN TANDA INVOLUSI ASI DAN TANDA PEM KHUSUS PENATA TGL RESP PRESP
IBU VITAL LOKHIA LAKTASI BAHAYA & LAB LAKSANAAN KU LINIK INST.
DIAST. RECTI

Penilaian akhir PRESEPT.INST.

 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 10dari15

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR LANJUT

No . Register : InstitusiPelayanan :

IDENTITAS
6. Nama Ibu : Umur : thn Pend : Pek :
7. Nama Ayah : Umur : thn Pend : Pek :
8. Agama Ibu / Ayah : / .
9. Alamat :
10. Lain lain:

ANAMNESIS

1. RiwayatKelahiran : ……………………..

PEMERIKSAAN FISIS

1. Penampilanfisikdanemosi : BB : kg PB : cm.
2. Tanda vital : Pernapasan : X/mnt, DJA : x/mnt, Suhu : ° c

3. Kepala, wajahdanleher :
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkaiatasdanbawah: :
7. GenitaliAluar :
8. Genitalia dalam :
9. Pemeriksaan Lab :
10. PemeriksaanRadiodiagnostik :

PENATALAKSANAAN

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Tanggal : Tanggal :
Nama/ tandatangan Nama / tandatangan
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 11dari15

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

No . Register : InstitusiPelayanan :

IDENTITAS
6. Nama Isteri : Umur : thn Pend : Pek :
7. NamaSuami : Umur : thn Pend : Pek :
8. Agama Isteri / Suami : / .
9. Alamat :
10. Lain lain :
ANAMNESIS

1. Jumlah anak hidup : orang, Laki-laki : org, Perempuan : org, Anak terkecil : thn.
2. Status pesertaKB :baru / pernahdanberhentikarenahamil / bersalin / abortus / ganticara.
3. Cara Kb terakhir :
4. HPHT :JumlahGravida : , persalinan : , abortus : kali.
5. Menyusui : Dugaanhamil :
6. Riwayatpenyakitsebelumnya :
7. Riwayatpsiko – sosial dan ekonomi :

PEMERIKSAAN FISIS

1. Penampilan fisik dan emosi : BB : kg TB : cm.

2. Tanda vital : TD : mm Hg, Nadi : x/mnt, Suhu : ° c Pernap : x/mnt

3. Kepala, wajahdanleher :
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkaiatasdanbawah: :
7. Pangguldan genitalia :
8. Pemeriksaan Lab :

KHUSUS CALON AKSEPTOR IUD DAN MOW / MOP

9. Pemeriksaandalam : Posisiuterus: ,tandaradang :

10. Tumor / keganasan :
11. Tandapenyakit : DM, Kelainanpembekuandarah, radangpanggul, orchitis/epididymis :
12. Tandakeganasan / tumor :

PENATALAKSANAAN

1. Jeniskontrasepsi yang dipilih :

2. Keuntungankontrasepsi yang dipilih :
3. Efeksamping :
4. Cara mengatasiefeksamping :
5. Kunjunganulang : kapandantujuan

PRESEPTORKLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 12dari15

Tanggal : Tanggal :
Nama/ tandatangan Nama / tandatangan
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 13dari15

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA ULANG

NO TGL KELUHAN KOMPLIKASI/ HAID TANDA PENATALAKSANAAN TGL PRESEP PRESEP

(Efeksamping) KEGAGALAN AKHIR BB VITAL PELAYANAN KU KLINIK INST.

Penilaianakhir : PRESP. KLINIK Penilaianakhir : PRESEP.INST.

 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 14dari15

ASUHAN KEBIDANAN PADA GSR

No . Register : InstitusiPelayanan :

IDENTITAS
1. Nama Isteri : Umur : thn Pend : Pek :
2. Nama Suami : Umur : thn Pend : Pek :
3. Agama Isteri / Suami : / .
4. Alamat :
5. Lain lain :

ANAMNESIS

1. Riwayat menstruasi :
2. Riwayat pramenstruasi :
3. Riwayat menopause :
4. Riwayat obstetric :
5. Riwayat kontrasepsi :
6. Riwayat PMS :
7. Riwayat hubungan intim :
8. Riwayat penyakit dahulu :
9. Riwayat keluarga :
10. Riwayat psiko-sosial-spiritual :

PEMERIKSAAN FISIS

1. Penampilanfisikdanemosi : BB : kg TB : cm.
2. Tanda vital : TD : mm Hg, Nadi : x/mnt, Suhu : ° c Pernap : x/mnt

3. Kepala, wajahdanleher :
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkaiatasdanbawah: :
7. GenitaliAluar :
8. Genitalia dalam :
9. Pemeriksaan Lab :
10. PemeriksaanRadiodiagnostik :

PENATALAKSANAAN (Mandiri – Konsultasi – Kolaborasi – Rujukan )

PRESEPTORKLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Tanggal : Tanggal :
Nama/ tandatangan Nama / tandatangan
 No. Dokumen Disahkan

FORMULIR 3.01a

TanggalTerbit

Rev : 01
PORTOFOLIO ASUHAN KEBIDANAN 1 Mei 2014
Hal : 15dari15

ASUHAN KEBIDANAN LANJUTAN PADA GSR

NO TGL KELUHAN KELUHAN BB TANDA PEM. PENATALAKSANAAN TGL PRESEP PRESEP

PRA BEDAH PASCA BEDAH VITAL LAB ( Mdr – Kons – Kolab – Rjk ) KU KLINIK INST.

Penilaianakhir : PRESP. KLINIK Penilaianakhir : PRESEP.INST.