Instrumen Mentoring 11 Nov 2020 Terbaru

2.
NEONATUS
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit

Neonatus - Alat Pantau 1:
Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit
NamaFasilitas:
Kecamatan,Kabupaten,Kota: Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BeriTanda√padakolomdisetiapkriteriaverifikasisesuaidengantemuansaatpengamatandilakukan,dantanda−apabilatidakditemukan.
Tuliskanpadakolomtersebutapabiladiperlukantambahaninformasiataumasalahlainnya(gunakanhalamanbelakangjikadiperlukan).
Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Ruang Bayi
Emergensi Bersalin Operasi SCN NICU
1. Manajemen Sumber daya √
Manusia
Catatan di fasilitas yang mendokumentasi-
a. Tim emergensi siap kan jadwal tugas terbaru tim emergensi
dipanggil untuk neonatal di unit yang bersangkutan pada
penatalaksanaan neonatus tempat yang mudah terlihat.
yang berada dalam
kondisi mengancam jiwa Tim emergensi terdiri dari spesialis
berhubung dengan anak dan termasuk salah satu dari
adanya komplikasi. berikut ini: bidan, perawat, dokter
umum.
b. Kompetensi minimal  Pelatihan pelayanan dasar neonatus √
yang harus dimiliki oleh untuk dokter umum (Standart
petugas di bagian menurut IDAI )
neonatus. Apakah bagian √
neonatus sudah  Pelatihan pelayanan dasar neonatus
memenuhi standard? untuk perawat (Standar menurut
IDAI )
 On-the-job training untuk dokter √
umum
√
 On-the-job training untuk perawat
√
 Apakah ada uraian tugas untuk setiap
staf? √
 Apakah setiap staf mengetahui uraian √
tugasnya?
 Apakah setiap staf di bagian ini
mempunyai penyelia langsung?
Apakah ada rencana pelatihan untuk
semua anggota staf?
 Apakah ada orientasi untuk staf baru?
2. Manajemen Sarana dan
prasarana
a. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan

perlengkapan berikut terdapat pada troli V
perlengkapan untuk
penatalaksanaan emergensi neonatal atau wadah yang sama
emergensi neonatal fungsinya:
tersedia dan selalu Lihat Lampiran daftar kelengkapan troli
dalam kondisi siap emergensi neonatal
pakai.
b. Kelengkapan dan Periksa apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal berisi:
kesiapan emergensi • Ceklis set peralatan lengkap pada troli
troli diperiksa secara √
atau wadah yang samafungsinya.
teratur.
• Jadwal pemeriksaan troli atau wadah √

yang sama fungsinya pada setiap
pergantian dinas petugaskesehatan
3. Manajemen Tata Kelola Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf yang berisi
Klinis tentang:
Terdapat Algoritma/Job‐aid • ResusitasiNeonatus √
tentang penatalaksanaan
emergensi neonatal yang • Kejang √
terlihat oleh tenaga kesehatan
• Sepsis √
• DehidrasiBerat √
• KesulitanNapas √
• Hipothermia √
• Hipoglikemia √
4. Manajemen Pencatatan atau
Dokumentasi • Buku register dan formulir
Catatan Medis Buku register, formulir dan catatan √ √
harus tersedia di bagian neonatus
dan diisi sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
• Apakah bagian ini mengatur catatan √ √
medis yang telah didokumentasi
secara akurat dan tepat waktu? √
• Apakah ada sistem untuk √ √
menyimpan dan mengambil
catatan?
5. Manajemen Kualitas • Catatan/Log disetiap unit/ruangan yang √
a. Unit/ruangan berisi jadwal simulasi atau drill
menjadwalkan dan penatalaksanaan emergensi
melakukan simulasi atau resusitasineonatus
drill penatalaksanaan
emergensi neonatal • Daftar hadir peserta simulasi atau drill
secara rutin. √
penatalaksanaan emergensi
resusitasineonatus
b. Unit/ruangan  Apakah bagian ini menyusun
menjadwalkan dan laporan kualitas triwulan?
melakukan evaluasi  Apakah ada sistem untuk proses data
manajemen Kualitas dan menyusun laporan analisis?
penatalaksanaan
emergensi neonatal  Apakah bagian ini berkontribusi
secara rutin. dalam perbaikan kinerja secara √
mandiri?
 Apakah bagian ini mengkaji laporan
statistik bulanan?
 Apakah bagian ini mempunyai
jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
6. Manajemen Pemeliharaan  Apakah bagian ini mempunyai √
Unit/ruangan menjadwalkan dan jadwal pemeliharaan preventif atau
melakukan sudah termasuk dalam jadwal
manajemenpemeliharaan peralatan pemeliharaan preventif perlengkapan
emergensi neonatal secara rutin. RS?
kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan peralatan √
atau termasuk dalam kontrak
pemeliharaan peralatan RS?
formulir untuk mencatat riwayat
perbaikan dari setiap peralatan
termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan RS?
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom “Catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang di
hadapi, dan catatan lainnya.
Ruang Kamar Kamar Ruang
No. NILAI PERALATAN/PERLENGKAPAN DAN SUPLAI Ruang Bayi Ruang NICU CATATAN
Emergensi Bersalin Operasi SCN
1. PADA TINGKAT I , II , DAN III TERDAPAT :
• Troli Emergency √ √ √
• Kunci Troli Emergency √ √ √
• Buku pengecekan harian √ √ √
ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT I , II, III TERDIRI DARI :

• BMS (balon
mengembang
sendiri)
neonatus yang √ √
berfungsi baik
• Konektor Jackson-Rees/Neo T
• Sungkup 3 ukuran (0,0 , 0 , 1 atau xs, s , m) √ √ √

• Nasal kanul oksigen √ √ √
• Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. √
(untuk single nasal prong saat transport)
• Selang End to End
√
√ √
• Plester dan gunting untuk melakukan fiksasi √ √

• Alat Saturasi Oksigen bayi ( tidak dijepit) √
• Kateter penghisap ukuran( 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, √

14F )
• Pipa lambung No.5 F d a n 8F √
• Spuit1, 3, 5, 10, 20, 50ml √
• Epinefrin sediaan 1:1000 √ √ √
• Nacl 0,9% 25 cc, 100cc √ √ √
• Nalokson HCL (1mg/mL / 0,4mg/ mL) √ √ √
• Tabung oksigen dengan pengatur aliran (ukuran
sampai 1‐2 L /m)
√ √
•
PADA TINGKAT IB, II DAN III DITAMBAHKAN :
• T-Piece Resuscitator (Neopuff)
√
Atau _
• T-Piece Resucitator (mixsafe)
• Laringoskop dengan daun lurus No.00, 0, dan 1

yang berfungsi denganbaik
• Baterai cadangan untuklaringoskop _
• Selang Oksigen –Air √
• Tabung Oksigen/Oxygen Concentrator dan Air
(untuk Neopuff)
• Blender Oksigen
• Magyll Forceps
• Injeksi Fenobarbital 60,65 atau 130mg/cc √ √ √
• Injeksi Sulfas Atropin √ √ √
• Injeksi Diazepam √ √ √
• Defibrilator √ √ _
• Peralatan pemasangan umbilical cateter emergensi :
UVC, Three way stopcock, set pemasangan alat
UVC emergensi, benangkasur/jahit, duk steril
_
1
Buku panduan Resusitasi Neonatus IDAI 2017
Total Sistem Kinerja 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit

Neonatus – Alat Pantau 2:
Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
NamaFasilitas: R. PERINATOLOGI / NICU/ R. PINERE
Kecamatan,Kabupaten,Kota:BIREUEN Penilai:
Tanggal:25/11/2021
Petunjuk pengisian:
BeriTanda√padakolomdisetiapkriteriaverifikasisesuaidengantemuansaatpengamatandilakukan,dantanda–apabilatidakditemukan.
No. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Terdapat infant warmer dan set Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses segera pada setidaknya satu infant
resusitasi neonatus dalam jumlah warmer (radiant warmer atau dengan lampu pemanas) yang berfungsi baik:
yang mencukupi dan terletak • KamarBersalin
dekat di Kamar Bersalin/Kamar
Operasi dekat dengan tempat • KamarOperasi √
persalinan
2. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang hal berikut:
Standar Prosedur Operasional
(SPO) tentang resusitasi • Pengkajian kelahiran berisiko (minimal ada 1 dari ):
neonatus - Faktor risiko infeksi :
o Riwayat infeksi pada ibu KPD >18 jam √
o Adanya demam > 38°C pada 2 minggu akhir
√
o Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada
perut bagian bawah √
o Adanya bukti infeksi saluran kemih , atau √
diare
o Kontraksi dini yang menyebabkan partus √
premature
- Faktor risiko non infeksi :
o Riwayat Konsumsi obat-obatan (obat hipertensi √
atau diabetes melitus) √
o Pre-eklampsi / ekalmpsi
√
o Riwayat Perdarahan Selama kehamilan
o Adanya penyakit kronis lainnya pada ibu (TB, √
Jantung)
- Faktor risiko lainnya :
o Rwayat keguguramn sebelumnya
o Janin tidak tumbuh
o Janin kurang aktif
o Plasenta akreta
• Menginformasikan kepada tim resusitasi neonatus bila ada √
ibu dengan kehamilan risiko tinggi.
• Segera setelah pasien obstetrik masuk dan dievaluasi, √
informasikan unit neonatologi mengenai rencana
tatalaksana anda dan batas waktu potensial untuk
persalinan.
• Semua petugas yang terlibat dalam resusitasi Wajib: √
- Memiliki kompetensi melakukan resusitasi neonatus
(memiliki bukti sertifikat resusitasi neonatus dengan
tahun sertifikat minimal 3 tahun terakhir) √
- Dapat bekerja sebagai tim.
*Catatan untuk penilai: BERI TANDA √
Dalam 4 bulan terakhir petugas resusitasi pernah memberikan : 1 2 3 4 5
o early cpap dengan neopuff/mixsafe Lebih Dari 5
√ o
o NIPPV
o Mekalukan intubasi
Angka-angka diatas menunjukan nomor urut pasien, Apabila √ Lebih dari 5
melakukan lebih dari 5, tuliskan di kolom catatan
Berapa jumlah petugas resusitasi yang hadir ditempat anda?
• Orang pertama : Leader (Airway dan breathing) √
√
• Orang ke-dua : Asisten Circulation
√
• Orang ke-tiga : Asisten drug dan equipment,
√√
Documentation
 Siapkan 1 atau 2 petugas lain bila kehamilan kembar
Petugas resusitasi wajib mengecek kelengkapan alat resusitasi Dilakukan oleh
yang akan digunakan dan memastikan semua peralatan petugas Perinatologi,
berfungsi dengan baik : alat tidak lengkap
- Termoregulasi sebagian Alat Pinjam
Ke Rumah Sakit
o Suhu ruangan 23-25⁰ C √ Telaga Bunda untuk di
Resusitasi
o Topi bayi yang sudah dihangatkan √
o Kain bedong 3 lapis yang sudah dihangatkan √
o 2 buah Plastik (untuk bayi BB <1500 gram) √
o Infant warmer dinyalakan dengan suhu 34⁰ C √
o Inkubator transport dinyalakan dg suhu 37⁰
√
C
- Airway dan breathing :
o Alat pengisap lender, suction kateter √

5F,6F,8F,10F,12F,14F. √
o Tabung Oksigen dan selang penghubung √
(conector) √
o BMS (balon mengembang sendiri) neonatus √
o PEEP valve + conector, neopuff, CPAP) √
o Sungkup wajah dengan ukuran yang sesuai √
(00, 0 ,1 atau xs, s, ,m )
√
o T piece resuscitator (Neopuff/Mixsafe) yang
berfungsi baik
√
o Blender Oksigen
√
o Pipa endotrakeal (ET) dengan berbagai
ukuran (2, 2.5 , 3, 3.5 , 4) √
o Set peralatan intubasi (Laringoskop dengan
bilah ukuran 0, 00, 1) √
o Baterai dan lampu laringoskop pengganti
o LMA no.1 √
o Stilet √
o Plester, benang Kasur dan gunting untuk
fiksasi √
- Circulation :
o Stetoskop bayi
o Pulse oksimeter portable untuk bayi (bukan
di jepit)
o Timer/Stopwatch √
- Drug dan equipment : √
o Epinefrin 1:10.000
o Spuit inj 1 cc, 3 cc, 5cc, 10 cc, 2 buah 20 cc
o Set umbilical dan cairan(Nacl 0,9%, D10%)
√
o Duk (kain steril),
√
o Threeway stopcock √
o Set infus perifer √
o Hecting set
o OGT no.5 dan 8
3. • Petugas resusitasi wajib mencatat proses dan tindakan √

resusitasi yang telah dilakukan, serta menuliskan rencana
paska dilakukan tindakan resusitasi pada bayi.
4. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus (stabilisasi):
Standar Prosedur Operasional • Setelah menuliskan Lembar berisi catatan proses
(SPO) tentang penatalaksanaan √
pasca resusitasi neonatus resusitasi dan rencana paskaresusitasi, petugas memberi
(STABLE) informed consent dan edukasi (tertulis) kepada orang tua
tentang kondisi bayi
• Pemantauan STABLE pada bayi berupa :
- Stabilisasi gula (Sugar and Safe Care)
Memantau dan mempertahankan kadar gula darah √

normal >50 mg% dan melaksanakan perawatan yang
aman.
- Stabilisasi suhu (Thermoregulation)

√
Mempertahankan suhu tubuh normal 36,5-37,5C.
Membungkus bayi dengan kain kering, hangat;

dengan plastik dan topi (pada bayi < 1500 gram),
diletakkan pada radiant warmer atau inkubator atau
gendongan KC.
- Stabilisasi jalan nafas (Airway)

√
Menjaga dan mempertahankan bebasnya jalan napas.
- Stabilisasi sirkulasi (Blood Pressure)

√
Menjaga dan mempertahankan sirkulasi adekuat, FJ
>100 kali per menit dan tekanan darah normal
menurut usia kehamilan.
Identifikasi dini adanya syok . parameter terpenting

pada deteksi dini syok adalah LDJ >160 x/ menit
dengan CR > 2 menit.Tatalaksana utama syok
ditujukan pada syok hipovolemik dengan
memberikan bolus cairan 10 ml/kgBB per kali
dengan kecepatan 1 mL/ menit.
- Skrining infeksi [laboratorium DPL, kultur darah, _

antibiotic dan CRP (12-24 Jan)]
Apabila memungkinkan melakukan pemeriksaan 4B

yaitu blood count, blood culture, blood glucose dan
blood gas. Di fasilitas kesehatan primer yang dapat
dilakukan adalah blood count dan blood glucose.
- Etika dan dukungan emosi pada keluarga (Emotional

√
Support)
√
- Memberikan empati dan dukungan emosi kepada
orang tua dan keluarga selama proses pertolongan
pada bayinya. KIE hasil resusitasi, stabilisasi dan √
rencan transport bayi ke RS yang lebih lengkap
Informed consent
 Persiapan pelaksanaan prosedur transportasi bayi pasca

resusitasi intra atau inter fasilitas kesehatan dengan √
memperhatikan:
• Pemantauanketat tandavital
5. Pemantauan khusus diberikan Kaji catatan rekam medis tentang: BERI TANDA √
pada semua neonatus paska
resusitasi 1 2 3 4 5
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologis √
secara teratur (minimal harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis,
maka catatkan alasannya pada kolom catatan
6. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian
YA TIDAK N/A
sistem yang berlaku untuk keterampilan termasuk:
penilaian keterampilan klinik • Jadwal kegiatanpenilaian secara berkala
yang dibutuhkan untuk √
menatalaksanakan resusitasi • Daftar tenaga kesehatan yang telahdinilai (Dokter, bidan
neonatus
√
dan perawat)
7. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan √
kesehatan kompeten kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
memperagakan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi
penatalaksanaan resusitasi kasus menggunakan daftar tilik resusitasi neonatus
neonatus pada klien atau model
Terdapat sistem Pelaksanaan Prosedur transport bayi sakit
pasca resusitasi
- Assessment dan evaluasi klinis bahwa bayi yang akan
dirujuk stabil dan siap transport, tercatat dalam catatan √
medik bayi yang akan di transport
- Control  Evaluasi ulang atas kesiapan tim, alat dan
obat-obatan yang dibutuhkan untuk transport dalam √
kondisi stabil
- Communication dan KIE pada ibu dan keluarga untuk
keadaan bayi yang harus ditransport, dan informed √
consent;
- Komunikasi intra Tim, anggota tim yang akan
melaksanakan transportasi √
- Komunikasi ke RS Rujukan berupa surat rujukan dan √
catatan medik ringkasan keadaan klinis pasien
(UPAYAKAN TELEKONSULTASI untuk
pertolongan pertama, sambal menunggu transport)
- Evaluation  evaluasi terakhir semua kelengkapan dan
kondisi bayi yang harus stabil untuk transportasi dan √
kesiapan RS yang akan menerima rujukan bayi
- Preparation and Packaging serta Persiapan kelengkapan
sebelum berangkat, termasuk kesiapan dalam perjalanan, √
kesiapan RS yang akan menerima bayi rujukan.
- Transportation dan Prosedur transportasi baik tatakelola
klinis maupun manajemen transportasi, serta pemilihan √
alat transportasi.
- Apabila tidak ada inkubator transport, lakukan dengan
prosedur Kangaro Care
√
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk
membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada
kasus asfiksia neonatus
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk √
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi pra rujukan
pada kasus asfiksia neonatus menggunakan berbagai metode
9. Penatalaksanaan stabilisasi Melihat catatan rekam medis rujukan dengan asfiksia BERI TANDA √
rujukan asfiksia neonatus neonatus yang mendokumentasikan langkah awal penerimaan
dilakukan dengan optimal rujukan asfiksia neonatorum: 1 2 3 4 5
• Mencatat Downe Skor sebelum dirujuk dan saat tiba di RS √
• Monitoring keadaan umum bayi √
• Memeriksa tanda vital: suhu, CRT, RR, HR √
• Melakukan pemeriksaan gula darah bed site √
• Melakukan komunikasi segera dengan konsulen jaga √
10 Fasilitas kesehatan memiliki  Resusitasi dinyatakan tidak berhasil didasarkan pada √
Standar Prosedur Operasional tidak terdengarnya bunyi jantung dalam hitungan
(SPO) tentang penatalaksanaan minimal 10 menit, maka prosedur resusitasi dapat
bila resusitasi dinyatakan tidak dihentikan.
berhasil  Melakukan konseling pada ibu dan keluarga
 Memberikan dukungan moral
1
Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO; Bab 3,5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 3: Perawatan Kejang Pada Neonatal

Perawatan Kejang Pada Neonatus
NamaFasilitas:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

1. Dokter Anak melakukan Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi: 1 2 3 4 5
evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua neonatus
• Hasil anammnesis faktor risiko penyebab kejang neonatal √
dengan kejang
- Adanya Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)
- Perdarahan intrakranial dan trauma Susunan Saraf Pusat
- Masalah metabolic (Hipoglikemia, Hipokalsemia,
Hipomagnesemia , Hiponatremia/Hipernatremia,
Defisiensi piridoksin
- Infeksi Susunan Saraf Pusat
- Stroke cedera iskemik fokal, stroke neonatus, thrombosis
vena serebral
- Inborn Errors of Metabolism
- Developmental Malformations
- Kejang disebabkan obat-obatan
- Sindrom epilepsi neonates
• Hasil anamnesis Riwayat ibu dan obstetric

√
- Infeksi ibu, perdarahan antepartum, persalinan yang sulit
atau gawat janin dan nilai APGAR rendah, paparan
obat, riwayat keguguran sebelumnya atau bayi dengan
kejang (bawaan), kondisi medis (diabetes, hipertensi)
dan riwayat kejang neonatus dalam keluarga.
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus √
- Kejang Tonik Umum
- Kejang Tonik Fokal
- Kejang Klonik
- Kejang Mioklonik
- Kejang subtle (Tidak terus menerus)
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates √
• Pemeriksaan utama
o Glukosa darah
o Natrium, kalsium dan magnesium darah
o Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis leukosit
dan trombosit
o CRP/ Procalcitonin
o Elektrolit
o Analisis Gas darah arteri
o Kultur darah
o Analisis cairan serebrospinal
o Kultur cairan serebrospinal
• Pemeriksaan lainnya
o Mencari penyebab spesifik lainnya yang dicurigai
(TORCH, kadar amonia, asam amino dalam urine,
USG kepala).
o Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
o USG kranial untuk melihat adanya perdarahan dan
luka parut
o CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis
malformasi dan perdarahan otak.
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan : √
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatkan alasannya pada kolom catatan.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

2. Dokter Anak melakukan evaluasi •Neonatus dengan kejangdikonsultasikan segera (sesuai √
segera dan penatalaksanaan semua SOP/KPI) pada DokterAnak.
neonatus dengan kejang • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan √
kejangoleh DokterAnak

3. Anti-kejang yang sesuai untuk Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai √
terapi kejang pada neonatus persediaan cukup obat kejang berikut ini yang dapat digunakan
adalah tersedia untuk digunakan pada setiap waktu:
di fasilitas kesehatan ini. • Tempat penyimpanan obat √
• Injeksi fenobarbital √
• Injeksi fenitoin √
• Injeksi midazolam √
• Injeksi obat lain (lidokain, levetiracetam, piridoksin) √
4. Peralatan dan perlengkapan Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
untuk kejang pada neonatus
tersedia dan siap pakai di • Oksigen
fasilitas kesehatan ini. • Spuit1mL √
• Set infus perifer(aboket dan selanginfus) √
• Set infus central ( umbilical , PICC dan lainnya) _
• Jarum 27,25 _
• Set resusitasi _
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219

5. Pemeriksaan laboratorium yang Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan
1 2 3 4 5
sesuai dilakukan pada setiap laboratorium, sebagai berikut:
neonatus dengan kejang • Kultur darah
• Pemeriksaan darahlengkap √
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin) √
• Pemeriksaan infeksi lain ( TORCH, kadar amonia, asam
amino dalam urine)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis,
maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
6. Neonatus dengan kejang Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai. • Pemberian anti kejanglini pertama sesuai standar √
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam mg, cara √
pemberian, frekuensi perjam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya √
4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi50

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi kejang untuk kondisi seperti berikut:
(SPO) pemberian anti kejang lini • Kejang pada Neonatal √
pertama yang digunakan untuk
terapi kejang pada neonatus
8. Fasilitas menyelenggarakan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan √
penatalaksanaan kejang yang kejangpada neonatus setidaknya setiaptahun
sering terjadi pada neonatus
• Technical update tentang pemberian obat‐ obatan secara √
rasional termasuk antikejang yang dilakukan setidaknya
setahunsekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum,
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
9. Fasilitas melakukan audit semua Kaji dokumen berisi catatan tentang:

kematian neonatus terkait kejang
neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat kejang √
10. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat √
meningkatkan kualitas rujukan berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
pada kasus neonatus dengan stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
kejang optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan kejang
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk _
kasus neonatus dengan kejang(TERAPKAN
TELEKONSULTASI)
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk √
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan
untuk neonatus dengan kejang menggunakan berbagai
metode
11. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan kejang BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan mendokumentasikan:
penatalaksanaan kejang neonatus 1 2 3 4 5
dengan menggunakan
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk √
komunikasi rujukan balik
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis
monitoring pasca rawat neonatus dengan riwayat kejang
• Pengobatan anti-kejang lanjutan untuk mengatasi/mencegah √
terjadinya kejang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat √
dengan kejang

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus

Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus
NamaFasilitas:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:

evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis dehidrasi neonatal : √
dengan dehidrasi
- Tanyakan riwayat banyaknya intake makanan atau
minuman dibanding sebelumnya
- Tanyakan jumlah dan frekuensi BAB dan BAK bayi
- Tanyakan mengenai faktor risiko adanya kehilangan
cairan seperti ( muntah, atau diare)
- Tanyakan Berat badan terakhir sebelum terjadi dehidrasi
(berat badan 2 minggu terakhir)
- Tanyakan adanya faktor risiko dehidrasi berat dan
gangguan elektrolit seperti :
• Adanya kelainan gastrointestinal ( gangguan

saluran cerna atas, ileostomy,colostomy,
penyakit hirschprung )
• Cyistic fibrosis
• Gangguan pada saluran kencing

• Penggunaan obat seperti obat diuretic
• Kelainan metabolik
- Pemeriksaan kesadaran dan tanda vital bayi
- Pemeriksaan berat badan
 Pemeriksaan dengan komponen penilaian berupa :
o Kesadaran
√
o Status hemodinamik
o Turgor kulit
o Laju nadi
o Laju napas
o Membran mukosa
o Jaringan periorbital
o Fontanel anterior
o Waktu pengisian kapiler
• Pemeriksaan Penunjang pada neonatus √
o Pemeriksaan darah lengkap
o Elektrolit
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan evaluasi •Neonatus dengan dehidrasidikonsultasikan segera (sesuai √
neonatus dengandehidrasi • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan √
dehidrasi oleh DokterAnak
3. Tatalaksana yang sesuai untuk Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai √
terapi dehidrasi pada neonatus persediaan cukup cairandan peralatan yang dapat digunakan
adalah tersedia untuk digunakan pada setiap waktu:
di fasilitas kesehatan ini. • Tempat penyimpanan cairan √
untuk Dehidrasi pada neonatus • Set akses vena perifer
tersedia dan siap pakai di √
fasilitas kesehatan ini. • Set akses Vena central (umbilical , PICC dan lainnya) √
• Set OGT √
1
The royal children’s hospital Melbourne , dehydration

1 2 3 4 5
neonatus dengan dehidrasi • Pemeriksaan darah lengkap √
• Elektrolit √
6. Neonatus dengan dehidrasi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai. • Pemberiantatalaksaan dehidrasisesuai standar √
• Bentuk penulisan jumlah cairan dan waktu yang diberikan √
sesuai kondisi dehidrasi, jumlah dalam mL, cara
pemberian, frekuensi perjam

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dehidrasiuntuk kondisi seperti berikut:
1 2 3 4 5

monitoring pasca rawat neonatus dengan riwayat dehidrasi
• Tatalaksana pemberian cairan lanjutan untuk √
mengatasi/mencegah terjadinya dehidrasi berulang
dengan dehidrasi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang
Optimal
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai:
Tanggal:

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda −apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
1 2 3 4 5
Dokter Anak Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan

melakukan evaluasi berat lahir:
segera dan • Bayi berat lahir rendah (BBLR)
penatalaksanaan semua 1500-2499 gr √
neonatus dengan suspek
1
infeksi.
• Bayi berat lahir sangat rendah √
(BBLSR) 1000-1499 gr
√
• Bayi berat lahir amat sangat
rendah (BBLASR) <1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat infeksi

perkelompok berat lahir:
• Bbayi berat lahir rendah (BBLR)
<2500 gr
√
• Bbayi berat lahir sangat rendah √ RM
(BBLSR) <1500 gr √
• Bbayi berat lahir amat sangat
rendah (BBLASR) <1000 gr
Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:

Hasil anammnesis faktor risiko infeksi maternal

• Adanya KPD >18 jam atau √
ketuban rembes

• Adanya demam >38oC pada 2 √
minggu terakhir

• Adanya ketuban berbau dan atau √
nyeri pada perut bagian bawah
• Adanya bukti infeksi saluran √

kemih

• Kontraksi dini yang menyebabkan √
partus prematur

• Riwayat ISK, diare, atau infeksi √
lagi saat trimester 3
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas √

• Ada tidaknya demam √
• Ada tidaknya penurunan kesadaran √
• Ada tidaknya gangguan perfusi √
• Ada tidaknya tanda-tanda syok √
• Intoleransi minum √
• Gejala lainnya √
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Glukosa darah √

• Pemeriksaan darah lengkap √
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin) √
• Analisa gas darah _
• Kultur darah _
• Lumbal pungsi _
• Kultur cairan spinal (LCS) _
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray √
Pemeriksaan dengan Kalkulator sepsis
(https://
neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.
org/) (contoh terlampir)
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan : √
- anamnesis

- pemeriksaan fisis
Sepsis diklasifikasikan menjadi: √
• Sepsis awitan dini
• Sepsis awitan lambat
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Unproven sepsis
• Proven sepsis √
• Syok sepsis
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam

medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
2
Dokter Anak •Neonatus dengan suspek infeksi
melakukan evaluasi dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) √
segera dan pada Dokter Anak.

penatalaksanaan semua
neonatus dengan suspek • Evaluasi dan penatalaksanaan segera
infeksi. neonatus dengan suspek infeksi oleh Dokter √
Anak
3 Neonatus dengan
infeksi berat atau sepsis Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi
antibiotik yang sesuai.
• Pemberian antibiotik lini pertama sesuai
standar √

• Bentuk penulisan Antibiotik, jumlah
dalam mg, cara pemberian, frekuensi per √
jam
• Buat angka lebih sederhana dengan
pembulatan, misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48
menjadi 50 √
• Contoh: Gentamisin 125 mg IV tiap 3
jam
BERI TANDA √
YA TIDAK N/A
Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit

SOP antibiotik lini 1 _
SOP antibiotik lini 2 _
SOP antibiotik lini 3/SOP _
antibiotika sesuai kultur darah dan
atau kultur cairan spinal
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
Terdapat SOP perubahan antibiotik jika
keadaan bayi tidak _
membaik/perburukan
Antibiotik yang sesuai
untuk terapi infeksi pada Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan cukup antibiotik berikut ini yang
4 neonatus adalah tersedia dapat digunakan pada setiap waktu
untuk digunakan di • Tempat penyimpanan obat √
fasilitas kesehatan ini.
• Injeksi Gentamisin √
• Injeksi Amikasin √
• Injeksi Ampisilin/ √
Ampisillin sulbaktam
• Injeksi Amoxycillin/amoxycillin √
clavulanic acid
• Generasi sefalosporin √
(Cefotaxime atau Ceftazidime)
• Injeksi antibiotika jenis lain/anti √
jamur
(Metronidazole,fluconazole dll)
5 Peralatan dan • Spuit 1 mL √
perlengkapan untuk
• Set infus √
perawatan infeksi pada
neonatus tersedia dan siap
(abocath dan selang infus)
pakai di fasilitas kesehatan • Set long line (venoket) √
ini. • Jarum 27, 25 √
• Set PICC √
• Set umbilikal _
6 SOP cara pemberian obat
injeksi Pemberian obat antibiotik injeksi diberikan secara
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610

BERI TANDA √ CATATAN
KRITERIA
NO NILAI STANDAR KINERJA
VERIFIKASI
YA TIDAK N/A
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:

Fasilitas kesehatan
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SPO)
6 pemberian antibiotik lini
pertama yang digunakan • Neonatal sepsis √
untuk terapi infeksi pada
neonatus.

Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
• Technical √
Update tentang
diagnosis dan

penatalaksanaan infeksi
Fasilitas pada neonatus
menyelenggarakan setidaknya setiap tahun
Technical update teknis • Technical
regular terjadwal untuk update tentang
7
diagnosis dan pemberian obat‐ obatan √
penatalaksanaan infeksi secara rasional
yang sering terjadi pada
termasuk antibiotik
neonatus yang dilakukan
setidaknya setahun
sekali
Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:

semua kematian neonatus
8 • Audit semua √
terkait infeksi berat atau
sepsis kematian neonatus
akibat infeksi
Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang √
upaya meningkatkan berlaku dimana tim
kualitas rujukan pada perujuk dapat
9 kasus neonatus dengan berkomunikasi 2 arah
infeksi berat/sepsis dengan tim RS Rujukan
agar terjadi stabilisasi
pra rujukan yang
optimal serta
penatalaksanaan
optimal di tempat
rujukan terkait neonatus
dengan infeksi
berat/sepsis
• Terdapat SPO di RS √
terkait komunikasi pra
rujukan untuk
membantu FKTP

melakukan stabilisasi
pra rujukan pada kasus
neonatus dengan infeksi
berat/sepsis
• Terdapat pengaturan √
terjadwal bagi
pembinaan untuk
meningkatkan dan
mempertahankan
keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP
dalam melakukan
stabilisasi prarujukan
untuk neonatus dengan
infeksi berat/sepsis
menggunakan berbagai
metode
10 Terdapat sistem di RS
dalam upaya Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis mendokumentasikan:
mengoptimalkan
penatalaksanaan sepsis
neonatus dengan • Terdapat √
menggunakan komunikasi petunjuk yang jelas bagi
rujukan balik petugas kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan
lanjutan di FKTP (cek
lis monitoring pasca
rawat neonatus dengan
riwayat infeksi
berat/sepsis)
• Pengobatan √
antibiotika lanjutan
untuk
mengatasi/mencegah
terjadinya infeksi yang
lebih berat
• Edukasi tanda √
bahaya pada neonatus
dengan pasca rawat
dengan infeksi
berat/sepsis

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 6: Perawatan Neonatus Dengan Asfiksia

Perawatan Neonatus Dengan Asfiksia
NamaFasilitas: ___
Kecamatan,Kabupaten,Kota:
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1 Catatan rekam medis Pembagian bayi dengan asfiksia berdasarkan berat lahir: √
. mendokumentasikan • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
bahwa terdapat • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-1499
pemantauan asfiksia gr
pada neonatus
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat asfiksia perkelompok berat √
lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal‐hal berikut:
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
• Primi tua √
• Perdarahan pada trimester 2 atau 3 √
• Hipertensi pada kehamilan √
• Konsumsi obat-obatan √
• Diabetes melitus √
• Penyakit kronis pada ibu (TB, penyakit jantung, √
hipertensi kronis))
• Kehamilan grande multipara √
• Korioamnionitis (bila ada 1-2 gejala klinis seperti √
berikut, seperti KPD > 18 jam, lekosit > 15.000/mm3,
CRP > 9, ibu ada riwayat demam suhu > 38 oC)
• Riwayat kematian janin sebelumnya √
Anamnesis faktor risiko janin sebelum persalinan
• kehamilan multiple √
• prematur √
• besar masa kehamilan √
• pertumbuhan janin terhambat √
• penyakit hemolitik autoimun √
• polihidramnion atau oligohidramnion √
• gerakan janin berkurang sebelum persalinan √
• kelainan kongenital √
• hidrops fetalis √
• gawat janin (deselerasi CTG) √
Faktor risiko ibu pada waktu persalinan/intrapartum
• pola denyut jantung meragukan pada kardiotokografi √
• presentasi abnormal √
• prolaps tali pusat √
• perdarahan antepartum √
• kelahiran forsep √
• kelahiran vakum √
• penerapan anestesi umum pada ibu √
• seksio sesaria emergensi √
• kala 2 memanjang √
• ketuban bercampur mekonium √
Melakukan pemeriksaan fisis dan menentukan derajat HIE √
• Skor APGAR menit ke-5 adalah < 5 √
• Menilai skor asfiksia dengan skor Thompson (skor
terlampir)
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
• Pemeriksaan darahlengkap, IT ratio √
• Glukosa darah √
 Marker infeksi (CRP, procalcitonin) √
• Elektrolit √
• Fungsi ginjal (Ureum, creatinin) √
• Fungsi hepar (SGOT, SGPT, Laktat) √
• Diagnosis asfiksia dengan HIE berdasarkan kriteria: √
a. Bukti asidosis metabolik atau campuran pH <7.0
pada pemeriksaan darah talit pusat, atau defisit √
basa16 mmol/L dalam 60 menit pertama
b. Nilai apgar <6 pada menit ke 10
c. Manifestasi neurologis (seperti kejang, hipotonia, √
atau koma)
d. Disfungsi multiorgan (seperti gangguan √
kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi,
respirasi, atau renal)
HIE ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria pada
fasilitas lengkap, dan minimal 1 pada fasilitas terbatas
 Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik dan
SaO2 stabil 90-94% disertai hasil AGD yang baik
 Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik dan
SaO2 stabil 90-94% , tanpa disertai pemeriksaan
AGD karena keterbatasan alat AGD
• Memantau dan mempertahankan suhu tubuh 35-36,5 oC √
• Koreksi dan mempertahankan elektrolit dan glukosa √

• Koreksi hipovolemia √
• Saat merujuk dipertahankan suhu 34°C–35°C _
(incubator tidak dinyalakan dan tidak dipeluk ibu
(KMC)
2 Fasilitas kesehatan memiliki
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SPO) untuk Terapi hipotermia (Diisi bagi fasilitas kesehatan yang pernah melakukan)
penatalaksanaan terapi
hipotermia
• Dilaksanakan pada neonatus usia gestasi > 36
minggu, sebelum usia 6 jam dan memenuhi kriteria
HIE
Kontraindikasi hipotermia terapetik:
• Usia >6 jam
• Berat lahir <1800 gram
• Kebutuhan oksigen lebih dari FiO2 80%
• Kelainan kongenital mayor
• Koagulopati berat secara klinis
Persiapan alat yang dibutuhkan:
• Radiant warmer
• Probe suhu rektal ukuran 9Fr √
• Kabel penghubung probe ke pengukur suhu _
√
• Lubrikan
• Selotip √
• Monitor kardiorespirasi
• Blanketrol Hypothermia system dengan cooling
blanket (jika ada)
Dokter menjelaskan dan mendiskusikan mendiskusikan √
mengenai terapi hipotermi kepada orang tua pasien. Seluruh
penjelasan prosedur ini didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Persiapkan cooling blanket yang dipasangkan pada mesin _
Blanketrol Hypothermia System.
Matikan radiant warmer, hanya boleh ada 1 lembar kain
yang diletakkan diatas cooling blanket dengan minimal
nesting. Tidak boleh ada kain yang diletakkan di bawah
cooling blanket, karena dapat menyebabkan pendinginan
yang tidak efektif.
Pemantauan temperatur rektal, saturasi oksigen, denyut

nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah harus dilakukan
dari awal neonatus dirawat dan dicatat pada lembar skema
observasi khusus untuk terapi hipotermia
Hal lain yang harus diperhatikan sebelum dilakukan Cooling:
 Bayi harus sudah terpasang akses vena dan arteri
umbilikalis
 Monitoring fungsi otak dengan aEEG , NIRS
terpasang
 Bayi sudah terpasang intubasi dan ventilasi
mekanik
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
 AGD dan laktat
 DPL
 CRP
 Kultur darah
 PT
 APTT
 Glukosa
√
 SGOT dan SGPT √
 Ureum dan kreatinin √
 Elektrolit
√
Paparkan bayi ke suhu ruangan (passive cooling). Passive
cooling dapat dilakukan sejak di ruang persalinan. Setelah itu
bayi dipindahkan ke NICU, di bawah radiant warmer bed
yang dimatikan.
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun

selimut Jika bayi dalam ventilator, jaga suhu humidifier di
suhu biasa.
Lakukan pengukuran tekanan darah kontinu
Masukan probe rektal ke anus sedalam minimal 5 cm (tandai

pada titik 10 cm dengan selotip, tempelkan di paha dalam) -
kedalaman ini penting untuk pengukuran suhu inti secara
akurat. Probe tidak perlu dikeluarkan untuk dibersihkan
berkala.
Hubungkan probe rektal ke mesin pengukur suhu. Cooling

dilakukan dalam 2 tahap dengan suhu (core temperature)
target terapi mencapai 33,5oC:
Turunkan suhu rektal menjadi 35oC dalam 45 menit.
Kemudian diturunkan kembali menjadi 33,5oC. Suhu target
terapi harus dicapai dalam 90-120 menit setelah inisiasi
terapi hipotermi
Fungsi variabel gradien dapat digunakan pada cooling bed

untuk menurunkan fluktuasi perubahan temperatur bayi.
(setting awal adalah 10oC, akan tetapi dapat diturunkan
perlahan 2 derajat sampai suhu bayi stabil)
Jika bayi tampak tidak nyaman, dokter konsultan neonatologi

dapat mempertimbangkan pemberian analgetik. Morfin
dan/atau midazolam (kalau menggunakan ventilator) atau
parasetamol (boleh diberikan per rektal, walaupun terpasang
probe rektal).
Awasi dan tata laksana efek samping cooling yang terjadi:

 Sinus bradikardia (frekuensi nadi <80 kali/menit)
 Pemanjangan interval QT
 Aritmia yang memerlukan intervensi medis atau
penghentian cooling
 Hipotensi (MAP < 40) yang memerlukan inotropik
 Anemia (Hb < 10 g/dL, Ht < 30%)
 Leukopenia (<5000/uL)
 Trombositopenia (< 150.000/uL)
 Koagulopati
 Hipoglikemia
 Hipokalemia
 Peningkatan laktat (>2 mmol/L)
 Penurunan fungsi ginjal
 Sepsis
Lakukan EKG dan USG kepala pada hari 1 (usia 24 jam)
Hentikan cooling (diskusikan dengan konsultan

perinatologi) jika terdapat: PPHN perburukan atau berat,
koagulopati berat, aritmia yang memerlukan obat (bukan
sinus bradikardia), keluarga dan tim medis memutuskan
penghentian life support.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan selama 72

jam, setelah itu prosedur rewarming dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan selama
72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi
secara perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak melebihi
0,5oC per jam)sampai tercapai suhu rektal36,50C dan
suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan.
Rewarming yang terlalu cepat dapat mengakibatkan
penurunan tajam tekanan darah. Jika kondisi bayi
tampak tidak "baik", lambatkan penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi, yaitu:
 Hipotensi
 Gangguan elektrolit
 Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
 Kejang
 Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12 jam
setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkanprobe suhu rektal setelah selesai digunakan.
Kabel dan mesin pengukur suhu disimpan kembali.

terjadwal untuk diagnosis dan • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan
penatalaksanaan asfiksia yang asfiksia pada neonatus setidaknya setiaptahun

kematian neonatus terkait asfiksia • Audit semua kematian neonatus akibatasfiksia
9. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat
asfiksia optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan asfiksia
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk
kasus neonatus dengan asfiksia
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
untuk neonatus dengan asfiksia menggunakan berbagai
metode
10. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan asfiksia mendokumentasikan:
penatalaksanaan asfiksia YA TIDAK N/A
neonatus dengan menggunakan
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk
monitoring pasca rawat neonatus dengan riwayat asfiksia)
• Edukasi tanda bahaya pasca rawat pada neonatus dengan
asfiksia
Kriteria Skor Thompson

Sumber: Mendler MR, Mendler I, Hassan MA, Mayer B, Bode H, Hummler HD. Predictive value of Thompson-score for long-term neurological
and cognitive outcome in term newborns with perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing controlled hypothermia
treatment. Neonatology. 2018;114(4):341-7.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus Covid19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang
Optimal
Neonatus - Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus Covid19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai:
Tanggal:

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda −apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Dokter Anak Pembagian neonatus dengan ibu

melakukan evaluasi suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
segera dan
√
1  Tanpa gejala
penatalaksanaan semua  Dengan gejala √
neonatus dengan ibu
suspek,probable,terkonf Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
irmasi Covid19
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas √

• Ada tidaknya demam √
• Ada tidaknya penurunan kesadaran √
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok √
• Intoleransi minum √
• Gejala lainnya √
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Swab (usap) RT-PCR SARS COV2 √

• Pemeriksaan darah lengkap √
• Marker infeksi (CRP) √
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray √
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan : √
- anamnesis

- pemeriksaan fisis √
- pemeriksaan penunjang √
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu
suspek,probable,terkonfirmasi Covid19 :
 Tanpa gejala √
 Dengan gejala
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam

medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
2
•Neonatus dengan ibu suspek,
Dokter Anak
probable,terkonfirmasi Covid19
melakukan evaluasi
dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) √
segera dan
pada Dokter Anak.
penatalaksanaan semua
neonatus dengan ibu • Evaluasi dan penatalaksanaan segera
suspek,probable,terkonf neonatus dengan ibu
irmasi Covid19 suspek,probable,terkonfirmasi Covid19 √
oleh Dokter Anak
BERI TANDA √
No. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
YA TIDAK N/A
Penatalaksanaan yang Terdapat SOP penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
sesuai untuk neonatus
Terdapat laboratorium untuk memfasilitasi penatalaksanaan Covid19,berupa pemeriksaan tes cepat dan atau
dengan ibu
tes swab (usap) SARS COV2
3 1 suspek,probable,terkonfir
masi Covid19 adalah Terdapat fasilitas ruangan bertekanan negative atau yang dimodifikasi untuk persalinan dan perawatan
tersedia untuk digunakan neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
di fasilitas kesehatan ini.
4 Peralatan dan • Dacron dan VTM (neonatus)
perlengkapan untuk
penatalaksanaan neonatus
1
dengan ibu
• APD Level 3
suspek,probable,terkonfir
masi Covid19
5 SOP pengambilan swab
2 (usap) SARS COV2 untuk Pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk neonatus
neonatus
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610
BERI TANDA √ CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A
Fasilitas kesehatan memiliki

(SPO) Penatalaksanaan yang
6 sesuai untuk neonatus Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
dengan ibu
suspek,probable,terkonfirmasi
Covid19
Fasilitas menyelenggarakan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
Technical update teknis
7
regular terjadwal untuk • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada neonatus setidaknya setiap triwulan
diagnosis dan
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum, dokter
penatalaksanaan neonatus spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
dengan ibu
Fasilitas melakukan audit
semua kematian neonatus
8 terkait neonatus dengan ibu Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
Covid19
Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas
rujukan pada kasus neonatus • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
dengan ibu stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan ibu
suspek,probable,terkonfirmasi suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
Covid19
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada
9
kasus neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untu neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi
Covid19k neonatus dengan infeksi berat/sepsis
10 Terdapat sistem di RS dalam

upaya mengoptimalkan Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis mendokumentasikan:
penatalaksanaan neonatus
dengan ibu
Covid19 dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP untuk
menggunakan komunikasi neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19
rujukan balik
• Penatalaksanaan lanjutan untuk neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19

• Edukasi tanda bahaya untuk dirujuk pada neonatus dengan ibu suspek,probable,terkonfirmasi Covid19

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Dalam 4 bulan terakhir ada berapa kasus?

Kalau > 5 RM -> cukup 5 saja
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam menghadapi wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2020
Kemenkes RI, Pedoman Pelayanan Antenatal,Persalinan,Nifas dan bayi Baru Lahir (revisi2),2020
Kemenkes RI,Pedoman Pencegahan Pengendalian Corona Virus disease (COVID19)
2. NEONATUS
Alat Pantau 7: Perawatan hipotermi Pada Neonatal

Perawatan hipotermi Pada Neonatus
NamaFasilitas:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:

evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis faktor risiko penyebab hipotermi
dengan hipotermi
neonatal :
- Bayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya yang √

dihubungkan dengan tingginya rasio luas permukaan
tubuh dibandingkan dengan berat badannya.
- Bayi dengan kelainan bawaan, khususnya dengan

√
penutupan kulit yang tidak sempurna seperti pada
meningomielokel, gastroskisis, omfalokel.
- BBL dengan gangguan saraf sentral seperti pada

perdarahan intrakranial, obat-obatan, asfiksia. √
- Bayi dengan sepsis.
√
√
- Bayi dengan tindakan resusitasi yang lama.
√
- Bayi IUGR (intra uterine growth retardation) atau
pertumbuhan janin terhambat.

- Akrosianosis, kulit dingin, bercak-bercak, atau pucat
- Hipoglikemi
- Hiperglikemi sementara
- Bradikardia
- Takipnea, gelisah, napas dangkal dan tidak teratur
- Distres pernapasan, apnea, hipoksemia, asidosis
metabolik
- Letargi, hipotonus
- Menangis lemah, tidak mau menyusu
- Berat badan turun
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates √

- Melakukan Pemeriksaan Suhu :
o Hipotermia ringan (antara 36,0-36,4°C)

o Hipotermia sedang (antara 32-35,9°C)
o Hipotermia berat (< 32°C)

- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan evaluasi •Neonatus dengan hipotermidikonsultasikan segera (sesuai √
neonatus dengan hipotermi • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan √
hipotermioleh DokterAnak
3. Penatalaksanaanyang sesuai • Penatalaksanaan Hipotermi ringan : √
untuk terapi hipotermi pada
neonatus adalah tersedia untuk - Kontak kulit ke kulit pada suhu ruangan yang hangat
digunakan di fasilitas kesehatan (setidaknya 25°C)
ini. - Gunakan topi pada kepala neonatus
- Tutupi ibu dan neonatus dengan selimut hangat
• Penatalaksanaan Hipotermi sedang :
√
- Letakkan dibawah pemancar panas Pada inkubator yang
sudah dihangatkan
- Pada matras yang berisi air hangat (contoh: KanBed)
- Jika tidak ada peralatan yang tersedia atau neonatus
stabil secara klinis, maka lakukan kontak kulit ke kulit
dengan ibu pada ruangan dengan suhu hangat
(setidaknya 25°C)
• Penatalaksanaan Hipotermi berat :
- Gunakan inkubator yang sudah dihangatkan (diatur 1-
1,5°C lebih tinggi dibanding suhu tubuh neonatus) dan √
harus disesuaikan dengan meningkatnya suhu neonatus
(harus selalu dipantau)
- Jika tidak ada peratalan yang tersedia, lakukan kontak √
kulit ke kulit atau ruangan yang hangat atau boks bayi
yang hangat dapat digunakan
untuk mencegah hipotermi pada
neonatus tersedia dan siap pakai • Topi bayi
di fasilitas kesehatan ini. • Selimut bayi √
• Infant warmer/ radiant warmer √
• Matras penghangat √
• Incubator √
1

5. Neonatus dengan hipotermi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai. • Pemberian tatalakana hipotermi sesuai derajat hipotermi √

6. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi Hipotermiuntuk kondisi seperti berikut:
(SPO) pemberian tatalaksana • hipotermi pada Neonatal √
hipotermi
penatalaksanaan hipotermi yang hipotermipada neonatus setidaknya setiaptahun

kematian neonatus terkait hipotermi
neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat hipotermi √
hipotermi optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan hipotermi
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk √
kasus neonatus dengan hipotermi
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk √
untuk neonatus dengan hipotermi menggunakan berbagai
metode
upaya mengoptimalkan hipotermimendokumentasikan:
penatalaksanaan 1 2 3 4 5
hipotermineonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk √
menggunakan komunikasi melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis
rujukan balik monitoring pasca rawat neonatus dengan riwayat hipotermi
• mengatasi/mencegah terjadinya hipotermi √
dengan hipotermi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus

Perawatan Hipoglikemi Neonatus
NamaFasilitas:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:

evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis faktor risiko hipoglikemia bayi:
dengan hipoglikemi
- Bayi dari ibu diabetes √
- Bayi besar masa kehamilan
√
- Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
√
- Bayi kurang bulan dan lewat waktu
- Bayi sakit atau stress
√
- Bayi puasa √
- Bayi dengan polisitemia √
- Bayi dengan eritroblastosis
- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya steroid
√
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus terdapat :
- Jitteriness √
- rewel/gelisah
√
- hypotonia
√
- tangis highpitch
- tangis lemah √
- Sianosis √
- Kejang atau tremor
- Letargi, gangguan menghisap √
- Apnea, takipnea
√
- Hipotermia
√
• Pemeriksaan penunjang : √
- Pemeriksaan glukosa darah
- klinis
- anamnesis
√
- pemeriksaan fisis √
- pemeriksaan penunjang √

2. Dokter Anak melakukan evaluasi •Neonatus dengan hipoglikemidikonsultasikan segera √
segera dan penatalaksanaan semua (sesuai SOP/KPI) pada DokterAnak.
neonatus dengan hipoglikemi • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan √
hipoglikemi oleh DokterAnak

3. Penatalaksnaan yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai
untuk terapi hipoglikemi pada persediaan cukup dextrose yang dapat digunakan pada setiap
neonatus waktu:
• Tempat penyimpanan dextrose √
• Kulkas tempat penyimpanan nutrisi enteral/oral √
• Injeksi dextrose 10% √
untuk perawatan hipoglikemi • Spuit3cc, 5cc, 10cc, 20cc
pada neonatus tersedia dan siap √
pakai di fasilitas kesehatan ini. • Setakses vena perifer √
• Akses vena sentral √
1
1 2 3 4 5
neonatus dengan hipoglikemi • Pemeriksaan glukosa darah √
6. Neonatus dengan hipoglikemi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai. • Pemberiantatalaksana awal hipoglikemi sesuai standar √
• Bentuk penulisan dextrose atau nutrisi enteral/oral, jumlah √
dalam mg, cara pemberian, frekuensi perjam
• Melakukan evaluasi dari pemberian dextrose atau nutrisis √
enteral/oral sesuai algoritma tatalaksana hipoglikemi bayi

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti berikut:
(SPO) pemberian tatalaksana • Neonatalhipoglikemi √
yang sesuai pada kasus
hipoglikemi neonatal.
penatalaksanaan hipoglikemi hipoglikemipada neonatus setidaknya setiaptahun
yang sering terjadi pada neonatus
• Technical update tentang pemberian dextrose atau nutrisi √
enteral/oral secara rasional yang dilakukan setidaknya
setahunsekali

kematian neonatus terkait • Audit semua kematian neonatus akibat hipoglikemi √
hipoglikemi
hipoglikemi optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan
hipoglikemi
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk
kasus neonatus dengan hipoglikemi
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
untuk neonatus dengan hipoglikemi menggunakan berbagai
metode
upaya mengoptimalkan hipoglikemi mendokumentasikan:
penatalaksanaan hipoglikemi 1 2 3 4 5
neonatus dengan menggunakan
monitoring pasca rawat neonatus dengan hipoglikemi)
• Tatalaksana lanjutan untuk mengatasi/mencegah terjadinya √
hipoglikemi
dengan hipoglikemi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia

Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia
NamaFasilitas: ___
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
YA TIDAK N/A
1 Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk bayi dengan hiperbilirubinemia mendokumentasikan hal‐hal berikut:
. mendokumentasikan bahwa Anamnesis faktor risiko hiperbilirubinemia
terdapat pemantauan
hiperbilirubinemia pada
• Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, √
neonatus
sferositosis, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase
(G6PD)
• Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan

kemungkinan galaktosemia, defisiensi alfa-1-
antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit
Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau
fibrosis kistik
• Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia,

mengarahkan pada kemungkinan inkompatibilitas
golongan darah atau breast-milk jaundice
• Menanyakan golongan darah dan rhesus dari Ibu
• Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan

kemungkinan infeksi virus atau toksoplasma
• Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang

berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan
albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis
pada bayi dengan defisiensi G6PD (sulfonamida,
nitrofurantoin, antimalaria)
• Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi

menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi
asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang
disebabkan ketidakmampuan hati memetabolisme
bilirubin atau akibat perdarahan intrakranial.
• Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan

hiperbilirubinemia direk berkepanjangan
• Pemberian ASI
Pemeriksaan fisis pada bayi dengan hiperbilirubinemia
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus (Diisi

untuk level 1, 2, dan 3)
 Golongan darah dan rhesus
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus (Diisi

untuk level 2, dan 3)
• TSH
• G6PD
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk,
bilirubin indirek)
• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1 terlampir)
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai usia
gestasi (Grafik 2 terlampir)
Penggunaan fototerapi/terapi sinar(Diisi untuk level 2, dan 3)
• Persiapan alat (alat fototerapi, pelindung mata, plester,

tempat tidur bayi)
• Bayi dalam keadaan telanjang, kecuali penutup mata dan
popok
• Monitor kebutuhan cairan setiap hari dan perhatikan balans
cairan
• Menyusui dibatasi hingga 30 menit bila kadar bilirubin tinggi
untuk meminimalisir periode terpisah dari sinar
• Pastikan alat fototerapi dimatikan saat pengambilan darah
untuk menilai kadar bilirubin
• Catat tanggal dan jam mulai pemasangan fototerapi
• Observasi adanya efek samping
• Pengkajian ulang klinis dan/atau laboratorium

2. Fasilitas kesehatan memiliki Dokumen SPO tentang pedoman hiperbilirubinemia
(SPO) untuk penatalaksanaan • Pengkajian awal _
neonatal hiperbilirubinemia
• Pemeriksaan laboratorium
• Pengkajian lanjutan
• Asuhan keperawatan
• Tata laksana medis
• Asuhan farmasi
• Evaluasi outcome
• Ringkasan pulang dan edukasi pelayanan lanjutan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Grafik 1 Grafik 2
2. NEONATUS
Alat Pantau 10: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
NamaFasilitas:
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
1. Petugas kesehatan melakukan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
segera Inisiasi Menyusu Dini
pada setiap neonatus yang • Inisiasi Menyusu Dini(IMD)
dilahirkan tanpa komplikasi. • Dilakukan sesegera mungkin setelah lahir selama 30
menit - 1 jam √
• Syarat :
• Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
• BBL ≥ 2500 gr
• Tanda vital stabil
• Nadi kuat, regular
• Nafas teratur
• Suhu dan saturasi terukur
2. Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu • Inisiasi MenyusuDini √
Dini dan ASI Eksklusif, ASI • Kontraindikasi IMD Ibu :
Donor, ASI Perah dan • Ibu dengan penyakit akut dan aktif
pasteurisasi ASI sesuai
• Ibu dengan fungsi kardiorespiratorik tidak baik
pedoman dan aturan nasional2 • Preeklamsia berat/eklamsia
• Ibu dengan gangguan psikologi
• Kontraindikasi IMD Bayi
• Bayi sakit berat (sesak,kejang)
• Bayi dengan kelainan bawaan
• Prosedur pelaksanaan IMD
• Bayi lahir yang bugar dan sehat (memenuhi syarat)
segera dikeringkan
• Tenaga kesehatan mengedukasi ibu bahwa IMD akan
dimulai serta pentingnya IMD
• Pemotongan tali pusat dilakukan, lalu dibersihkan
• Menengkurapkan bayi pada dada-perut ibu, horizontal
dengan perlekatan kulit dengan ibu
• Ibu dan bayi diselimuti, bayi dipakaikan topi
• Bayi diletakan ± 1 jam
• Bayi dan ibu diobservasi, perawat mengisi lembar
observasi
• Observasi tanda vital dan saturasi bayi selamat proses
IMD
• Dianjurkan untuk tidak menginterupsi bayi selama
proses IMD
• Menilai hisapan bayi dengan kode hisapan bayi (1-6)
• Pastikan keamanan dan kenyaman ibu selama IMD
• Ibu diposisikan setengah duduk ±30º
• Injeksi vitamin K setelah proses IMD selesai
• Waspadai kemungkinan bayi jatuh
• IMD dilakukan minimal 30 menit, dihentikan setelah 1
jam atau apabila ada perburukan keadaan klinis ibu
atau bayi
• IMD pada bayi risiko tinggi √
• Syarat dilakukannya IMD pada bayi risiko tinggi
• Bayi bugar dengan usia gestasi 35 - 37 minggu, berat
lahir > 2200 gr dengan klinis stabil
• Tidak memerlukan resusitasi aktif (tidak dilakukan
continuous positive airway pressure (CPAP) atau
ventilasi tekanan positif)
• Tidak memerlukan terapi oksigen maupun cairan
rumatan parenteral atau infus
• Apgar score (AS) menit kelima >7
• Kontraindikasi IMD pada bayi risiko tinggi (seperti
diatas)
• Prosedur pelaksanaan IMD pada bayi risiko tinggi
(seperti diatas)
• Kebijakan ASIEksklusif √
• Persiapan alat
• Persiapan ibu dan bayi
• Prosedur pelaksanaan ASI Eksklusif
• Hal-hal yang harus diperhatikan
• Refleks menghisap dan menelan bayi
• Gumuh/muntah dan tanda-tanda kolik
• Ibu diedukasi tentang pentingnya memberikan ASI
Eksklusif selama 6 bulan
2
Keputusan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Tahun 1997 dan 2010

3. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
Inisiasi Menyusu Dini dan • Tujuan dan pentingnya Inisiasi MenyusuDini
ASI Eksklusif yang terpasang √
dengan jelas dilokasi • Pemberian ASI yangbenar
pelayanan ibu hamil, nifas,
√
neonatus dan anak. • Manfaat ASI Eksklusif bagi ibu danneonatus √
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku untuk • Jadwalpenilaian tenaga kesehatan secara berkala
penilaian keterampilan yang √
dibutuhkan untuk melakukan • Daftar tenaga kesehatan yang telahdinilai
langkah‐langkah Inisiasi
√
Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif.
5. Petugas kesehatan di fasilitas Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
kesehatan ini memberikan #1 • Apakah ibu memberikanASI ?
penyuluhan tentang ASI √
Eksklusif untuk 6 bulan • Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama 6
pertama kepada ibu
√
bulanpertama? (Eksklusif)
dankeluarganya.
#2 • Apakah ibu memberikanASI ? √
• Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama 6 √
bulanpertama? (Eksklusif)
6. Tenaga kesehatan di fasilitas • Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan √

kesehatan dapat memperagakan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
langkah‐ langkah Inisiasi penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi
Menyusu Dini dan memberikan kasus menggunakan daftar tilik asuhan persalinan normal:
ASI yang benar. Inisiasi MenyusuDini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 11: Tata kelola ASIdi Rumah Sakit

Tata Kelola ASI di Rumah Sakit
NamaFasilitas:
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
1. Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
Tatakelola Susu Formula, ASI • Kebijakanpersiapansusuformula bayi √
Donor, ASI Perah, pasteurisasi • Informed consent pemberian susu formula pada bayi
ASIdan penyimpanan ASI kepada orang tua yang sudah disetujui karena alasan
sesuai pedoman dan aturan medis
nasional2 • Prosedur persiapan susu formula
• Penulisan preskripsi susu formula pada rekam medik
• Pembuatan kartu dan etiket susu untuk setiap pasien
• Prosedur pengisian susu
• Penyimpanan dan pengenceran susu
• Pendistribusian susu ke ruang rawat inap
• Kebijakan tata kelola ASI Donor (ASI-D) √
• Penerimaan ASI-D
• Pendonor wajib menjalani screening awal oleh
Penanggung Jawab ASI ruangan (PJ ASI)
• Pendonor menyerahkan hasil pemeriksaan
laboratorium ke PJ ASI :
• Hepatitis B dan C
• Anti Cytomegalovirus IgM
• Anti HIV
• VDRL dan TPHA
• Penyimpanan ASI-D
• PJ ASI menyimpan ASI-D didalam freezer hingga
siap untuk dipasteurisasi √
• Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang jarang
dibuka, maksimal waktu penyimapan 6 bulan hingga
saatnya pasteurisasi
• Pencairan ASI-D (thawing)
• ASI-D dari freezer dipindahkan ke refrigerator √
(maks. 24 jam)lalu tunggu hingga mencair sempurna,
atau
• Letakan ASI-D beku ke wadah berisi air matang
dengan suhu ruang (20 - 25 ºC) hingga mencair
sempurna
• Pasteurisasi (dijelaskan di bagian Pasteurisasi ASI √
Donor)
• Pemberian ASI-D
• Dokter Spesialis Anak memberikan informed consent
mengenai pemberian ASI-D dosis priming
(≤30ml/kgBB/hari)
• Penggunaan ASI-D lebih dari 30 ml/kgBB/hari
memerlukan informed consent tambahan
• Apabila ingin menggunakan ASI-D yang sudah
terpasteurisasi, gunakan sistem First In First Out
(FIFO)
• Lakukan thawing sesuai cara diatas untuk ASI-D
beku
• Pramusaji/perawat menuangkan ASI-D ke dalam
botol sesuai dengan volume yang direncanakan
• Menghangatkan ASI-D dengan meletakkan botol
pada wadah berisi air matang (70 ºC) selama 4 menit.
Pastikan air perendam tidak menyentuh leher botol
ASI-D
• ASI-D yang tersisa di dalam botol minum harus
dibuang, tidak bisa digunakkan kembali
• Kebijakan tata kelola ASI Perah (ASI-P) √
• Persiapan
• Petugas memberikan edukasi mengenai tata cara dan
manfaat ASI-P pada ibu yang bayinya dirawat di
ruang rawat bayi baru lahir
• Cara memerah ASI dengan tangan atau mesin
• Pembersihan pompa dan mesin pompa ASI
• Penyimpanan ASI-P
• Pembersihan botol ASI
• Prosedur memerah ASI
• Ibu mulai memerah ASI-nya dalam 6 jam pertama √
• Ibu wajib menjaga higienitas diri (payudara dan
tangan) sebelum memerah ASI √
• Ibu duduk di posisi yang nyaman
• Memerah dengan tangan :
• Buang beberapa tetesan pertama ASI √
• Ibu jari diletakan diatas areola, telunjuk dan jari
tengah diletakan dibawah areola (membentuk √
huruf C)
• Letakan botol kaca bersih dibawah payudara untuk
menampung ASI-P
• Ketiga jari tersebut ditekankan kearah dinding
dada, tahan dan lakukan pemerahan terus menerus
hingga payudara kosong. Ulangi di payudara
satunya
• Pastikan ASI tidak tersentuh selama proses
pemerahan
• Memerah dengan pompa :
• Hubungkan corong pompa dengan mesin pompa √
menggunakan selang
• Letakan botol kaca bersih dibawah payudara untuk
menampung ASI-P
• Tekan tombol power on/off, alat akan memerah
ASI dari payudara hingga payudara terasa kosong,
ulangi di payudara satunya
• Syarat botol penampung ASI-P
• Botol bersih
• Terbuat dari bahan kaca/plastic no. 5 (aman untuk √
makanan)
• Tutup botol terbuat dari plastik/karet (bukan
kaleng/besi)
• ASI diperah selama 15-30 menit setiap payudara
• Anjurkan ibu untuk memerah ASI setiap 2 jam
• Pasangkan label pada botol ASI-P yang berisi nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir bayi,
tanggal dan jam memerah
• Berikan botol perahan ASI ke petugas untuk
disimpan di cooler box atau kulkas ASI-P
• Labeling botol ASI-P
• Nama pasien
• Nomor rekam medis √
• Tanggal lahir
• Jenis kelamin
• Tanggal dan jam memerah
• Tanggal dan jam thawing
• Tanggal dan jam kadaluarsa
• Penyimpanan ASI-P
• PJ ASI menyimpan ASI-P didalam chiller hingga
siap untuk dipasteurisasi, apabila jumlahnya terlalu
banyak, sebagian dapat disimpan di dalam freezer √
• Penyimpanan ASI-P di dalam chiller maupun freezer
dipisahkan dalam wadah masing-masing setiap bayi
• Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang jarang
dibuka, maksimal waktu penyimapan 6 bulan hingga
saatnya pasteurisasi
• Kebijakan Pasteurisasi ASI (Metode FLASH)

• Tujuan pasteurisasi
• Mematikan kuman-kuman tertentu (HIV, CMV,
HTLV) dalam ASI-P dan ASI-D agar bayi yang
mendapatkannya terhindar dari infeksi
• Peralatan
• Panci alumunium ukuran 1 liter
• Botol susu kaca dengan penutup ukuran 150cc
• Termometer makanan 2 buah
• Timer/jam
• Sarung tangan steril
• Masker dan topi
• Prosedur
• Tempelkan label berisi identitas dan tanggal
ASI-P/ASI-D diserahkan untuk dipasteurisasi √
• Keluarkan ASI dari freezer dan lakukan thawing
• Masukan 50-100ml ASIP donor ke botol susu kaca
(1/2 – 2/3 dari volume botol), pastikan tutup rapat
• Saat memulai pasteurisasi, buka penutup botol,
letakkan botol ke dalam panci alumunium dan
tambahkan air bersuhu ruangan sampai tinggi 1-2 jari
diatas batas tinggi ASI, panaskan air hingga
mendidih
• Letakkan 1 termometer ke dalam botol kaca yang
berisi ASI dan1 termometer ke dalam panci yang
berisi air
• Tinggi air mendidih hingga suhu di termometer
dalam botol mencapai 72ºC dan suhu air panci
mencapai 100ºC. Hitung 5 detik, lalu angkat botol
ASI dari panci
• Ambil sedikit ASI (1cc) untuk kultur
• Tutup kembali botol susu dan segera masukan botol
ASI tersebut kembali ke freezer
• Kebijakan penyimpanan dan pengelolaan ASI-P dan ASI- √

D
• Acuan suhu dan lama penyimpanan ASI berdasarkan
lokasi
• Suhu ruang – 20-25ºC - ≤ 4 jam
• Cool box dengan es – 10-15ºC - ≤ 24 jam
• Refrigerator – 4-10ºC - ≤ 72 jam
• Freezer diatas kulkas 1 pintu – (-15)ºC - ≤ 2 minggu
• Freezer diatas kulkas 2 pintu (pintu terpisah) - (-
18ºC) - ≤ 3 bulan
• Freezer dengan manual defrost yang jarang dibuka -
≤(-20ºC) - ≤ 6 bulan
• Petugas memantau suhu tempat penyimpanan ASI-P
setiap shift (3x sehari – pukul 07.30, 16.30, 01.30 WIB)
dan dicatat dalam formulir Pemantauan Suhu
• ASI didistribusikan dengan sistem FIFO dan FEFO
• ASI beku di dalam freezer harus melalui proses thawing
sebelum didistribusikan, setelah itu ASI tidak boleh
dibekukan kembali
• ASI ditransportasikan dengan cool box
• Petugas wajib selalu mengisi kartu stok ASI dan
formulir penggunaan ASI setiap ada ASI yang
digunakan dan dietisien setiap bulan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 12: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit

Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
NamaFasilitas: PERINATOLOGI
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BeriTanda√padakolomdisetiapkriteriaverifikasisesuaidengantemuansaatpengamatandilakukan,dantanda–apabilatidakditemukan.
1. Tenaga kesehatan melakukan Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah dilakukan pada:
PMK untuk semua BBLR
dengan kondisi stabil berat • BBLR yang stabil dengan berat badan antara 1800‐2500gr √
badan < 2500 gr
• BBLR <1800 gr yang dirawat di SCN dengan klinis stabil
(PMK Intermiten)
√
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan pengkajian,
catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.
2. Terdapat SPO tentang PMK di Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan mengacu pada pedoman
fasilitas kesehatan nasional/internasional:
• Frekuensidan lamanya kontak kulit langsung √
• Selama 20-24 jam/hari
• Terus menerus setiap hari
• Berhenti sementara hanya saat ibu ke kamar mandi
• Keluarga menandatangani informed consent dan √
mendapatkan edukasi
• Tujuan dan pentingnya PMK serta kontak kulit dengan
kulit
• PMK dilakukan secepatnya setelah bayi sehat, stabil, dan √
tidak menggunakan terapi oksigen infasif (BB bukan sebagai
faktor penentu)
• PMK dapat dilakukan setelah bayi yang masih
membutuhkan terapi oksigen non-infasif kondisinya stabil √
(cpap, nasal kanul aliran rendah) dengan pemantauan ketat
• Posisi bayi selama PMK √
• Bayi diposisikan di dada ibu sesuai posisi PMK, hanya
menggunakan popok dan topi (kaos kaki apabila
dibutuhkan)
• Perlekatan ibu dan bayi dipertahankan dengan kain
khusus (kanga carrier), meliputi badan sampai kepala
bayi setinggi batas telinga sehingga kedua tangan ibu
bebas dan jalan napas bayi terjamin tetap terbuka
• Ibu disarankan untuk menggunakan baju yang longgar dan √
berkancing depan agar memudahkan aktivitas sehari-hari
• PMK tidak dihentikan saat bayi mendapat susu formula √
• Apabila ibu tidak ada, dapat digantikan oleh pendamping √
(nenek/bapak) atau dengan inkubator
• Semua staf harus √
• Memperhatikan dan memperbaiki dengan segera apabila
posisi PMK tidak tepat
• Mengisi lembar kemajuan/predischarge sheet setiap hari
• Mengisi lembar pemantauan setiap 3 jam, dan melakukan
pengukuran BB setiap hari
• Apabila bayi tampak sakit :
• Memanggil dokter (PPDS/fellow) yang bertugas
untuk memeriksa
• Memutuskan apakah bayi dirawat di ruang rawat
perinatologi atau PMK dilanjutkan
• Bayi dipindahkan ke inkubator bila terdapat tanda
tidak normal/bahaya (seperti sianosis, tanda-tanda
gawat napas, tampak letargi, syok, apnea)
• Dokter yang bertugas segera melapor ke DPJP dan
memberikan tatalaksana sesuai klinis pasien
3. Peralatan dan perlengkapan Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini: (Untuk level I, II, dan III)
PMK untuk ibu dan bayinya • Gendongan (kanga carrier) dan topi bayi √
• Alat monitoring tanda-tanda vital bayi
• Alat resusitasi neonates
4. Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang berisi:
menjadwalkan dan melakukan • Pelaksanaan Perawatan MetodeKanguru
latihan/demo rutin kepada √
tenaga kesehatan yang • Daftar tenaga kesehatan yang telah mengikuti latihan/demo √
memberikan asuhan PMK pada rutin pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru di rumahsakit
neonatus BBLR sesuai pedoman
PMK nasional
5. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid tentang Perawatan Metode Kanguru √
pelaksanaan Perawatan terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan
Metode Kanguru terpasang oleh staf yang berisi:
dengan jelas pada unit • Alur Perawatan bayi dengan MetodeKanguru
pelayanan neonatus √
• Posisi ibu tidur dan istirahat selama menggunakan √
Perawatan MetodeKanguru
• Posisi neonatus dalam Perawatan Metode Kanguru √
6. Tenaga kesehatan di fasilitas Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 80% tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan dapat melakukan asuhan neonatus dapat lakukan perawatan metode kanguru pada klien atau pada model secara kompeten
perawatan metode kanguru • Mendokumentasikan pelaksanaan perawatan metode √
kanguru dengan penilaian sederhana keterampilan atau
simulasi kasus menggunakan Ceklis: Pelaksanaan
MetodeKanguru
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.
7. Terdapat sistem di RS dalam Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk √
upaya mengoptimalkan melakukan pemantauan dan pemeriksaan lanjutan di FKTP
penatalaksanaan neonatus (ceklis monitoring pasca rawat neonatus pasca PMK) yang
pasca PMK dituangkan dalam rujukan balik
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga terkait √
perawatan BBLR
2
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
3
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
SPO PERAWATAN METODE KANGURU UPK/Divisi Perinatologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (November 2018)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah
Perawatan Neonatus Dengan Bayi Berat Lahir Rendah
NamaFasilitas: ___
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 CATATAN
1. Sebutkan BBLR (Bayi Berat Lahir • Pembagian bayi berdasarkan berat badan lahir √
Rendah) yang ada di rumah sakit • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
anda dalam 4 bulan terakhir
berdasarkan klasifikasi : • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-1499 gr
(Angka menunjukkan nomor urut • Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gr
pasien. Apabila >5, tuliskan dalam • Angka Kematian Bayi perkelompok berat lahir
kolom catatan)
√
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gr
2. YA TIDAK
Pemantauan pertumbuhan • Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
BBLR dengan kurva : • Intergrowth
• Fenton _ _
• Z-score WHO
3. 1 2 3 4 5
Riwayat Pemberian Nutrisi • Riwayat pemberian nutrisi kepada bayi √
BBLR dalam 4 bulan terakhir • Bayi 1500 - 2499 gr (BBLR)
(Angka menunjukkan nomor urut
• Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
pasien. Apabila >5, tuliskan dalam • Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48 jam
kolom catatan) • Minum pertama ≤ 24 jam
• Minum pertama 24 – 48 jam
• Minum pertama > 72 jam
• Full feed ≤ 2 minggu
• Full feed 2 – 3 minggu
• Full feed ≥ 3 minggu
• Dilakukan PMK
• Pemeriksaan ROP (bila usia kehamilan < 34 minggu
atau ada faktro risiko)
• Pemeriksaan telinga
• Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
• Bayi 1000 - 1499 gr (BBLSR)
• Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 72 jam
• Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤ 24 jam
• Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24 – 72 jam
• Minum pertama ≤ 24 jam
• Dilakukan PMK
• Inkubator
• Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
• Pemeriksaan USG
• Skrining osteopenia
• Bayi <1000gr (BBLASR)
• Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48 jam
• Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24 – 72 jam
• Minum pertama ≤ 24 jam
• Dilakukan PMK
• Inkubator
• Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
• Pemeriksaan USG
• Skrining osteopenia
4. Riwayat penggunaan alat bantu • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
napas dalam 4 bulan terakhir • Oksigen nasal
(Angka menunjukkan nomor urut
pasien. Apabila >5, tuliskan dalam • CPAP
kolom catatan) • NIPPV
• Ventilator konvensional
• HFO
• HFN
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-1499 gr
• Oksigen nasal
• CPAP
• NIPPV
• HFO
• HFN
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gr
• Oksigen nasal
• CPAP
• NIPPV
• HFO
• HFN
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Mentoring 11 Nov 2020 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Mentoring 11 Nov 2020 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit

a. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan

• Jadwal pemeriksaan troli atau wadah √

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

• Kunci Troli Emergency √ √ √

• Buku pengecekan harian √ √ √

ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT I , II, III TERDIRI DARI :

• Sungkup 3 ukuran (0,0 , 0 , 1 atau xs, s , m) √ √ √

• Plester dan gunting untuk melakukan fiksasi √ √

• Kateter penghisap ukuran( 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, √

• Laringoskop dengan daun lurus No.00, 0, dan 1

Total Sistem Kinerja 5

Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit

No. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

o Alat pengisap lender, suction kateter √

3. • Petugas resusitasi wajib mencatat proses dan tindakan √

- Stabilisasi gula (Sugar and Safe Care)

Memantau dan mempertahankan kadar gula darah √

- Stabilisasi suhu (Thermoregulation)

Membungkus bayi dengan kain kering, hangat;

- Stabilisasi jalan nafas (Airway)

- Stabilisasi sirkulasi (Blood Pressure)

Identifikasi dini adanya syok . parameter terpenting

- Skrining infeksi [laboratorium DPL, kultur darah, _

Apabila memungkinkan melakukan pemeriksaan 4B

- Etika dan dukungan emosi pada keluarga (Emotional

 Persiapan pelaksanaan prosedur transportasi bayi pasca

Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat

Total Sistem Kinerja 8

Alat Pantau 3: Perawatan Kejang Pada Neonatal

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

• Hasil anamnesis Riwayat ibu dan obstetric

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

9. Fasilitas melakukan audit semua Kaji dokumen berisi catatan tentang:

Total Sistem Kinerja 10

Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

• Adanya kelainan gastrointestinal ( gangguan

• Gangguan pada saluran kencing

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk √

Total Sistem Kinerja 10

Dokter Anak Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan

Angka Kematian Bayi akibat infeksi

Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus

• Ada tidaknya distress napas √

Pemeriksaan penunjang pada neonatus

• Glukosa darah √

Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit

2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610

Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:

Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:

Total Sistem Kinerja 10

Alat Pantau 6: Perawatan Neonatus Dengan Asfiksia

• Koreksi dan mempertahankan elektrolit dan glukosa √

Pemantauan temperatur rektal, saturasi oksigen, denyut

Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun