Daftar Tarif
Laboratorium Klinik Prodia
Berlaku Per 1 Januari 2022
Tim Tarif 2022
Anggota : Dr. Indriyanti RS, M.Si
Dr. Lies Gantini, M.Si
Indri M. Wulandari, SE., MM
Dr. Dwi Daulay, M.Kes
Dr. Trilis Yulianti, M.Kes
Dr. Wiwik Rositawati, M.Si
Dra. Evy Liswati, M.Si
N.P. Limbong, SE
Teguh Widiasmoro, SE
Yacobus Ludewig Warso Handoko
Made Putera Semadhi,S.Si,M.Farm
Anna Karina, S.Si
Chandra Agung Purnama
Intan Wibawanti Masfufa, M.Sc
Siska Darmayanti, S.Si, M.Farm
Endah Perminawati
- Business and Marketing Director
- VP Diagnostics Operation
- AVP Business
- AVP Marketing & Account
- Product & Scientific Manager
- Technical Quality Assurance Manager
- Customer Experience Manager
- Logistic Manager
- Head of Corporate Finance & Internal Control
- Accounting Manager
- PNRL Head
- Quality Assurance Head - Clinical Laboratory
- Project Management Officer
- Referral Laboratory Service Manager
- Product Specialist
- Secretarial Officer
Revisi-01
Dikeluarkan 02 November 2021
Hanya digunakan untuk kalangan sendiri
Hanya digunakan untuk kalangan sendiri
Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Prodia - Berlaku Mulai 1 Januari 2022
KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
1,3-Beta-D-Glucan (Fungitell), Serum Rujuk Ekstern 3,500,000
11-Deoxycortisol, LC/MS/MS, serum Rujuk Ekstern 2,070,000
17-Ketosteroid Rujuk Ekstern 265,000
17-OH Kortikosteroid (Urin 24 jam) Rujuk Ekstern 265,000
17-OH Progesteron Neonatus Kerja Sendiri 150,000
17-OH Progesterone (LC-MS/MS) Kerja Sendiri 1,249,000
21 - Hydroxylase Antibody Rujuk Ekstern 2,229,000
5' Nucleotidase Rujuk Ekstern 1,575,000
5-HIAA Rujuk Ekstern 132,000
96 Food Allergy IgA Rujuk Ekstern 3,339,000
ACA IgG Kerja Sendiri 1,098,000
ACA IgM Kerja Sendiri 1,098,000
Acetylcholine Receptor Antibodies (ACAB) Rujuk Ekstern 2,043,000
Acetylcholine Receptor Blocking Autoabs Rujuk Ekstern 1,257,000
Acetylcholine Receptor Modulating Antibody Rujuk Ekstern 2,217,000
ACTH Adrenocorticotrophic Hormone Rujuk Ekstern 1,333,000
ACTH,Plasma Rujuk Ekstern 922,000
Acylcarnitine, Plasma Rujuk Ekstern 3,856,000
Adenosine Deaminase (ADA) , Cairan Pleura Kerja Sendiri 591,000
Adenosine Deaminase (ADA) , CSF Kerja Sendiri 591,000
Adenosine Deaminase (ADA) ,Ascites Kerja Sendiri 591,000
Adenovirus Antibody, Serum Rujuk Ekstern 1,594,000
Adiponektin Kerja Sendiri 1,105,000
ADMA & SDMA Kerja Sendiri 165,000
Adrenocotex Stress Profile Rujuk Ekstern 4,046,000
AFP Kerja Sendiri 532,000
Agregasi Trombosit Kerja Sendiri 591,000
Albumin Kerja Sendiri 125,000
Albumin Urin Kuantitatif Kerja Sendiri 215,000
Aldolase Rujuk Ekstern 810,000
Aldosteron Kerja Sendiri 2,430,000
Aldosterone, 24-Hour Urine Rujuk Ekstern 1,800,000
Aldosterone/Plasma Renin Activity Ratio Rujuk Ekstern 2,066,000
ALK Gene Rearrangement Rujuk Ekstern 8,100,000
Alkaline Phosphatase Isoenzymes Rujuk Ekstern 1,926,000
Alkaline Phosphatase, Bone Specifc Rujuk Ekstern 1,323,000
Alkohol/Ethanol Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Alkohol/Ethanol Kuantitatif Whole Blood Rujuk Ekstern 480,000
Alpha - HBDH Kerja Sendiri 641,000
Alpha-1-Acid Glycoprotein Rujuk Ekstern 1,156,000
Alpha-1-Antitrypsin, Feces, 24-Hour Rujuk Ekstern 1,380,000
Alpha-1-Antitrypsin, Quantitative (Quest) Rujuk Ekstern 935,000
Alpha-2-Macroglobulin Rujuk Ekstern 1,615,000
Aluminium Rujuk Ekstern 132,000
Aluminium Darah Rujuk Ekstern 600,000
AMA dan ASMA IF Kerja Sendiri 1,959,000
Amikacin Rujuk Ekstern 1,136,000
Amino Acid Analysis, Plasma Rujuk Ekstern 4,161,000
Amino Profile-19 Kerja Sendiri 2,224,000
Amino Profile-Metabolic Kerja Sendiri 1,404,000
Amino Profile-Nutrition Kerja Sendiri 1,404,000
Amonia Darah Rujuk Ekstern 770,000
Amphetamin Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Amphetamin Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Amphetamine Kerja Sendiri 223,000
Amylase Pancreatic Kerja Sendiri 533,000
Amylase Pancreatic Urin Kerja Sendiri 514,000
Amylase Pancreatic Urin 24 Jam Kerja Sendiri 514,000
Amylase, Pleural Fluid​ Rujuk Ekstern 1,048,000
ANA (IF) Kerja Sendiri 987,000
ANA Profile Kerja Sendiri 1,538,000
Analisa Batu Empedu Kerja Sendiri 354,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Analisa Batu Ginjal (FTIR) Kerja Sendiri 373,000
Analisa DNA 5 Alfa Reductase Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa DNA Achondroplasia Rujuk Ekstern 1,100,000
Analisa DNA Alpha Tahap 1 Rujuk Ekstern 1,650,000
Analisa DNA Androgen Receptor Rujuk Ekstern 3,850,000
Analisa DNA Beta Thalasemia Tahap 1 Rujuk Ekstern 2,200,000
Analisa DNA Hypochondroplasia Rujuk Ekstern 1,650,000
Analisa DNA Prader Willi Rujuk Ekstern 3,267,000
Analisa DNA SMA Rujuk Ekstern 4,400,000
Analisa DNA Thalassemia Rujuk Ekstern 3,300,000
Analisa DNA Thalassemia Alpha Tahap lanjutan (Teknik Sequencing) Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Faeces Rujuk Ekstern 350,000
Analisa Gas Darah Kerja Sendiri 458,000
Analisa Gas Darah (RE) Rujuk Ekstern 358,000
Analisa Gen DNA SRY Rujuk Ekstern 1,100,000
Analisa Gen P ( Anti Viral Tenofovir & Etacafier ) Rujuk Ekstern 2,200,000
Analisa Hb (HPLC) Kerja Sendiri 784,000
Analisa Kromosom Cairan Amnion Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Kromosom Cairan CVS Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Kromosom Cairan Kuretase Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Kromosom Darah Tali Pusat Rujuk Ekstern 1,980,000
Analisa Kromosom Jaringan Kuretase Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Kromosom Jaringan Plasenta Rujuk Ekstern 2,750,000
Analisa Kromosom Philadelpia Rujuk Ekstern 1,760,000
Analisa Sperma Kerja Sendiri 565,000
Analisis DNA Gen SRY (Diagnosis Mutasi) (Eijkman) Rujuk Ekstern 1,650,000
Analisis Kromosom Darah Kerja Sendiri 2,176,000
Anaplastic Limpoma Kinase (ALK) Rujuk Ekstern 1,500,000
ANCA (IF) Kerja Sendiri 557,000
Androstenedione Rujuk Ekstern 1,492,000
Angiotensin Converting Enzyme Rujuk Ekstern 832,000
Angiotensin II Rujuk Ekstern 1,605,000
Anjuran Kerja Sendiri -
Anti EBV CA IgM Kerja Sendiri 1,582,000
Anti HDV Total Kerja Sendiri 2,011,000
Anti HEV IgM Kerja Sendiri 3,116,000
Anti Mitochondrial Antibody (AMA M2) Kerja Sendiri 1,175,000
Anti Mullerian Hormone (AMH) Kerja Sendiri 929,000
Anti SARS-CoV-2 IgG Kuantitatif Kerja Sendiri 250,000
Anti-Acetylcholine Receptor (Binding) Kerja Sendiri 1,475,000
Anti-Amoeba Kerja Sendiri 609,000
Anti-Beta2-Glikoprotein 1 Kerja Sendiri 1,371,000
Antibodi Filariasis Rujuk Ekstern 300,000
Antibodi Leptospira Rujuk Ekstern 120,000
Antibodi Sperma Rujuk Ekstern 605,000
Antibodi Trombosit Rujuk Ekstern 495,000
Anti-CCP IgG Kerja Sendiri 1,105,000
Anti-Chikungunya IgM Kerja Sendiri 533,000
Anti-Chlamydia trachomatis IgG Kerja Sendiri 1,110,000
Anti-Chlamydia trachomatis IgM Kerja Sendiri 1,110,000
Anti-CMV IgG Kerja Sendiri 483,000
Anti-CMV IgM Kerja Sendiri 654,000
Anti-Dengue IgG & IgM Kerja Sendiri 735,000
Anti-dsDNA-NcX Kerja Sendiri 822,000
Anti-EBV EA IgM Rujuk Ekstern 1,350,000
Anti-Extractable Nuclear Antigen Identification Rujuk Ekstern 1,640,000
Antigen Filariasis Rujuk Ekstern 300,000
Anti-H. Pylori IgG Kerja Sendiri 988,000
Anti-HAV IgG Kerja Sendiri 710,000
Anti-HAV IgM Kerja Sendiri 659,000
Anti-HBc Kerja Sendiri 558,000
Anti-HBc IgM Kerja Sendiri 854,000
Anti-HBe Kerja Sendiri 904,000
Anti-HBs Kerja Sendiri 288,000
Anti-HBs pasca vaksinasi Kerja Sendiri 499,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Anti-HCV Kerja Sendiri 667,000
Anti-HIV Kerja Sendiri 622,000
Anti-HIV (RE) Kerja Sendiri 593,000
Anti-HIV 3 metode Kerja Sendiri 956,000
Anti-HIV Konfirmasi Rujuk Ekstern 1,200,000
Anti-HSV1 IgG Kerja Sendiri 565,000
Anti-HSV1 IgM Kerja Sendiri 565,000
Anti-HSV2 IgG Kerja Sendiri 542,000
Anti-HSV2 IgM Kerja Sendiri 542,000
Anti-Leptospira IgM Kerja Sendiri 224,000
Anti-Platelet Factor 4 Antibody/HIT Rujuk Ekstern 3,485,000
Anti-Rubella IgG Kerja Sendiri 512,000
Anti-Rubella IgM Kerja Sendiri 639,000
Anti-Salmonella typhi IgM Kerja Sendiri 487,000
Anti-Skeletal Muscle Antibody Rujuk Ekstern 1,400,000
Anti-Tiroglobulin Kerja Sendiri 573,000
Anti-Toxoplasma IgG Kerja Sendiri 478,000
Anti-Toxoplasma IgM Kerja Sendiri 478,000
Anti-TPO Kerja Sendiri 1,202,000
Apo-A1 Kerja Sendiri 479,000
Apo-B Kerja Sendiri 317,000
APOE-Genotipe Kerja Sendiri 2,427,000
APTT Kerja Sendiri 274,000
Aquaporin-4 (AQP) Antibodies Rujuk Ekstern 3,555,000
Arsenic (As) Urine Rujuk Ekstern 733,000
Arsenic 24 Hour Urine Rujuk Ekstern 1,937,000
Asam Folat Kerja Sendiri 1,228,000
Asam Laktat Kerja Sendiri 819,000
Asam Urat Urin Kerja Sendiri 93,000
Asam Urat Urin 24 jam Kerja Sendiri 93,000
Ascorbic-Acid (Vitamin C), Plasma Rujuk Ekstern 1,813,000
ASTO Kerja Sendiri 181,000
AT III Rujuk Ekstern 390,000
AT III (RE) Rujuk Ekstern 520,000
Aviditas Anti-CMV IgG Kerja Sendiri 719,000
Aviditas Anti-Toxoplasma IgG Kerja Sendiri 719,000
Badan Inklusi HbH Kerja Sendiri 197,000
Barbiturat Kualitatif Urine Rujuk Ekstern 66,000
Barbiturat Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Barbiturat Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Bartonella Henselae Antibodies (IgG, IgM) with Reflex to Titers Rujuk Ekstern 3,700,000
B-Cell Lymphoproliverative Disease Rujuk Ekstern 1,350,000
BCR ABL Kerja Sendiri 1,488,000
BCR-ABL Kuantitatif p210 Kerja Sendiri 4,501,000
Benzodiazepin Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Benzodiazepin Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Benzodiazepine Kerja Sendiri 264,000
Besi Kerja Sendiri 272,000
Beta 2-Microglobulin Kerja Sendiri 1,137,000
Beta Thalassaemia Genotyping Rujuk Ekstern 4,433,000
Beta-2-Microglobulin, Urine Rujuk Ekstern 1,328,000
B-HCG Kerja Sendiri 838,000
Bilirubin (Total/Direk/Indirek) Kerja Sendiri 215,000
Bilirubin Total (Neonatus) Kerja Sendiri 197,000
BK Virus DNA, Quantitative, Real-Time PCR Rujuk Ekstern 2,878,000
BTA (Mikroskopik) Kerja Sendiri 134,000
BTA Mikroskopik (Sputum 1) Kerja Sendiri 134,000
BTA Mikroskopik (Sputum 2) Kerja Sendiri 134,000
BTA Mikroskopik (Sputum 3) Kerja Sendiri 134,000
Bullous Pemphigoid (Bp 180) Antibody Rujuk Ekstern 3,457,000
C1 Esterase Inhibitor, Functional Rujuk Ekstern 1,861,000
C1 Esterase Inhibitor, Protein Rujuk Ekstern 1,178,000
C3 Komplemen Kerja Sendiri 788,000
C4 Komplemen Kerja Sendiri 788,000
CA 125 Kerja Sendiri 967,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
CA 15-3 Kerja Sendiri 972,000
CA 19-9 Kerja Sendiri 991,000
CA 27.29 Rujuk Ekstern 950,000
CA 27.29, CSF Rujuk Ekstern 987,000
CA 72-4 Kerja Sendiri 1,317,000
Calcitonin Rujuk Ekstern 892,000
Calcium Kerja Sendiri 169,000
Calcium Ion Kerja Sendiri 476,000
Calcium Urin Kerja Sendiri 168,000
Calcium Urin 24 jam Kerja Sendiri 169,000
Calcium, Total and Adjusted Rujuk Ekstern 923,000
Calreticulin, CALR exon 9 mutation screening​ Rujuk Ekstern 2,334,000
Campylobacter Jejuni Antibody Rujuk Ekstern 2,157,000
Cannabis Kerja Sendiri 264,000
Cannabis Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Cannabis Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Carbamazepin Kerja Sendiri 1,442,000
Carbon Dioxide Rujuk Ekstern 1,300,000
Cardiolipin Antibody IgA Rujuk Ekstern 1,107,000
CardioPGx Kerja Sendiri 7,500,000
CardioPGx (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
CArisk 2.0 Kerja Sendiri 10,550,000
CArisk 2.0 (Add-on) Kerja Sendiri 8,500,000
Carotene Rujuk Ekstern 1,499,000
Catecholamin Fractionated Urine Random Rujuk Ekstern 1,870,000
Catecholamines Fractionated Plasma Rujuk Ekstern 1,480,000
Catecholamines, Fractionated, 24-Hour Urine with Creatinine Rujuk Ekstern 1,210,000
CD 117 Rujuk Ekstern 1,500,000
CD 14 / CD 20 Rujuk Ekstern 325,000
CD 34 Rujuk Ekstern 800,000
Cd, Blood Kerja Sendiri 467,000
CD15 Kerja Sendiri 1,027,000
CD15,CD30 Kerja Sendiri 1,862,000
CD20 Kerja Sendiri 1,040,000
CD20,CD3 Kerja Sendiri 1,862,000
CD20,CD3,CD79a Kerja Sendiri 2,703,000
CD20,CD30 Kerja Sendiri 1,838,000
CD20,CD79a Kerja Sendiri 1,838,000
CD3 Kerja Sendiri 1,040,000
CD30 Kerja Sendiri 1,040,000
CD45 Kerja Sendiri 1,040,000
CD79a Kerja Sendiri 1,027,000
CEA Kerja Sendiri 490,000
Ceruloplasmin Rujuk Ekstern 841,000
CHE Kerja Sendiri 250,000
Chlamydia and Chlamydophila Antibody Panel 1 (IgG) Rujuk Ekstern 1,528,000
Chlamydophila pneumoniae Antibodies (IgG, IgA, IgM) Rujuk Ekstern 2,177,000
Chlamydophila Pneumoniae Antibody (IgM) Rujuk Ekstern 2,530,000
Chlorida Kerja Sendiri 188,000
Chlorida Urin Kerja Sendiri 188,000
Chromium (Urine) Rujuk Ekstern 600,000
Chromogranin - A Rujuk Ekstern 2,004,000
CISH ( Chromogen In Situ Hybridization) Rujuk Ekstern 3,600,000
Citrate, Urine Rujuk Ekstern 1,476,000
CK Kerja Sendiri 311,000
CK-MB (Massa) Kerja Sendiri 634,000
Clomipramine Rujuk Ekstern 1,733,000
Clonazepam Rujuk Ekstern 1,141,000
Clostridium difficile (GDH dan Toksin A/B) Kerja Sendiri 1,099,000
Clostridium Difficile (GDH) Kerja Sendiri 853,000
Clostridium Difficile (Toksin A/B) Kerja Sendiri 845,000
CMV PCR Rujuk Ekstern 770,000
CMV PCR Kualitatif Rujuk Ekstern 770,000
CMV PCR Kuantitatif Rujuk Ekstern 1,760,000
CMV-DNA (Real Time PCR) Kerja Sendiri 1,731,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
CMV-DNA, Urin (Real Time PCR) Kerja Sendiri 1,731,000
Co, Serum Kerja Sendiri 467,000
Cocaine Kerja Sendiri 219,000
Cocaine Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Cocaine Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Cold Agglutinins Rujuk Ekstern 973,000
Complement , Total (CH50) Rujuk Ekstern 1,320,000
Complement Componen C1Q Rujuk Ekstern 1,595,000
Complement Component C2 Rujuk Ekstern 1,611,000
Coombs' Test Rujuk Ekstern 990,000
Copeptin Rujuk Ekstern 2,503,000
Copper ,24-Hour Urine Rujuk Ekstern 1,377,000
Cortisol Kerja Sendiri 743,000
Cortisol Free Serum Rujuk Ekstern 1,670,000
Cortisol Saliva Rujuk Ekstern 3,272,000
Cortisol Serum Pagi Kerja Sendiri 743,000
Cortisol Serum Random Kerja Sendiri 734,000
Cortisol Serum Sore Kerja Sendiri 743,000
Cortisol Urine Kerja Sendiri 493,000
Cotinine Kerja Sendiri 155,000
Cotinine Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 480,000
Cow's Milk (f2) IgE Rujuk Ekstern 1,045,000
C-Peptide Kerja Sendiri 649,000
C-Peptide 2 jam PP Kerja Sendiri 649,000
CRP Kualitatif Kerja Sendiri 305,000
Cryptococcal Antigen, Latex Screen W/Reflex To Titer Rujuk Ekstern 2,205,000
Cryptococcus Antibody Rujuk Ekstern 1,870,000
CT/NG-DNA (Real Time PCR) Kerja Sendiri 1,736,000
CTx (C-Telopeptide) Kerja Sendiri 678,000
Cu, Serum Kerja Sendiri 467,000
Cyclospora Rujuk Ekstern 300,000
Cyclosporin Parent Kerja Sendiri 1,807,000
Cyclosporin Parent (Rebaseline) Kerja Sendiri -
Cyfra 21-1 Kerja Sendiri 701,000
CYP2C19-Genotipe*2,*3 Kerja Sendiri 745,000
Cystatin-C Kerja Sendiri 489,000
Cysticercus IgG Antibody, Western Blot Rujuk Ekstern 3,701,000
Cytokeratin Rujuk Ekstern 1,500,000
Cytokine Panel 13 Rujuk Ekstern 7,200,000
Darah Samar Kerja Sendiri 264,000
Data Tambahan SCFA Kerja Sendiri -
Data untuk Fragmentasi DNA Sperma Kerja Sendiri -
D-Dimer Kerja Sendiri 994,000
Dengue NS1 Antigen Kerja Sendiri 593,000
Dengue Virus RNA, Qualitative Real-time PCR Rujuk Ekstern 7,693,000
Desmolgen Antibodies (1 and 3) Rujuk Ekstern 2,169,000
Dexametason Rujuk Ekstern 480,000
DHEA-S Kerja Sendiri 1,019,000
DIArisk Kerja Sendiri 7,500,000
DIArisk (Add on) Kerja Sendiri 5,275,000
Diazepam Serum Rujuk Ekstern 480,000
Diazepam Urine Rujuk Ekstern 480,000
Digoxin Kerja Sendiri 1,366,000
Dihydrotestosterone, LC/MS/MS Rujuk Ekstern 1,584,000
DMD (Duthenne Muscular Distropin) Rujuk Ekstern 4,400,000
Dnase-B Antibody Rujuk Ekstern 930,000
Donor, HTLV-I/II Antibody Screen Rujuk Ekstern 1,998,000
EBV-EBNA IgA Rujuk Ekstern 400,000
Echinococcus Antibody (IgG) EIA With Reflex to Western Blot Rujuk Ekstern 2,410,000
Eipstein-Bar Virus (PCR) Rujuk Ekstern 770,000
Elektroforesis Protein (Urine) Rujuk Ekstern 450,000
eLFG (CKD-EPI) Kerja Sendiri -
eLFG (CKD-EPI) Kerja Sendiri -
eLFG Cys-C (CKD-EPI) Kerja Sendiri -
eLFG Kreat-Cys-C (CKD-EPI) Kerja Sendiri -
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
eLFG Pediatri (Cystatin C) Kerja Sendiri -
eLFG Pediatri (Kreatinin) Kerja Sendiri -
eLFG Pediatri (Urea N - Kreatinin) Kerja Sendiri -
Endomysial Antibody Screen (IgA), With Reflex To Titer Rujuk Ekstern 1,413,000
Entamoeba histolytica Antibody (IgG), ELISA Rujuk Ekstern 953,000
Eosinofil Absolut Kerja Sendiri 131,000
Epinephrine Rujuk Ekstern 1,460,000
Epstein-Barr Virus DNA, Quantitative, Real-Time PCR Rujuk Ekstern 4,590,000
Epstein-Barr Virus Early Antigen D Antibody (IgG) Rujuk Ekstern 815,000
Epstein-Barr Virus Early Antigen IgA Antibodi Kerja Sendiri 1,076,000
Epstein-Barr Virus Nuclear Ag (EBNA) IgG Abs Rujuk Ekstern 930,000
Epstein-Barr Virus Viral Capsid Ag(VCA)IgM Abs Rujuk Ekstern 936,000
Epstein-Barr Virus Viral Capsid Antigen (VCA) Antibody (IgA) Kerja Sendiri 1,076,000
Epstein-Barr Virus Viral Capsid Antigen (VCA) Antibody (IgG) Rujuk Ekstern 869,000
Erythropoietin Rujuk Ekstern 1,163,000
Erythropoietin Rujuk Ekstern 2,500,000
Estradiol Kerja Sendiri 687,000
Estradiol Kerja Sendiri 687,000
Estriol, Serum Rujuk Ekstern 1,538,000
Estrogen Receptor (ER) Kerja Sendiri 1,126,000
Estrogen Receptor (ER) Kerja Sendiri 1,126,000
Estrogen Total Rujuk Ekstern 1,776,000
Estrone Rujuk Ekstern 1,345,000
Everolimus Rujuk Ekstern 2,303,000
Everolimus Rujuk Ekstern 3,400,000
EYEgenomics Kerja Sendiri 7,500,000
EYEgenomics Add On Kerja Sendiri 5,275,000
Factor V (Leiden) Mutation Analysis Rujuk Ekstern 3,330,000
Factor VII Assay Rujuk Ekstern 2,157,000
Factor X assay Rujuk Ekstern 2,250,000
Factor XI Activity, Clotting Rujuk Ekstern 1,866,000
Factor XII Activity, Clotting Rujuk Ekstern 1,866,000
Faeces Parasit Lengkap Rujuk Ekstern 264,000
Faktor IX Rujuk Ekstern 560,000
Faktor VIII Rujuk Ekstern 560,000
Fatty Acid PROfile Kerja Sendiri 1,368,000
Fatty Acide, Free (Non-Esterified) Rujuk Ekstern 1,371,000
Fe, Serum Kerja Sendiri 467,000
Fecal Calprotectin Kerja Sendiri 929,000
Ferritin Kerja Sendiri 435,000
Fibrinogen Kerja Sendiri 435,000
Fibrinogen Degradation Product (FDP) Rujuk Ekstern 1,685,000
FISH (Kromosom 18,21, X dan Y) Rujuk Ekstern 4,300,000
FISH Kromosom 21 Rujuk Ekstern 1,650,000
Fish SRY Rujuk Ekstern 1,980,000
Fish X,Y Rujuk Ekstern 1,980,000
Fosfor Anorganik Kerja Sendiri 172,000
Fosfor Anorganik Urin Kerja Sendiri 172,000
Fragile X (Molekular Gen FMR-1) Rujuk Ekstern 1,540,000
Fragile X (Sitogenetika) Rujuk Ekstern 1,870,000
Fragmentasi DNA Sperma Kerja Sendiri 2,972,000
Free Light Chain Rujuk Ekstern 950,000
Free PSA Kerja Sendiri 1,211,000
Fructosamine Rujuk Ekstern 921,000
FSH Kerja Sendiri 593,000
FSH Kerja Sendiri 593,000
FT3 Kerja Sendiri 625,000
FT4 Kerja Sendiri 521,000
FTA-ABS Rujuk Ekstern 966,000
G6PD Rujuk Ekstern 288,000
G6PD Neonatus Kerja Sendiri 95,000
Gabapentin Rujuk Ekstern 1,590,000
Galactomanan Rujuk Ekstern 1,485,000
Gambaran Darah Tepi Kerja Sendiri 297,000
Gambaran Sumsum Tulang Kerja Sendiri 1,248,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Gambaran Sumsum Tulang (RE) Rujuk Ekstern 1,700,000
Ganglioside GM-1 Antibodies (IgG&IgM) Rujuk Ekstern 2,171,000
Gastrin Rujuk Ekstern 1,116,000
Giardia Lamblia Abs IgG/IgA/IgM Rujuk Ekstern 4,001,000
Gingiva Kerja Sendiri 956,000
Gliadin (Deamidated Peptide) Antibody (IgG, IgA) Rujuk Ekstern 1,581,000
Glomerular Basement Membrane Antibody (IgG) Rujuk Ekstern 2,410,000
Glucagon Rujuk Ekstern 3,492,000
Glukosa Rata-rata Kerja Sendiri -
Glutamic Acid Decarboxylase-65 Antibody Rujuk Ekstern 1,822,000
Glycated Albumin Kerja Sendiri 256,000
Golongan Darah A, B, O dan Rhesus Kerja Sendiri 108,000
Golongan darah A, B, O, dan Rh Konfirmasi Rujuk Ekstern 72,000
Gonadotropin Releasing Hormone Rujuk Ekstern 5,600,000
Growth Hormon Stimulation 1 Kerja Sendiri 746,000
Growth Hormon Stimulation 2 Kerja Sendiri 746,000
Growth Hormon Stimulation 3 Kerja Sendiri 746,000
Growth Hormon Stimulation 4 Kerja Sendiri 746,000
Growth Hormon Stimulation 5 Kerja Sendiri 746,000
Growth Hormon Stimulation 6 Kerja Sendiri 736,000
Growth Hormone Kerja Sendiri 746,000
GTT Puasa Kerja Sendiri 53,000
GTT Puasa Kerja Sendiri 53,000
Haemophilus Influenzae B IgG Antibodies Rujuk Ekstern 1,365,000
Hantavirus Antibody (IgG, IgM)​ Rujuk Ekstern 3,371,000
Haptoglobin Rujuk Ekstern 856,000
HbA1c Kerja Sendiri 227,000
HBeAg Kerja Sendiri 764,000
HBsAg Kerja Sendiri 261,000
HBsAg (Imunokromatografi) Kerja Sendiri 261,000
HBsAg Konfirmasi Kerja Sendiri 1,269,000
HBsAg Kuantitatif Kerja Sendiri 579,000
HBV Genotipe Rujuk Ekstern 3,594,000
HBV-DNA Kerja Sendiri 2,598,000
HCV-RNA (Real Time PCR) Kerja Sendiri 3,523,000
HE4 Kerja Sendiri 717,000
Heparin, Anti-Xa Rujuk Ekstern 3,000,000
Hepatitis D Virus (HDV) Antibody Panel,EIA Rujuk Ekstern 3,441,000
Hepatitis D Virus (HDV) Antibody, Total Rujuk Ekstern 2,376,000
Hepatitis D Virus (HDV) IgM Antibody Rujuk Ekstern 1,439,000
Hepatitis E Virus (HEV) Antibodies (IgG, IgM) Rujuk Ekstern 2,954,000
Hepatitis E Virus (HEV) Antibody (IgG) Rujuk Ekstern 1,737,000
Hepatitis E Virus (HEV) Antibody (IgM) Rujuk Ekstern 1,589,000
HER2 Kerja Sendiri 1,126,000
HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) Kerja Sendiri 1,126,000
Herpesvirus 6 Antibodies (IgG, IgM) Rujuk Ekstern 2,048,000
Hg, Blood Kerja Sendiri 467,000
Histamine, Whole Blood Rujuk Ekstern 3,063,000
Histochemistry Organisms Rujuk Ekstern 1,994,000
Histone Antibodies Rujuk Ekstern 1,660,000
Hitung Jenis Leukosit Absolut Kerja Sendiri -
HIV-1 Genotype Rujuk Ekstern 9,480,000
HIV-1-RNA (Real Time PCR) Kerja Sendiri 1,988,000
HIV-2 DNA/RNA, Qualitative, Real-Time PCR​ Rujuk Ekstern 4,390,000
HLA Typing (HLA A, B, C, DR, DQ) Rujuk Ekstern 7,150,000
HLA-B*1502 genotype, Carbamazepine hypersensitivity Rujuk Ekstern 2,700,000
HLA-B27 Typing (PCR) Rujuk Ekstern 1,600,000
Hodgkin (CD15,CD30,CD45) Kerja Sendiri 2,738,000
Homa-B Kerja Sendiri -
Homa-IR Kerja Sendiri -
Homocysteine Kerja Sendiri 932,000
Homovanillic Acid (HVA), random urine Rujuk Ekstern 2,487,000
HpSA Kerja Sendiri 362,000
HPV Genotipe Kerja Sendiri 1,929,000
HPV-DNA High Risk (HC) Kerja Sendiri 852,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
hs-CRP Kerja Sendiri 423,000
hs-Troponin I (Kuantitatif) Kerja Sendiri 1,018,000
HSV (PCR) Rujuk Ekstern 770,000
Human Anti-Mouse Antibody (HAMA) Rujuk Ekstern 4,450,000
IFN-Gamma Release Assay (IGRA) Kerja Sendiri 1,380,000
IgA Kerja Sendiri 723,000
IgE Atopy (Panel Indonesia) Kerja Sendiri 2,269,000
IgE Atopy (panel pediatri) Kerja Sendiri 2,053,000
IgE Spesifik Cokelat Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Daging Ayam Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Debu Rumah Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Epitel Anjing Kerja Sendiri 896,000
IgE Spesifik Epitel Kucing Kerja Sendiri 896,000
IgE Spesifik Epitel Tikus Kerja Sendiri 885,000
IgE Spesifik Ikan Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Jamur Aspergillus Kerja Sendiri 885,000
IgE Spesifik Jamur Penicillin Kerja Sendiri 885,000
IgE Spesifik Kacang Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Kapuk Kerja Sendiri 836,000
IgE Spesifik Kecoa Kerja Sendiri 836,000
IgE Spesifik Kepiting Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Kerang Kerja Sendiri 836,000
IgE Spesifik Kuning Telur Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Putih Telur Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Susu Kerja Sendiri 836,000
IgE Spesifik Tungau Debu Rumah Kerja Sendiri 825,000
IgE Spesifik Udang Kerja Sendiri 825,000
IgE Total Kerja Sendiri 601,000
IGF Binding Protein-1 (IGFBP-1) Rujuk Ekstern 1,732,000
IGF Binding Protein-3 (IGFBP-3) Rujuk Ekstern 998,000
IGF-1 Kerja Sendiri 1,220,000
IGF-2 Rujuk Ekstern 1,423,000
IgG Kerja Sendiri 810,000
IgG Food Sensitivity Profile Kerja Sendiri 9,988,000
IgM Kerja Sendiri 810,000
Immature Platelet Fraction (IPF) Kerja Sendiri 102,000
IMMUNErisk Kerja Sendiri 7,500,000
IMMUNErisk (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
Immuno ( 1-3 Stains) Rujuk Ekstern 4,436,000
Immuno ( 4-6 Stains) Rujuk Ekstern 3,068,000
Immunoglobulin G Subclass 4 Rujuk Ekstern 1,413,000
Immunoglobulin G Subclasses Panel Rujuk Ekstern 2,212,000
Immunohistokimia Desmin​ Rujuk Ekstern 1,500,000
Immunohistokimia EMA Rujuk Ekstern 1,510,000
Immunologi Seluler Rujuk Ekstern 680,000
Immunotyping Kerja Sendiri 1,352,000
Imunoelektroforesis (IgG, IgA, IgM, Kappa-Lambda) Rujuk Ekstern 982,000
Imunofiksasi Serum Rujuk Ekstern 675,000
Imunofiksasi Urine Rujuk Ekstern 950,000
Imunohistokimia CD68 Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia CK 19 Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia CK 20 Rujuk Ekstern 1,550,000
Imunohistokimia CK 7 Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia C-KIT Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia Glypican-3 Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia HMB-45 Rujuk Ekstern 1,550,000
Imunohistokimia Kappa Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia Lamda Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia p53 Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia p63 Rujuk Ekstern 1,550,000
Imunohistokimia S 100 Rujuk Ekstern 1,550,000
Imunohistokimia SMA Rujuk Ekstern 1,500,000
Imunohistokimia Vimentin Rujuk Ekstern 1,520,000
Indeks Massa Tubuh Kerja Sendiri -
Infliximab Quantitation with Reflex to Antibodies Rujuk Ekstern 6,500,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Influenza A and B Antibodies Rujuk Ekstern 3,000,000
Inhibin A Rujuk Ekstern 2,019,000
Inhibin B Rujuk Ekstern 2,773,000
Inhibitor Faktor VIII Rujuk Ekstern 800,000
Insulin 1 Jam PP Kerja Sendiri 623,000
Insulin 2 jam PP Kerja Sendiri 623,000
Insulin Autoantibody Rujuk Ekstern 1,167,000
Insulin Puasa Kerja Sendiri 623,000
Insulin Puasa (Westerindo) Rujuk Ekstern 600,000
Insulin Rebaseline Kerja Sendiri -
Insulin Sewaktu Kerja Sendiri 623,000
Interferon Beta Antibody IgG Rujuk Ekstern 21,188,000
Interferon-Gamma (IFN-y) Serum Rujuk Ekstern 4,185,000
Interleukin 2 Rujuk Ekstern 3,475,000
Interleukin 6 (IL-6) Kerja Sendiri 393,000
Interleukin-1 Beta Rujuk Ekstern 6,500,000
Interleukin-2 Receptor Alpha Chain (IL-2RA/CD25), Soluable Rujuk Ekstern 2,700,000
Intrinsic Factor Blocking Antibody Rujuk Ekstern 1,685,000
Islet Cell Antibody Screen with Reflex to Titer Rujuk Ekstern 3,142,000
IT Ratio Kerja Sendiri 202,000
Jamur Mikroskopis Kerja Sendiri 159,000
JC Polyoma Virus DNA Quantitative Rujuk Ekstern 5,237,000
JO-1 Antibody Rujuk Ekstern 1,231,000
Kalium Kerja Sendiri 188,000
Kalium (Urin 24 jam) Kerja Sendiri 188,000
Kesan Kerja Sendiri -
Kesan (Anti Aviditas CMV IGG) Kerja Sendiri -
Kesan (Hema) Kerja Sendiri -
Kesan (Wellness) Kerja Sendiri -
Kesan Anti Toxoplasma Kerja Sendiri -
Kesan Anti-CMV Kerja Sendiri -
Kesan Anti-CMV IgG / IgM Kerja Sendiri -
Kesan Aviditas Anti-Toxo IgG Kerja Sendiri -
Kesan IGRA Kerja Sendiri -
Kesan Profil Anti-Toxoplasma IgG & Avidity Kerja Sendiri -
Kesan Profil Anti-Toxoplasma IgG/IgM Kerja Sendiri -
Keton Darah Rujuk Ekstern 138,000
Ki67 Kerja Sendiri 1,090,000
Ki67 Kerja Sendiri 1,090,000
Kreatinin Clearance Kerja Sendiri 225,000
Kreatinin Urin Kerja Sendiri 88,000
Kreatinin Urin 24 Jam Kerja Sendiri 88,000
Kultur & Resistensi Jamur Rujuk Ekstern 605,000
Kultur Anaerob Rujuk Ekstern 770,000
Kultur BTA Rujuk Ekstern 825,000
KULTUR BTA + RESISTENSI LINI 2 Rujuk Ekstern 1,100,000
Kultur Cairan Tubuh Kerja Sendiri 721,000
Kultur Darah Kerja Sendiri 632,000
Kultur Darah Kerja Sendiri 730,000
Kultur Diphteri Rujuk Ekstern 550,000
Kultur Feces Kerja Sendiri 761,000
Kultur Gall Kerja Sendiri 621,000
Kultur GO Kerja Sendiri 536,000
Kultur Lain-lain Kerja Sendiri 780,000
Kultur Lain-lain Kerja Sendiri 775,000
Kultur Lain-lain Kerja Sendiri 780,000
Kultur Lain-lain Kerja Sendiri 780,000
Kultur Lain-lain Kerja Sendiri 780,000
Kultur Swab Rektal Kerja Sendiri 622,000
Kultur Urin Kerja Sendiri 761,000
Kultur Vibrio Kerja Sendiri 726,000
Lamotrigine Rujuk Ekstern 1,085,000
LCA (Leukocyte Common Antigen) Rujuk Ekstern 1,510,000
LDH Kerja Sendiri 205,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Lead, 24-Hour Urine Rujuk Ekstern 1,867,000
Leber's Hereditary Optic Neuropathy (LHON) Rujuk Ekstern 4,900,000
LED Kerja Sendiri 76,000
Legionella Antigen, EIA, Urine Rujuk Ekstern 2,410,000
Leptin Rujuk Ekstern 1,866,000
Leptin Kerja Sendiri 750,000
Leukemia Phenotyping Rujuk Ekstern 1,350,000
Leukemia Phenotyping Kerja Sendiri 2,026,000
Levetiracetam Rujuk Ekstern 1,276,000
LH Kerja Sendiri 575,000
LH Kerja Sendiri 575,000
Lingkar Perut Kerja Sendiri -
Lipase Kerja Sendiri 374,000
Listeria Antibody, CF, Serum Rujuk Ekstern 1,740,000
Lithium Rujuk Ekstern 1,035,000
Liver Kidney Microsomal (LKM-1) Antibody (IgG) Rujuk Ekstern 870,000
Lp(a) Kerja Sendiri 615,000
Lupus Antikoagulan Rujuk Ekstern 571,000
Lyme Disease Antibodies (IgG,IgM), Immunoblot Rujuk Ekstern 3,360,000
Lymphocyte Subset ( CD4,CD8,CD 19,NK ) Rujuk Ekstern 500,000
Lysozyme (Muramidase) Rujuk Ekstern 6,000,000
M Band Quantitative Rujuk Ekstern 1,298,000
M2PK (Multilab) Rujuk Ekstern 627,000
Magnesium Kerja Sendiri 179,000
Magnesium (Urin 24 jam) Kerja Sendiri 179,000
Magnesium Urin Kerja Sendiri 178,000
Malaria (Mikroskopik) Kerja Sendiri 168,000
Malaria Antigen Kerja Sendiri 334,000
MDMA Kualitatif Rujuk Ekstern 66,000
MDMA Kuantitatif Rujuk Ekstern 420,000
Measles IgG Rujuk Ekstern 480,000
Measles IgM Rujuk Ekstern 480,000
Melatonin Saliva Rujuk Ekstern 3,377,000
Mercury, 24 Hour Urine Rujuk Ekstern 2,467,000
Merkuri (Hg) Urine Rujuk Ekstern 733,000
Metadone Kualitatif Urine Rujuk Ekstern 66,000
Metadone Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Metadone Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Metanephrines, Fractionated 24 hr Urine Rujuk Ekstern 1,268,000
Metanephrines, Fractionated Urine Random Rujuk Ekstern 1,268,000
Metanephrines, Fractionated,Free LC/MS/MS,Plasma Rujuk Ekstern 1,753,000
Methamphetamine Kerja Sendiri 264,000
Methamphetamine Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Methamphetamine Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Methaqualone Kualitatif Rujuk Ekstern 66,000
Methaqualone Kuantitatif Urin Rujuk Ekstern 420,000
Methotrexate Rujuk Ekstern 1,615,000
Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) Variant Rujuk Ekstern 1,657,000
Methylmalonic Acid Rujuk Ekstern 1,829,000
Mikrofilaria (mikroskopik) Kerja Sendiri 168,000
Minimal Residual Disease Rujuk Ekstern 1,350,000
MMR (IgG) Panel (Measles, Mumps, Rubella)​ Rujuk Ekstern 1,459,000
Mn, Serum Kerja Sendiri 467,000
Monoacethylmorphine Urine Kuantitatif Rujuk Ekstern 385,000
Monoacethylmorphine Urine Kuantitatif Rujuk Ekstern 385,000
Morphine (Opiat) Kerja Sendiri 264,000
Morphine Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
MS AFP Kerja Sendiri 589,000
MTB-DNA (Real Time PCR) Kerja Sendiri 1,544,000
MTB-PCR JARINGAN Rujuk Ekstern 770,000
Mumps IgG Antibodies Rujuk Ekstern 870,000
Mumps IgM Antibodies Rujuk Ekstern 1,348,000
Mutasi EGFR ctDNA Kerja Sendiri 6,430,000
Mutasi EGFR Jaringan Baru Kerja Sendiri 3,714,000
Mutasi EGFR Jaringan Blok Kerja Sendiri 3,714,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Mutasi EGFR Sitologi Kerja Sendiri 3,714,000
Mutasi JAK2V617F Kerja Sendiri 956,000
Mycophenolic acid Rujuk Ekstern 1,747,000
Mycoplasma IgG & IgM Ab Rujuk Ekstern 880,000
Mycoplasma IgG Ab Rujuk Ekstern 480,000
Mycoplasma IgM Ab Rujuk Ekstern 480,000
Myelin Antibody ( IGG ), IFA Rujuk Ekstern 2,070,000
Myelin Associated Glycoprotein (MAG)-SGPG Antibody IgM Rujuk Ekstern 2,048,000
Myelin Basic Protein Rujuk Ekstern 3,000,000
Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein(MOG)Antibody with Reflex to Titer, CSF Rujuk Ekstern 21,000,000
Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein(MOG)Antibody with Reflex to Titer,Serum Rujuk Ekstern 22,899,000
Myeloid Neoplasm NGS Panel for Acute Myeloid Leukemia (AML) Rujuk Ekstern 14,129,000
Myeloperoxidase Antibody Rujuk Ekstern 1,226,000
Myoglobin Urine Rujuk Ekstern 1,365,000
Myoglobin, Serum Rujuk Ekstern 960,000
Myositis Panel​ Rujuk Ekstern 3,000,000
Na, K, Cl Kerja Sendiri 489,000
Natrium Kerja Sendiri 188,000
Natrium Urin Kerja Sendiri 188,000
NBS-Amino Acid & Acylcarnitine (LC-MS/MS) Kerja Sendiri 585,000
NBS-Amino Acid (LC-MS/MS) Kerja Sendiri 517,000
NEUROgenomics Kerja Sendiri 7,500,000
NEUROgenomics Add on Kerja Sendiri 5,275,000
Neuromyelitis Optica / Aquaporin 4 IgG Rujuk Ekstern 5,396,000
Neutrofil Alkaline Phosphatase (NAP) Rujuk Ekstern 450,000
Nikotin Rujuk Ekstern 480,000
NMDA Receptor Antibody, CSF Rujuk Ekstern 3,903,000
NMDA Receptor Antibody, Serum Rujuk Ekstern 3,903,000
N-MID Osteocalcin Kerja Sendiri 719,000
Non-Hodgkin (CD20, CD3, CD79a, Ki67) Kerja Sendiri 2,957,000
NRBC Kerja Sendiri -
NSE Kerja Sendiri 1,135,000
NT-Pro BNP Kerja Sendiri 984,000
Oligoclonal Bands (IgG), CSF Rujuk Ekstern 2,410,000
Omega PROfile Kerja Sendiri 1,104,000
Opiat Kualitatif Urin Rujuk Ekstern 66,000
Opiat Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Opiat Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Organic Acid Urine Rujuk Ekstern 4,860,000
Osmolalitas Serum Rujuk Ekstern 220,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Osmolalitas Urine Rujuk Ekstern 220,000
Oxalate, Urine Rujuk Ekstern 1,478,000
Oxycodone Rujuk Ekstern 480,000
P53 Oncoprotein, IHC With Interpretation Rujuk Ekstern 3,657,000
Paket Imunohistokimia Rujuk Ekstern 4,100,000
Paket Sitokin (IL6, IL10, TNF Alfa, Interferon gama)​ Rujuk Ekstern 1,650,000
Pancreatic Elastase-1 Rujuk Ekstern 2,464,000
Panel GIST​ Rujuk Ekstern 4,173,000
Panel Nutrisi dan Logam Berat Kerja Sendiri 1,848,000
Panel Nutrisi dan Logam Berat, Serum & Whole Blood Kerja Sendiri 1,848,000
Panel Nutrisi, Serum Kerja Sendiri 1,848,000
Panel Nutrisi, Urine Kerja Sendiri 1,825,000
Panel Toksik, Serum & Whole Blood Kerja Sendiri 1,848,000
Panel Toksik, Urine Kerja Sendiri 1,848,000
Panel Vitamin B1 dan B6, LC-MS/MS Kerja Sendiri 745,000
Pap Smear Kerja Sendiri 457,000
Pap Smear Kerja Sendiri 457,000
Pap Smear (NEW) Kerja Sendiri 457,000
Pap Smear (RE) Rujuk Ekstern 409,000
Parainfluenza Virus (Types 1, 2 and 3) Antibodies, Serum Rujuk Ekstern 2,858,000
Parvovirus B-19 Antibody (IgM) Rujuk Ekstern 940,000
Parvovirus B19 IgG & IgM ABS Rujuk Ekstern 1,595,000
Pb, Blood Kerja Sendiri 467,000
PCP Pneumocitis Carini Pneumonia Rujuk Ekstern 240,000
Penanganan Sampel Kerja Sendiri -
Pengecatan Gram Kerja Sendiri 146,000
Pengecatan Gram (Swab Vagina) Kerja Sendiri 146,000
Pewarnaan Diptheri Rujuk Ekstern 102,000
Phencyclidine Kualitatif Urine Rujuk Ekstern 66,000
Phencyclidine Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Phencyclidine Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
Phenobarbital Kerja Sendiri 2,445,000
Phenylalanine (PKU) Rujuk Ekstern 2,986,000
Phenylalanine and Tyrosine Rujuk Ekstern 2,193,000
Phenytoin Kerja Sendiri 1,318,000
Phosphatidylserine Antibodies (IgG, IgA, IgM) Rujuk Ekstern 3,650,000
Phospholipids Rujuk Ekstern 1,273,000
PIVKA-II Kerja Sendiri 502,000
Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1) Ag Rujuk Ekstern 2,095,000
Plasminogen Activity Rujuk Ekstern 2,555,000
Platelet Activating Factor (PAF) Rujuk Ekstern 210,000
Platelet Function Test Anti P2Y12 Kerja Sendiri 2,573,000
Platelet Function Test Aspirin Kerja Sendiri 2,573,000
PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)/ CD55,CD59 Rujuk Ekstern 1,350,000
Poliovirus (Types 1, 3) Antibodies, Neutralization Rujuk Ekstern 2,796,000
Porphyrins, Fractionated Random Urine(Quest) Rujuk Ekstern 2,131,000
Porphyrins, Total, Plasma Rujuk Ekstern 1,595,000
Prealbumin (Transthyretin) Kerja Sendiri 1,544,000
Pregnenolone Rujuk Ekstern 1,323,000
Prenatal Diagnosis Thalasemia Alpha (Orang tua belum pernah analisis DNA) Rujuk Ekstern 3,500,000
Prenatal Diagnosis Thalasemia Alpha (Orang tua sudah pernah dianalisis DNA) Rujuk Ekstern 2,500,000
Prenatal Diagnosis Thalasemia Beta ( Orang tua sudah pernah dianalisis DNA) Rujuk Ekstern 3,500,000
Prenatal Diagnosis Thalasemia Beta (Orang tua belum pernah dianalisis DNA) Rujuk Ekstern 5,000,000
Pro Cancer-breast 3 Kerja Sendiri 3,714,000
Pro Healthy Gut Kerja Sendiri 830,000
Pro-Breast Cancer 1 Kerja Sendiri 1,892,000
Pro-Breast Cancer 1 Kerja Sendiri 1,892,000
Pro-Breast Cancer 2 Kerja Sendiri 2,541,000
Pro-Breast Cancer 2 Kerja Sendiri 2,508,000
Pro-Breast Cancer 3 Kerja Sendiri 3,714,000
Procalcitonin (PCT) Kerja Sendiri 1,475,000
Procollagen Type-1 N Terminal Propeptide (P1NP) Rujuk Ekstern 3,746,000
Prodia Bone, Muscle, and Joint Genomics Kerja Sendiri 7,500,000
Prodia Bone, Muscle, and Joint Genomics (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
Prodia Nutrigenomic (PNG) Kerja Sendiri 7,500,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Prodia Nutrigenomics (Add On) Kerja Sendiri 5,275,000
Prodia Skin and Hair Genomics Kerja Sendiri 7,500,000
Prodia Skin and Hair Genomics (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Prodia Welness Genomics (PWG) Kerja Sendiri 20,000,000
Prodia Welness Genomics (PWG) (add on) Kerja Sendiri 13,000,000
Progesteron Kerja Sendiri 723,000
Progesteron Receptor Rujuk Ekstern 1,031,000
Progesteron Receptor (PR) Kerja Sendiri 1,126,000
Progesteron Receptor (PR) Kerja Sendiri 1,126,000
Proinsulin Rujuk Ekstern 1,700,000
Prolactin Kerja Sendiri 533,000
Propoxyphene Kualitatif Urine Rujuk Ekstern 66,000
Propoxyphene Kuantitatif Serum Rujuk Ekstern 480,000
Propoxyphene Kuantitatif Urine Rujuk Ekstern 420,000
ProSafe Kerja Sendiri 9,083,000
Prostate Health Index Rujuk Ekstern 2,421,000
Protein C Kerja Sendiri 1,200,000
Protein Elektroforesis Capillary Kerja Sendiri 374,000
Protein Elektroforesis Gel Agarosa Kerja Sendiri 374,000
Protein S Kerja Sendiri 1,608,000
Protein Total Kerja Sendiri 124,000
Protein Total (Urin 24 jam) Kerja Sendiri 286,000
Protein Total (Urin sewaktu) Kerja Sendiri 286,000
Protein Total, Albumin , Globulin Kerja Sendiri 247,000
Proteinase-3 Antibody Rujuk Ekstern 1,536,000
PSA Kerja Sendiri 627,000
PTH Intact Kerja Sendiri 999,000
Questassured(TM)25-Hydroxyvitamin D(D2,D3) Rujuk Ekstern 1,207,000
Rabies Antibody Endpoint Rujuk Ekstern 3,000,000
Rasio %Neutrofil/%Limfosit Kerja Sendiri -
Rasio Adiponektin/Leptin Kerja Sendiri -
Rasio Albumin - Kreatinin Urin Sewaktu Kerja Sendiri 221,000
Rasio albumin/globulin Kerja Sendiri -
Rasio Apo A1/Apo B Kerja Sendiri -
Rasio Apo B / Apo A1 Kerja Sendiri -
Rasio Bilirubin Direk/Bilirubin Total Kerja Sendiri -
Rasio Calcium / Kreatinin Urin Kerja Sendiri -
Rasio Chol. LDL Direk/Apo B Kerja Sendiri -
Rasio Chol.Total/Chol. HDL Kerja Sendiri -
Rasio Cholesterol HDL/LDL Kerja Sendiri -
Rasio Free PSA/PSA Kerja Sendiri -
Rasio Protein Total/Kreatinin (Urin Sewaktu) Kerja Sendiri 283,000
Rasio sFlT-1/PlGF Kerja Sendiri 2,106,000
Rasio Trigliserida / Cholesterol HDL Kerja Sendiri -
Rasio Ureum/Kreatinin Kerja Sendiri -
Ratio Etil Kolanolon / Androsterone Rujuk Ekstern 480,000
Renin Activity Plasma,LC/MS/MS Rujuk Ekstern 1,327,000
Respiratory Syncytial Virus (RSV) Antibody, CF Rujuk Ekstern 1,672,000
Reticulocyte Production Index (RPI) Kerja Sendiri -
Retikulosit Kerja Sendiri 177,000
Retikulosit (Otomatis) Kerja Sendiri 177,000
Retraksi Bekuan Kerja Sendiri 130,000
RF Kerja Sendiri 204,000
Ribosomal P Antibody Rujuk Ekstern 1,500,000
Rickettsia (RMSF) Antibodies (IgG, IgM) with Reflex to Titers Rujuk Ekstern 6,145,000
Ristocetin Cofactor Rujuk Ekstern 2,421,000
ROMA Kerja Sendiri 1,560,000
ROS1 Gene Rearrangement Rujuk Ekstern 8,100,000
Rotavirus Antigen Kerja Sendiri 452,000
rT3 Rujuk Ekstern 3,573,000
Rubella PCR Rujuk Ekstern 825,000
Rumpel Leede Kerja Sendiri 44,000
Saccharomyces cerevisiae Antibodies (ASCA) (IgG, IgA) Rujuk Ekstern 2,531,000
Salmonella Typhi PCR Rujuk Ekstern 600,000
Saran untuk SARS-CoV-2 Ag Kerja Sendiri -
SARS-CoV-2 Ag Kerja Sendiri 99,000
SARS-CoV-2 Ag (Nasal)​ Kerja Sendiri 99,000
SARS-CoV-2 RNA Kerja Sendiri 275,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Saturasi Transferrin Kerja Sendiri -
SCC Kerja Sendiri 901,000
Schistosoma Antibody (IgG), FMI Rujuk Ekstern 1,250,000
Scleroderma Antibody (Scl-70) Rujuk Ekstern 779,000
Se, Serum Kerja Sendiri 467,000
Second Opinion Lymphoma Rujuk Ekstern 5,858,000
Second Opinion Sarcoma Rujuk Ekstern 5,858,000
Sekuensing Alpha Thalasemia Teknik MLPA Rujuk Ekstern 4,400,000
Sekuensing Beta Thalassemia Rujuk Ekstern 1,650,000
Sel-LE Kerja Sendiri 198,000
Serologi Jamur Aspergillosis Rujuk Ekstern 352,000
Serologi Jamur Candidiasis Rujuk Ekstern 300,000
Serologi Jamur Kriptokokosis Rujuk Ekstern 300,000
Serotonin, Serum Rujuk Ekstern 1,493,000
SHBG Kerja Sendiri 1,869,000
Sirolimus Rujuk Ekstern 1,464,000
Sitogenetik Rujuk Ekstern 1,950,000
SITOLOGI SERVIKS BERBASIS CAIRAN Kerja Sendiri 595,000
Sitologi Serviks Berbasis Cairan (RE) Rujuk Ekstern 533,000
Sitologi Serviks Berbasis Cairan (SSBC) Kerja Sendiri 595,000
Sitologi Sputum (RE) Rujuk Ekstern 360,000
Sjogren's Antibody (SS-A) Rujuk Ekstern 1,233,000
Sjogren's Antibody (SS-B) Rujuk Ekstern 1,407,000
Sm and Sm/RNP Antibodies Rujuk Ekstern 1,166,000
Sm Antibody Rujuk Ekstern 1,141,000
Soluble Liver Antigen (SLA) Autoabs Rujuk Ekstern 1,689,000
Soluble Transferrin Receptor Rujuk Ekstern 1,550,000
sPMA (Urine) Rujuk Ekstern 650,000
SRP Autoantibodies Rujuk Ekstern 3,089,000
Status Anti oksidan Total Kerja Sendiri 1,714,000
Stero Pro Child Kerja Sendiri 1,836,000
Stero Pro Female Kerja Sendiri 1,836,000
Streptococcus pneumoniae Antibody (IgG) (14 Serotype) , MAID Rujuk Ekstern 2,274,000
Striated Muscle Antibody With Reflex To Titer Rujuk Ekstern 2,031,000
Strongyloides IgG Antibody Rujuk Ekstern 1,487,000
Subtipe Limfosit (CD4 & CD8) Kerja Sendiri 332,000
Systemic Sclerosis Profile Kerja Sendiri 1,664,000
T3 (Total) Kerja Sendiri 436,000
T3 Reverse, LC/MS/MS Rujuk Ekstern 1,200,000
T4 (Total) Kerja Sendiri 436,000
Tacrolimus Kerja Sendiri 1,212,000
Tanda Vital Kerja Sendiri -
TBG (Thyroxine Binding Globulin) Rujuk Ekstern 1,344,000
TB-PCR Rujuk Ekstern 770,000
TEG Rujuk Ekstern 649,000
Tekanan Darah Kerja Sendiri -
Telomere Analysis Rujuk Ekstern 15,869,000
TENSrisk Kerja Sendiri 7,500,000
TENSrisk (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
Tes Kehamilan Kerja Sendiri 181,000
Testosteron Kerja Sendiri 663,000
Testosteron Free & Total Rujuk Ekstern 1,323,000
Testosterone, Free Rujuk Ekstern 1,857,000
Theophyllin Kerja Sendiri 2,187,000
Thiodiglycolic Acid (Urine) Rujuk Ekstern 550,000
Thrombopoietin Rujuk Ekstern 3,850,000
Thrombotest Owren Rujuk Ekstern 317,000
Thyroid Transcription Factor-1 (TTF-1), IHC with Interpretation Rujuk Ekstern 3,704,000
Thyroid-Stimulating Immunoglobulin ( TSI ), Serum Rujuk Ekstern 2,762,000
Timbal (Pb) Urine Rujuk Ekstern 936,000
Tinggi Badan Kerja Sendiri -
Tiroglobulin Kerja Sendiri 810,000
Tissue Plasminogen Activator (TPA), EIA Rujuk Ekstern 5,000,000
Tissue Transglutaminase Antibody (IgA) Rujuk Ekstern 1,141,000
Tissue Transglutaminase Antibody (IgG, IgA) Rujuk Ekstern 1,685,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
Tissue Transglutaminase Antibody IgG Rujuk Ekstern 1,141,000
Toluene Rujuk Ekstern 715,000
Topiramate Rujuk Ekstern 1,086,000
Toxoplasma Gondii IgA Antibody Rujuk Ekstern 1,308,000
Toxoplasma PCR Rujuk Ekstern 770,000
TPHA Kerja Sendiri 265,000
TRAb Kerja Sendiri 731,000
Transferrin Kerja Sendiri 591,000
Treponema Pallidum Ab Rujuk Ekstern 1,124,000
Trichomonas Mikroskopis Kerja Sendiri 159,000
Triple Cardiac Marker Kerja Sendiri 1,769,000
Troponin I Kerja Sendiri 1,018,000
Troponin I Kualitatif Kerja Sendiri 1,018,000
Troponin T Rujuk Ekstern 300,000
Tryptase Rujuk Ekstern 2,598,000
TSH Neonatus Kerja Sendiri 95,000
TSHs Kerja Sendiri 421,000
ttMA (Urine) Rujuk Ekstern 600,000
Tumor Necrosis Factor-Alpha,Highly Sensitive Rujuk Ekstern 3,316,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK
UEI Rujuk Ekstern 68,000
UIBC Kerja Sendiri 242,000
Ultrasensitive - Mutasi EGFR ctDNA Kerja Sendiri 7,180,000
Urea Breath Test (UBT) Kerja Sendiri 2,188,000
Urea N Urin Kerja Sendiri 85,000
Urea N Urin 24 Jam Kerja Sendiri 85,000
Ureum Kerja Sendiri -
Urine Rutine (Flow Cytometry) Kerja Sendiri 140,000
Valproic Acid Rujuk Ekstern 850,000
Vancomycin Rujuk Ekstern 970,000
Varicella Zoster IgG Rujuk Ekstern 1,250,000
Varicella Zoster Virus IgM Rujuk Ekstern 1,489,000
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),Elisa Rujuk Ekstern 2,784,000
VASCULArisk Kerja Sendiri 7,500,000
VASCULArisk (add on) Kerja Sendiri 5,275,000
VDRL, CSF Rujuk Ekstern 1,000,000
VDRL/RPR Kerja Sendiri 167,000
Very Long Chain Fatty Acids Rujuk Ekstern 2,398,000
Virus Zika (ZIKV) Rujuk Ekstern 2,200,000
Viskositas Darah Rujuk Ekstern 198,000
Viskositas Plasma Rujuk Ekstern 164,000
Vitamin A & E Kerja Sendiri 764,000
Vitamin B 12 Binding Capacity, Unsaturated (Transcobalamin) Rujuk Ekstern 1,482,000
Vitamin B12 Kerja Sendiri 1,227,000
Vitamin B2 ( Riboflavin) Rujuk Ekstern 1,696,000
Vitamin B3​ ​ Rujuk Ekstern 1,620,000
Vitamin D 25-OH Total Kerja Sendiri 471,000
Vitamin D,1,25-Dihiydroxy, LC/MS/MS Rujuk Ekstern 1,685,000
Vitamin K1 Rujuk Ekstern 2,021,000
VMA Urine Rujuk Ekstern 110,000
Voltage-Gated Calcium Channel (VGCC) Type N Antibody Rujuk Ekstern 1,725,000
Von Willebrand Factor Antigen Rujuk Ekstern 2,245,000
Waktu Pembekuan Kerja Sendiri 92,000
Waktu Perdarahan Kerja Sendiri 92,000
Waktu Perdarahan Kerja Sendiri 92,000
Waktu Protrombin Kerja Sendiri 411,000
Waktu Protrombin Kerja Sendiri 411,000
Waktu Trombin Kerja Sendiri 479,000
Warfarin IndivTest Kerja Sendiri 2,458,000
WIDAL Kerja Sendiri 293,000
Xylene Rujuk Ekstern 715,000
Yersinia enterocolitica Antibodies (IgG,IgA) Rujuk Ekstern 3,723,000
Zn, Serum Kerja Sendiri 467,000
Zonisamide Rujuk Ekstern 1,811,000
Hanya digunakan untuk kalangan sendiri

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Prodia - Berlaku Mulai 1 Januari 2022

PATOLOGI ANATOMI
KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Bilasan bronkus Kerja Sendiri 454,000

Biopsi bronkus kanan Kerja Sendiri 948,000
Biopsi bronkus kiri Kerja Sendiri 948,000
Biopsi endobronkial Kerja Sendiri 948,000
Biopsi endometrial Kerja Sendiri 954,000
Biopsi endoserviks Kerja Sendiri 960,000
Biopsi esofagus Kerja Sendiri 948,000
Biopsi ginjal kanan Kerja Sendiri 948,000
Biopsi ginjal kiri Kerja Sendiri 948,000
Biopsi jaringan lunak Kerja Sendiri 960,000
Biopsi jarum prostat Kerja Sendiri 960,000
Biopsi kandung kemih Kerja Sendiri 960,000
Biopsi Kelenjar Getah Bening Kerja Sendiri 960,000
Biopsi kelenjar liur kanan Kerja Sendiri 948,000
Biopsi kelenjar liur kiri Kerja Sendiri 948,000
Biopsi Kolon Kerja Sendiri 960,000
Biopsi Konjungtiva Kerja Sendiri 948,000
Biopsi labial Kerja Sendiri 948,000
Biopsi laring Kerja Sendiri 948,000
Biopsi lidah Kerja Sendiri 960,000
Biopsi mukosa hidung Kerja Sendiri 948,000
Biopsi mukosa oral Kerja Sendiri 948,000
Biopsi omentum Kerja Sendiri 960,000
Biopsi otot Kerja Sendiri 948,000
Biopsi ovarium Kerja Sendiri 960,000
Biopsi pankreas Kerja Sendiri 954,000
Biopsi paranasal Kerja Sendiri 948,000
Biopsi payudara kanan tanpa tanda batas Kerja Sendiri 954,000
Biopsi payudara kiri tanpa tanda batas Kerja Sendiri 948,000
Biopsi perikardial Kerja Sendiri 948,000
Biopsi peritoneal Kerja Sendiri 960,000
Biopsi perut Kerja Sendiri 960,000
Biopsi pleura Kerja Sendiri 948,000
Biopsi saraf Kerja Sendiri 948,000
Biopsi Serviks Kerja Sendiri 960,000
Biopsi sinus Kerja Sendiri 960,000
Biopsi testis kanan Kerja Sendiri 948,000
Biopsi testis kiri Kerja Sendiri 960,000
Biopsi Tiroid Kerja Sendiri 960,000
Biopsi tonsil Kerja Sendiri 948,000
Biopsi trakea Kerja Sendiri 850,000
Biopsi transbronkial Kerja Sendiri 948,000
Biopsi transtorakal Kerja Sendiri 948,000
Biopsi tumor thorax Kerja Sendiri 960,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Biopsi ureter Kerja Sendiri 948,000

Biopsi uretral Kerja Sendiri 948,000
Biopsi usus duabelas jari Kerja Sendiri 948,000
Biopsi usus halus Kerja Sendiri 948,000
Biopsi vagina Kerja Sendiri 960,000
Biopsi vulva Kerja Sendiri 948,000
Cytopathology Kerja Sendiri 444,000
Diseksi janin Kerja Sendiri 1,321,000
Fistula Kerja Sendiri 948,000
FNA extra paru Kerja Sendiri 484,000
Histopathology (besar) Kerja Sendiri 2,212,000
Histopathology (kecil) Kerja Sendiri 948,000
Histopathology (sedang) Kerja Sendiri 1,321,000
Histopathology Nasofaring Kerja Sendiri 948,000
Histopathology Nasofaring Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Aborsi Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Abses Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Adenoid Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Adrenal Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Apendiks Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Arteri Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Bola mata Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Cavum Uteri Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Clavus Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Debrimen kulit Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Divertikula esofagus/usus halus Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi Embolus Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Femur Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Fibula Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Frontal Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Ganglion Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Hematoma Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Hemorrhoid Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Hepar Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Jaringan lunak Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi Jaringan perikardial Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kandung empedu Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Kandung empedu Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Kandung kemih TUR Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kantung hernia Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Katup jantung Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kelenjar Bartholin Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kelenjar Lakrima Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kelenjar liur kanan Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Kelenjar liur kiri Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Kelopak Mata Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Kista ganglion Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kista kulit Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Kista sinovial Kerja Sendiri 948,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Histopatologi Kolesteatoma Kerja Sendiri 948,000

Histopatologi konisasi serviks Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Kornea Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Lambung Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Leher Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Limpa Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi Lipoma Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Mandibula Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Massa jaringan lunak Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Massa mediastinum Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Meninges (non tumor) Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Meniskus Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Miom Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Miom Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi Miom Kerja Sendiri 2,227,000
Histopatologi Mukosa Bukal Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Mukosa vagina Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Neuroma Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Orofaring Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Ovarium neoplastik Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Ovarium non neoplastik Kerja Sendiri 2,241,000
Histopatologi Palpebra Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Pankreas Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Paratiroid kanan Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Paratiroid kiri Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Parotis Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Paru-paru kanan Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Paru-paru kiri Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi payudara kanan dengan nodus limfe Kerja Sendiri 2,241,000
Histopatologi payudara kanan parsial Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi payudara kanan sederhana Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi payudara kiri dengan nodus limfe Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi payudara kiri parsial Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi payudara kiri sederhana Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Perianal Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi periorbita Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Polip pada endometrial Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Polip pada hidung Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Polip pada kolorektal Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Polip pada perut Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Polip pada serviks Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Polip pada usus halus Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Produk konsepsi Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Prostat Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Retina Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Sentinel kelenjar getah bening Kerja Sendiri 954,000
Histopatologi Sinovium Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Sterilisasi Tuba Falopi Kanan Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Sterilisasi Tuba Falopi Kiri Kerja Sendiri 948,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Histopatologi Struma Nodusa Kerja Sendiri 948,000

Histopatologi Tendon Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Tiroid Kerja Sendiri 2,241,000
Histopatologi Tiroid Kerja Sendiri 1,339,000
Histopatologi Tonsil Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Tonsil dan adenoid Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Trombus Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Tuba falopi kanan Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Tuba falopi kiri Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Tulang Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi Tulang rahang Kerja Sendiri 960,000
Histopatologi tulang rawan Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Tumor kelenjar timus Kerja Sendiri 1,321,000
Histopatologi Tumor pituitari Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Tumor testis kanan Kerja Sendiri 2,227,000
Histopatologi Tumor testis kiri Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi TUR Prostat Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologi Umbilical Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Ureter Kerja Sendiri 948,000
Histopatologi Uterus Kerja Sendiri 2,241,000
Histopatologi Vena Kerja Sendiri 948,000
Histopatologis Testis kanan Kerja Sendiri 2,212,000
Histopatologis Testis kiri Kerja Sendiri 2,212,000
Kantung hidrokel Kerja Sendiri 954,000
Kerokan Mandibula Kerja Sendiri 960,000
Kista Duktus Lacrimal Kerja Sendiri 948,000
Kista Duktus Tiroglosus Kerja Sendiri 960,000
Kista Ovarium (b) Kerja Sendiri 2,212,000
Kista Ovarium (k) Kerja Sendiri 960,000
Kista Ovarium (s) Kerja Sendiri 1,339,000
Kista Popliteal Kerja Sendiri 948,000
Kolostomi Stoma Kerja Sendiri 948,000
Kondiloma Kerja Sendiri 948,000
Kuretase endometrial Kerja Sendiri 960,000
Kuretase endoserviks Kerja Sendiri 960,000
Leiomioma, Tanpa Uterus Kerja Sendiri 948,000
Lobektomi paru-paru kanan Kerja Sendiri 1,330,000
Lobektomi paru-paru kiri Kerja Sendiri 1,321,000
Lobektomi tiroid kanan Kerja Sendiri 2,212,000
Lobektomi tiroid kiri Kerja Sendiri 2,212,000
Massa Auricular Kerja Sendiri 948,000
Meatus Akustikus Kerja Sendiri 948,000
Ovarium disertai tuba falopi neoplastik kanan Kerja Sendiri 2,227,000
Ovarium disertai tuba falopi neoplastik kiri Kerja Sendiri 2,212,000
Ovarium disertai tuba falopi non neoplastik kanan Kerja Sendiri 2,212,000
Ovarium disertai tuba falopi non neoplastik kiri Kerja Sendiri 2,212,000
Pap smear vagina Kerja Sendiri 457,000
Patologi Anatomi (Kecil) Bahan Spinal Sinistra Rujuk Ekstern 1,250,000
Patologi Anatomi Besar Rujuk Ekstern 1,803,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Patologi Anatomi Kecil Rujuk Ekstern 764,000

Patologi Anatomi Sedang Rujuk Ekstern 1,076,000
Payudara kanan dengan tanda batas pemotongan Kerja Sendiri 2,212,000
Payudara kiri dengan tanda batas pemotongan Kerja Sendiri 2,212,000
Polip pada telinga Kerja Sendiri 954,000
Proses slide HE Kerja Sendiri 569,000
Reseksi esofagus Kerja Sendiri 948,000
Reseksi ginjal kanan Kerja Sendiri 1,321,000
Reseksi ginjal kiri Kerja Sendiri 1,321,000
Reseksi kandung kemih Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi Kolon Kerja Sendiri 2,241,000
Reseksi laring Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi perut Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi radikal prostat Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi regional kelenjar getah bening Kerja Sendiri 2,241,000
Reseksi segmental kolon (Non tumor) Kerja Sendiri 1,321,000
Reseksi segmental tumor kolon (tumor) Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi sendi Kerja Sendiri 948,000
Reseksi tumor lidah Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi tumor pada usus halus Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi tumor perut Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi tumor tonsil Kerja Sendiri 2,212,000
Reseksi usus halus Kerja Sendiri 2,241,000
Reseksi vulva Kerja Sendiri 1,321,000
Review Patologi Kerja Sendiri 554,000
Saraf simpatik Kerja Sendiri 948,000
Sikatan esofagus Kerja Sendiri 451,000
Sitologi aspirasi Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Aspirasi kista payudara kanan Kerja Sendiri 451,000
Sitologi Aspirasi kista payudara kiri Kerja Sendiri 451,000
Sitologi bilasan buli-buli Kerja Sendiri 451,000
Sitologi Cairan Abdomen Rujuk Ekstern 208,000
Sitologi Cairan Ascites Rujuk Ekstern 360,000
Sitologi Cairan asites Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan Cerebrospinal Kerja Sendiri 454,000
Sitologi Cairan kista ovarium Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan perikardial Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan peritoneal Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan pleura Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan Pleura (RE) Rujuk Ekstern 360,000
Sitologi cairan pus Kerja Sendiri 457,000
Sitologi Cairan Sendi Kerja Sendiri 432,000
Sitologi Cairan Tubuh Lainnya I Rujuk Ekstern 373,000
Sitologi Cairan Tubuh Lainnya II Rujuk Ekstern 373,000
Sitologi endobronkial Kerja Sendiri 451,000
Sitologi Sikatan bronkus Kerja Sendiri 454,000
Sitologi Sputum Kerja Sendiri 454,000
Sitologi urine Kerja Sendiri 954,000
Transbronkial aspirasi tumor Kerja Sendiri 451,000
 KERJA /
NAMA TES HPSL TARIF
RUJUK

Transtorakal aspirasi tumor Kerja Sendiri 457,000

Tuba dan Ovarium Kerja Sendiri 2,212,000
Tulang Alveolar Kerja Sendiri 948,000
Tumor Anus Kerja Sendiri 948,000
Tumor bibir Kerja Sendiri 954,000
Tumor Coli Kerja Sendiri 960,000
Tumor cruris Kerja Sendiri 1,339,000
Tumor kulit Kerja Sendiri 960,000
Tumor kulit Kerja Sendiri 1,321,000
Tumor kulit Kerja Sendiri 2,212,000
Tumor kulit kepala Kerja Sendiri 960,000
Tumor Labial Kerja Sendiri 948,000
Tumor Regio Oksipital Kerja Sendiri 1,339,000
Uterus disertai tuba dan ovarium Kerja Sendiri 2,227,000
Uterus disertai tuba kanan dan ovarium Kerja Sendiri 2,212,000
Uterus disertai tuba kiri dan ovarium Kerja Sendiri 2,212,000
Uterus-tuba falopi dan ovarium (neoplastik) Kerja Sendiri 2,212,000
Uterus-tuba falopi kanan dan ovarium (neoplastik) Kerja Sendiri 2,212,000
Uterus-tuba falopi kiri dan ovarium (neoplastik) Kerja Sendiri 2,212,000
Vagina berbasis cairan Kerja Sendiri 451,000