SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

APBN/APBD

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- Status :
- No Kartu BPJS Kesehatan :
- Nomor Induk Kependudukan :
- No HP :
- Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………
RT…….. RW……..No. Rumah…. Kel/Dusun ………….
Kab/Kota
- No Kartu yang dikeluarkan a/n :
1.
2.
3.
4.
Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuran (PBI)
terhitung mulai tanggal ……. Bulan ………………. Tahun 2022 dengan alasan ………………
……………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya mengucapkan banyak terimakasih atas kesempatan yang diberikan selama ini
untuk mengikuti program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan atas
beban biaya pemerintah.

Demikian surat pernyataan keluar dari program jaminan kesehatan PBI ini saya buat dengan
sadar dan sebenarnya,

………….,…………….2022

MATERAI
Rp. 10.000

……………………………..
Nama Jelas