LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By Ny. R DENGAN BBLR DI RUANG NICU

RS PMI KOTA BOGOR

Oleh :
Dwinka Puspa Wijaya
P17320319016

Pembimbing :
Ita Pursitasari, S.Kep Ners, MKep.Sp.An

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

BANDUNG

PRODI DIII KEPERAWATAN BOGOR

TAHUN AJARAN
 2021
LAPORAN PENDAHULUAN

Diagnosis Medis : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Keluhan Utama : Berat bayi Lahir Rendah

I. Konsep Penyakit
A. Pengertian
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR), menurut Santosa, N. I
(2001), adalah bayi baru lahir yang berat badannya 2500 gram atau
lebih rendah. Pendapat lain menurut Wong (2009), bayi dengan
berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan
berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi. BBLR (berat badan lahir rendah) merupakan bayi yang
lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500 gram atau
sampai dengan 2499 gram. (Hidayah, 2005).
B. Etiologi
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur.
Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor
plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta
faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.
Menurut Manuaba dalam buku Ambarwati dan Risminarti faktor-
faktor yang menyebabkan terjadinya BBLR adalah:
a. Faktor ibu
1. Penyakit
Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan
lain-lain
2. Komplikasi pada kehamilan.
 Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti
perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia,
dan kelahiran aterem.
3. Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi
yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia 25 tahun ke
atas.#
4. Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu
perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna
narkotika.
5. Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda
(gemeli), kelainan kromosom.
6. Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain: tempat tinggal di
daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-
zat racun.
C. Tanda dan Gejala
Menurut Huda dan Hardhi (2013), tanda dan gejala dari bayi berat
badan lahir rendah adalah:
1. Sebelum bayi lahir
Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus,
partus prematuritas, dan lahir mati.
 Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
 Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya
sudah agak lanjut.
  Pertumbuhan berat badan ibu lambat dan tidak
sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai
kehamilan dengan oligohidramion gravidarum atau
perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
 Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
 Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37
minggu
 Bayi small for date sama dengan bayi retardasi
pertumbuhan intrauterine.
 Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-
alat dalam tubuhnya.
3. Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum
adalah :
 Berat kurang dari 2500 gram.
 Panjang kurang dari 45 cm.
 Lingkar dada kurang dari 30 cm.
 Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
 Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
 Kepala lebih besar.
 Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak,
lemak kurang.
 Otot hipotonik lemah.
 Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
 Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-
lurus.
 Kepala tidak mampu tegak.
 Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
 Nadi 100 – 140 kali / menit.
D. Patofisiologi dan Pathway
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin
tinggi resiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada
masalah gizi menurut Kliegman, R (2000) yaitu:
1. Menurunnya simpanan zat gizi cadangan makanan di dalam
tubuh sedikit. hampir semua lemak, glikogen, dan mineral
seperti zat besi, kalsium, fosfor dan deposit selama 8 minggu
terakhir kehamilan.
2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk
pertumbuhan BBLR (berat badan lahir rendah).
3. Belum matangnya fungsi mekanisme dari saluran pencernaan.
Koordinasi antara reflek hisap dan menelan dengan penutupan
epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia belum
berkembang dengan baik samppai kehamilan 32-34 minggu.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi
paterem mempunyai lebih sedikit simpanan garam pada empedu,
yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak di
bandingkan dengan bayi aterem. Produksi amilase pankreas dan
lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan
karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang
di perlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan
34 minggu.
Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan
kebutuhan kalori yang meningkat. masalah pernafasan juga akan
mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangan
panas akibat permukaan tubuh di banding dengan berat badan dan
sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit.
  Pathway

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Immaturitas Jaringan, Organ

Immaturitas Lemak kulit Luas badan Immaturitas saluran Immaturitas

sistem imun relatif besar cerna hepar
berkurang

Pertahanan tubuh Kemampuan Penguapan Prematuritas Pemecahan

terhadap antigen metabolisme bertambah usus bilirubin berlebihan
menurun
panas menurun
 Resiko
Resiko tinggi Kehilangan panas Refleks menelan hiperbilirubinemi
infeksi belum sempurna a

Suhu tubuh menurun Masuk peredaran

Regurgitasi darah otak
makanan
Resiko Otot pencernaan
Penumpukan bilirubin
hipotermi Intake nutrisi immatur dalam otak
berkurang
Kejang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhann tubuh Resiko cidera
Inefektif jalan
napas

MRS

Hospitalisasi Masalah keluarga

Tindakan Perpisahan Lingkungan baru Kurang informasi Situasi kritis

invasif
Kurang
Cemas pengetahuan
Nyeri injuri Cemas
Gg.fungsi bermain Cemas
E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Pantiawati (2010), pemeriksaan penunjang pada bayi
dengan BBLR (berat badan lahir rendah) sebagai berikut:
1) Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang
menggambarkan reflek dan maturitas fisik untuk menilai reflek
pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi itu
prematuritas atau maturitas.
2) Tes kocok, di anjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes
pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa
menstruasi terakhirnya.
3) Darah rutin, glukosa darah kalau perlu dan tersedia fasilitas
diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah.
4) Foto dada atau pun baby gram merupakan foto rontgen untuk
melihat bayi lahir tersebut di perlukan pada bayi lahir dengan
umur kehamilan kurang bulan di mulai pada umur 8 jam atau
dapat diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

F. Penatalaksanaan Medis
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu
untuk perumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri
dengan lingkungan hidup diluar uterus maka perlu diperhatikan:
pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu
oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan
zat besi.
Menurut Rukiyah dan Yulianti (2010), yaitu:

1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLR

Bayi premature dengan cepat akan kehilangan panas badan dan
menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum
 berfungsi dengan baik metabolismenya rendah dan permukaan
badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus
dirawat di dalam incubator sehingga panas badanya mendekati
dalam rahim. Bila bayi dirawat dalam incubator maka suhu bayi
dengan berat badan 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk
bayi dengan berat badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius.
Bila incubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan
disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga
panas badannya dapat dipertahankan.

2. Nutrisi
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna,
lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan
kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kalori/kg BB
sehingga pertumbuhanya dapat meningkat. Pemberian minum
bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap
cairan lambung. Reflex menghisap masih lemah, sehingga
pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi
frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang
paling utama. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat
diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau
dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan
diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/hari dan terus dinaikkan
sampai mencapai sekitar 200 cc kg BB/hari.

3. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya
tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih
kurang dan pembentukan antibody belum sempurna. Fungsi
 perawatan disini adalah memberikan perlindungan terhadap bayi
BBLR (berat badan lahir rendah) dari infeksi. Oleh karena itu,
bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam
bentuk apapun. Di gunakan masker dan baju khusus dalam
penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan mata,
hidung, kulit, tindakan aseptic dan anti septic alat-alat yang di
gunakan.

4. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim
hatinya belum sempurna dan bilirubin tak berfungsi secara
efisien sampai 4-5 hari. Warna kulit bayi harus sering di catat
dan bilirubinnya di periksa.

II. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari
proses keperawatan yang mempunyai kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan
membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola
pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b. Data Subyektif
Data subyektif terdiri dari:
1. Biodata atau identitas pasien meliputi: nama tempat
tanggal lahir jenis kelamin.
 2. Orang tua meliputi: nama (ayah dan ibu, umur,
agama, suku atau kebangsaan, pendidikan,
penghasilan, pekerjaan, dan alamat.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui
dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:
 Keadaan ibu selama hamil dengan anemia,
hipertensi, gizi buruk, merokok, ketergantungan
obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes
mellitus, hepatitis, kardiovaskuler dan paru.
 Kehamilan dengan resiko persalinan preterm
misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital,
riwayat persalinan preterm.
 Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinuitas
atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa
kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
 Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan
usia kehamilan (kehamilan post date atau
preterm).
2. Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai

kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi

baru lahir. Yang perlu dikaji :

 Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta

maupun plasenta previa.

 Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar,

karena pemakaian obat penenang (narkose) yang

dapat menekan sistem pusat pernafasan.

3. Riwayat post natal

Yang perlu dikaji antara lain :

 Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5

menit kedua (0-3) asfiksia berat, (4-6) asfiksia

sedang, (7-10) asfiksia ringan.

 Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram,

untuk aterm 2500 gram lingkar kepala kurang atau

lebih dari normal (34-36 cm).

 Adanya kelainan kongenital : hirocepalus.

 Pola nutrisi Yang perlu dikaji pada bayi dengan

BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah

aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu

diberikan cairan parentral atau personde sesuai

dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan

elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi

dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi

disamping untuk pemberian obat intravena.

 Pola eliminasi Yang perlu dikaji pada neonatus

adalah BAB: frekuensi, jumlah, konsistensi. BAK :

frekwensi, jumlah.
  Latar belakang sosial budaya Kebudayaan yang

berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu

merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu

terutama jenis psikotropika Kebiasaan ibu

mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu

melakukan diet ketat atau pantang makanan

tertentu.

 Hubungan psikologis Sebaiknya segera setelah bayi

baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika

kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali

dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan

perhatian serta dapat mempererat hubungan

psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan

BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif.

d. Data Obyektif

Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar

yang diakui atau berlaku.

 Keadaan umum  : Pada neonatus dengan BBLR,

keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan

 membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan

menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari

responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil,

panjang badan sesuai dengan usianya, tidak ada

pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi

neonatus yang baik.

 Tanda-tanda Vital : Neonatus post asfiksia berat kondisi

akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan

cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi

bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi

bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh

antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali

per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit.

 Kulit : Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas

berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan

verniks.

 Kepala : Kemungkinan ditemukan caput succedaneum

atau cephal hematom, ubun-ubun besar cekung atau

cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan

intrakranial.
 Mata : Warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak

ada bleeding konjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil

menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

 Hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat

penumpukan lendir.

 Mulut : Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir

atau tidak.

 Telinga : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan

 Leher : Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus

pendek

 Thorax: Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal,

perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi

jantung lebih dari 100 kali per menit.

 Abdomen : Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm

dibawah  arcus costa pada garis papila  mamae, lien tidak

teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut

cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1

sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat

retensi karena belum sempurna.

 Umbilikus: Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan

atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat.

  Genitalia: Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat

adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki –

laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia

minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang

perdarahan.

 Anus: Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi

buang air besar serta warna dari feses.

 Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin,

perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan

syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

 Refleks : Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek

moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi

keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau

adanya patah tulang

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul:
- Risiko Hiotermia
- Defisit Nutrisi
 c. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana Tindakan

1 (D.0140) Risiko Hipotermia (L.14135) (I.14578)
Termogulasi R e g u l a s i
Neonatus Observasi
Setelah dilakukan
1. Monitor suhu bayi sampai
tindakan
stabil (36,5oC – 37,5oC)
keperawatan
2. Monitor tekanan darah,
selama 2x24 jam
frekuensi pernapasan dan
diharapkan
nadi (TTV)
termogulasi
3. Monitor warna dan suhu
neonatus membaik
kulit
dengan kriteria
hasil sebagai Terapeutik
berikut :
1. Suhu tubuh
1. Hindari meletakkan
menurun
bayi di dekat jendela
2. Frekuensi nadi
terbuka atau di area
menurun
aliran pendingin
ruangan atau kipas
angin
2. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
3. Bedong bayi segera
untuk mencegah
kehilangan panas
4. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan

Edukasi:
 1. Demonstrasikan teknik
PMK

2 (D.0019) Defisit Nutrisi (L.03031) (I03123)

Data Subjektif : - Status Nutrisi Pemantauan Nutrisi
Data Objektif : Bayi Observasi
- BB : 2021 gram Setelah dilakukan
1. Identifikasi factor yang
- Reflek menghisap belum maksimal tindakan
mempengaruhi asupan
keperawatan
gizi (mis, pengetahuan,
selama 2x24jam
ketersediaan makanan,
diharapkan status
agama/kepercayaan,
nutrisi bayi
budaya, mengunyah tidak
membaik dengan
adekuat, gangguan
kriteria hasil
menelan,penggunaan
sebagai berikut :
obat-obatan atau
1. Berat badan
pascaoperasi)
 meningkat 2. Identifikasi kemampuan
2. Proses tumbuh menelan (mis. fungsi
kembang motorik wajah, refleks
membaik menelan, dan refleks gag)
3. Monitor asupan oral

Terapeutik

1. Timbang berat badan

2. Ukur antropometrik
komposisi tubuh (mis: Indeks
massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan
kulit) Hitung perubahan berat
badan

3. Dokumentasikan hasil
pemantauan
d. Evaluasi
Tahap evaluasi meliputi kegiatan mengukur pencapaian tujuan klien dan menentukan
keputusan dengan membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan
pencapaian tujuan (Nursalam, 2011). Evaluasi adalah fase terakhir dari proses
keperawatan. Evaluasi merupakan aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan
terarah. Evaluasi merupakan aspek penting proses keperawatan karena dari evaluasi
dapat ditentukan apakah intervensi yang dilakukan harus diakhiri, dilanjutkan,
ataupun dirubah (Koizer et al., 2010).
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By. Ny. R DENGAN BBLR
DI RUANG NICU RS. PMI KOTA BOGOR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas :

1. Klien
a. Nama : By. Ny. R
b. Tanggal Lahir/Umur : 28 Mei 2021/ 3 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Belum kawin
e. Pendidikan : Belum sekolah
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan :-
h. Alamat : Bukit Tasmania, Tanah Baru, Bogor Utara
i. No. RM : 0996059
j. Diagnosa Medik : BBLR
k. Tanggal masuk : 28 Mei 2021
l. Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2021

2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 29 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wirusaha
f. Alamat : Bukit Tasmania, Tanah Baru, Bogor Utara
g. Hubungan keluarga : Ayah Kandung

B. Keluhan Utama :
Berat badan bayi lahir rendah 2020 gram

C. Riwayat Kesehatan Sekarang:

 Bayi lahir pada hari jumat tanggal 28 Mei 2021 jam 11.45 WIB di RS . PMI Kota
Bogor secara Sectio Casarea (SC) diusia kehamilan 34-35 minggu dengan BBLR
yaitu 2020 gram. Tali pusat segar dan ketuban jernih, bayi menangis kuat dan cukup
aktif. Dengan riwayat kehamilan ibu G4P1A2.
D. Riwayat Kesehatan yang lalu

Tidak dikaji
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : -
Penyakit : -
Waktu : -
d. Operasi : -

2. Alergi : Tidak ada.

Tipe Reaksi Tindakan
- - -
E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :
Ibu klien mempunyai riwayat penyakit batu ginjal dan batu empedu.
Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Antenatal Care
Hyperemesis gravidarum :-
Perdarahan pervagina :-
Anemia :-
Penyakit infeksi :-
Preeklamsia/eklamsia :-
Gangguan Kesehatan :-
Pemeriksaan kehamilan
Teratur : Tidak diketahui
Diperiksa oleh : Bidan
Tempat pemeriksaan : Klinik
Imunisasi TT : Tidak diketahui
Pengobatan selama kehamilan : Tidak diketahui
2. Masa Natal
Usia kehamilan saat kelahiran : 34-35 minggu
Cara persalinan : Sectio Caesarea (SC)
Dibantu oleh : Dokter
Pengobatan yang didapat : Tidak diketahui
Kondisi Kesehatan : bayi cukup aktif dan menangis kuat
3. Postnatal
Catatan kongenital
Icterus :-
Kejang :-
 Paralisis :-
Perdarahan :-
Trauma persalinan :-
Penurunan BB :-
Pemberian minuman ASI/PASI : ASI
BB bayi saat lahir : 2020 gram
TB bayi saat lahir : 40 cm
G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Riwayat pertumbuhan
Setelah dikaji dan melihat catatan rumah sakit setelah lahir bayi cukup aktif,
menangis kuat, tali pusat segar, air ketuban jernih.

2. Riwayat perkembangan
Setelah dikaji dan melihat catatan rumah sakit perkembangan bayi sedikit
menurun, bayi kurang aktif, menangis cukup kuat, minum 8x17cc
3. Riwayat operasi/ pembedahan : tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
5. Kecelakaan : tidak ada
6. Riwayat imunisasi :-
H. Pola Sehari-Hari
1) Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini nutrsi klien dalam monitor, klien minum ASI sebanyak 8x15cc
melalui OGT. Metabolisme klien mulai membaik
2) Eliminasi Urin dan Feses
BAB : klien bab sebanyak 2x dalam sehari
BAK : BAK klien teratur
3) Istirahat dan Tidur
Kien terlihat banyak tidur , bangun ketik klien merasa laparsering tidur dan
bangun jika merasa lapar dan ingin buang air BAK, rata-rata tidur per hari
yaitu 20-22 jam
4) Peran dan Hubungan
Klien selama ini di rawat diruang mawar anak Rumah Sakit PMI . dan dirawat
oleh dokter, bidan, perawat dan lainnya. Setiap sore kurang lebih jam 3 sore
ibu klien datang menengok serta memberikan ASI per oral.
 5) Toleransi stress dan Koping
Klien menangis saat merasa lapar dan buang air
I. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : bayi cukup aktif, menangis kuat
2) Tanda – Tanda Vital
- Nadi : 140 x/menit
- Suhu : 36,5
- Pernafasan : 36 x/menit
- Denyut jantung :-
- SpO2 : 96
3) Antropometri
- Panjang Badan : 44 cm
- Berat Lahir : 2200 gram
- Lingkar Dada : 30 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
4) Kepala : fontanel anterior lunak, wajah simetris, ubun-ubun datar, rambut
hitam
5) Mata : simetris mata kanan dan kiri, mata bersih, sklera tidak ikterik
6) Hidung : hidung lurus, bersih, tidak terpasang O2
7) Mulut : mulut normal, reflek hisap belum maksimal
8) Telinga : simetris telinga kanan dan kiri, tidak ada luka, normal
9) Dada : bentuk simetris, tidak ada luka
10) Jantung
Ada bunyi jantung dengan irama jantung tidak teratur
11) Paru
Tidak di lakukan pemeriksaan
12) Abdomen
Tali pusat segar, warna kulit kulit merah muda, Keadaan abdomen datar dan tidak ada
pembesaran abdomen
13) Punggung
Simetris tidak melengkung
14) Genitalia :
Jenis kelamin perempuan, ada anus
15) Esktremitas
 - Atas : lengkap tidak ada kelainan
- Bawah : lengkap tidak ada kelainan
16) Kulit
Warna kulit klien merah muda, kulita klien tampak tipis

J. Data Sosial
 Yang Merawat
Saat ini klien dirawat di ruang NICU RS PMI Kota Bogor dan dirawat oleh bidan,
perawat dan dokter, sesekali orang tua klien menjenguk dan ibu klien setiap sore
memberikan ASI per oral dengan metode PMK.
 Hubungan dengan Keluarga
Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat berkunjung
meskipun bayi dalam inkubator, dan juga dapat menggendongnya saat
memberikan ASI per Oral

K. Data Penunjang
Hasil Laboratorium 28 Mei 2021
Nama Tindakan Hasil Normal Satuan
Gula Datah POCT 32 J.14.00 70-200 Mg/dL
55 J. 15 00 70-200 Mg/dL
Gula darah POCT

L. Program Terapi dan Penatalaksanaan

1. Neo K 0,5 mg IM
2. OGT 8x5-10 cc
3. Cek GDS 2 jam
II. ANALISA DATA

No Data senjang Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS: - BBLR Risiko Hipotermia
DO: Immaturitas
- BB lahir 2020 gram jaringan organ
- TTV Lemak kulit
 Nadi : 140 berkurang
 Suhu : 36,5 Kemampuan

 Pernapasan : 36 metabolisme panas

 SPO2 : 96 menurun
Kehilangan panas
Suhu tubuh
menurun
Risiko hipotermi
2. DS: - BBLR Defisit Nutrisi
DO: Immaturitas
- Berat badan dibawah rentang jaringan organ
normal Immaturitas
- BB : 2020 gram saluran cerna
- Reflek menghisap dan Prematuritas usus
menelan belum maksimal Refleks menelan
belum sempurna
Regurgitasi
makanan

Intake nutrisi
bekurang
Perubahan
kebutuhan
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
 dari kebutuhan
tubuh

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0140) Risiko Hipotermia berhubungan dengan berat badan lahir rendah
2. (D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan dengan Reflek menghisap dan menelan
belum maksimal
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : By. Ny. R
Dx Medis : BBLR
Ruangan : NICU
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana Tindakan Rasional
1 Senin, (D.0140) Risiko Hipotermia (L.14135) (I.14578) Observasi:
31 Data Subjektif : - Termogulasi Regulasi Temperatur 1. Mengetahui
Mei Data Objektif : Neonatus Observasi perubahan suhu
2021 - TTV: Setelah dilakukan bayi
4. Monitor suhu bayi
 nadi : 140 tindakan 2. Memantau
sampai stabil (36,5 C –
o
 suhu : 36,5 keperawatan perubahan TTV
37,5 C)
o

 Pernapasan : 36 selama 2x24 jam 3. Mengetahui jika

5. Monitor tekanan darah,
 SPO2 : 96 diharapkan ada perubahan
frekuensi pernapasan dan
termogulasi warna dan suhu
nadi (TTV)
neonatus kulit
6. Monitor warna dan suhu
membaik dengan
kulit
kriteria hasil Terapeutik:
sebagai berikut : 1.Mencegah penurunan
Terapeutik
3. Suhu tubuh suhu tubuh kembali
menurun 5. Hindari meletakkan 2. Memantau asupan
4. Frekuensi bayi di dekat jendela yang masuk ke tubuh
nadi menurun terbuka atau di area 3. Agar tidak
 kehilangan panas
aliran pendingin
4. Agar suhu tubuh
ruangan atau kipas
selalu optimal
angin
6. Tingkatkan asupan
Edukasi:
cairan dan nutrisi yang
1. Mengetahui teknik
adekuat
PMK
7. Bedong bayi segera
untuk mencegah
kehilangan panas
8. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan

Edukasi:

2. Demonstrasikan
teknik PMK

2 Senin, (D.0019) Defisit Nutrisi (L.03031) (I03123) 1. Mengetahui

31 Data Subjektif : - Status Nutrisi Pemantauan Nutrisi penyebab yang
Mei Data Objektif : Bayi Observasi mempengaruhi
2021 - BB : 2021 gram Setelah dilakukan asupan gizi
4. Identifikasi factor yang
tindakan 2. Mengetahui
- Reflek menghisap belum maksimal keperawatan kemampuan
mempengaruhi asupan
selama 2x24jam menelan
gizi (mis, pengetahuan,
diharapkan status 3. Mengetahui jumlah
ketersediaan makanan,
nutrisi bayi asupan nutrisi yang
agama/kepercayaan,
membaik dengan masuk
budaya, mengunyah tidak
kriteria hasil Terapeutik:
adekuat, gangguan
sebagai berikut : 1.Memantau
menelan,penggunaan
3. Berat badan perkembangan berat
obat-obatan atau
meningkat badan bayi
pascaoperasi)
4. Proses 2. Mengetahui tumbuh
5. Identifikasi kemampuan
tumbuh kembang bayi
menelan (mis. fungsi
kembang 3. Mengetahui hasil
motorik wajah, refleks
membaik pemantauan
menelan, dan refleks gag)
6. Monitor asupan oral

Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur antropometrik
komposisi tubuh (mis: Indeks
massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan
kulit) Hitung perubahan berat
badan
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan
 V. IMPLEMENTASI

Nama klien : By. Ny. R

Dx medis : BBLR
Ruangan : NICU
Tgl & No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
Jam keperawatan nama
Senin, 31 D.0140 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil
Mei 2021 Risiko R: Suhu 36,5 – 37,5
10.00 Hipotermia 2. Memonitor tekanan darah,pernafasan Dwinka
WIB dan nadi (TTV)
10.30 R: Nadi, suhu, pernapasan,SPO2
WIB normal
3. Monitor warna dan suhu kulit
R: warna kulit kemerahan , kulit
tampak tipis
4. Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angina
R: Suhu tubuh terjaga
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
R: Asupan ASI dengan OGT 8x10cc
6. Bedong bayi segera untuk mencegah
kehilangan panas
R: Bayi di bedong, suhu tubuh terjaga
7. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
R: Suhu tubuh bayi tetap terjaga
8. Demonstrasikan teknik PMK
R: Ibu dapat melakukan tenik PMK
Kamis, 27 D.0019 1. Mengidentifkasi faktor yang
Mei 2021 Deficit Nutrisi mempengaruhi asupan gizi
09.00 R: Menghisap dan menelan belum Dwinka
WIB maksimal
13.35 2. Identifikasi kemampuan menelan
WIB R: Asupan ASI meningkat, menelan ASI
sudah dengan botol susu
3. Monitor asupan oral
R: Sudah meminum ASI dengan botol susu
4. Mengukur antropometri tubuh bayi
R: BB,PB, Lingkar kepala,Lingkar dada,
lingkar lengan
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan
R: mencatat hasil
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. Ny. R

Dx medis : BBLR
Ruangan : NICU

Tgl No Dx Paraf &

SOAP
keperawatan nama
2 juni D.0140 S:-
2021 O:
- TTV
N: 132 Dwinka
S: 36,6
P : 32
SPO2 : 97
- Bayi kurang aktif, nangis cukup
kuat

A : Masalah hipotermia teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2 juni D.0019 S:-

2021 O:
- Minum 8x17 cc/OGT
- Mulai terbiasa menghisap Dwinka
- Menelan mulai membaik
- Dapat netek kepada ibu
- Dapat meminum ASI dalam botol
susu

A : Masalah nutrisi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi