KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 01/04/2022

Kode Rumah Sakit : 3276154 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU BUNDA ALIYAH DEPOK Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : Pneumonia Nomor SEP : Pneumonia

Nomor Rekam Medis : 000000 Tanggal Masuk : 01/04/2022
Umur Tahun : 41 Tanggal Keluar : 01/04/2022
Umur Hari : 15157 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/10/1980 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J18.9 Pneumonia, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) Rp 3,432,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,432,600.00

Generated : E-Klaim 5.6.5.202203091809 @ 2022-04-01 15:30:12 Lembar 1 / 1