Form Penilaian Kinerja Puskesmas Semester 1 Untuk Penilaian Pelayanan Publik OK
Form Penilaian Kinerja Puskesmas Semester 1 Untuk Penilaian Pelayanan Publik OK
SKALA 1
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Sebagian
1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok semester 1
< 50 %
Sebagian
2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas
< 50 %
Sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
< 50 %
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 3 kali/semester
Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan habis pakai di gudang obat dan disetiap Ya, <50%
4
tempat yang menggunakan obat secara rutin item obat
Ya, beberapa
5 Menerapkan FIFO dan FEFO
item obat
6 Laporan Ketersediaan obat indikator puskesmas ( 20 item obat ) belum terlaksana
7 Laporan penggunaan obat rasional < 3 kali/semester
ada, tidak
8 Perencanaan anggaran kebutuhan obat dan bahan habis pakai
terdokumentasi
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Laporan pertanggung jawaban bendahara pengeluaran Ya, tidak tentu
9 Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga tidak punya data
10 Daftar Penjagaan KGB (Kenaikan Gaji Berkala), Nominatif Pegawai, Pensiun tidak ada data
RATA-RATA
SKALA 2 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 7 NILAI = 10
Sebagian Semuanya
10
50 % - 80 % 100%
Sebagian Semuanya
10
50 % - 80 % 100%
Sebagian Semuanya
10
50 % - 80 % 100%
1 kali/semester 2 kali/semester 10
10
1 kali/semester 2 kali/semester
Ya, hampir tiap hari Ya, tiap hari
10
Ya, 70% sebagian Ya, 100%seluruh
10
besar item obat item obat
Ya, sebagian Ya, seluruh
besar item obat item obat 10
1 kali/semester 2 kali/semester 7
3-5 kali/semester 6 kali/semester 10
ada perencanaan ada perencanaan setiap
terdokumentasi akhir tahun 10
4 Jumlah Dunia Usaha yang 12.0 6.0 Dunia Jumlah Dunia Usaha yang Jumlah Dunia Usaha yang
memanfaatkan CSR nya usaha memanfaatkan dananya untuk memanfaatkan dananya untuk
untuk program kesehatan program kesehatan dalam setahun program kesehatan dalam setahun
dan kumulatif pada tahun berikutnya
5 Persentase Sekolah yang 60.0 30.0 % Jumlah sekolah TK - SLTP yang Jumlah seluruh TK - SLTP disuatu
melaksanakan Promosi melaksanakan Promosi Kesehatan wilayah kerja
Kesehatan
RATA - RATA
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
CATATAN
1 Kegiatan Jumlah Dunia Usaha Yang Memanfaatkan CSR utk program Kesehatan belum dilakukan menunggu data Dunia Usaha dari Kelurahan
RATA 100.0% 4
1 Jumlah Desa/Kelurahan yang 15 7 Kel Jumlah Kelurahan yang ada Jumlah Kelurahan yang tidak
melaksanakan STBM disuatu wilayah pada kurun melaksanakan STBM di wilayah
waktu tertentu tertentu pada kurun waktu yang
sama
2 Persentase Sarana Air Minum 40 20.0 % Jumlah sarana air minum yang Jumlah sarana air minum terdata
yang dilakukan Pengawasan diperiksa dibuktikan dengan hasil disuatu wilayah pada kurun waktu
pemeriksaan kualitas air minum tertentu
untuk parameter fisik, kimia dan
mikrobiologi dalam tahun
3 Persentase Tempat Umum yang 54 27 % Jumlah TTU berjalan
yang memenuhi Jumlah TTU yang teregistrasi
memenuhi syarat kesehatan syarat kesehatan
4 Persentase Tempat Pengelolaan 20 10.0 % Jumlah TPM yang memenuhi Jumlah TPM yang terdaftar
Makanan (TPM) yang memenuhi syarat
syarat kesehatan
RATA - RATA
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
RATA 76.0% 4
1 Angka Kematian Ibu (AKI) per 58.5 29.0 per Jumlah ibu yang meninggal Jumlah kelahiran hidup di suatu
100.000 Kelahiran Hidup 100.000 karena hamil, bersalin dan nifas wilayah dan pada kurun waktu
KH disuatu wilayah Kota Pontianak yang sama
dan merupakan penduduk Kota
Pontianak selama 1 tahun
2 Angka Kematian Bayi (AKB) per 12 6.0 per 1000 Jumlah kematian bayi umur Jumlah kelahiran hidup di wilayah
1000 Kelahiran Hidup KH kurang dari 1 tahun di wilayah dan pada kurun waktu yang sama
Kota Pontianak dan merupakan
Penduduk Kota Pontianak
selama 1 tahun
3 Angka Kematian Balita (AKABA) 14.5 7.0 per 1000 Jumlah kematian balita usia Jumlah kelahiran hidup di
per 1000 Kelahiran Hidup KH dibawah 5 tahun di wilayah Kota wilayah pada kurun waktu yang
Pontianak dan merupakan sama
Penduduk Kota Pontianak
selama 1 tahun
4 Persentase Ibu Hamil 97 48.5 % Jumlah Ibu Hamil yang Jumlah Semua Ibu Hamil di
mendapatkan Pelayanan Ibu mendapatkan Pelayanan K4 di Wilayah Kabupaten/Kota tersebut
Hamil Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Kurun Waktu Satu Tahun
Milik Pemerintah dan Swasta yang sama
5 Persentase Ibu Hamil Kurang 21 10.5 % Jumlah Ibu Hamil dengan lingkar Jumlah Ibu hamil di suatu wilayah
Energi Kronik (KEK) Lengan atas (LILA) < 23,5 di kerja dalam 1 tahun
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
6 Persentase Ibu Bersalin 79 39.0 % Jumlah Ibu Bersalin yang Jumlah Semua Ibu Bersalin yang
mendapatkan Pelayanan mendapatkan Pelayanan ada diwilayah Kota Pontianak
Persalinan Persalinan sesuai Standar di dalam kurun waktu satu tahun
Fasilitas Kesehatan
7 Cakupan Komplikasi Kebidanan 99 49.5 % Jumlah komplikasi kebidanan 20% x jumlah sasaran ibu hamil di
Ditangani yang mendapatkan penanganan suatu wilayah kerja dalam 1 tahun
definitif di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
8 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 95 47.5 % Jumlah ibu nifas yang telah Seluruh ibu nifas disatu wilayah
memperoleh 3 kali pelayanan kerja dalam kurun waktu 1 tahun
nifas sesuai standar disatu
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
9 Presentase Bayi Baru Lahir 81 40.5 % Jumlah bayi baru lahir usia 0 – Jumlah semua bayi baru lahir
mendapatkan pelayanan 28 hari yang mendapatkan diwilayah Kota Pontianak
kesehatan bayi baru lahir pelayanan kesehatan bayi baru (penduduk Kota Pontianak) dalam
lahir sesuai standar kurun waktu satu tahun
10 Cakupan Kunjungan Neonatus 95 47.5 % Jumlah neonatus yang telah Jumlah semua bayi baru lahir
Lengkap memperoleh 3 kali pelayanan diwilayah Kota Pontianak
kunjungan neonatal sesuai (penduduk Kota Pontianak) dalam
standar di suatu wilayah kerja kurun waktu satu tahun
pada kurun waktu tertentu
11 Neonatus dengan Komplikasi 95 47.5 % Jumlah Nneonatus dg komplikasi 15% x jumlah sasaran bayi lahir
yang ditangani yg mendapat penanganan hidup di suatu wilayah kerja dalam
secara defenitif di suatu wilayah 1 tahun
kerja pada kurun waktu tertentu
12 Cakupan Pelayanan Bayi 85 42.5 % Jumlah bayi ( 29 hari sampai 11 Jumlah seluruh sasaran bayi di
bulan 29 hari) yg memperoleh suatu wilayah kerja dalam 1 tahun
pelayanan kesehatan sesuai
standar, paling sedikit 4 kali di
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
13 Cakupan Pelayanan Anak Balita 85 42.5 % Jumlah anak balita (12 – 59 Jumlah seluruh sasaran anak
bulan) yg yang memperoleh balita di satu wilayah kerja dalam
pelayanan sesuai standar kurun waktu 1 tahun
14 Presentase Anak Usia 0 - 59 85 42.5 % Jumlah balita 0–59 bulan yang Jumlah balita 0–59 bulan yang ada
bulan yang mendapatkan mendapat pelayanan kesehatan di wilayah kerja dalam kurun waktu
Pelayanan Kesehatan Balita balita sesuai standar dalam satu tahun yang sama.
Sesuai Standar kurun waktu satu tahun
15 Presentase Anak Usia 80 40.0 % Jumlah anak usia pendidikan Jumlah semua anak usia
Pendidikan Dasar yang dasar kelas 1 dan 7 yang pendidikan dasar kelas 1 dan 7
mendapatkan Skrining mendapat pelayanan skrining yang ada di wilayah kerja di
Kesehatan sesuai Standar kesehatan di satuan pendidikan wilayah kabupaten/kota tersebut
dasar dalam kurun waktu satu tahun
ajaran
16 Presentase Anak Usia 80 40.0 % Jumlah Anak kelas 7 dan 10 Jumlah Anak kelas 7 dan 10
Pendidikan Menengah dan Atas yang memperoleh pelayanan disuatu wilayah kerja dalam kurun
yang mendapatkan Skrining penjaringan kesehatan sesuai waktu 1 tahun
Kesehatan sesuai Standar standar disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu 1 tahun
17 Cakupan Kepesertaan KB Aktif 70 35.0 % Jumlah peserta KB aktif disatu Jumlah seluruh PUS (pasangan
wilayah kerja pada kurun waktu yang istrinya 15-49 tahun atau
tertentu lebih 49 tahun lebih masih
menstruasi) disatu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
18 Presentase Warga Negara Usia 85 42.5 % Jumlah pengunjung berusia 60 Jumlah semua penduduk berusia
60 Tahun Keatas mendapatkan tahun ke atas yang mendapat usia 60 tahun ke atas yang ada di
Skrining Kesehatan sesuai skrining kesehatansesuai wilayah Kabupaten/Kota
Standar standar minimal 1 kali dalam
kurun waktu satu tahun
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
CATATAN
1 Kegiatan Presentase Anak Usia Pendidikan Dasar yang mendapatkan Skrining Kesehatan sesuai Standar belum dilakukan menunggu tahun ajaran baru s
2 Keg. Presentase Anak Usia Pendidikan Menengah dan Atas yang mendapatkan Skrining Kesehatan sesuai Standar blm dilakukan menunggu thn ajaran b
ATA 78.9% 17
ai Standar belum dilakukan menunggu tahun ajaran baru sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini.
atan sesuai Standar blm dilakukan menunggu thn ajaran baru sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini.
1 Persentase Balita yang 75.0 75.0 % Jumlah balita yang ditimbang di Jumlah sasaran balita yang ada di 4673
ditimbang Berat Badannya (D/S) suatu wilayah kerja pada kurun wilayah kerja tersebut pada kurun
waktu tertentu waktu yang sama
2 Persentase Ibu Hamil yang 95.0 40.5 % Jumlah sasaran ibu hamil yang 932
mendapatkan Tablet Tambah ada di suatu wilayah pada periode
Darah (TTD) minimal 90 tablet Jumlah ibu hamil yang tertentu
selama masa kehamilan mendapatkan 90 TTD yang ada
di suatu wilayah pada periode
tertentu
3 Presentase Bayi Usia Kurang 44.0 44.0 % Jumlah bayi mencapai umur 5 Jumlah bayi mencapai umur 5 105
dari 6 bulan mendapat ASI bulan 29 hari mendapat ASI bulan 29 hari yang datang dan
Ekslusif Eksklusif di suatu wilayah tercatat dalam register
pada periode tertentu pencatatan/KMS di suatu wilayah
pada periode tertentu
4 Persentase Balita Kurus 80.0 80.0 % Jumlah balita kurus yang Jumlah seluruh balita kurus di 1000
mendapat makanan tambahan mendapat makanan tambahan di suatu wilayah pada Periode
suatu wilayah pada periode tertentu
tertentu
5 Persentase Bayi yang Baru 44.0 44.0 % Jumlah bayi baru lahir yang Jumlah bayi baru lahir yang 66
Lahir mendapat IMD mendapat IMD di satu wilayah tercatat dalam register di satu
pada periode tertentu wilayah pada periode tertentu
6 Persentase Remaja Putri 20.0 20.0 % Jumlah remaja puteri mendapat Jumlah sasaran remaja putri yang 1000
mendapat tablet Tambah Darah TTD di suatu wilayah periode ada di suatu wilayah pada periode
tertentu tertentu
7 Ibu Hamil Kurang Energi Kronik 65.0 65.0 % Jumlah ibu hamil KEK yang Jumlah seluruh ibu hamil KEK 1000
(KEK) yang mendapatkan mendapat makanan tambahan yang ada disuatu wilayah pada
Makanan Tambahan disuatu wilayah pada periode periode tertentu
tertentu
RATA - RATA
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
CATATAN
1 Kegiatan Balita Kurus mendapat makanan tambahan tidak dijadikan pembanding karena belum ada PMT dari Dinkes Kota yg di distribusikan
2 Kegiatan Ibu Hamil Kurang Energi kronik (KEK) belum dilakukan karena belum ada PMT Bumil KEK dari Dinkes Kota yg akan didistribusikan sehingga kegiat
A 77.5% 5
K dari Dinkes Kota yg akan didistribusikan sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini.
1 Angka Kesakitan Demam 52 26.0 /100.000 Jumlah kasus baru dalam waktu Jumlah Populasi yang beresiko 43,800
Berdarah Dengue per 100.000 pddk satu tahun pada waktu satu tahun
Penduduk
2 Angka Kesembuhan Penderita 85 42.5 % Jumlah pasien TB paru BTA + Jumlah pasien TB paru BTA + 1
TB Paru BTA+ baru yang sembuh dalam satu baru yang sudah selesai minum
periode satu tahun dalam satu obat pada periode dan wilayah
wilayah yang sama
3 Angka Penemuan Penderita TB 70 35.0 % Jumlah Pasien Baru TB BTA Jumlah Perkiraan pasien Baru TB 24
Paru BTA+ Positif yang ditemukan dan BTA Positif dalam satu wilayah
diobati dalam satu wilayah pada waktu satu tahun
4 Acute Flacid Paralysis (AFP) 2 1.0 /100.000 Jumlah kasus AFP non polio Jumlah Penduduk < 15 tahun di 1,500
rate per 100.000 penduduk < 15 pddk < pada anak usia < 15 tahun di satu wilayah kerja dalam kurun
Tahun 15 thn satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
waktu satu tahun
5 Angka Kesakitan Diare 214 107.0 /100.000 Jumlah penderita diare baru Jumlah populasi yang beresiko 43,800
pddk dalam satu wilayah dalam satu dalam wilayah dan tahun yang
tahun sama
6 Penemuan Penderita Diare 100 50.0 % Jumlah Penderita Diare yang 113
datang dan dilayani di sarana
kesehatan dan kader di suatu
wilayah tertentu dalam kurun Jumlah Perkiraan Penderita diare
waktu satu tahun pada suatu wilayah tertentu dalam
kurun waktu yang sama
7 Cakupan Penderita DBD yang 100 50.0 % Jumlah Penderita DBD yang Jumlah penderita DBD yang 7
ditangani ditangani di satu wilayah kerja ditemukan di satu wilayah dalam
dalam 1 tahun satu tahun yg sama
8 Angka Bebas Jentik 85 85.0 % Jumlah rumah/bangunan tidak Jumlah rumah/bangunan diperiksa 600
terdapat jentik
9 Persentase Penderita Malaria 80 40.0 % Penderita Malaria yang di Obati Penderita Malaria yang ditemukan 1
yang diobati sesuai standar sesuai standar dalam waktu satu dalam tahun sama pada selama
tahun satu tahun
10 Persentase Penderita Kusta 100 50.0 % Jumlah Penderita Kusta yang Jumlah Penderita kusta yang 1
yang selesai berobat (RFT Rate) ditemukan dan diobati sampai ditemukan dalam satu wilayah
selesai disuatu wilayah dalam kurun waktu satu tahun
kurun waktu yang sama
11 Persentase Cakupan Penemuan 88 44.0 % 1
Kasus Baru Kusta Tanpa Cacat
12 Presentase Orang dengan 100 50.0 % Jumlah orang yang Jumlah orang denganTB yang ada 48
Tuberkulosis (TB) mendapatkan mendapatkan pelayanan TB di wilayah kerja pada kurun waktu
Pelayanan TB sesuai Standar sesuai standar dalam kurun satu tahun yg sama
waktu 1 tahun
13 Presentase Orang Beresiko 85 42.5 % Jumlah orang berisiko terinfeksi Jumlah orang berisiko terinfeksi 932
Terinfeksi HIV mendapatkan HIV yang mendapatkan HIV yang ada di sati wilayah kerja
Pemeriksaan HIV sesuai pemeriksaan HIV sesuai standar pada kurun waktu satu tahun yang
Standar di fasyankes dalam kurun waktu sama
satu tahun
14 Persentase Infeksi Menular 100 50.0 % Penderita IMS yang ditangani Seluruh penderita IMS yang 15
Seksual (IMS) yang diobati sesuai SOP dalam periode satu ditemukan dalam kurun waktu dan
sesuai standar tahun di satu wilayah wilayah yang sama
15 Persentase Penyelidikan 100 50.0 % Jumlah kasus penyakit dan atau Jumlah kasus penyakit dan atau 12
Epidemiologi (PE) kejadian berpotensial KLB yang kejadian berpotensial KLB di suatu
dilakukan PE di suatu wilayah wilayah dalam kurun waktu yang
dalam kurun waktu tertentu sama
16 Persentase Desa/Kelurahan 100 50.0 % Jumlah KLB di Desa/Kelurahan Jumlah KLB di Desa/Kelurahan 1
mengalami KLB yang dilakukan yang ditangani < 24 jam dalam yang terjadi dalam periode yang
Penyelidikan Epidemiologi <24 periode tertentu sama
jam
17 Persentase Sinyal 75 37.5 % Jumlah sinyal kewaspadaan dini Jumlah sinyal kewaspadaan dini 3
Kewaspadaan Dini yang yang direspon oleh Dinas yang muncul di Dinas Kesehatan
direspon Kesehatan Kota Pontianak dan Kota Pontianak dan jajarannya
jajarannya dalam kurun waktu pada kurun waktu yang sama
satu bulan
18 Persentase Anak Usia 0 - 11 92 46.0 % Jumlah bayi usia 0-11 bulan Jumlah bayi usia 0-11 bulan 874
bulan yang mendapat imunisasi yang mendapat imunisasi dasar disuatu wilayah tertentu dalam
dasar lengkap lengkap di suatu wilayah tertentu kurun waktu yang sama
dalam kurun waktu satu tahun
19 Presentase Warga Negara Usia 100 50.0 % Jumlah pengunjung usia 15–59 Jumlah warga negara usia 15–59 26,280
15 - 59 Tahun mendapatkan tahun mendapat pelayanan tahun yang ada di wilayah kerja
Skrining Kesehatan sesuai skrining kesehatan sesuai dalam kurun waktu satu tahun
Standar standar dalam kurun waktu satu yang sama.
tahun
RATA - RATA
99.6% 14
ukan penderita Malaria, sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini
tidak dilakukan karena tdk ditemukan Org Yg berisiko HIV yg dilakukan pemeriksaan, sehingga kegiatan ini tdk dijadikan
ilakukan karena tidak ditemukan KasusKLB, sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini
aporkan Dinas utk diwaspadai secara dini, sehingga kegiatan ini tidak dijadikan pembanding utk bulan ini
1 Persentase Penggunaan Obat 50 25 % Jumlah rata-rata item obat per Indikator pada penggunaan obat
Rasional di Puskesmas lembar resep pada diagnosis rasional (3 diagnosis)
ISPA Non Pneumoni, Diare Non
Spesifik dan Myalgia di Sarana
Pelayanan Kesehatan Dasar
2 Persentase Rawat Jalan 100 50 % Jumlah seluruh kunjungan (baru Jumlah penduduk di wilayah kerja
dan lama) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
pada kurun waktu tertentu
disarana kesehatan strata 1 milik
pemerintah
3 Ratio Cabut Tambal 2:1 Rasio Gigi tetap yang dicabut Gigi tetap yang ditambal
4 Persentase Fasilitas Pelayanan 12 6 % Jumlah Fasyankes IPWL di satu Jumlah seluruh Fasyankes di
Kesehatan (Fasyankes) institusi wilayah pada periode waktu wilayah dan periode waktu
penerima Wajib Lapor (IPWL) tertentu yang sama
pecandu Narkotika yang aktif
RATA - RATA
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
untuk rumus skor pencapaian pada indikator Rasio Cabut Tambal = ((2*target)-capaian)/target*100%
mis :
gigi tetap yang dicabut 55 orang
gigi tetap yang ditambal 25 orang
RATA 84.2% 4
1 Persentase Desa/Kelurahan 30.0 15.0 % Desa/Kelurahan yang aktif Jumlah Desa/Kelurahan yang ada 41
yang melaksanakan Posbindu melaksanakan Posbindu PTM di Kota Pontianak
PTM
2 Persentase Kecamatan yang 60.0 30.0 % Jumlah Kecamatan yang Jumlah Kecamatan yang ada di 6
melaksanakan kebijakan melaksanakan kebijakan KTR Kota Pontianak
Kawasan Tanpa Rokok (KTR) minimal pada 50% sekolah di
minimal 50% sekolah wilayahnya
3 Presentase Penderita 100.0 50.0 % Jumlah penderita hipertensi yang Jumlah estimasi penderita 10,088
Hipertensi mendapat mendapatkan pelayanan hipertensi berdasarkan angka
Pelayanan Kesehatan Sesuai kesehatan sesuai standar dalam prevalensi kab/kota dalam kurun
Standar kurun waktu satu tahun waktu satu tahun pada tahun yang
sama
4 Presentase Penyandang 100.0 50.0 % Jumlah penyandang DM yang Jumlah penyandang DM 3,035
Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan berdasarkan angka prevalensi DM
mendapatkan Pelayanan kesehatan sesuai standar dalam nasional di wilayah kerja dalam
Kesehatan sesuai Standar kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun pada
tahun yang sama
RATA - RATA
catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
34.3% 4
99.6%
84.2%
V Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular IV Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
91.4%
100.0%
99.4%
90.4%
97.7%
83.8%
61.5%
89.2%
gkungan