Disampaikan Pada Kursus Dasar PPI

Perdalin Pusat Februari 2022

1
Pokok bahasan
• Meningkatnya secara global resistensi mikroba terhadap antibiotik

• Kebijakan pemerintah secara nasional dalam menghadapi ancaman

peningkatan resistensi terhadap antimikroba
• Pencegahan tejadinya Resistensi seleksi à pemakaian antibiotik secara bijak

• Mencegah penyebaran mikroba resisten à menerapkan Kewaspadaan

Standar

• Program Antimicrobial Stewardship (ASP) atau

• Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)

2
2
Resistensi terhadap antibiotik /AB

• Resistensi thd AB, yang tinggi terutama kuman RS :

• Ps. aeruginosa, A.baumannii, Acinetobacter sp, Pseudomonas
sp
• Methicillin Resistant S aureus / MRSA,
• Methicillin Resistant S. epidermidis / MRSE
• Enterobacteriaceae ESBL, MDR
• Vancomycin Resistant Enterococcus / VRE
• Pemakaian antibiotik / AB tidak tepat dan berlebihan
merupakan penyebab utama meningkatnya resistensi
• Terbukti pengaturan kembali penggunaan AB secara rasional
dapat menurunkan tingkat resistensi

3
3
 Mekanisme Resistensi

Bakteri Resisten Bakteri Sensitif

Mutasi

XX
Tranfer Gen Resisten

Bakteri Resisten baru

Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005
4
4
 Mekanisme resistensi
seleksi, ok pemakaian AB

xx
Strain Resisten xx
Jarang/sedikit

xx
xx
Pajanan xx
Antimikroba xx

Strain Resisten
Dominan
Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005

5
5
 - Pemakaian meningkat - Resistensi meningkat
- Berlebihan Pemberian - Collateral damage
-Tidak tepat / rasional Tidak Tepat - Morbiditas/mortalitas meningkat
- Tidak adekuat - Biaya tinggi

Diperlukan Program Pengendalian Resistensi

Antimikroba / PPRA

Ref. WHO policy perspective on medicines :

containing antimicrobial resistance.
WHO, Geneva, 2005

6
 Pencegahan Peningkatan Resistensi thdp AB

Hindari
Resistensi Penggunaan AB
seleksi secara bijak/
kuman PPRA

Cegah Kewaspadaan
Penyebaran Standar/ PPI
Patogen Resisten

* WHO report in infectious disease. WHO/CDS/2000.2

* CDC campaign to prevent AM resistance in health care settings.
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/
ha/12steps_HA.htm

7
7
 Kebijakan Nasional untuk melawan timbul
dan menyebarnya resistensi mikroba
Sistem Surveilans National

Pedoman umum penggunaan antibiotik

(Kemenkes RI 2011)

Pedoman Penggunaan AB RS (PPAB)

KSM /Instalasi/Unit dan PPRA

• PPK dan PPAB peny infeksi
IPD, OG, IKA, Bedah, THT, Mata,
Bedah Saraf, Bedah Mulut dan
lainnya

8
8
 Konsep Tim Layanan Terintergrasi
Penyakit Infeksi

KLINISI PERAWAT/BIDAN

FARMASI KLINIK
dan TERAPI PPIRS

Instalasi MIKROBIOLOGI
FARMASI RS Klinik
Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011
9
9
 PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA
Panitia Farmasi
Klinik & Terapi Pelayanan
dan Instalasi Mikrobiologi
Farmasi
PPRA Klinik

an
Komite PPRA /

m
Ku
Pokja PPRA

ta
Pe
Tim Surveilans, Laporan
ns DIREKSI
eile Tim Edukasi/
urv Sosialisasi, Tim
S
ta
Da Penatagunaan
AM/PGA

Komite PPIRS. KSM dan Tim

Keperawatan

10 10
11
12
Basic Steps in ASP

uTwo basic steps in start up ASP:

uPolicy on antibiotic use in hospital
uGuideline on prophylactic and therapeutic
antibiotic use
uThese policy and guideline are based on:
uGeneral guidance of antibiotic use
uClinical practice guideline
uLocal data of microbe and antimicrobial
susceptibility testing

PerMenKes 8 tahun 2015

13
Initiation Step
• Identification hospital infrastructure, including the
presence and function of hospital infrastructure,
facility and supporting system.
• Identification of hospital policy and guidance
relevant with ASP:
– Clinical practice guideline of infectious diseases
– Guideline on prophylactic and therapeutic antibiotic use
– Guideline on microbiological specimens processing
– Guideline on testing and reporting microbiology test result
– Guideline on infection control

PerMenKes 8 tahun 2015 14

Implementation Step
• Increment of acceptance
– Socialization of ASP
– Socialization of hospital policy and guidance relevant
with ASP
• Choosing pilot project of ASP implementation
– Choosing department as a pilot project
– Choosing person in charge and pilot project
implementation team
– One year plan of action on ASP
• ASP implementation
– Workshop on guideline on prophylactic and therapeutic
antibiotic use
PerMenKes 8 tahun 2015
15
Evaluation:
Key Performance Indicators

• Improvement of the quantity of antibiotic use

– Reduce number of antibiotic use (DDD)
• Improvement of the quality of antibiotic use:
Gyssens category
• Improvement of antibiotic sensitivity and
decrease number of MDRO
• Decrease number of hospital acquired infection
due to MDRO: MRSA and ESBL
• Improvement of multidisciplinary infectious
diseases management
PerMenKes 8 tahun 2015
16
Gyssens category

17
18
1919
19
TUGAS TIM PPRA
• Menyusun program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA), disetujui Direktur
• Menerapkan kebijakan pengendalian resistensi terhdp AB
melalui integrasi 6 Pilar
• Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik
• Memonitor dan mengevaluasi kegiatan PPRA di setiap
Departemen/Unit
• Mengembangkan penelitian yang terkait dengan PPRA
• Menyelenggarakan forum diskusi/kajian pengelolaan
penderita penyakit infeksi
• Meningkatkan kesadaran pentingnya pengendalian
resistensi thdp antimikroba melalui penggunaan AB
secara bijak
Ref. PPRA RSCM: SK Dirut RSCM no. 7139/TU.K/34/VII/2009
20
20
Farmasi Klinik & Terapi
Tugas KFT :
• Membuat Pedoman Pengendalian Penggunaan
Antibiotik
• Kebijakan Penggunaan Antibiotik RS (antibiotic
policy)
• Pembuatan dan revisi Pedoman Penggunaan
Antibiotik RS (antibiotic guideline)
• Menyusun formularium RS
• Surveilans penggunaan antibiotikà Drug Use
Study
(Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

21
21
Komite PPI-RS
• Pengendalian penyebaran mikroba resisten dengan :
• Standard Precaution (Kewaspadaan Standar)
• Isolasi penderita atau kohorting (dikumpulkan)
• Penanganan sumber infeksi mikroba resisten
(source control)
• Surveilans infeksi RS /HAIs dgn mikroba
resisten
• Membuat pedoman terkait PPI

(Kuntaman ,Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

22
22
 Pelayanan Mikrobiologi Klinik
• Laboratorium Mikrobiologi :
• Pemeriksaan identifikasi mikrobiologi dan uji
sensitivitas
• Konsultasi / Visitasi / Patient care
• Bersama klinisi ikut terlibat merawat pasien
infeksi
• Ikut dalam membahas pasien ronde PPRA
• Mengeluarkan hasil cepat dan tepat waktu
• Melaporkan pola kuman RS secara berkala
(Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

23
23
Instalasi Farmasi RS
• Pengelolaan dan Penggunaan antibiotik :
Menjamin ketersediaan dan mutu antibiotik
• Konsultasi / Visitasi / Patient care :
• Bersama Tim terlibat merawat pasien infeksi à ward
pharmacist
• Mengkaji peresepan antibiotik
• Mengendalikan pemberian antibiotik
• Memonitor penggunaan antibiotik
• Melaporkan data DDD
• Informasi/konseling obat / antibiotik
• Bersama KFT menyusun dan merevisi formularium RS
Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011
24
24
 Strategi Utama PPRA
STRATEGI METODE PJ Kelebihan/Manfaat
Audit 1. Audit Kualitatif dan 1. Dr Sp Penyakit 1. Peningkatan
Prospektif Kuantitatif Infeksi kualitas
2. Sp Farmako 2. Menekan harga
2. Monitoring resistensi Klinik
antimikroba 3. Sp Lab Mikro
Klinik

Pembatasan - Kartu monitoring - Dokter PJ Pengendalian

formularium AM/AB - Supervisors langsung
AB / AM - Persetujuan oleh - Komite AB penggunaan AB
Konsulen berwenang - Farmako Klinik à Mengurangi
pemakaian AB
tidak rasional
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
- Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56

27
27
 Strategi Pendukung PPRA
STRATEGI METODE PJ MANFAAT
Workshop : •Pedoman AM/AB - DrSp Penyakit Mendorong
- Pedoman AB guidelines Infeksi penyusunan
/ Guidelines • Pelatihan / WS per - Narasumber Pedoman
- Clin pathway kelompok / disiplin (dokter, farmasis) Penggunaan AM
ilmu dan algoritma
pengobatan

Analisis dan - Pengkajian terapi - DsSp Penyakit Meningkatkan

Umpan balik empirik dan definitif Infeksi penulisan resep
- Umpan balik - Reviewers yang baik dan
pentingnya pemakaian (Konsulen Peny benar
AB Infeksi, SpFarmako,
Farmasis)
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
- Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56

28
28
Kebijakan/ Klasifikasi AB di
RSCM, sesuai PMK 8/ 2015
dan WHO 2019: AWARE (
Access, Watch,Reserve )
• Pengelompokkan / Klasifikasi AB menurut :
Lini 1 : Tidak dibatasi , Access
Lini 2 : Dibawah pengawasan , Watch
Lini 3 : Dibatasi, hanya dengan izin PPRA ,
Reserve
• Implementasi
• Monitoring dan surveilans
• Audit PPRA

29
29
 Klasifikasi AB RSCM
Lini 1 /Access Lini 2/ Watch Lini 3/Reserve
Aminoglycoside Cephalosporin Vancomycin
(Gentamicin, gen III Teicoplanin
Kanamycin) (Cefoperazone Linezolide
Penicillin (Ampicillin, Ceftriaxone, Ceftazidime
Amoksilin) Cefotaxime) Cefepime
Cephalosporin Fluoroquinolone Cefpirome
gen.I,II (Cefazoline) gen III-IV Piperacillin-Tazo
Chloramphenicol (Ciprofloxacin) Carbapenem
Fucidic acid Ertapenem (Meropenen,
Lincomycin Monobactam Imipenem)
Clindamycin Tigecycline
Erithromycin
Nitrofurantoin
Fluoroquinolone
gen.I,II
Tetracyline
Co-Trimoksazol
Fosfomycin 30
30
 Penerapan kebijakan AB di RS
Infeksi
Infeksi RS
Komunitas

Pasien Rawat Jalan Lini I Lini I / II

Pasien Rawat Inap :

Ruangan : Ringan Lini III
Lini II
Sedang
Berat
Lini II/III Lini III
ICU
31
31
 Pedoman Penggunaan
Antibiotik RS
1. Pemakaian AB secara bijak / rasional
2. AB profilaksis untuk Bedah dan
Medik (non-bedah)
3. Pengobatan AB empiris
4. Terapi definitif AB
5. Terapi AB kombinasi
6. Pengelompokan antibiotik
7. Aspek Farmakologik / Farmasi Klinik
8. Monitoring efektivitas AB
Ref. PPRA-RSCM, 2009
32
32
 Mekanisme kerja AB

Tenover FC, Mechanism of Antimicrobial resistance in Bacteria,

American Journal of Medicine,2006 33
33
 Penggunaan AB secara bijak
- Data lengkap untuk tegakkan diagnosis
infeksi
- Indikasi TEPAT :
• terapi infeksi BUKAN kolonisasi
- Pemilihan AB :
- Efektif - Aman - Sesuai – Harga
rasional
- Pemberian TEPAT :
• Dosis
• Interval
. Cara pemberian
. Lama pemberian
. Waktu / saat pemberian
- Ada/tidak reaksi anafilaksis
Ref. - Gyssens 2005
- Edukasi pasien
- de Vries et al. Guide to good prescribing. WHO 1994 34
34
 Prinsip pengobatan AB
} Efek toksik bersifat selektif :
◦ Mampu membunuh atau menghambat pertumbuhan
mikroba à tanpa merusak sel pejamu / manusia

} Mampu mencapai sasaran lokasi

infeksi pada konsentrasi inhibisi
} Mampu menembus dan berikatan pada
sasaran / mikroba

35
 1. Apakah pasien benar membutuhkan AB ? Apakah pasien
benar menderita infeksi bakterial ?
è Bakteri atau Viral ?
2. Tetapkan asumsi empiris terhadap kemungkinan
penyebab infeksi berdasarkan pola kuman lokal /
literatur (evidence-based)

Gejala Lokasi anatomis Kemungkinan

Tanda Klinis perkiraaan patogen
Hasil Lab sumber infeksi penyebab
primer
Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008
Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003
36
 Pemilihan AB secara
rasional
3. Buat urutan jenis AB yang potensial / memenuhi
syarat untuk pasien
4. Pertimbangkan AB yang sudah diberikan
sebelumnya Æ apakah sudah terjadi resistensi ?
5. Pertimbangkan kemampuan penetrasi / daya
tembus AB ke lokasi infeksi à abses di dalam
atau infeksi jaringan otak

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

37
37
Pemilihan AB secara rasional
6. Apakah terdapat kontra indikasi ?
• Usia
• Riwayat reaksi alergi
• Penyakit penyerta :
• Gangguan fungsi hati
• Gangguan fungsi ginjal
7. Tentukan pilihan preparat AB, besar dosis dan cara
pemberian (oral / parenteral)
8. Pilih AB yang paling cost-effective dengan pertimbangkan
ketersediaan dan efek toksik

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

38
38
 Outcome
Mikrobiologi § Efikasi Klinis
§ Eradikasi bakteri
§ Mekanisme aksi AM Konsentrasi di § Kepatuhan terhadap
§ Spektrum Antibakteri lokasi infeksi regimen dosis
Obat Patogen MIC
§ Toleransi AM
§ Kecepatan kesembuhan
PK/Kinetik § Pencegahan resistensi
§ Cost Effective
§ Absorpsi
PD/Dinamik
§ Distribusi § Time vs. concentration
§ Metabolisme dependent killing
§ Ekskresi
§ Bakterisidal vs. Bakteriostatik
§ Regimen dosis
optimal § Penetrasi jaringan
§ Efek antibakterial persisten
Scaglione, 2002
39
39
 PENUTUP
• PPRA: berbasis 6 pillar (Permenkes No 8/2015)
. Unit Farmasi Klinik dan Terapi ,Instalasi Farmasi Rumah Sakit ,Layanan
Laboratorium Mikrobiologi ,Komite PPI-RS, Tim Keperawatan dan KSM
• Tim Layanan Terintegrasi pemakaian AB, berdasarkan :
. Kebijakan Umum Penggunaan AB, Pedoman penggunaan AB untuk Th/
dan Profilaksis
Panduan Praktek Klinik /PPK, Pedoman Penggunaan AB / PPAB
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba / PPRA ( didalamnya ada Tim
Edukasi/Sosialisasi , Tim Surveilans/ Penelitian dan Tim Penatagunaan AM/
PGA
• à MENCEGAH terjadinya resistensi antimikroba di RS

40
It is a long way to go . .

41