Nama / NIK : Suhu :

Tanggal lahir :
Telepon :
Alamat :
FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID 19)
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
No Pertanyaan Ya tidak
GEJALA
1. Demam / riwayat demam
2. Batuk / pilek/ nyeri tenggorokan
3. Sesak nafas
FAKTOR RESIKO
1. Hamil usia > 36 minggu /8 bulan
2. Pernah melakukan isolasi mandiri dalam 14 hari terakhir
3. Pernah melakukan swab covid/ rapid
test……………………………..hasil …………….
4. Riwayat perjalanan keluar kota atau keluar negeri dalam, 14 hari
sebelumnya
Sebutkan kota tsb
5. Riwayat kontak erat dg kasus konfirmasi COVID 19
6. Bekerja atau mengunjungi faskes yang berhubungan dg kasus
konfirmasi COVID 19
7. Memiliki demam atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki
perjalanan ke luar negeri
PENILAIAN
KONTAK ERAT PROBABLE SUSPEK TERKONFIRMASI

Prambanan,
……………………………………
Tanda Tangan dan nama petugas skrining

……………………………………………..