rAl 3 5 1 5 1 2 3 0 6 7 5 ______________________

---- *o
F
U iial -
IF;

11 if If 41 -
No. 35150717041
Alamatala Keluarga"- - -- HARIYANTO — Kecamatan
Nama Key
RT/RW 003 J 010
. SUMORAME
Desa/Kelurahan Provinsi JAWATIMUR ^'"--
Kau LengKap Jenfs Tanggal
ND ;,----
Not Tempat Larnr Agarna renounsan Jems r eserjaan
Kelamin Lahir

atMp,-,,..W-'7:::::t..),:: M A W 0 • • 4 = :*;:: ;:;;:ii:;i:;:::;:::::,.. ‘:•:•:' :.:::: ::iit::::ii:;:::: : ::::::::::::;:;:;::::;W::::;::::::::iiii:i:;:::::::::i:;:: ::!:::•,• '' ,,

1 SETYO HARIYANTO 351508251068508 LAKI-LAKI S U R A B A YA 2 1968 ISLAM SLT AISECERAJAT KARYAWAN SYVAST A
 2 WANT I SOEGIHARTANINGSIH 351508441257 1 -
EREMPUAN S U R A B A YA 01967 ISLAM SLT AISECERAJAT KARYAWAN SWAST A
3 WENNY PUT RI HARTANT ANING T Y AS 35150870059 E R E M P U A N S U R A B A YA 3045-1993 ISLAM SLT A/SEDERAJAT PEL AJARIM AHASISVVA
4
b
V A S N U T R I S I N S A
" _----,-----__7- -
N A N D A - - - - 1 3616080606960011 LAKI LAKI
3616086807010008
______________
S U R A B A YA
S I D O A R J O
06-06-1999
2: _....f. 1
ISLAM
ISLAM SLTP/SEDERAJAT
T A M A7 SD/SEDERAJAT
_-:::: ELPELAJAR
AJAR/MAHASISWA
ASISWA
WINDY JULIAS- ----- _------,„

, --,-----
,
8 - - - - -

-------
_------, _ _ - -
--.,..-- : ......,--....:_1
- --
"----• 7"*.
No.
Status fiatus Hubungan --
Efokumen Imigrasl = Nama ()rang Tua
Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITASIKQ,> Ayah Ibu
'. - .
r,icci.:4WWW:1;::;i;ig;;;;;;::::•,;;;;;;; -::''': " 'W-x-iiticlfg:-J;:;,.. --
'1•--5-=::: ....-±:5:-';•:--- .., ';'.:.:.:, , , ,
I :*::: f::::::::::::;;::- " ,,,,,,, " •-• - " .
•
1 KAWIN KEPA LA Ka VARGA WNI TLITUK BAST A RI --13AR IBUDI AST UT IK
2 KAWIN 1ST RI WNI SOEPARM AN SOEMINI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI SETYO HARIYANTO _ I SOEGIHARTANINGSIH
4 BELUM KAW1N ANAK WNI SETYO HARIYANTO WANT; SOEGIHARTANINGSIH
5 BELUM KAWIN ANAK WNI SETYO HARIYANTO WANT I SOEGIHARTAtsINGS1H
6 - - -__-_-_--7--_____--
7 -
8 - - - -
9 - - - -
10 - . . . . . . . .

I . _________________________________________k e p a l a K e l u a r g a
•---
,_ ,___ ____________

,---------'- --.'------- --, _,------'-:___,-

■
._:■-----%^ _
.______,,-_---------,_-__ -___„:.-_'---
--.._________,_.,
-------------______-_=,--_--,
--____--___ _
-=___-1,=-_,----_-____i__-%_,-=-----
;,_i--"---------
-----_----,`,,,:,--;-__-.------_--- - -;: - z ' „
--_----_---------<__.---- /mil,_----=----,______
-_-=----__- ___ -- - =---/-
---
-----,-_ _------------------r--':

'---'-------------'-._ -,.-----_-_ --------__ -<-----,—- ---- ,-<'------------------5- ''-"'..

,-----___---\___---_--___,
-_,_____----___>----__,---------, ----=-===:,==--------_-----------",------ .' _---

Dikeluarkan l(‹US

Tanggai 7:: :--___--------,_______,--7171:;.' EPENDUDUKAN

_,-,..,... __---/------__"— ,.--,-:=---_---,.:_--._,=_-%:- -- oti DIVAS
...,%. ' , , = j - - - - - _______ ..__.--'--'-=\____"------- __ KEPENDUDLIV,AN t
TATAN SIPIL

_,- --=-_-____ -
=:-__-
-------------:Ti:-a','_.n d a T a n g 1, C a p l e m p o i
T'--------
.__-_---
_,---."----.=--------=------ -__ -
----'--i%=_,
__-..,---/---- -
- YANTO
-:--'--1---------------,
,-,---=---- iii i;,, ,
- ,
- Z- - -______:-/ <_
-i-
--------
- -- '
—____ ,--=--------,
- ,
- _- ___

,--=--.---
- ----------`----=

- - -
 -------7
7-------- IV. Kecamatan

II. RT
III. Desa/Kelurahan