FORMULIR HEREGISTRASI

No. Registrasi : TAHUN

Jurusan : 2006-2007

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan benar :

I. Identitas pribadi

Nama lengkap
1. Jenis kelamin
2. Tempat tanggal lahir
3. Agama
4. Status perkawinan
5. Alamat asal
6. Alamat sekarang
II. Riwayat pendidikan
No Jenjang Pendidikan
:
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
:...........................................
Nama Dan Tempat Pendidikan Tahun Lulus

Dengan ini melakukan daftar ulang ( Heregistrasi ) dan menyatakan kesediaan untuk
menjadi peserta didik Lembaga Pendidikan dan Pengembangan Profesi Gajah Mada Collage pada
progam studi/ jurusan sebagaimana tersebut diatas.

Selanjutnya saya sanggup dan bersedia mengikuti / mematuhi dan menaati segala peraturan
dan ketentuan yang di keluarkan oleh lembaga Pendidikan dan Pengembangan Profesi Gajah Mada
Collage.

unutk maksud dan tujuan tersebut maka bersama ini saya lampirkan persyaratan pendaftaran
sebagai berikut :

 Foto copi ijazah terakhir 2 lembar

 Foto copi transkip nilai 2 lembar
Pas photo :
 Ukuran 2x3 : 4 lembar
 Ukuran3x4 : 4 lembar
 Ukuran4x6 : 2 lembar
 Map : 1 lembar

Luwuk,..............2006

Nama Lengkap/tanda tangan